8/17/2019 BORANG PJJA

1/6

BORANG PJJA/02

No. JPN : A - 42320

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN SURAT KEBENARAN MASUKKE INSTITUT PENGAJIAN TEMPATAN AWAM/UNITEM

(KURSUS SECARA SAMBILAN/PENGAJIAN JARAK JAUH)(Sila isikan dalam 3 salinan)

Keada: Jenis Kemas!kan : "P#A/$N"#%& sa'aa.

Pena*a' Pendidikan Jo'o* +isma Pendidikan,Jalan #!n Ad!l Raak,004 Jo'o* Ba'*!,Jo'o* 

+"S&A P%N1"1"K#$N AB1$ RAAK00A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON.

. Nama : &O51 A66"7 5A"7A B"N NA"&

2. No. Kad Penenalan (B) 80922-0-30 3. #a*ik' a'i* : 22/09/98

4. Ja;a8. Alama< s!*a< men=!*a< : NO. 9, ORONG K%>$B$NG 2, BAN1AR &AS, 900 KO#A #"NGG", JO5OR

#el : 08-440

. #a*ik' lan

8/17/2019 BORANG PJJA

2/6

D. ULASAN/SOKONGAN KETUA JABATAN/PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI:

Pe*mo'onan:

1il!l!skan.

#iada 'alanan, ;ala! aaimana!n idan =an dio'on

8/17/2019 BORANG PJJA

3/6

A&P"RAN A

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

R!. Kami :#a*ik' :

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

&elal!i dan salinan

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

DDDDDDDDDDDDDDDDDDDD.

#!an,

RAYUAN KEBENARAN/KELULUSAN PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS SECARA SAMBILAN DI BAWAH PROGRAM

PENGAJIAN JARAK JAUH.

1enan 'o*maSekian,

8/17/2019 BORANG PJJA

4/6

PJJ B/02

BORANG PERMOHONAN KEBENARAN UNTUK MENGIKUTI KURSUS SECARASAMBILAN DI BAWAH PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH / LUAR KAMPUS

(Diisi sebanyak 3 salinan)

No. 6ail Pe*iadi: A - 42320

A. MAKLUMAT DIRI PERMOHON

. Nama Pen!' : &O51 A66"7 5A"7A B"N NA"&(Huruf Besar - Mengikut Kad Pengenalan)

2. No. Kad Penenalan: (ama) : DDDDDDDDDDDDDDD. 3. #a*ik' a'i* : 22/09/98

3. No. Kad Penenalan (Ba*!) : 80922-0-30

4. Alama< S!*a< &en=!*a< : NO. 9, ORONG K%>$B$NG 2, BAN1AR &AS, KO#A #"NGG", JO5OR

Poskod : 900 #el: 08-440

. Alama< #ema< Be*

Poskod : 900 #el: 08-9409

. Nama Ja;a

4. Pe*inka< K!*s!s : SARJANA(Ijazah Sarjana Muda / Sarjana / PhD)

EE 4. #emHo' K!*s!s : 2 #A5$N

  (&!la da*iada &A> 20 'ina &A> 20)** Sila buat permohonan baru sekiranya tempoh kelulusan ini tamat

. &asa k!*s!s: 1alam +ak

8/17/2019 BORANG PJJA

5/6

. N=a

2. Sa=a menak! akan mema

3. Sa=a menak! a'a;a seala makl!ma< =an die*ikan di a

  Ke

8/17/2019 BORANG PJJA

6/6

E. ULASAN PENGARAH PENDIDIKAN NEGERI / KETUA JABATAN

Pe*mo'onan dima!kan ke Ba'aian Pendidikan G!*!.

Pe*mo'onan dil!l!skan (Sa*ana / "aa' Kedok