No. Fail Peribadi (JPN): JP(SB )/ C2-04/ 36138
Borang PJJ A (Pindaan 2009)
PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN KE UNIVERSITI
TEMPATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA MUDA SECARA PENDIDIKAN JARAK
JAUH/SAMBILAN ARAHAN1 2 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR
dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran
Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu borang
permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut:> Salinan kad
pengenalan > Salinan surat pengesahan jawatan > Salinan sijil
SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu > Salinan Sijil Guru/Diploma
Pendidikan Borang permohonan yang telah disahkan oleh Jabatan
Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah dipanjangkan ke Universiti
oleh pemohon.
3
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh: H A J I M B I N A M I R S
A L L E H
2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir:
7
6
1 /
2
1
4 /
-
1
2
6
5
7
9
7
1 4 Hari
1 2 Bulan
1 9 7 Tahun
4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas: S M K B U G A Y A W D T
Poskod 9 6 1 9 3 0 9 0 8 9
I
I
Negeri - 7 8
S A B A H 2 1 0 0 samb.
No. Tel. Pejabat
5 Alamat Rumah: K G T O N G G U L W D T Poskod 9 7 1 4 3 0 8 0 1
0 - 9
A N G A N
Negeri
S A B A H (Rumah)
No. Telefon
5
8
0
7
7
6
(Telefon Bimbit)
6 Kelulusan Bahasa Melayu di Peringkat SPM/MCE atau setaraf
dengannya: 7 Bidang yang dipohon 8 Universiti yang dipohon : :
PENDIDIKAN JASMANI DAN KESIHATAN
6
INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KAMPUS TAWAU, SABAH
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA
2 9 0 1 Hari 0 1 Hari / 0 4 Bulan / 0 4 Bulan / 2 0 0 Tahun / 2 0 0
Tahun
2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
4 Bidang Sijil & Tahun : C. PENGAKUAN PEMOHON
DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA ( KDC ) / 2001 - 2004
Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberi di atas adalah
benar dan betul.
Tarikh :
18 JULAI 2011 Tandatangan Pemohon
D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN Sokong : Ulasan: Ya Tidak
Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI Saya
menyokong/tidak menyokong* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah
memenuhi semua syarat yang ditetapkan untuk memohon kebenaran
mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan. Ulasan:
Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan Catatan: Tandatangan
hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred
DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional. * Potong yang mana tidak
berkenaan.
Borang PJJ A (Pindaan 2009)
K MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN PATAN PROGRAM IJAZAH SARJANA
MUDA ENDIDIKAN JARAK JAUH/SAMBILAN
UF BESAR dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan
an. ohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen
eperti berikut:-
sahkan oleh Jabatan Pelajaran Negeri/Ketua Jabatan hendaklah
ohon.
NSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KAMPUS TAWAU, SABAH
5
6
rangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.
Tandatangan Pemohon
* dan mengesahkan bahawa pegawai ini telah memenuhi semua hon
kebenaran mengikuti Pengajian Jarak Jauh/Sambilan.
oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred
Profesional.
No. Fail Peribadi (JPN): JP(SB )/ C2-04/ 36138
Borang PJJ B (Pindaan 2009)
PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR SECARA PROGRAM PENDIDIKAN JARAK
JAUH / SAMBILAN ARAHAN1 2 Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR
dalam tiga (3) salinan sahaja dan kemukakan ke Jabatan Pelajaran
Negeri melalui Ketua Jabatan. Tiap-tiap salinan satu borang
permohonan hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen
berikut:> Salinan surat tawaran Universiti. > Salinan surat
pengesahan jawatan > Salinan kad pengenalan > Salinan Sijil
Guru/Diploma Pendidikan Borang permohonan yang lengkap hendaklah
dipanjangkan ke Bahagian Pendidikan Guru, Kementerian Pelajaran
Malaysia melalui Ketua Jabatan/Jabatan Pelajaran Negeri.
3
A MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh: H A J I M B I N A M I R S
A L L E H
2 No. Kad Pengenalan: 3 Tarikh Lahir:
7
6
1 /
2
1
4 /
1
1
2
-
5
7
9
7
1 4 Hari
1 2 Bulan
9 7 6 Tahun
4 Nama dan Alamat Tempat Bertugas: S M K B U G A Y A W D T
Poskod 9 6 1 9 3 0 9 0 8 9
I
I
Negeri - 7 8
S A B A H 2 1 0 0 samb.
No. Tel. Pejabat
5 Alamat Rumah: K G T O N G G U L W D T Poskod 9 7 1 4 3 0 8 0 1
0 - 9
A N G A N
Negeri
S A B A H (Rumah)
No. Telefon
5
8
0
7
7
6
(Telefon Bimbit)
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 Skim dan Gred Jawatan : PPPLD DGA
2 9 0 1 Hari 0 1 Hari / 0 4 Bulan 0 4 Bulan / 2 0 Tahun 0 5
2 Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang :
3 Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang :
/
/
2 0 0 Tahun
6
4 Bidang Sijil & Tahun :
DIPLOMA PERGURUAN MALAYSIA ( KDC ) / 2001 - 2004
C. MAKLUMAT PENGAJIAN 1 Nama Universiti: I N S T I T U T K A M P
U S 2 Bidang Pengajian 3 Peringkat Pengajian 4 * Tempoh Pengajian:
Tarikh Mula : : :
P E N D
I
D
I
K A N
G U
R
U
T A W A U
S A B A H
PENDIDIKAN JASMANI DAN KESIHATAN ( PENDIDIKAN RENDAH ) IJAZAH
SARJANA MUDA PERGURUAN DENGAN KEPUJIAN PENDIDIKAN JASMANI DAN
KESIHATAN ( PENDIDIKAN RENDAH )
1 1 / 0 6 / 2 0 1 1 Hari Bulan Tahun Tarikh Tamat : 1 1 / 0 6 /
2 0 1 5 Hari Bulan Tahun * Sila kemukakan permohonan untuk
pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini Dalam Waktu
Pejabat
5 Masa Pengajian:
Luar Waktu Pejabat (Tandakan di kotak yang berkenaan)
6 Nyatakan sama ada tuan/puan dikehendaki menghadiri kuliah atau
tidak: Ya / Tidak 7 Jika ada, nyatakan berapa kali seminggu: 8
Tujuan mengikuti pengajian :
D. PENGAKUAN PEMOHON 1 Saya mengaku bahawa pengajian yang
dipohon ini tidak akan menjejaskan tugas-tugas rasmi saya. 2 Saya
mengaku akan mematuhi syarat-syarat yang telah ditetapkan dan
sekiranya saya membelakangkan kewajipan tugas-tugas rasmi saya maka
kebenaran mengikuti kursus saya akan ditarik balik dengan serta
merta. 3 Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan di atas
adalah benar.
Tarikh :
18 JULAI 2011 Tandatangan Pemohon
E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN 1 Sokong: 2 Tindakan Tatatertib
: Jika Ada, Nyatakan i. Peringkat : ii. Jenis Hukuman: 3 Ulasan: Ya
Ada Tidak Tiada
Pertuduhan
Rayuan
Hukuman
Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan
F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan
pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak
Tarikh : Tandatangan Cop Nama dan Jawatan * Tandatangan
hendaklah oleh sekurang-kurangnya Ketua Sektor atau Pegawai Gred
DG41 dari Kumpulan Pengurusan Profesional.
Borang PJJ B (Pindaan 2009)
