LPKP 11 (2005)

BORANG PERMOHONAN

MEMBAHARUI

LESEN KENDERAAN BARANGAN

LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

2

LPKP 11 (2005) NO :

BORANG PERMOHONAN MEMBAHARUI

LESEN KENDERAAN BARANGAN

LESEN PEMBAWA ‘A’ / ‘C’

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

1. Sila baca panduan dengan teliti sebelum mengisi borang. 2. Borang ini adalah untuk permohonan membaharui lesen sahaja. 3. Pemohon hanya boleh memohon membaharui satu lesen dengan menggunakan satu borang. 4. Sila tandakan (satu sahaja) pada setiap butiran yang bertanda (*). 5. Borang yang telah lengkap diisi hendaklah

berkenaan. 6. Bayaran proses untuk satu permohonan bagi setiap lesen adalah RM 10.00. 7. Pemohon dikehendaki mengemukakan permohonan membaharui dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa

lesen. Pemohon yang mengemukakan permohonan membaharui lesen selepas tarikh tamat lesen tidak dapat dipertimbangkan sebaliknya dikehendaki membuat permohonan semula menggunakan borang yang telah ditetapkan.

8. Bayaran untuk wang pos / bank draft hendaklah dibuat atas nama

* KELAS LESEN YANG DIPERBAHARUI Lesen Pembawa ‘A’ (LA) Lesen Pembawa ‘C’ (LC)

BAHAGIAN A – BUTIRAN PEMOHON SYARIKAT / PERNIAGAAN

1. NO. PENDAFTARAN SYARIKAT / PERNIAGAAN 2. NAMA SYARIKAT / PERNIAGAAN / MILIK TUNGGAL / PERKONGSIAN / PERTUBUHAN / PERSATUAN / KOPERASI 3. ALAMAT BERDAFTAR SYARIKAT/ PERNIAGAAN

Poskod Daerah : __________________ Negeri : _____________________ NO. TELEFON NO. FAKS

Kumpulan Wang SPAD

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

dihantar kepada Pejabat Cawangan Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

3

4. ALAMAT OPERASI

Poskod NO. TELEFON NO. FAX 5. ALAMAT E-MAIL

6. NAMA PENANDATANGAN CEK 7. MAKLUMAT LESEN

No. Rujukan Lesen Tempoh Lesen Berkuatkuasa : Dari Hingga No. Pendaftaran Kenderaan Tarikh Pendaftaran Kenderaan

8. PENGAKUAN PEMOHON

Tarikh : Tandatangan Pemohon : _________________________________________________ Nama : _________________________________________________ No. Kad Pengenalan : _________________________________________________

Jawatan : _________________________________________________ Cop Syarikat / Perniagaan : _________________________________________________

PERINGATAN

-

Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat yang saya/kami berikan di dalam borang ini termasuk dokumen yang disertakan adalah benar. Saya/kami memahami jika sekiranya ada di antara maklumat ini didapati palsu, permohonan saya/kami boleh ditolak dan sekiranya lesen telah diberikan kepada saya/kami, lesen tersebut boleh dibatalkan oleh Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat Saya/kami mengaku bahawa saya/kami tidak mengemukakan sebarang rayuan berhubung dengan permohonan yang sama sebagaimana yang diperuntukan di bawah seksyen 184 (1) Akta Pengangkutan Awam Darat 2010

Pemohon yang didapati melakukan kesalahan memalsukan pernyataan dan maklumat akan dikenakan tindakan berikut: 1. Surat Tawaran Kelulusan @ Lesen yang telah diluluskan akan ditarik balik dan dibatalkan mengikut seksyen 27 (1), 45 (1) dan 62 (1)

Akta Pengangkutan Awam Darat 20102. Jika disabitkan dengan kesalahan, boleh dikenakan denda tidak melebihi RM 10,000 atau dipenjarakan selama tempoh tidak melebihi 1 tahun atau

kedua-duanya sekali.

4

BAHAGIAN B - UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

9. RINGKASAN PERMOHONAN Tarikh : Tandatangan : __________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

10. ULASAN / PERAKUAN URUSETIA Tarikh : Tandatangan : ___________________________________

Cop Nama Dan Jawatan :

11. KEPUTUSAN LULUS TOLAK Tarikh : Tandatangan : _______________________________ Cop Nama Dan Jawatan :

12. MAKLUMAT LESEN YANG LULUS No. Rujukan Lesen Tarikh Lesen Berkuatkuasa : Dari Hingga No. Pendaftaran Kenderaan Disemak Oleh : ________________________________________ Disahkan Oleh : ________________________________________ Tandatangan : ________________________________________ Tandatangan : ________________________________________ Tarikh : Tarikh :

5

DOKUMEN YANG MESTI DISERTAKAN

1. Salinan Lesen SPAD yang berkenaan. 2. Salinan maklumat syarikat/perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)

berserta dengan borang 49 dan borang 24 ATAU Sijil Pendaftaran Pertubuhan. ATAU Sijil Pendaftaran Koperasi.

3. Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan. 4. Salinan Kad Pendaftaran Kenderaan terkini (pastikan bayaran cukai jalan terkini dicetak dengan jelas dibelakang kad pendaftaran berkenaan). 5. Salinan Slip Akuan Terima Ubahsyarat (sekiranya ada permohonan ubahsyarat).

Peringatan: Pemohon dikehendaki mengemukakan permohonan membaharui dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen. Pemohon yang mengemukakan permohonan membaharui lesen selepas tarikh tamat lesen tidak dapat dipertimbangkan sebaliknya dikehendaki membuat permohonan semula menggunakan borang yang telah ditetapkan.

6

SLIP AKUAN TERIMA

No. Daftar Syarikat /

Perniagaan

No. Kad Pengenalan

(Nama Pemohon)

Tuan,

Surat / borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha

Sila isikan Nama, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Kad Pengenalan di dalam ruang yang disediakan.

Jualan Borang :

Bayaran

Kelulusan :

Tarikh Terima Permohonan :

No Rujukan Permohonan :

Bayaran Proses :

Tarikh Ambil :

Masa :

Tempat :

SEMAKAN KEPUTUSAN PERMOHONAN:

No. Tel :___________________

Atau

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Penerimaan borang: Kaunter

Pos

Laman Web

Lain-lain

SURUHANJAY A PENGANGKUTAN AWAM DARAT

Suruhanjaya Pengangkutan Awam Darat

Laman Web: www.spad.gov.my

7

SS3 (2005)

SENARAI SEMAK PERMOHONAN MEMBAHARUI

Nama Pemohon/Syarikat:

Borang LPKP 10 (2005)

Borang LPKP 11 (2005)

Borang LPKP 12 (2005)

Syarikat Milik Tunggal (Perseorangan)

Syarikat Perkongsian

Syarikat Sdn. Bhd./Bhd.

Koperasi

Persatuan/Pertubuhan

Pembawa A

Pembawa C

Bas Ekspres

Bas Berhenti-henti

Bas Pengantara

Bas Mini

Bas Catar

Bas Pekerja

Bas Sekolah

Teksi

Kereta Sewa

Teksi Mewah

Teksi Lpg Terbang

1. Salinan Lesen yang jelas

2. Pendaftaran Perniagaan

2.1. Maklumat Syarikat / Perniagaan yang terkini dari Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) beserta dengan borang 49 dan borang 24

2.2. Sijil Pendaftaran Persatuan atau Koperasi yang terkini

2.3 Salinan Resolusi Pengarah yang telah disahkan.

3. Kad Pendaftaran Kenderaan.

3.1. Salinan lengkap Kad Pendaftaran Kenderaan (Pastikan bayaran cukai jalan terkini dicetak jelas di belakang Kad Pendaftaran Kenderaan berkenaan)

4.

Tempoh lesen mestilah dalam tempoh 6 bulan sebelum tarikh tamat kuatkuasa lesen

5.

Jadual Tambang dan Jadual Laluan yang terkini mengikut Nombor Kenderaan (Bagi Kelas lesen Bas Ekspres/Bas Berhenti-Henti,Bas Perantara dan Bas Mini).

6.

Salinan Slip Akuan Terima Ubahsyarat (jika ada permohonan ubahsyarat)

[ Kosongkan untuk kegunaan pejabat ]

Permohonan lengkap. Permohonan tidak lengkap. Sila kemukakan dokumen no. _________________. Bersama-sama ini dikembalikan borang permohonan beserta dengan Wang Proses untuk dilengkapkan sepenuhnya. (Nama dan Tandatangan Petugas Kaunter)

Tarikh: .....................

____________________________________________________________________________________________ Permohonan Lengkap (Hendaklah dipenuhi oleh pemohon)

Bayaran : RM .................................

Bank Draf/Wang Pos No: ...........................

___________________________________ _______________________________________ (Nama dan Tandatangan Penyerah) (Nama dan Tandatangan Penerima)

Tarikh: Tarikh: