Borang Permohonan Masuk Asrama Smakg03

SEKOLAH MENENGAH AGAMA KOTA GELANGGI 03,27000 JERANTUT , PAHANG DARUL MAKMUR.

BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA 2013

A. Biodata Pelajar ( Untuk Kegunaan Pejabat )

Nama

No. Kad Pengenalan

Tarikh Masuk sekolah

No. Pendaftaran

Tingkatan

B. Maklumat Dari Sekolah Terakhir

1. Nama sekolah terakhir : ……………………………………………………………….

2. Alamat sekolah terakhir : ………………………………………………………………

3. Pernah menerima biasiswa / bantuan [ Ada / Tidak ]

(i) Jenis bantuan dan nombor rujukan …………………………………………….

(ii) Nyatakan tahun dan nilai setahun : …………………………………………….

4. Kegiatan kokurikulum :

KegiatanJawatan (pengerusi/setiausaha/ Bendahari/AJK/ahli

Penglibatan (wakil rumah/sekolah/daerah/negeri)

Pencapaian (johan/naib johan/ ketiga dll)

Pasukan Unit Beruniform

Persatuan / Kelab

Sukan dan permainan


5. Jawatan yang pernah disandang seperti Pengawas Sekolah, Pengawas Pusat Sumber

dan lain-lain. Sila nyatakan …………………………………………………………....

6. Aktiviti lain yang pernah terlibat seperti Nasyid, Tilawah Al Quran, Syarahan Agama

dan lain-lain, Sila nyatakan……………………………………………………………..


C. Biodata Pelajar Asrama

1. Nama Pelajar : ………………………………………………………..............(Seperti dalam Sijil Beranak)

2, No. K/P : ………………………………………………........................

3. No. Sijil Lahir : ………………………………………………........................

4. Tarikh Lahir : ……………………………………………………................

5. Tempat Lahir : ………………………………………………........................

6. Bangsa : ………………………………………………........................

7. Agama : ………………………………………………........................

8. Alamat Rumah: ………………………………………………........................

……………………………………………………………………….................

9. No. Telefon : (R)………………………… (HP) ………………………….

10. Bilangan adik beradik dalam keluarga

(i) Lelaki : ……… orang (ii) Perempuan : ……… orang

11. Anak ke …………. dalam keluarga

12. Penjaga sekarang ( Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga )

(Jika bukan ibu bapa nyatakan pertalian ) …………………

Gambar


D. Butir-Butir Waris

Bil Butiran Bapa / Penjaga Ibu / Penjaga1. Nama

2. No. Kad Pengenalan

3. Tarikh lahir

4. Warganegara

5. Alamat Sekarang

6. No. Telefon (R/HP)

7. Kelulusan Akademik

8. Pekerjaan

9. Alamat Majikan

10. No. Telefon Pejabat

11. Pendapatan Bulanan RM RM

E. Pengesahan Majikan

Bahawasanya saya ……………………………………………Ketua Jabatan / majikan kepada Encik / Puan ……………………………………..dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : …………………………..

Nama : ………………………………….

Jawatan : ………………………………..

Cop Rasmi :


F. Maklumat Waris

Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan.

Nama : …………………………………………….. Pertalian : …………………...

Pekerjaan : …………………………………………………………………………………

Alamat Rumah: ………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

No Telefon : …………………………………………………………………………………

Alamat Pejabat: ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………

No Telefon : …………………………………………………………………………………

G. Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga Anak Di Bawah 18 Tahun

Bil Nama Darjah /Tingkatan

Sekolah


H. Laporan Kesihatan Pelajar

Adakah anak /jagaan tuan/puan mengidap penyakit berikut ?

1. Penyakit kulit berjangkit: ……………………….[ ada / tiada ]

2. Lelah /semput : ………………………..[ ada / tiada ]

3. Sawan : ………………………..[ ada / tiada ]

4. Buah pinggang : ………………………..[ ada / tiada ]

5. Lemah jantung : ………………………..[ ada / tiada ]

6. Penyakit-penyakit lain (jika ada): …………………………………………………(Nyatakan penyakit)

7. Alahan ubat : …………………………………………………………………….(sila nyatakan)

8. Alahan makanan : ………………………………………………………………….(sila nyatakan)

Saya …………………………………………………………………….ibu bapa / penjaga

kepada pelajar bernama ……………………………………………...dengan ini mengesahkan

bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan : ………………………….. Tarikh : …………………

Nama : ………………………………….


I. Borang Jawapan Menerima / Menolak Tawaran Masuk Asrama

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………(Nama dan alamat ibu/bapa/penjaga)

Pengetua,SMA Kota Gelanggi 03,27000 Jerantut Pahang,Pahang Darul Makmur.

Tuan,

Tawaran Masuk ke Asrama Sekolah : SMA Kota Gelanggi 03

Saya ………………………………………………….No. K/P ……………………………….

Beralamat : ……………………………………………………………………………………..

Poskod : ………………………….

* Menerima./menolak tawaran di atas.

Tandatangan pelajar Tandatangan ibu/bapa

…………………………………. …………………………………..

Tarikh : ………………………… Tarikh : …………………………

* Potong yang tidak berkaitan.


J. Borang Pendaftaran / Maklumat Pelawat

Nama pelajar : ………………………………………………………………………………….

Nama ibu bapa : ………………………………………………………………………………..

No. Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………….

No. Telefon Rumah : …………………………………………………………………………..

Nama Waris Yang Dibenarkan Melawat Pelajar

1. Nama : ……………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………….

Kad Pengenalan : …………………………………………………………………

Hubungan dengan pelajar : ………………………………………………………

2. Nama : ……………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………….

Kad Pengenalan : ………………………………………………………………..

Hubungan dengan pelajar : ……………………………………………………..

3. Nama : …………………………………………………………………………….

Alamat : ……………………………………………………………………………

Kad Pengenalan : …………………………………………………………………

Hubungan dengan pelajar : ……………………………………………………..

Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga

4. Waktu melawat : Ahad dan cuti am : 11.00 pagi hingga 6.00 petang

5. Tidak dibenarkan melawat pelajar tanpa kebenaran

6. Sekiranya ada perkara mustahak ibu bapa/penjaga mestilah menghubungi warden bertugas.

PERHATIAN : Pelajar tidak dibenarkan dibawa keluar daripada kawasan asrama /sekolah tanpa kebenaran.


K . Surat Akuan Ibu bapa/Penjaga

Saya ………………………………………………………………………….….ibu/ bapa/ penjaga

kepada pelajar bernama ……………………………………………………………………………

Nombor Kad Pengenalan …………………………………………………. …..akan memulakan

persekolahan mulai tahun ……………… di tingkatan….. ……….dengan kerelaan hati saya :

a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan pihak sekolah boleh mengambil tindakan yang sesuai.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri saya, surat keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan, untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.

c. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.

……………………………………. Disahkan oleh :(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

Alamat :

…………………………………….. ………………………………….

……………………………………..

……………………………………..

…………………………………….. Cop Rasmi : ……………………(Pengetua)

No. Telefon : ………………………


L. BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB

Penuhkan dengan huruf besar.

Nama Pelajar : …………………………………………………………………………………

No. K/P : ………………………………… Jantina: ……………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………....

Poskod : ………………………. Bandar : …………………….. Negeri : …………………….

Perakuan Pelajar

Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan

mematuhi segala peraturan sekolah / asrama selama saya belajar di sekolah ini dan

sekiranya saya melanggar peraturan sekolah / asrama saya sanggup menerima sebarang

hukuman yang diputuskan termasuk buang sekolah / asrama. Persetujuan ini di buat atas

kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan daripada mana-mana pihak.

………………………………… …………………………………..Tandatangan pelajar Tandatangan ibu bapa / penjaga

Tarikh : ……………………… Nama : ………………………….

Tarikh : …………………………

Disahkan Oleh : Saksi :

……………………………….. ………………………………….Tandatangan

Cop Rasmi : ……………………(Pengetua)

* Potong mana yang tidak berkenaan


Lampiran 1

SENARAI SEMAK PELAJAR ASRAMA

Perhatian :

Ibu bapa atau penjaga perlu mengisi semua borang dengan lengkap.Sila gunakan pen hitam. Sila tandakan (/) sebelum diserahkan semasa pendaftaran.

Nama pelajar (Huruf Besar )

No. Kad Pengenalan

Tingkatan

Tarikh mendaftar ke asrama

Disemak oleh

Berikut adalah dokumen yang telah dilengkapkan Tandakan ( / )

(a) Maklumat pelajar untuk kegunaan pejabat { }

(b) Maklumat dari sekolah terakhir { }

(c) Biodata pelajar { }

(d) Butir-butir waris { }

(e) Pengesahan majikan { }

(f) Maklumat waris yang dihubungi ketika kecemasan { }

(g) Tanggungan ibu bapa/Penjaga di bawah 18 tahun { }

(h) Laporan kesihatan pelajar { }

(i) Borang jawapan menerima/menolak tawaran asrama { }

(j) Borang Pendaftaran / Maklumat pelawat { }

(k) Surat Akuan Kebenaran Ibu bapa/Penjaga { }

(l) Borang perjanjian jaminan tatatertib { }


Dokumen dari sekolah asal :

Sila tandakan ( / ) bagi dokumen yang disertakan

(a) Salinan keputusan peperiksaan awam/sekolah { }

(b) Surat Akuan Disiplin { }

(c) Kad Kesihatan (KP/KK/RKS/3) { }

(d) Kad Sulit 001R (77) (gambar dilekatkan) { }

(e) Laporan Prestasi Pelajar/Kad kemajuan { }

(f) Sistem Maklumat Asrama (SMA) { }

Dokumen lain yang perlu dibawa semasa pendaftaran :

Sila tandakan ( / ) bagi dokumen yang disertakan

Bil Dokumen Kuantiti Tanda /

1. Salinan kad pengenalan pelajar (saiz A4) 2

2. Salinan kad pengenalan ibu / penjaga ( saiz A4) 2

3. Salinan kad pengenalan bapa/penjaga (saiz A4) 2

4. Salinan Sijil lahir (saiz A4) 2

5. Salinan keputusan UPSR bagi pelajar tingkatan 1,2 dan 3 2

6. Salinan keputusan PMR bagi pelajar tingkatan 4 dan 5 2

7. Salinan slip gaji ibu dan bapa/penjaga (telah disahkan oleh majikan)

2

8. Surat Akuan Pendapatan yang telah disahkan oleh JKK/ Pegawai Kumpulan A /Penghulu /Penggawa

2

9. Gambar ukuran passport (bertudung putih / gelap) 10


Lampiran 2

SENARAI KEPERLUAN ASRAMA

Berikut adalah senarai keperluan anak tuan/puan yang akan mendaftar di asrama.

A. Barang yang diperlu disediakan sendiri :

Bil Perkara UnitPELAJAR PEREMPUAN

1. Baju kurung putih bercekak di pergelangan tangan (cotton)-uniform sekolah

3 pasang

2. Kain biru cerah (cotton)– uniform sekolah 3 pasang3. Tudung labuh putih sekolah – uniform sekolah

(tanpa perhiasan/sulaman/batuan/manik) 2 helai

4. Stokin putih sekolah tanpa belang atau jenama – uniform sekolah 2 pasang5. Kasut kanvas putih (bertali dan tiada garisan berwarna) 1 pasang6. Kasut kulit perempuan (pakaian rasmi asrama) 1 pasang7. Tudung labuh warna kuning air (pakaian rasmi asrama) 1 helai8. Kasut sukan apa-apa jenama 1 pasang9. Baju kurung pakaian harian 5 pasang

10. Tudung labuh apa-apa warna (untuk kegunaan harian) 3 helai11. Sarung kaki 3 pasang12. Kain batik sarung 2 pasang13. Pakaian dalam 6 pasang14. Track bottom warna hitam atau biru tua 2 pasang15. Baju Muslimah (longgar dan labuh menutup punggung) 2 pasang16. Telekong berwarna putih 1 pasang17. Al Quran, Surah Yasin dan Mathurat 1 buah18. Selipar 1 pasang19. Sandal 1 pasang20. Tuala mandi 2 helai21. Kunci mangga 2 buah22. Kit jahitan (benang, jarum dan gunting kecil) 1 set23. Barang peralatan kebersihan dan kekemasan diri seperti :

Ubat gigi, sabun mandi, gayung, sikat, penyangkut baju, penyepit baju, berus kain, nila, baldi, sabun basuh, bedak, shampoo, penyepit kuku dan lain-lain.

***Barang-barang selain yang disebutkan di atas boleh didapati di koperasi sekolah. Lihat SENARAI BAYARAN PENDAFTARAN PELAJAR 2013


Lampiran 2

SENARAI KEPERLUAN ASRAMA

Berikut adalah senarai keperluan anak tuan/puan yang akan mendaftar di asrama.

A. Barang yang diperlu disediakan sendiri :

Bil Perkara UnitPELAJAR LELAKI

1. Baju kemeja putih (cotton) berlengan panjang / pendek-uniform sekolah

3 pasang

2. Seluar panjang berwarna hijau – uniform sekolah 3 pasang3. Stokin putih sekolah tanpa belang atau jenama – uniform sekolah 2 pasang4. Kasut kanvas putih (bertali dan tiada garisan berwarna) 1 pasang5. Kasut kulit hitam (pakaian rasmi asrama) 1 pasang6. Seluar slack berwarna hitam (pakaian rasmi asrama) 3 helai7. Kasut sukan apa-apa jenama 1 pasang8. Baju T-shirt berkolar 4 helai9.

10. Track bottom warna hitam atau biru tua 2 pasang11. Pakaian sembahyang12. Al Quran, Surah Yasin dan Mathurat 1 buah13. Selipar 1 pasang14. Sandal 1 pasang15. Tuala mandi 2 helai16. Kunci mangga 2 buah17. Kit jahitan (benang, jarum dan gunting kecil) 1 set18. Barang peralatan kebersihan dan kekemasan diri seperti :

Ubat gigi, sabun mandi, gayung, sikat, penyangkut baju, penyepit baju, berus kain, nila, baldi, sabun basuh, bedak, shampoo, penyepit kuku dan lain-lain.

***Barang-barang selain yang disebutkan di atas boleh didapati di koperasi sekolah. Lihat SENARAI BAYARAN PENDAFTARAN PELAJAR 2013


SENARAI BARANG YANG DILARANG DI BAWA KE ASRAMA

Berikut adalah senarai barang yang dilarang di bawa ke asrama:

1. Barangan elektrik seperti seterika, alat pemanas air, cerek elektrik dan seumpamanya.

2. Barang berharga seperti barang kemas, kamera digital, komputer peribadi, telefon bimbit dan seumpamanya .

3. Alat hiburan seperti radio, MP3, walkman, CD, VCD, CD player dan seumpamanya.

4. Pakaian seperti seluar jeans, slack, baju pijama (baju tidur), baju kelawar, baju tanpa lengan, batu T tanpa lengan, pakaian yang sendat dan ketat, baju yang jarang, baju atau kain yang berbelah, tudung yang tidak berjahit di tengah, tudung yang berbatu, bersulam. Hanya tudung labuh tanpa sulaman/perhiasan yang dibenarkan.

5. Bahan bacaan seperti majalah hiburan contohnya Mangga, buku cerita lucah, buku yang melalaikan seperti novel percintaan remaja.

6. Alat solek seperti gincu bibir, pemerah pipi, penyabut bulu kening, mascara dan sepertinya.

7. Segala barang yang dirampas akan dilupuskan serta-merta.


SENARAI BAYARAN PENDAFTARAN PELAJAR 2013

Bil. Perkara Ting1 Ting 2 Ting 3 Ting 4 Ting 5KUTIPAN

1 Yuran PIBG 70.00 70.00 70.00 70.00 70.00Jumlah 70.00 70.00 70.00 70.00 70.00

KOPERASI1 Fail Peribadi 2.502 Kad Kemajuan Pelajar 2.503 Kad 001 2.504 Buku Penilaian Kokurikulum 10.005 Kad Kokurikulum 2.00 2.00 2.00 2.00 2.006 Kad Perpustakaan 1.507 Buku Peraturan Sekolah 3.00 3.00 3.00 3.00 3.008 Buku Peraturan Asrama 3.00 3.00 3.00 3.00 3.009 Tali Leher 10.0010 Lencana (6 Keping) 4.0011 Tanda Nama (4 Keping) 4.0012 Buku Tulis (30 Buah) 24.00 24.00 24.00 24.00 24.0013 T-Shirt Kokurikulum (L) 25.0014 T-Shirt Kokurikulum (P) 30.0015 T-Shirt Asrama (L) 25.00 25.00 25.00 25.00 25.0016 T-Shirt Asrama (P) 30.00 30.00 30.00 30.00 30.0017 T-Shirt Sukan (L) 25.0018 T-Shirt Sukan (P) 30.0019 Kain Sampin (L) 25.00 25.00 25.00 25.00 25.0020 Kain Sampin (P) 35.00 35.00 35.00 35.00 35.0021 Baju Batik Asrama (L&P) 35.0022 Cadar & Sarung Bantal Asrama 25.00 25.00 25.00 25.00 25.0023 Selimut Asrama 27.00 27.00 27.00 27.00 27.00Jumlah Lelaki (Luar) 141.00 57.00 57.00 57.00 57.00Jumlah Perempuan (Luar) 151.00 67.00 67.00 67.00 67.00Jumlah Lelaki (Asrama) 256.00 159.00 159.00 159.00 159.00Jumlah Perempuan (Asrama) 271.00 184.00 184.00 184.00 184.00

BUKU AGAMA1 Tingkatan 1 28.402 Tingkatan 2 27.003 Tingkatan 3 21.504 Tingkatan 4 50.005 Tingkatan 5 20.00

Jumlah 28.40 27.00 21.50 50.00 20.00ASRAMA

1 Makan Asrama (Bulanan)*** 20.00 20.00 20.00 20.00 20.002 Kebajikan (Bulanan) 10.00 10.00 10.00 10.00 10.003 Cagaran(Tahunan) 30.00 30.00 30.00 30.00 30.00

Jumlah 60.00 60.00 60.00 60.00 60.00Jumlah Lelaki (Luar) 239.40 154.00 148.50 177.00 147.00Jumlah Perempuan (Luar) 249.40 164.00 158.50 187.00 157.00Jumlah Lelaki (Asrama) 414.40 316.00 310.50 339.00 309.00Jumlah Perempuan (Asrama) 429.40 341.00 335.50 364.00 334.00


Documents

Borang Permohonan Masuk Asrama Smakg03