BORANG LAWATAN MURIDUNDANG-UNDANG PELANCONGAN SEKOLAH 1957BAHAGIAN A.(DIHANTAR 6 SALINAN SERTA DITAMBAH 1 SALINAN BAGI NEGERI-NEGERI YANG DILAWATI DAN DISAMPAIKAN KEPADA PENDAFTAR 5 MINGGU SEBELUM TARIKH LAWATAN)1. NAMA SEKOLAH

:SK PEKAN PAGOH, MUAR, JOHOR2. NAMA PENGETUA/GURU BESAR

:EN MOHD DOLIT BIN MANAP3. GURU BERTANGGUNGJAWAB

:PN NORAZAH BINTI AB AZIZNAMA GURU-GURU YANG MEMBANTU:

BILNAMAJANTINANO. K/PALAMAT

1PN ROSHAINI BINTI MUHAMMAD

P680711-11-5202NO 22 JLN JAYA 2/8, TAMAN PAGOH JAYA.

2EN ZAINI BIN TARIMAN

L680803-01-6383NO 22 JLN JAYA 2/8, TAMAN PAGOH JAYA.

3PN HANIM BINTI ABD KADIR

P720424-01-5026NO 1, TAMAN PAGOH JAYA.

4USTAZ AZLI RIDHUAN BIN MOHD NOR

L881008-06-5435NO 14, JALAN 1/14, TAMAN PAGOH JAYA.

4. TUJUAN MELANCONG

:PROGRAM TERAPI AIR MURID PENDIDIKAN KHAS

INTEGRASI5. JENIS PENGANGKUTAN: BAS SEKOLAH/ PELANCONGAN/ DAN LAIN-LAIN

(POTONG YANG TIDAK BERKENAAN)6. NO. PENDAFTARAN BAS:

7. BILANGAN PELAJAR

:21 ORANG

8. BILANGAN GURU

:PEREMPUAN : 6 ORANGLELAKI : 3 ORANGBAHAGIAN B.

PROGRAM LAWATANTarikhMasaTempat Yang Dilawati(Catatkan nama tempat dan negeri yang berkenaan)Nama dan Alamat PenuhTempat Bermalam

26/9/2013

11.00 PAGITAMAN TEMA AIR WET WORLD SHAH ALAMTIDAK BERMALAM

BAHAGIAN C.

1. PUNCA KEWANGAN

1.1Kutipan Peserta

:..................................................................

1.2Kutipan Guru

:...................................................................

1.3Sumbangan dan Punca Lain:...................................................................

JUMLAH

:...................................................................2. PERBELANJAAN

2.1TAMBANG BAS/PENGANGKUTAN

: RM2.2PENGINAPAN

: RM

2.3TIKET MASUK / BAYARAN AKTIVITI: RM

2.4MAKANAN / MINUMAN

: RM

2.5INSURAN

: RM

2.6PERKHIDMATAN JURUPANDU

: RMJUMLAH

: RM3. Nama dan alamat Pegawai/Guru yang diberi kuasa memungut dan membelanjakan wang:

Nama PenuhNo.K/PUmurJawatanAlamat Tempat Tinggal

PN NORAZAH BINTI AB AZIZ

PN HANIM BINTI ABD KADIR

710105-01-6284

720424-01-502642 TAHUN

41 TAHUNPENYE

LARAS PK

GURU PKJALAN LONG, KG JAYOR, PAGOH

NO 1, TAMAN PAGOH JAYA.

BAHAGIAN D.

SENARAI NAMA PELAJARBilNama PenuhJantinaNo.K/P

Darjah/TingkatanAlamat Tempat Tinggal

1.

2.ABD WARITH BIN TUHANIZAMAHMAD HAKIMI BIN JALAL

L

L020322-01-1721

PPKILOT 5413 JALAN SRI GELAM PAGOH

BAHAGIAN E.Perakuan Guru Besar / Pengetua:

i)Persetujuan bertulis ibu bapa / penjaga murid telah diperolehi.

ii) Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan dan langkah-langkah keselamatan.

[ Guru-Guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan semua langkah-langkah keselamatan ]

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan yang diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

...................................................................

(Tandatangan Guru Besar / Pengetua )

Nama Penuh: ...................................................................................

Jawatan dan Cop Rasmi Sekolah: ...................................................

BAHAGIAN F.ANALISIS MAKLUMAT LAWATAN SAMBIL BELAJAR

1.NamaSekolah

:______________________________________________

2.Telefon/Fax

:______________________________________________3.InsuranTakaful dibayarpada:____________No. Resit Rasmi: ______________4.LokasiSekolah

:Dalam Bandar / Luar Bandar

5.TarikhLawatan

:_________________________

6.BilanganPelajar

:__________________________

7.Nama Guru

:____________________________

____________________________

____________________________

____________________________

8. No. TelefonBimbit

:______________________________

9.KategoriDestinasiLawatan (Tandakan _/ pada yang berkaitan):-

9.1 SainsTeknologi

:

9.2 MercuTanda

:

9.3 Galeri

:

9.4 Sejarah

:

9.5 Kesenian/Kebudayaan:

9.6 Lain-lain

:

10.WaktuLawatan

: Sekolah /CutiSekolahKali ke : __________

11.PenganjuranKelab / Persatuan: _________________________

12.TaburanPeserta

Bil. TerlibatLelakiPerempuanJumlah

MCIMCIMCI

Guru / Stafsokongan

Murid

Jumlah