DRAFT BORANG 1. PRESENSI KEHADIRAN DPL 

 

PRESENSI KEHADIRAN DPL 

Nama DPL    :.............   Kelurahan/Desa  : .............   Kecamatan    : ............. Kab/Kota    :............. 

NO  HARI/TANGGAL  AKTIVITAS KEHADIRAN TANDA TANGAN

DPL  (NAMA/NIM MHS)

                                                                                               

…….., ……………………………..                 Ketua KKN‐BBM                 UniversitasAirlangga    

Dr. DjokoAgusPurwanto, Apt., MSi.   NIP. 195908051981011001 

 

Contoh aktivitas kehadiran a.l.: a. Monitoring (kunjungan ke posko, ke lokasi kegiatan). b. Bimbingan (program kerja, problem solver mhs). c. Penyuluhan (ke masyarakat, ke mhs, ke aparat) d. Hadir pada event program kecamatan/kelurahan e. Dll. 

 

 

 

 

 

 

DRAFT BORANG 2. KONSULTASI MAHASISWA DENGAN DPL 

 

JADUAL BIMBINGAN MAHASISWA KKN‐BBM DENGAN DPL UNIVERSITAS AIRLANGGA 

 Nama DPL    :.............   Kelurahan/Desa  : .............   Kecamatan    : ............. Kab/Kota    : .............  

NO  Hari/tanggal  PROSES PEMBIMBINGAN& KONSULTASI (on line/off line) 

TandaTangan Mahasiswa (nama, nim)  DPL 

Pra Penerjunan                                                       PelaksanaanKKN                                                                     …………., ……………………………..                 Ketua KKN‐BBM                 UniversitasAirlangga    

Dr. DjokoAgusPurwanto, Apt., MSi.   NIP. 195908051981011001 

 Contoh PROSES PEMBIMBINGAN& KONSULTASI: 

1. Perencanaan bidang program selama KKN‐BBM. 2. Konsultasi pembuatan Proposal/Lapkir. 3. Pembuatan Time schedule. 4. Pengarahan pemberangkatan, seminar di kecamatan. 5. Akomodasi dan konsumsi. 6. Dll. 

 

DRAFT BORANG 3. FORMAT PROPOSAL KEGIATAN KKN‐BBM OLEH MAHASISWA 

3.1a. FORMAT  PROPOSAL Format Proposal 

• Kertas ukuran A4 • Sampul (cover) warna biru muda • Halaman pengesahan • Isi proposal • Font Times new romance size 12, single spasi 

  

SAMPUL (COVER) WARNA BIRU                                     

 KementerianPendidikanNasional dan Kebudayaan 

UniversitasAirlangga  

PROPOSAL PROGRAM    

    

Oleh: KELOMPOK MAHASISWA 

Kelurahan  : ……………… Kecamatan  : …………….. Kab/Kota   : …………….. 

  

LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarakat UniversitasAirlangga 

Surabaya Tahun ……… 

 

 3.1b. HALAMAN PENGESAHAN                                               

 HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL 

  

KULIAH KERJA NYATA‐BELAJAR BERSAMA  MASYARAKAT (KKN‐BBM) KE ...... 

UNIVERSITAS AIRLANGGA   

DI KELURAHAN/DESA ...........  KECAMATAN ............ KAB/KOTA ................ 

  

        Nama Mahasiswa      NIM 1. ...........................    ........................... 2. ...........................    ........................... 3. Dst. 

 

   

Surabaya, .................... DPL        Koord. Kelurahan/Desa 

  

...........................    ............................. NIP.        NIM. 

 Mengetahui, Ketua LPPM 

  

........................ NIP. 

 

  

3.1c. ISI PROPOSAL  

ISI PROPOSAL                                            

 

SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN DAFTAR  ISI  BAB I. PENDAHULUAN 

• Latar Belakang Masalah 1. Hasil Observasi 2. Latar Belakang Keilmuan 

• Rumusan Masalah  BAB II. RENCANA BIDANG GARAPAN  

• Kegiatan Perbidang Garapan • Rencana Target & Indikator keberhasilan 

kegiatan  BAB III. RENCANA ANGGARAN 

• Anggaran Kegiatan • Sumber Anggaran 

 

PENUTUP 

3.2a. FORMAT PENYUSUNAN LAPORAN KELOMPOK Format penyusunanlaporan: 

• Sampul (cover) warna biru unair dijilid langsung. • Halamansampul • Halamanpengesahan • Isi laporan • Lampiran‐lampiran 

 Laporandibuatsebanyak 4 eksemplardengandistribusisbb: 

• Kepaladesa/lurah  : 1 eksemplar • Camat      : 1 eksemplar • DPL      : 1 eksemplar • LPPM      : 1 eksemplar + sof copy dalam CD yang berisi file laporandanfoto‐foto 

  

Sampul Luar                              

 

 KementerianPendidikanNasional dan Kebudayaan 

UniversitasAirlangga  

LAPORAN AKHIR    

    

Oleh: KELOMPOK MAHASISWA 

Kelurahan  : ……………… Kecamatan  : …………….. Kab/Kota   : …………….. 

  

LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarakat UniversitasAirlangga 

Surabaya Tahun ……… 

 

Sampul Dalam                              

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 KementerianPendidikanNasional dan Kebudayaan 

UniversitasAirlangga  

LAPORAN AKHIR     

Oleh: NamaMahasiswa  NIM 

…………………………  ………….. …………………………  ………….. 

       

Kelurahan  : ……………… Kecamatan  : …………….. Kab/Kota   : …………….. 

  

LembagaPenelitiandanPengabdianKepadaMasyarakat UniversitasAirlangga 

Surabaya Tahun ……… 

 

3.2b. HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN 

                                          

 

 

 HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN 

  

KULIAH KERJA NYATA‐BELAJAR BERSAMA  MASYARAKAT (KKN‐BBM) KE ...... 

UNIVERSITAS AIRLANGGA   

DI KELURAHAN/DESA ...........  KECAMATAN ............ KAB/KOTA ................ 

  

        Nama Mahasiswa    NIM 1. ...........................    ........................... 2. ...........................    ........................... 3. Dst. 

 

 Mengetahui,     Surabaya, .................... Kepala Desa/Lurah    Koord. Kelurahan/Desa 

  

...........................    ............................. NIP.       NIM. 

        Mengetahui,                                  Menyetujui, 

Camat,      DPL   

........................    .............................. NIP.       NIP. 

 

Mengetahui, Ketua LPPM Unair 

  

Dr. Djoko Agus Purwanto, Apt., MSi. NIP. ................................ 

3.2c. ISI LAPORAN 

ISI LAPORAN 

                                 

 

 

 

 

 

SAMPUL LUARSAMPUL DALAM HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN DAFTAR  ISI  BAB I. PENDAHULUAN 

• Latar Belakang Masalah • Rumusan Masalah 

 BAB II. RENCANA KEGIATAN PER BIDANG GARAPAN 

• Kegiatan Perbidang Garapan 

• Rencana Target & Indikator keberhasilan kegiatan 

BAB III.  REALISASI KEGIATAN • Kegiatan Perbidang Garapan 

• Pencapaian Target & Indikator keberhasilan kegiatan 

• Hambatan 

• Rencana Keberlanjutan Program 

        BAB IV PEMBAHASAN          BAB V  SIMPULAN DAN SARAN          LAMPIRAN‐LAMPIRAN, a.l.: 

1. Ringkasan Kegiatan (Matrik) 2. Peta lokasi 3. Daftar Hadir Mahasiswa 4. Laporan Keuangan 5. Daftar Sponsor 6. Dokumentasi Kegiatan (foto, leaflet, materi 

penyuluhan, dll.) 7. MoU/A 8. Dll.   

• Anggaran Kegiatan • Sumber Anggaran 

PENUTUP 

DRAFT BORANG 4. SURAT IJIN ORANG TUA/WALI UNTUK MEMBAWA KENDARAAN BERMOTOR           (1 MOBIL DAN 2 SEPEDA MOTOR PER DESA / KELURAHAN) 

 

SURAT PERMOHONAN UNTUK MEMBAWA DAN MENGGUNAKAN KENDARAAN BERMOTOR 

 Yangbertandatangan di bawahini, saya :    Nama Orang Tua/Wali  : ……………….. 

AlamatLengkap    : ……………….. Nomor Tlp/HP.    : ..................  

Orang Tua/Walidari :    Nama  mahasiswa  : …………………   NIM/Fakultas    : …………………   Alamatasal    : …………………   Alamat di Surabaya  : …………………   Nomor Tlp/HP.    : ..................  MemohonkepadaKetuaKKN‐BBM UNAIR untukmemberikanijinkepada mahasiswa dengan nama tersebut di atas untuk membawa dan menggunakan kendaraan roda 2/roda 4* (nopol:............)  Demikiansuratijininidandapatdigunakansebagaimanalayaknya.                 Surabaya , ………………………..               Orang Tua/WaliMahasiswa                                  Materai  

Rp 6.000,‐         

…………………………………………………  

Keterangan : 

*             : coret yang tidak sesuai 

Biaya  danresiko menjadi tanggungjawab mahasiswa yang bersangkutan 

 

 

DRAFT BORANG 5. FORM PERTUKARAN LOKASI MAHASISWA KKN‐BBM 

SURAT PERMOHONAN PINDAH LOKASI 

Yang bertanda tangan di bawah ini,  saya:  Nama    : ....................... NIM    : ....................... Fakultas   : ....................... Alamat    : ....................... No telp/HP  : …………………….  Sebagai pihak yang ditempatkan di lokasi KKN‐BBM Desa/Kelurahan ................................................     Kecamatan ..............................................     Kota/Kabupaten .......................................   menyatakan ingin berpindah lokasi dengan mahasiswa/wi, dengan alasan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..  Nama    : ....................... NIM    : ....................... Faklutas   : ....................... Alamat    : ....................... No telp/HP  : …………………….  Yang ditempatkan di lokasi KKN‐BBM Desa/Kelurahan .................... Kecamatan .................................. Kota/Kabupaten ................................  Demikian permohonan kami dan terima kasih atas perhatiannya,                  Surabaya, ............................................. Pemohon I              Pemohon II   ..............................            ................................... NIM.                NIM. 

 Menyetujui, 

WAKIL DEKAN 1   

................................... NIP.............................. 

Syarat: 1. Tukar lokasi hanya bisa dilakukan dengan mahasiswa satu fakultas. 2. Pengajuan pindah selambatnya dua hari kerja setelah diumumkan penempatan lokasi KKN‐BBM.

DRAFT BORANG 6. PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA   

DAFTAR KEHADIRAN MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA BERSAMA MASYARAKAT (KKN‐BBM) KE : …………… 

UNIVERSITAS AIRLANGGA  

KEL./DESA:……………………………..          KECAMATAN:…………………………………..    KOTA/KAB. :……………………………… 

NO  NIM  NAMA BULAN

                                                                                                                                 

Lurah/KepalaDesa :  ………………………………… Kecamatan               : …………………………………. 

  

       ……………………………………………….