Kepada : (Nama jawatan pegawai dan alamat lengkap majikan untuk pengiriman arahan pemotongan gaji)

Nama : ____________________________________________ Maklumat Agen

Alamat : ____________________________________________ Nama Agen : _________________________________

____________________________________________ Tel : _________________________________

__________________________ Poskod __________

Tuan,

KEBENARAN PEMOTONGAN GAJI BAGI BAYARAN KEPADA ETIQA INSURANS BERHAD

secara bertulis.

dapat dijelaskan kepada syarikat tersebut.

pihak yang terlibat di dalam urusan ini jika berlaku kehilangan hak atau kerugian kepada saya.

Tandatangan Pemohon Tandatangan Saksi

Nama Penuh : _________________________________________ Nama : ________________________________________

No.K/P : _________________________________________ No.K/P : ________________________________________

No.Tel : _________________________________________ No.Tel : ________________________________________

Tarikh : _________________________________________ Tarikh : ________________________________________

Pekerjaan / Jawatan No.Gaji / Kakitangan

_______________________________________

Nama Jabatan / Alamat tempat bertugas Kod Stesen / Jabatan

_______________________________________

_______________________________________ Maklumat ini penting untuk Majikan di bawah AG

_______________________________________ Kod Pusat Pembayaran AG Pejabat Perakaunan

syarikat ini.

Nama Penuh :

Jawatan Pegawai :

Tarikh : Tandatangan Majikan/Ketua Jabatan dengan Chop Majikan

Kod Majikan/Potongan : No. Polisi Jumlah Premium (RM)

1

2

Potongan Berkuatkuasa 3

Bulan : _______________ Tahun : ________________ 4

Jumlah Penuh Potongan (RM) :

Mukasurat 1 dari 1

Pengesahan oleh Majikan/Ketua Jabatan

Butir-butir potongan gaji (diisi oleh Etiqa Insurans Berhad)

Adalah dengan ini disahkan bahawa butir-butir yang ternyata di atas diakui betul dan penama berkenaan berkhidmat di jabatan/sekolah/

Maklumat untuk Rujukan Majikan (penuhkan butir-butir yang digunakan oleh majikan anda sahaja)

BORANG KEBENARAN PEMOTONGAN GAJI

Sebagai pertimbangan kepada pihak tuan melaksanakan urusan ini, saya bersetuju untuk tidak menuntut dan mendakwa pihak tuan atau mana-mana

Saya faham bahawa urusan pemotongan gaji ini adalah satu kemudahan membayar dan saya masih bertanggungjawab terhadap bayaran yang tidak

lain-lain (jika ada) kepada Etiqa Insurans Berhad, mulai daripada tarikh kuatkuasa yang tersebut di bawah sehingga kebenaran ini ditarik balik

Saya yang bertandatangan di bawah ini memberi kebenaran kepada pihak tuan untuk membuat pemotongan gaji bagi tujuan bayaran sumbangan

1

a. Bulan Gaji

b. Jumlah Gaji Bulanan

(Gaji Pokok + Elaun) RM

c. Jumlah Potongan

(Termasuk caruman ini) RM

d. Peratus Jumlah Potongan

( c/b x 100) %

2 Butir-butir potongan yang telah diluluskan adalah seperti berikut:

a. Jumlah caruman bulanan RM

b. Tempoh caruman Bulan / Tahun *

3

4 Saya mengaku ada / tidak ada * membuat potongan lain dalam tempoh 3 bulan yang lalu.

Jenis potogan gaji yang masih aktif Amaun potongan

i RM

ii RM

iii RM

Sertakan 1 salinan penyata gaji bulan terakhir

* sila potong yang tidak berkenaan

Tandatangan Pemohon Tandatangan Saksi (cop wakil / agen)

Nama Nama

No. IC No. IC

Tarikh Tarikh

BORANG PENENTUAN HAD KELAYAKAN POTONGAN GAJI BULANAN

Saya mengesahkan bahawa jumlah potongan gaji bulanan saya tidak melebihi 60% daripada jumlah gaji bulanan saya,

setelah mengambilkira amaun potongan bagi caruman ini.

Saya dengan ini mengaku untuk tidak menambah apa-apa tanggungan kepada diri saya yang boleh menyebabkan jumlah

potongan gaji bulanan saya melebihi 60%.

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa maklumat dan butiran yang diberikan diatas adalah benar.