7/24/2019 Borang Izin Terbit 2

1/2

Ketua Editor,Bahagian Buku Sastera,Dewan Bahasa dan Pustaka,Peti Surat 10803,50926 Kuala u!"ur# $arikh%

&o# 'aks% 03(21)* 9623

Puan,

IZIN PENERBITAN KARYA

Dengan segala hor!atn+a di!aklu!kan ahawa sa+a ---------------------------

!e!eri i.in ke"ada Dewan Bahasa dan Pustaka untuk !eneritkan kar+a sa+a +ang er/udul

-----------------------------------------------------------------------------

untuk di!uatkan dala! !anuskri" -----.

Sa+a dengan ini /uga ersetu/u dengan kadar ro+alti +ang telah diteta"kan oleh Dewan Bahasadan Pustaka#

Sekian, teri!a kasih#

ang enar,

&a!a% ##

&a!a Pena%

MAKLUMAT PENULIS

4&o# Kad Pengenalan%

4la!at surat(!en+urat%

4&o# $eleon %

&o# 'aksi!ili%

4E(!el%

4&o# kaun Bank%

4&a!a ank ke7ualiakaun $aung a/i%

1

7/24/2019 Borang Izin Terbit 2

2/2

MAKLUMAT WARIS

4&a!a %

4&o# Kad Pengenalan%

4uungan %

4la!at surat(!en+urat%

4&o# $eleon%

&o# 'aksi!ili%

E(!el%

4&o# kaun Bank%

4&a!a ank ke7ualiakaun $aung a/i%%

( Ruangan bertanda * wa!b d!"eng#a$#an

2