BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORMd218ef7e-202c-4e6d... · 2021. 7. 7. · NOTIS / NOTICE: - Menurut Penggal 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda dikehendaki

Version 1.5 Published July 2021 Page 1 of 12

NO. CADANGAN / PROPOSAL NO.

MCIS Insurance Berhad (MCIS Life) didaftarkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 untuk menjalankan perniagaan di dalam Insurans Hayat di Malaysia yang dikawalselia oleh Bank Negara Malaysia (BNM) / MCIS Insurance Berhad (MCIS Life) is licensed under the Financial Services Act 2013 to transact life insurance business in Malaysia and is regulated by Bank Negara Malaysia (BNM).

NOTIS / NOTICE: - Menurut Penggal 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda dikehendaki menyatakan di dalam borang cadangan ini dengan lengkap dan benar, segala fakta yang anda ketahui atau sepatutnya tahu, jika tidak polisi yang dikeluarkan dianggap tidak sah. / Pursuant to Part 2 Schedule 9, Section 129 of the Financial Services Act 2013, You are required to disclose in this proposal form fully and faithfully, all the facts which you know or ought to know, otherwise the policy issued hereunder may be invalidated. Di bawah Jadual 9, Perenggan 5 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, Anda dikehendaki untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk tidak membuat gambaran yang salah ketika menjawab soalan Kami, contohnya, anda perlu menjawab soalan secara lengkap dan tepat/betul. Sila maklum bahawa soalan Kami adalah bersesuaian dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan. / Under Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, You are required to take reasonable care not to make any misrepresentation when answering any questions asked by Us, i.e. you should answer the questions fully and accurately/correctly. Please note that all the questions that are asked by Us are relevant to Our decision whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied.

Selain menjawab soalan-soalan di dalam borang cadangan ini, Anda juga diperlukan untuk mengambil langkah yang sewajarnya untuk mendedahkan kepada kami apa-apa perkara yang mana Anda tahu sesuai dengan keputusan Kami sama ada untuk menerima risiko tersebut atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan. Kewajipan anda terhadap pendedahan di atas adalah berterusan sehingga kontrak ini dikeluarkan. / In addition to answering the questions in the proposal form, You are also required to take reasonable care to disclose to us any matter which You know to be relevant to Our decision on whether to accept the risk or not and the rates and terms to be applied. Your above duty of disclosure shall continue until the time the contract is entered into. Jika anda tidak memahami kewajipan/tugas anda seperti yang dinyatakan di atas atau Anda memerlukan keterangan lanjut, Anda boleh menghubungi Kami atau ejen Kami. / If You do not understand Your obligation/duty as stated above or if You need any further explanation, You may contact Us or Our agent. Sila baca notis penting sebelum mengisi borang cadangan dan/atau minta kepada ejen yang anda perlu penerangan penuh dan lengkap bersabit nota yang disebut di dalam NOTIS PENTING / Please read the important notice before completing this proposal form and/or insist that the agent gives you a full and detailed explanation of the notes mentioned in the IMPORTANT NOTICE.

Kiriman Polisi / Policy Postage

ePolisi / ePolicy

BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORM (Tiada Pengunderaitan Perubatan / No Medical Undewriting)

BORANG INI HANYA DIGUNA PAKAI UNTUK PRODUK YANG BERIKUT SAHAJA / THIS FORM IS APPLICABLE FOR THE FOLLOWING PRODUCT ONLY

Golden SeniorCare / Golden SeniorCare EzySaver / EzySaver Xtended Maturity / Xtended Maturity SecureInvest / SecureInvest EzyProtect / EzyProtect


NOTIS PENTING / IMPORTANT NOTICE 1. Berurus niaga hanya dengan ejen yang berdaftar dengan Syarikat dengan meminta untuk menyemak Kad Pendaftaran LIAM beliau dan

semak butiran peribadi beliau. Minta beliau mendedahkan nama penuh, nombor talian, alamat pejabat dan simpan kad nama beliau. / Deal only with a registered agent of the Company by insisting to see his valid LIAM Registration Card and verify his personal details. Request him to disclose his full name, contact number(s), office address and retain his name card.

2. Anda seharusnya memberitahu kenyataan berkenaan sejarah perubatan dan status kewangan Anda. Anda perlu memberikan keterangan

yang tepat dan maklumat yang mencukupi bagi membolehkan ejen tersebut memberikan khidmat nasihat berkenaan produk insurans hayat berdasarkan keadaan dan keperluan Anda. Jangan sesekali menandatangani borang kosong atau apa-apa dokumen yang Anda tidak faham. / You should declare material facts related to Your medical history and financial status. It is important to provide accurate and sufficient information to enable the agent to advise on suitability and appropriateness of the life insurance product based on Your present needs and circumstances. Do not sign on blank forms or on any documents which You do not understand.

3. Minta penjelasan daripada ejen mengenai kepelbagaian jenis produk insurans Syarikat, iaitu Bertempoh, Sepanjang Hayat, Endowmen,

Kesihatan, Berkaitan Pelaburan serta faedah-faedah produk tersebut seperti perlindungan, tabungan, perbelanjaan kemasukan hospital dan pembedahan, pelaburan atau kombinasinya. / Seek explanation from the agent on the various types of insurance products of the Company i.e. Term, Whole Life, Endowment, Health, Investment-Linked and the benefits of such a product e.g. protection, savings, hospitalisation & surgical coverage, investment or a combination.

4. Anda harus bertegas untuk menjalani proses pencarian fakta dengan menggunakan Borang Pencarian Fakta standard Syarikat dan

cadangan produk telah dibuat. Pastikan ejen memberikan ilustrasi jualan, lampiran penerangan produk dan risalah produk cadangan untuk diteliti. Minta penjelasan dari ejen sekiranya terdapat terma dan syarat yang tidak difahami. / Insist that a fact finding exercise be conducted using the Company’s standard Fact Finding Form and product recommendation is made. Ensure that the agent provides the sales illustration, product disclosure sheet and brochures of the recommended product(s) for Your consideration. Please seek clarification from the agent should you not understand any of the terms or conditions in.

5. Sila pastikan Anda berkemampuan untuk membayar premium serta kekerapan premium yang dicadangkan kepada Anda, iaitu sama ada

tahunan, suku tahunan, bulanan dan lain-lain. Sila beri perhatian kepada tempoh polisi, tempoh pembayaran premium dan tarikh bayaran manfaat berkala jika ada (contohnya manfaat selagi hidup) dan tarikh manfaat kematangan. / Please ensure that You can afford the premium and the mode of premium payment suggested i.e. annually, quarterly, monthly etc. Also note the policy term, premium paying term and date of periodical benefit payment if any (e.g. survival benefit) and date of maturity benefits.

6. Perlindungan polisi hanya akan bermula selepas polisi berkuatkuasa iaitu pada atau selepas tarikh polisi dikeluarkan. / Policy coverage

will only commence upon issuance of the policy i.e. on or after the policy issue date. 7. Pembayaran mudah melalui kad kredit, auto-debit Bank dan potongan gaji boleh dibuat untuk membayar premium Anda. Anda digalakkan

untuk mengunakan salah satu cara pembayaran mudah ini untuk memastikan perlindungan Anda tidak terganggu. / Easy-payment methods via credit card, Bank auto-debit and salary deduction is available to pay Your premiums. You are encouraged to use any of the Easy-payment methods to ensure Your coverage is not interrupted.

8. Adalah menjadi tanggungjawab anda untuk membayar premium yang sewajarnya secara terus kepada MCIS Life atau mengatur

pembayaran melalui kaedah potongan. Syarikat tidak membenarkan ejen untuk mengutip dan membayar premium bagi pihak anda. Syarikat tidak akan bertanggungjawab jika Anda membayar premium kepada ejen dan jika pembayaran tersebut tidak diterima oleh Syarikat atau dibayar lewat. / It is Your responsibility to promptly pay the premiums due directly to MCIS Life or arrange payment through auto-deduction methods. The Company does not authorise the agent to collect and pay premium on Your behalf. The Company will not be held responsible if You pay the premium to the agent and if such payment is not received by the Company or is paid late.

9. Jika terdapat premium yang masih tidak dibayar di akhir Tempoh Tangguh, polisi akan menjadi luput dan tidak mempunyai apa-apa nilai

kecuali seperti yang terkandung di dalam Peruntukan Tidak Lucut Hak Automatik. Premium yang tamat tempoh dan tidak berbayar ketika tempoh tangguh akan menjadi hutang di bawah polisi tersebut. / If any premium remains unpaid at the end of its Grace Period, the policy will lapse and have no further value except as may be provided under the Automatic Non-Forfeiture Provisions. The premium due and unpaid during the grace period will be a debt under the policy.

10. Polisi yang lupus boleh dikuatkuasa semula di atas budi bicara mutlak Syarikat dalam tempoh masa yang layak yang diberikan oleh

syarikat dari tarikh luput polisi. Premium serta faedah yang tertunggak mesti dijelaskan sepenuhnya dan disokong dengan Borang Akuan Kesihatan yang Baik berserta bukti yang memuaskan mengenai tahap kesihatan Hayat yang Diinsuranskan. / A lapsed policy may be reinstated at the absolute discretion of the Company within the eligible time frame given by the company from the date of lapse. The full amount of outstanding premium and interest needs to be settled and supported by Declaration of Good Health form, and satisfactory evidences of good health of the Life Assured.

11. Sila kemukakan bukti umur (salinan Kad Pengenalan atau Sijil Kelahiran) berserta dengan pendaftaran ini, kerana ia merupakan pra-

syarat untuk bayaran manfaat polisi. Jika terkurang umur, jumlah diinsuranskan mungkin akan diubahsuai atau premium mungkin akan dikurangkan atau tempoh perlindungan mungkin akan diubah mengikut umur yang sebenar. / Please provide evidence of age (copy of IC or Birth Certificate) together with this enrolment, as it is a pre-requisite for payment of policy benefits. If age is understated, the sum assured may be varied, or the premiums may be reduced or the period may be changed based on Your true age.

12. Sila laporkan kepada pihak Syarikat sekiranya ada sesiapa yang mencuba atau memujuk Anda untuk membatalkan polisi yang sedia ada

dengan menjanjikan apa-apa jenis insentif. / Please report to the Company if anyone induces or attempts to induce You to terminate Your existing policy by promising any incentives.

13. Ia adalah berkemungkinan tidak berpihak kepada Anda untuk menyerahkan, membatalkan, menukar atau membuat pinjaman dari polisi

insurans hayat yang tersedia ada untuk membeli insurans hayat yang baru sama ada dikeluarkan oleh Kami atau penanggung insurans yang lain. Anda haruslah merujuk kepada pihak Syarikat atau ejen yang memberi khidmat sebelum Anda membuat keputusan. / It may not be in Your best interest to surrender, lapse, change or taking loan from existing life insurance policies to purchase a new life insurance policy whether issued by the Company or a different insurer. You should consult the Company or Your servicing agent before making a decision.

14. Polisi akan dikeluarkan di dalam tempoh 14 hari bekerja setelah menerima dokumen lengkap dan penerimaan bayaran penuh bagi

premium yang pertama. / Policy will be issued within 14 business days upon completion of all documentation and the full payment of the first premium.


15. Berikan kami alamat e-mel dan nombor telefon bimbit yang tepat kerana kami akan berkomunikasi dengan anda melalui e-mel dan SMS berkaitan dengan dokumen polisi anda (e-polisi). Sila baca dokumen dengan teliti dan dapatkan penjelasan daripada ejen servis anda, jika diperlukan./ Furnish us with your valid e-mail address and accurate mobile phone number as we would be communicating with you via e-mail and SMS in relation to your policy documents (e-policy). Please read the documents carefully and seek clarifications from your servicing agent, if required.

16. Kaji semula peruntukan dan kesesuaian polisi anda dalam jangka masa bebas / bertenang selama 15 hari dari tarikh terima e-mel dan

SMS. Anda berhak untuk membatalkan polisi dalam tempoh ini dan dapatkan pengembalian dana penuh dari premium yang telah dibayar (setelah ditolak sebarang perbelanjaan perubatan yang berlaku, jika berkenaan). / Review your policy provisions and suitability within the free-look/cooling-off period of 15 days from the date of receiving the e-mail and SMS. You have the right to cancel the policy within this period and get a full refund of the premium paid (after deducting any incurred medical expenses, if applicable).

17. Polisi mempunyai tempoh tangguh selama 30 hari bagi bayaran secara bulanan dan 45 hari bagi kekerapan cara bayaran lain seperti tahunan, suku tahunan dan sebagainya. Semasa tempoh tangguh polisi tidak akan luput tetapi jika berlaku sebarang tuntutan, premium tertunggak berserta faedah akan ditolak. / The Policy has a grace period of 30 days if the premiums are paid on a monthly basis and 45 days for other premium payment periods e.g. yearly, quarterly etc. During the grace period the policy will not lapse, however, in the event of claim, the outstanding premium plus interest will be deducted.

18. Sekiranya polisi ditamatkan, polisi tidak akan mempunyai nilai tunai minimum yang dijamin melainkan jika premium telah dibayar untuk

tiga tahun (untuk pelan premium biasa). / Upon termination, the policy will not have a guaranteed minimum cash value unless You have paid premiums for three years (for regular premium plans).

19. Jika Sekiranya anda menamatkan polisi pada peringkat awal, anda mungkin mendapat balik kurang daripada jumlah yang anda bayar. If

you terminate your policy in the early years, you may get back less than the amount you have paid in. 20. Anda hendaklah berpuas hati bahawa pelan ini menepati keperluan anda dan bahawa bayaran premium yang dibayar di bawah Polisi ini

adalah jumlah yang anda mampu. You should satisfy yourself that this plan will best serve your needs and that the premium payable under the policy is an amount you can afford.

21. Anda diberi kebenaran untuk melantik penama untuk menerima manfaat polisi. Anda dinasihatkan untuk menggunakan borang penamaan

yang disertakan dan mendaftar penama Anda dan memastikan penama tersebut mengetahui mengenai polisi insurans hayat yang Anda beli. Mempunyai penama yang sah di dalam polisi akan mempercepatkan pembayaran polisi kerana Kami akan membuat bayaran manfaat terus kepada penama seperti yang dinyatakan di dalam borang penamaan. / The policy has a provision for You to appoint nominees to receive the policy benefits. You are advised to use the enclosed nomination form and register Your nominee(s) and ensure that the nominee(s) is/are aware of the life insurance policy that You have purchased. Having a valid nomination in the policy will expedite the payment of the policy monies as we will pay the policy benefits directly to the nominees in the proportion that You have indicated in the nomination form.

22. Penamaan yang dibuat oleh pemegang polisi yang bukan Islam, di bawah Subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta

Perkhidmatan Kewangan 2013 akan membentuk pemegang amanah bagi pihak penama sekiranya mereka adalah suami isteri, anak atau sekiranya tiada suami atau isteri atau anak-anak semasa penamaan, adalah ibu bapa. / For a non-muslim policyowner if You nominate Your spouse, child or where there is no spouse or child at the time of nomination, Your parent, a trust is automatically created in favour of the nominee(s) under subparagraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013. (a) Bagi polisi-polisi yang dirujuk kepada klausa 20 di atas, sila lantik pemegang amanah bagi polisi. Jika tidak, penama yang sah akan

menjadi pemegang amanah. Kebenaran dari pemegang amanah diperlukan untuk membatalkan penamaan, menambah penama selain daripada suami isteri, anak atau ibu bapa di bawah polisi, sandaran atau penyerahan polisi, penyerahan hak atau mengambil pinjaman polisi. / For policies referred to in Clause 20 above, please appoint a trustee for the policy monies failing which, the competent nominee(s) shall be the trustee. The permission of the trustee is required to revoke a nomination, adding a nominee other than Your spouse, child or parent under the policy, varying or surrendering the policy or assigning or taking policy loan.

(b) Pemegang polisi tidak boleh melantik diri sendiri sebagai pemegang amanah. / Policyowner cannot appoint himself as the trustee. (c) Penama selain daripada pasangan, anak atau ibu bapa di bawah Subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan

Kewangan 2013, akan menerima pembayaran polisi sekiranya pemegang polisi meninggal dunia sebagai pelaksana wasiat dan bukan sebagai waris berdasarkan Subperenggan 6(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 dan akan mengagihkan wang polisi berdasarkan undang-undang yang terpakai iaitu Akta Pengagihan 1958. Penama bagi seorang pemegang polisi yang beragama Islam, perlu mengagihkan wang polisi berdasarkan undang-undang Islam selepas penerimaan wang polisi sebagai pelaksana wasiat. / A nominee(s), other than a spouse, child or parent, under Subparagraph 5(1) of Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall receive the policy monies payable on the death of the policyowner as an executor and not as a beneficiary under Subparagraph 6(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013 and shall distribute the policy monies according to the prevailing law i.e. the Distribution Act 1958. A nominee of a Muslim policyholder upon receipt of policy monies as an executor, shall distribute the policy monies in accordance with Islamic Law.

(d) Jika Anda inginkan penama menerima pembayaran polisi dan penama tersebut bukan suami atau isteri Anda, anak ataupun ibu bapa Anda, Anda dinasihatkan untuk menyandarkan manfaat polisi kepada penama dan bukannya melaksanakan penamaan tersebut. / If Your intention is for the nominees to receive the policy monies and if the nominees are not Your spouse, child or Your parents, then You are advised to assign the policy benefits to the nominee(s) instead of executing the nomination.

23. Mengikut Seksyen 16 (3) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pembiayaan Anti-Keganasan dan Hasil Kegiatan Tidak Sah 2001 (AMLATFPUAA 2001), dan Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009, MCIS Life berhak untuk menahan atau menghentikan permohonan perniagaan termasuk pembayaran tuntutan di mana ia dianggap sesuai dan wajar. In compliance with Section 16(3) of the Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 (AMLATFPUAA 2001), and the Malaysian Anti-Corruption Commission Act 2009, MCIS Life reserves its right to withhold or terminate the business application including claims payment where it deems fit and proper.

24. Sekiranya ingin membuat tuntutan, Anda ataupun wakil Anda mestilah menuruti langkah-langkah yang tertera di bawah: / In the event of

a claim, You or Your representative must follow the procedure stated below:

(a) Notis bertulis bagi tuntutan yang masih belum dibuat hendaklah dihantar kepada Syarikat di Ibu Pejabat atau mana-mana Pejabat Cawangan yang lain dalam tempoh Notis yang tertera di dalam Polisi/Kontrak Tambahan atau memberikan penjelasan bertulis sebab-sebab yang munasabah tidak dapat berbuat demikian. / Written notice of any pending claim must be given to the Company at its Head Office or any Branch Office within the Notice period stated in the Policy/Supplementary Contract or a written explanation given why it was reasonably not possible to do so.


(b) Borang tuntutan akan dikeluarkan dan segala maklumat dan dokumen yang diperlukan untuk memproses tuntutan tersebut akan dikemukakan. / A claim form will be issued, where all the required information and documents to process the claim will be stated.

(c) Lengkapkan borang tuntutan secara jujur dan amanah dan kembalikan kepada Syarikat berserta dengan dokumen-dokumen sokongan. Jangan membuat tuntutan yang palsu atau keterlaluan. / Complete the claim form in utmost good faith and return to the Company with the supporting documents. Do not make false or exaggerated claims.

(d) Tuntutan mestilah disokong dengan bil-bil dan resit-resit asal. / Claim must be supported by original bills and receipts. (e) Setelah menerima borang / baucar perlepasan, sila tandatangan dan kembalikan kepada Syarikat untuk pembayaran tuntutan. /

Upon receiving the discharge form / voucher, please sign and return the same to the Company for the claim payment to be made. (f) Sekiranya berlaku sebarang pertikaian, Anda boleh membuat rayuan bertulis kepada Syarikat atau memperoleh rujukan alternatif

untuk penyelesaian pertikaian kewangan kepada Ombudsman Perkhidmatan Kewangan (Dahulu dikenali sebagai Biro Pengantaraan Kewangan), Tingkat 14, Blok Utama, Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Tel: 03-2272 2811 Faks: 03-2272 1577 untuk tuntutan kurang daripada RM250,000. / In the event of dispute, you may submit a written appeal to the Company or refer the alternative avenue for financial dispute resolution to the Ombudsman of Financial Services (Formerly known as Financial Mediation Bureau), Level 14, Main Block, Menara Takaful Malaysia, No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur. Tel: 03-2272 2811 Fax: 03-2272 1577 for claims below RM250,000.

25. Anda mestilah memaklumkan kepada Syarikat sekiranya berlaku sebarang pertukaran alamat surat menyurat dan maklumat perhubungan Anda, penama-penama dan pemegang amanah Anda bagi membolehkan Syarikat berhubung secara efektif. / You must notify the Company of any change in correspondence address and contact details of Yourself, Your nominees and trustee to enable effective communication.

26. Untuk meningkatkan kesedaran ke atas hak dan keistimewaan Anda dan kemudahan pertanyaan, maklum balas dan aduan, Anda

bolehlah menggunakan saluran dan kemudahan-kemudahan yang disediakan ini:- / To enhance the awareness of Your rights and privileges and to facilitate enquiries, feedbacks and complaints, please use any of these channels and facilities available:-

(a) Buku-buku pendidikan pengguna yang dikeluarkan di bawah Program Pendidikan Pengguna; / Consumer education booklet issued

under the Consumer Education Program; (b) Hubungi Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS Life melalui e-mel [email protected] atau layari laman web Kami di

www.mcis.my; / Contact MCIS Life Insurance Customer Contact Centre e-mail: [email protected] or visit Our website at www.mcis.my;

(c) Pusat Perhubungan Pelanggan MCIS Life melalui talian 03-7562 3388; / MCIS Life Customer Contact Centre at 03-7652 3388; (d) Pengarah, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Tingkat Bawah, Blok D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn,

50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (Talian Am), Faks: 03-2174 1515, E-mel: [email protected]; / Director, Laman Informasi Nasihat dan Khidmat (BNM LINK), Ground Floor, Block D, Bank Negara Malaysia, Jalan Dato’ Onn, 50480 Kuala Lumpur. Tel: 1-300-88-5465 (General Line) , Fax: 03-2174 1515, E-mail: [email protected];

(e) Untuk pertanyaan dan keterangan lanjut Anda bolehlah melayari laman web Program Pendidikan Pengguna di www.insuranceinfo.com.my / For further enquiry and information visit the Consumer Education Programme (CEP) website at www.insuranceinfo.com.my

(f) Segala aduan boleh diajukan kepada Unit Aduan MCIS Life seperti berikut / You can direct Your complaints to MCIS Life Complaint Unit as follows:-

Pangkat / Position : Pegawai Aduan / Complaints Officer Alamat / Address : Wisma MCIS

Podium 2, Tower 1, Jalan Barat 46200 Petaling Jaya No. Tel / Tel No. : 03 – 7652 3388 (General Line) Ext 3579 03 – 7652 3579 (Direct Line) No. Faks / Fax No. : 03 – 7956 438


SILA GUNAKAN HURUF BESAR DAN TANDA () KOTAK - KOTAK ATAU POTONG* YANG MANA SESUAI

PLEASE USE BLOCK LETTERS AND TICK () BOXES OR CROSS-OUT* AS APPROPRIATE

SEKSYEN 1 / SECTION 1: BUTIR HAYAT YANG DIINSURANSKAN / DETAILS OF LIFE ASSURED

Nama Hayat yang Diinsuranskan seperti di Kad Pengenalan / Name of Life Assured as in Identity Card:

En/Puan/Cik/Lain-lain*

Mr/Mrs/Miss/Others*

Alamat surat-menyurat / Correspondence address:

Poskod / Postcode: Emel / E-mail:

Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address:


No. Tel Pejabat / Office Tel No. – No.Tel Rumah /

– House Tel No.

No. Tel Bimbit / Handphone No –

No KP / NRIC No: – – No KP Lama /SK / Pasport*:

Old NRIC / BC / Passport No*:

Tarikh Lahir / Date of Birth: – –

Kerakyatan : Malaysian Citizenship: Malaysian

Penduduk Tetap Malaysia Malaysia Permanent Resident

Lain-lain Others

Jika lain, nyatakan kerakyatan: If others, state citizenship:

Agama / Religion Jantina / Gender Bangsa / Race Taraf Perkahwinan / Marital

Status Ketinggian / Height

Islam / Islam Lelaki / Male Melayu / Malay Bujang / Single CM

Kristian / Christian Perempuan / Female Cina / Chinese Berkahwin / Married Kaki Inci / Ft Ins

Hindu / Hindu India / Indian Janda / Widow Berat Badan / Weight

Buddha / Buddhist Lain-lain / Others Duda / Widower KG

Lain-lain / Others Bercerai / Divorced Paun/Auns / Lbs/Ozs

Bilangan Anak / No. of Children

Pekerjaan / Occupation: ___________________________________________________________________________________________________________________ Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan / Explain nature of work or nature of business: ________________________________________________________________ Pendapatan Bulanan / Monthly income: RM _______________________________ Bekerja / Employed Bekerja Sendiri / Self-employed Sumber Pendapatan / Source of Income: _____________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Jika Warganegara/Penduduk Tetap selain daripada Malaysia, nyatakan nombor Cukai If Citizen / Permanent Resident other than Malaysia, provide your Taxpayer ID

* Bagi produk EzyProtect, hanya jenis bayaran ini dibenarkan. / * For EzyProtect product, only this method of payment is allowable.

NO. EJEN / AGENT’S NO.

NAMA EJEN / AGENT’S NAME: ___________________________

PILIH PERUNTUKAN DANA MENGIKUT % / SELECT FUND ALLOCATION BY %

(%)

Dana Equity / Equity Fund (%)

Dana Balanced / Balanced Fund (%)

Dana Income / Income Fund (%)

Dana Jati / Jati Fund (%)

Dana Dividend / Dividend Fund (%)

Dana AsiaPac / AsiaPac Fund (%)

Dana Global Yakin / Global Yakin Fund (%)

Dana Titan / Titan Fund (SecureInvest only) (%)

JUMLAH / TOTAL 100%

CARA BAYARAN / FREQUENCY OF PAYMENT

()

Bulanan / Monthly

Suku tahunan / Quarterly

Setengah tahunan / Half-yearly

Tahunan / Yearly

Tunggal / Single

JENIS BAYARAN / METHOD OF PAYMENT ()

Pemotongan Angkasa / Angkasa Deduction

Pemotongan Swasta / Private Deduction

Potongan Kad Kredit* / Credit Card Deduction*

OCBC DDA

Auto Debit BSN / Auto Debit MBB

Lain-lain / Others (SecureInvest only)


*Nota/ Note: Sila baca dan jawab jika anda membuat pilhan pembayaran melalui Pemotongan Angkasa dalam JENIS BAYARAN / Please read and answer if you have selected Angkasa Deduction in METHOD OF PAYMENT. Saya bersetuju sepenuhnya dan memahami jika potongan Angkasa saya gagal, saya tidak boleh menukar kaedah pembayaran semasa saya (Angkasa) kepada mana-mana kaedah pembayaran lain dan polisi ini akan terbatal./ I fully agree and understand if my Angkasa deduction fails, I will not be able to change my current payment method (Angkasa) to any other method of payment and shall result in cancellation of policy.

Pencadang sahaja / Proposer only Pembayar sahaja / Payer only Pencadang dan Pembayar / Proposer & Payer

Nama pencadang atau pembayar seperti di Kad Pengenalan / Name of proposer or payer as in Identity Card

En/Puan/Cik/Lain-lain*

Mr/Mrs/Miss/Others*

Alamat surat-menyurat / Correspondence address:


Nama dan alamat majikan / Employer’s Name and address:


No. Tel / Tel No. Pejabat / Office – No.Tel Rumah / House Tel No.

–

No. Tel Bimbit / Handphone No

Kaedah Komunikasi Yang Diingini untuk Pencadang Preferred mode of Contact for Proposer

E-mel E-mail

No. Tel Rumah House Tel No.

No. Tel Pejabat Office Tel No.

No. Tel Bimbit Handphone No

Tarikh Lahir / Date of Birth – – Jantina / Gender Lelaki / Male Perempuan / Female

No. KP / NRIC No.* – – No. KP Lama/ Paspot

Old NRIC / Passport No.*

Kerakyatan : Malaysian Citizenship: Malaysian

Penduduk Tetap Malaysia / Malaysia Permanent Resident

Lain-lain Others

Jika lain, nyatakan Kerakyatan If others, state Citizenship:

SEKSYEN 2 / SECTION 2 : BUTIR-BUTIR INSURANS HAYAT YANG DICADANGKAN / DETAILS OF LIFE ASSURANCE PROPOSED

Nama Produk Product Name

Kod Code

Tempoh Term

Jumlah Diinsuranskan Sum Assured

RM

Premium Premium

RM

PILIHAN BAYARAN TUNAI DIJAMIN (GCP) (Untuk Ezysaver Sahaja) / GUARANTEED CASH PAYMENT (GCP) OPTION (For Ezysaver Only) ()

Bayaran - Menerima GCP / Payout – Receive GCP

Pelaburan Semula dalam Dana – Melabur semula GCP ke dalam dana dipilih / Reinvest in the Fund – Reinvest GCP in the selected fund(s)

SEKSYEN 3 / SECTION 3: MAKLUMAT MENGENAI INSURANS LAIN / OTHER INSURANCES INFORMATION

1 Adakah pendaftaran ini menggantikan atau bakal menggantikan mana-mana polisi yang sedia ada dengan syarikat Kami atau syarikat

insurans yang lain? / Is this enrolment replacing or intended to replace any existing policy with Us or any other insurance company? Ya

Tidak

Yes No

2 Adakah sebarang pihak yang telah mempengaruhi Anda untuk menyerahkan atau membatalkan mana-mana polisi Anda yang sedia

ada? / Is there any party who has influenced You to surrender or terminate any of Your existing policies?

Ya

Tidak

Yes No

3 Jika ya, adakah Anda berpuas hati dengan penerangan yang diberikan? / If yes, are You fully satisfied with the explanation given to

You?

Ya

Tidak

Yes No

NOTIS : - Kebenaran ibu bapa/penjaga diperlukan jika pencadang berumur antara 10 - 15 tahun semasa membuat cadangan untuk insurans hayat. NOTICE: - Parent or legal guardian’s consent is required if Proposer is between the ages of 10 - 15 years at the time of proposing for a life policy.

KEBENARAN IBU BAPA/ PENJAGA / PARENT/ GUARDIAN’S CONSENT

(Di bawah subperenggan 4(1), Jadual 8, Seksyen 128 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013 Under Sub-paragraph 4(1), Schedule 8, Section 128 of the Financial Services Act 2013)

Saya sebagai ibu bapa/penjaga yang sah dengan ini membenarkan pencadang memiliki satu polisi Hayat dengan syarikat MCIS Insurance Berhad atau menyerah haknya. Jika penjaga: Sila kepilkan sijil anak angkat. / I the parent / legal guardian of the proposer hereby consent to his/her taking a Life policy with MCIS

Insurance Berhad and/or assigning it. If guardian: Attach copy of adoption certificate. ____________________________________________ __________________________________________________ Nama Ibu Bapa / Penjaga / Name of Parent /Guardian Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga /Signature of Parent/Guardian

SEKSYEN 4 /SECTION 4: BUTIR BUTIR PENCADANG ATAU PEMBAYAR / DETAILS OF PROPOSER OR PAYER


Hubungan dengan hayat yang diinsuranskan Relationship to Life Assured

Anak Child

Suami/Isteri Spouse

Pekerja Employee

Penjamin Guarantor

Penjaga Guardian

Lain-lain Others

Adakah cadangan ini untuk Insurans Keyman Is this proposal for Keyman Insurance

Insurans Partnership Partnership Insurance

Insurans Pekerja / Majikan

Employee / Employer Insurance Lain-Lain

Others

Agama / Religion Jantina / Gender Bangsa / Race Taraf Perkahwinan/Marital status Ketinggian / Height

Islam / Islam Lelaki / Male Melayu /Malay Bujang / Single Cm

Kristian / Christian Perempuan / Female Cina / Chinese Berkahwin / Married Kaki inci/ ft ins

Hindu / Hindu India / Indian Janda / Widow Berat Badan / Weight

Budha / Buddhist Lain-lain /Others Duda / Widower Kg

Lain-lain / Others Bercerai / Divorced Paun /Auns / Lbs./ozs

Bilangan Anak / No. of Children

Pekerjaan / Occupation: _________________________________________________________________________________________________________________ Pendapatan bulanan/ Monthly Income: RM ______________________________ Bekerja /Employed Bekerja Sendiri/ Self-employed

Huraikan jenis pekerjaan atau perniagaan/ Explain nature of work or nature of business: _______________________________________________________________

Sumber Pendapatan / Source of Income: ____________________________________________________________________________________________________

SEKSYEN 5 /SECTION 5: INSURANS HAYAT/ PENCADANG ATAU PEMBAYAR BENEFISIAL (DILENGKAPKAN OLEH HAYAT YANG DIINSURANSKAN / PENCADANG ATAU PEMBAYAR ) / BENEFICIAL OWNER (TO BE COMPLETED BY LIFE ASSURED / PROPOSER OR PAYER).

SEKSYEN 6 / SECTION 6: BAYARAN MELALUI BANK DAN KAD KREDIT / BANK & CREDIT CARD’S PAYMENT

Saya dengan ini memohon dan memberi kuasa kepada MCIS Insurance Berhad untuk membuat potongan tetap premium yang perlu dibayar di bawah pendaftaran / polisi ini dari akaun Bank/ Kad Kredit saya seperti di bawah. Saya akan memastikan bahawa akaun Bank/ Kad Kredit saya mempunyai baki yang mencukupi untuk membolehkan auto-debit dilakukan. Arahan Tetap ini akan terus berkuatkuasa sehingga dibatalkan oleh saya secara bertulis. Saya bersetuju bahawa pembatalan tersebut hanya akan berkuatkuasa dalam masa tiga puluh (30) hari dari tarikh notis bertulis saya diterima. / I hereby request and authorise MCIS Insurance Berhad to auto-debit the premium due under this enrolment / policy from my Bank/ Credit Card account detailed below. I will ensure that my Bank/ Credit Card account will have sufficient balance for the auto-debit to take effect. This standing instruction shall remain in force unless I give in writing a cancellation notice of standing instruction. I agreed that the cancellation will be effected within thirty (30) days from the date of receipt of my written notice.

Nama Pemegang Kad

Name of Card Holder

No. Kad Pengenalan Baru / New Identity Card No. - -

No. KP Lama / Old Identity Card No.

No. Akaun Bank / Bank Account No. MBB

No. Akaun Bank / Bank Account No. BSN

No.Akaun Pemegang Kad / Card Holder’s Account No. Visa 4

No.Akaun Pemegang Kad / Card Holder’s Account No. Master 5

Adakah anda mengetahui sesiapa selain daripada Hayat yang Dinsuranskan yang memiliki atau memperoleh manfaat dari sijil ini? Ya Tidak Are you aware of any other person who own or may benefit from other than Life Assured? Yes No Jika ya, sila pilih / If Yes, please select Pencadang Pembayar Pencadang & Pembayar Proposer Payer Proposer & Payer

Nama penuh (seperti di dalam kad pengenalan /Penegenalan lain) / Full name (as per NRIC / Other indentity)

Pekerjaan Occupation

No KP Baru / Pengenalan baru New NRIC / Other identity no

Nama majikan atau sayrikat Employer or company name

Tarikh Lahir HHBBTTTT Date of birth DDMMYYYY

Jenis pekerjaan / Industri Nature of work / Industry

Warganegara Nationality

Nombor Telefon Contact Number

Kod negara / Country code

Hubungan dengan Insurans Hayat Relationship to Life Assured

Alamat kediaman Residential address

Sama dengan alamat surat menyurat Same as correspondence address

Alamat surat-menyurat Correspondence address

Bandar / City

Bandar / City

Negeri / State :

Negeri / State :

Negara / Country : Negara / RCountry :


Tarikh Tamat Kad / Card Expiry Date -

Nama bank yang mengeluarkan kad / Name of bank issuing card

_____________________________________________________________________________ ________________________ Tandatangan Pemegang Kad/ Akaun / Signature of Card/ Account Holder Tarikh / Date

(Tandatangan hendaklah sama dengan tandatangan Pemegang Kad/ Akaun dalam Kad / Buku Akaun) (Signature must correspond with the Card/ Account Holder’s signature on the Card / Passbook)

Saya mengesahkan bahawa maklumat di atas yang diberikan di dalam Arahan Tetap ini adalah betul dan benar. Jika berlaku sebarang perubahan atau pembatalan

terhadap arahan di atas, saya akan memberitahu MCIS Insurance Bhd secara bertulis.

I confirm that the above information provided in this standing instruction is correct and true. In the event of any changes or cancellation of the instruction above, I shall

keep MCIS Insurance Bhd informed in writing.

SEKSYEN 7 / SECTION 7: PEMBAYARAN PIHAK INSURANS KEPADA PENCADANG / E-PAYMENT BY INSURANCE COMPANY TO PROPOSER

Saya memohon MCIS INSURANCE BERHAD (MCIS Life) mengkreditkan bayaran insurans saya ke akaun bank seperti yang dinyatakan di bawah dan mengesahkan

bahawa / I hereby request that payment(s) due to me by MCIS INSURANCE BERHAD (MCIS Life) on the abovementioned policy be credited to my bank account as stated

below and confirm that:-

a) Saya mengizinkan MCIS Life memberi data peribadi saya kepada pihak bank untuk memudahkan pembayaran insurans. / I consent to MCIS Life releasing the above

data to its banker in order to facilitate the payment(s).

b) Saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan oleh saya adalah benar dan tepat. Sekiranya terdapat percanggahan maklumat, saya memahami bahawa

pembayaran akan ditangguhkan. / I confirm the information provide herein are true and accurate and in the event I have made an error or omission I understand the

payment will be delayed.

c) Permintaan saya ini tidak boleh dibatalkan tanpa persetujuan MCIS Life. MCIS Life boleh pada bila-bila masa menukar cara pembayaran kepada saya dengan

kaedah lain. / My request herein shall be irrevocable without the consent of MCIS Life. MCIS Life may at any time in its absolute discretion effect payment(s) to me

by other methods.

d) Pilihan akaun bank dan butiran hubungan saya adalah seperti dinyatakan di bawah: / My preferred bank account and contact details are as stated below:

Nama Bank / Bank Name : _____________________________________________________

No. Akaun Bank / Bank Account No :

Nama / Name : _____________________________________________________

No. KP / NRIC No. : _____________________________________________________

________________________________ Tandatangan Pemegang Polisi /

Policyowner’s Signature

SEKSYEN 8 / SECTION 8: PENGAKUAN DAN PENGESAHAN / DECLARATION AND AUTHORISATION

Saya mengaku bahawa:- (a) Saya tidak terlantar sakit dan mampu berjalan sendiri. (b) Saya peka secara mental dan mampu menjawab soalan ejen semasa sesi soal jawab. (c) Saya sedar bahawa saya perlu mengambil langkah yang sewajarnya untuk menjalankan kewajipan membuat pendedahan pra-kontrak agar tidak membuat gambaran

yang salah contohnya memberi jawapan/maklumat yang salah apabila menjawab soalan yang ditanya oleh Anda dan saya perlu menjawab soalan dengan lengkap dan tepat/betul;

(d) Saya telah membaca dan memahami isi kandungan borang pendaftaran termasuk peringatan dan notis di dalamnya dan Saya telah menjawab dengan lengkap dan tepat semua soalan di dalam borang pendaftaran dan soalan lain yang ditanya oleh Anda, jika ada, setelah membaca keseluruhan dan memahami soalan;

(e) Saya sedar bahawa saya mesti memaklumkan kepada Anda tentang apa-apa perubahan kepada jawapan yang diberikan di dalam borang pendaftaran ini jika perubahan berlaku selepas saya mengemukakan borang pendaftaran tetapi sebelum kontrak tersebut dikeluarkan;

(f) Saya memahami sepenuhnya bahawa jawapan dan kenyataan yang diberikan berkenaan dengan soalan yang ditanya oleh Anda dan apa-apa dokumen yang dilengkapkan oleh saya berhubung dengan pendaftaran dan dalam apa-apa laporan atau pindaan perubatan (keseluruhannya dirujuk sebagai “maklumat”) adalah berkaitan dengan Anda untuk membuat keputusan sama ada untuk menerima pendaftaran saya atau tidak dan kadar dan terma akan dikenakan;

(g) Saya sedar bahawa jika mana-mana jawapan saya atau kenyataan atau maklumat yang diberikan oleh saya tidak tepat /betul, polisi tersebut mungkin akan terbatal, tuntutan saya ditolak atau dikurangkan atau terma polisi ditukar atau diubah atau Polisi ditamatkan.

Saya bersetuju, mengizinkan dan membenarkan Syarikat untuk memproses data peribadi saya dengan niat untuk memeterai perjanjian, selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Saya memahami dan bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diambil atau dipegang oleh Syarikat (samaada terkandung

dalam pendaftaran ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh dipegang, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Syarikat kepada individu dan organisasi yang berhubung dengan dan berkaitan dengan Syarikat atau mana-mana pihak ketiga yang dipilih (di dalam atau di luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, penginsurans semula, penyelaras tuntutan / penyiasat, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan-badan berkanun, pihak berkuasa kerajaan dan agensi pelaporan kredit) bagi tujuan memproses pendaftaran ini dan memberi perkhidmatan berikutnya untuk produk ini dan produk dan perkhidmatan kewangan yang lain dan untuk berhubung dengan saya untuk tujuan berkenaan. Saya faham bahawa saya berhak memperolehi akses kepada, dan memohon sebarang maklumat peribadi yang dipegang oleh Syarikat berkenaan dengan saya. Permohonan seperti itu boleh dibuat pada Ibu Pejabat atau mana-mana Cawangan Syarikat. Selaras dengan peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, saya boleh menghubungi Pusat Khidmat Pelanggan di 03-7652 3388 untuk maklumat data peribadi saya/kami. Maklumat tersebut hanya akan diberikan selepas pengesahan. Saya dengan ini bersetuju bahawa sebarang wang yang tidak melebihi Ringgit Malaysia Sepuluh (RM10) yang perlu dibayar kepada Saya, hendaklah dikreditkan ke dalam akaun lebihan Syarikat, untuk tujuan amal jariah. Saya/ Kami dengan ini juga membenarkan mana-mana organisasi, institusi atau individu yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan mengenai kesihatan atau sejarah perubatan saya /kami atau butir-butir yang diperlukan atau yang dirasakan relevan untuk mendedahkan kepada Syarikat bagi tujuan proses tuntutan insuran.


I declare that: -

(a) I am not bedridden and am able to walk on my own. (b) I am mentally alert and capable of answering agent’s questions during interview. (c) I am aware that it is my pre-contractual duty of disclosure that I must exercise reasonable care not to misrepresent i.e. to give false answers/information when

answering any questions asked by You and that I am to answer the questions fully and accurately/correctly; (d) I have read and understood the contents of the enrolment form including all warnings and notices therein and I have fully and accurately answered all the questions

in the enrolment form and the other questions asked by You, if any, after having fully read and understood the questions. (e) I am aware that I must inform You of any change to the answers given in the enrolment form if the change occurred after I have submitted the enrolment form but

before the contract is entered into. (f) I fully understand that my answers and statements given in respect of the questions asked by You, and any other relevant documents completed by me in connection

with the enrolment and in any medical report or amendments (collectively referred to as "the information") are relevant to You in deciding whether to accept my enrolment or not and the rates and terms to be applied;

(g) I am aware that if any of my answers or statements or information given by me is not accurate/correct, the policy may be void, my claim denied or reduced or the terms of the policy changed or varied or the Policy terminated.

I agree, consent and allow the Company to process my personal data with the intention of entering into a contract of Insurance, in compliance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010. I understand and agree that any personal information collected or held by the Company (whether contained in this enrolment or otherwise obtained) may be held, used, processed and disclosed by the Company to individuals and organizations related to and associated with the Company or any selected third party (within or outside Malaysia, including medical institutions, reinsurers, claim adjusters / investigators, solicitors, industry associations, regulators, statutory bodies, government authorities and credit reporting agencies) for the purpose of processing this enrolment and providing subsequent service for this and other

financial products and services and to communicate with me for such proposes.

I understand that I have a right to obtain access to and to request correction of any personal information held by the Company concerning me. Such request can be made to the Company’s Head Office or any Branch Office. In accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, I may contact the Customer Service Centre at 03-7652 3388 for the details of my/our personal data. Such information shall only be granted upon verification. I hereby agree that any sum not exceeding Ringgit Malaysia Ten (RM10) that is payable to Me shall be credited into the Company’s overage account, for charitable purposes. I/ We also hereby irrevocably authorize any organization, institution or individual that has any records or knowledge of my/our health or medical history or other details as may be required or considered relevant to divulge to the Company for the purpose of claims handling.

Sila tandakan (√) pada kotak yang disediakan: / Please tick (√) on display box:

1. Saya bersetuju dengan pengakuan dan pengesahan di atas / I agree with the above declaration and authorisation

2. Saya tidak bersetuju dengan pengakuan dan pengesahan di atas / I do not agree with the above declaration and authorisation

*Nota / Note

A. Jika tiada pilihan dibuat, Kami akan menganggap bahawa Anda bersetuju dengan Pengakuan Dan Pengesahan ini. / If no option is selected, We

shall assume that You agree to this Declaration And Authorisation.

B. Jika Anda memilih pilihan 2, pendaftaran Anda akan dibatalkan dan sebarang deposit pendaftaran akan dibayar balik. / If You select option 2, Your

enrolment will be cancelled and any enrolment deposit paid will be refunded.

Sila tandakan (√) pada kotak yang disediakan: / Please tick (√) on display box:

Saya tidak mahu dihubungi oleh pekerja, ejen atau sekutu MCIS Life untuk tujuan pemasaran langsung. / I do not want to be contacted by MCIS Life employees, agents or affiliates for direct marketing purposes.

Ditandatangani di /Signed at ______________________________ pada / on ____________________ _________________ / 20__________

(Tempat/Place) (Haribulan/Date) (Bulan/Month) (Tahun/Year)

___________________________________________ ______________________________________________

Tandatangan Pencadang / Pembayar Tandatangan / Cap Jari Hayat Yang Diinsuranskan

Signature of Proposer / Payer Signature / Thumbprint of Life Assured

SEKSYEN 9 / SECTION 9: FATCA AND CRS SELF-CERTIFICATION FORM

Declaration of U.S. Citizen and Change of Circumstance / Pengisytiharan Warga Amerika Syarikat dan Perubahan Keadaan

Adakah anda Warganegara Amerika Syarikat, contoh: Penduduk Tetap Amerika Syarikat / Pemegang Kad Hijau dan lain-lain?Are you a U.S. Citizen, example: U.S. Permanent Resident / Green Card Holder & etc? Saya/Kami faham bahawa Syarikat, dengan mempercayai kenyataan ini adalah benar, akan bergantung kepadanya dan bertindak keatasnya. Sekiranya kenyataan ini adalah palsu, mana-mana polisi yang dikeluarkan boleh dianggap sebagai tidak sah di mana Syarikat hendaklah memaklumkan saya/kami dan membayar balik premium tolak caj-caj munasabah dan pengeluaran polisi. Memandangkan ini adalah syarat asas, Syarikat adalah berhak untuk membatalkan Polisi ini dan membayar pampasan yang munasabah kepada saya/kami sebagai balasan terhadap penamatan tersebut. / I/we understand that the Company, believing this statement to be true, will rely on it and act on it. In the event this statement is false, any policy issued may be considered void in which case the Company shall notify me/us and repay the premiums less reasonable charges and policy withdrawals. In view that this is a fundamental term, the Company shall be entitled to cancel this Policy and pay reasonable compensation to me/us in consideration of such termination.

*Nota: Kenyataan palsu atau gambaran yang salah berhubung status cukai oleh Warganegara Amerika Syarikat boleh membawa hukuman di bawah undang-undang Amerika Syarikat. / *Note: A false statement or misrepresentation of tax status by a U.S. Citizen could lead to penalties under U.S. law.

*Nota: Perenggan di bawah hanya terpakai untuk Pemegang Akaun yang mempunyai atau boleh mempunyai Indicia Amerika Syarikat: / *Note: The below paragraph applies only to Account Holders who have or may have U.S, Indicia:

(i) Warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat; atau / U.S. Citizens for U.S. federal income tax purpose: or / (ii) Jika status cukai anda berubah dan anda menjadi warga Amerika Syarikat: atau / If your tax status changes and you become a U.S. Citizen: or (iii) Anda atau waris yang berkaitan dengan Polisi ini telah menunjukkan melalui maklumat yang diberikan kepada kami bahawa anda atau waris tersebut mungkin warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat (contoh termasuk alamat, nombor telefon warga Amerika Syarikat, TIN, dan sebagainya.) / You or beneficiaries in connection with this Policy have indicated through information provided to us that you or such Beneficiary may be in fact a U.S. Citizen for U.S. federal income tax purpose (including for example a U.S. address, a U.S. telephone number, a TIN, etc.)

Istilah “indicia Amerika Sryarikat” seperti yang digunakan di bawah merujuk kepada mana-mana tiga keadaan yang digambarkan dalam (i) hingga (iii) di atas. The term “U.S. Indicia” as used below refers to any of the three circumstances describe in (i) to (iii) above.

Ya Tidak

Yes No


Ini adalah syarat asas dan sekiranya anda mempunyai Indicia Amerika Syarikat dan setelah dipinta gagal untuk memberikan maklumat, kebenaran dan/atau bantuan tersebut, yang mana Syarikat mungkin memerlukan dari semasa ke semasa untuk membolehkan ia mematuhi kewajipan kontraktual, undang-undang atau kawal setiadi bawah United States Foreign Account Tax Compliance Act, termasuk sebarang laporan kepada Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri mengenai maklumat berkaitan dengan anda atau Waris yang berkaitan dengan Polisi ini, Syarikat berhak untuk mengambil tindakan yang sepatutnya yang mana mungkin termasuk menyerahkan laporan yang sepatutnya, menggantung akaun / polisi anda, menahan wang yang perlu dikirimkan, menamatkan Polisi ini dan memulangkan nilai tunai (jika ada) tolak sebarang keterhutangan tanpa faedah sekiranya penamatan tersebut berlaku. / This is a fundamental term and in the event you have U.S, Indicia and fail after request to provide such information, consent and/or assistance as the Company may from time to time reasonably require to allow it to comply with its contractual, legal and/or

regulatory obligations under the United States Foreign Account Tax Compliance Act, including any required reporting to the Internal Revenue Service of Information relating to you or Beneficiaries in connection with this Policy, The Company reserves the right and shall be entitled to take the necessary action which may include submitting the necessary reports, suspending your account /policy, withholding the necessary monies to be remitted, terminating this Policy and returning the cash value (if any) less any indebtedness without interest in the event of such termination.

Pengisytiharan Perubahan Keadaan:/ Declaration of Change of Circumstances: Saya/Kami bersetuju untuk memaklumkan Syarikat dalam tempoh tiga puluh hari mengenai sebarang perubahan status saya sebagai warga Amerika Syarikat bagi tujuan cukai pendapatan persekutuan Amerika Syarikat. / I/We agree to notify the Company within thirty days of any change in my status as U.S. Citizen for the purposes of U.S. federal income tax. (Sila ambil perhatian bahawa apabila membuat permohonan insurans, Warganegara Amerika Syarikat, contohnya: warganegara Amerika Syarikat / Penduduk Tetap Amerika Syarikat / Pemegang Kad Hijau dan lain-lain mesti melengkapkan barang IRS W-9). / (Please note that on the making an application for insurance, a U.S. Citizen, example: U.S. Citizen /U.S. Permanent Resident / Green Card Holder & etc must complete an IRS Form W-9).

Common Reporting Standard Declaration/ Pengisytiharan Standard Pelaporan Bersama

1. Kaedah-kaedah Cukai Pendapatan (Pertukaran Automatik Maklumat Akaun Kewangan) 2016 menetapkan Standard Pelaporan Bersama bertujuan untuk pertukaran automatik maklumat akaub kewangan. Ini adalah Perakuan Diri yang perlu dilengkapkan oleh anda untuk Syarikat bagi tujuan tersebut. Maklumat yang diperolehi akan disalurkan oleh Syarikat kepada pihak berkuasa kerajaan atau badan kawal setia untuk pindahan ke pihak berkuasa percukaian di negara(-negara) lain.The Income Tax (Automatic Exchange of Financial Account Information) Rules 2016 sets the Common Reporting Standards (CRS) for the purpose of automatic exchange of financial

account information. This is a Self-Certification to be completed by you to the Company for the said purpose. The information collected herein may be transmitted by the Company to the government authorities or regulatory bodies for transfer to the tax authority of another country(ies). 2. Anda dikehendaki untuk melaporkan kepada Syarikat sebaik sahaja terdapat sebarang perubahan pada statsu cukai pemastautin anda. / You are required to immediately inform the Company of any changes in your tax residency status. 3. Anda dikehendaki untuk melengkapkan Perakuan Diri ini sepenuhnya (melainkan jika dinyatakan sebaliknya). / You are required to complete this Self-Certification in full (unless stated otherwise). 4. Jika anda mempunyai sebarang pertanyaan mengenai Perakuan Diri atau status cukai pemastautin anda, sila rujuk kepada penasihat cukai, undang –undang dan/atau penasihat professional yang lain. / If you have any questions on Self-Certification or your tax residency status, please consult your tax, legal advisor and/or other professional advisors. Adakah anda mempunyai sebarang cukai pemastautin di negara(-negara) lain selain daripada Malaysia? / Do you have any tax residency in country(ies) other than Malaysia? Jika ya, sila lengkapkan jadual dibawah dengan menyatakan: / If Yes, please complete the following table indicating; (i) Negara(-negara) dimana Pemegang Akaun ialah pemastautin cukai. / The country(ies) where the Account Holder is a tax resident. (ii) TIN Pemegang Akaun untuk setiap negara yang dinyatakan. / The Account Holder’s TIN for each country indicated.

Nota: Jika Pemunya Polisi adalah sebuah syarikat , sila lengkapkan Sijil Pengesahan Diri Cukai Pemastautin Entiti. Note: If the Policy Owner is a company, please complete Entity Tax Residency Self-Certification Form.

Jika Nombor Pengenalan Cukai (TIN) tiada,Sila nyatakan alasan yang sesuai untuk A,B atau C. / If a Tax Identification Number (TIN) is unavailable, please provide the appropriate reason A, B or C. /

Alasan A : Negara dimana anda dikenakan cukai tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya. Reason A: The country where you are liable to pay tax does not issue TINs to its residents.

Alasan B: Anda tidak dapat memperoleh TIN atau mana-mana nombor yang berkaitan (Sila nyatakan mengapa anda tidak dapat memperoleh TIN di dalam jadual dibawah jika anda memilih alasan ini.) Reason B: You are otherwise unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the table below is you have selevcted this reason.)

Alasan C: Nombor TIN tidak diperlukan. (Nota: Sila pilih alasan ini hanya jika pihak berkuasa di negara cukai pemastautin anda tidak memerlukan TIN dideahkan.) Reason C: No TIN is required. (Note: Only select this reason if the authorities of the country of tax residence entered below do not require the TIN to be disclosed.)

Negara Cukai Pemastautin Country of Tax Residence

TIN Jika TIN tiada, nyatakan Alasan A, B atau C. If No TIN available, enter Reason A, B or C.

Sila nyatakan mengapa anda tidak dapat memperoleh TIN jika anda memilih Alasan B. Please explain why you are unable to obtain a TIN if Reason B is selected.

Jika Pemegang Akaun mempunyai cukai pemastautin lebih daripada 3 negara, sila gunakan lampiran./ If the account holder is tax resident in more than three countries, please use a separate sheet. Nota: Sila ambil perhatian bahawa Syarikat tidak boleh memproses permohonan ini tanpa pengakuan anda. / Note: Please take note that the Company will not be able to process this application without your declaration.

SEKSYEN 10 / SECTION 10: PENGAKUAN EJEN / AGENT’S DECLARATION

1. Saya dengan ini mengesahkan bahawa: / I hereby certify that:

a) Saya secara peribadi berjumpa Pencadang/Hayat yang akan Diinsuranskan dan menerangkan terma insurans hayat yang dicadangkan kepada dia; Saya tidak

pernah memberi dia sebarang pernyataan yang berlawanan dengan peruntukan yang terkandung dalam polisi standard MCIS INSURANCE BERHAD (MCIS

Life). / I have personally seen the Proposer/Life to be Assured and explained the terms of the proposed life assurance to him/her; I have not given him/her any

statement contrary to the provisions contained in MCIS INSURANCE BERHAD (MCIS Life) standard policy.

b) Saya telah menunjukkan Kad Kuasa saya kepada Pencadang/Hayat yang akan Diinsuranskan dan mengesahkan bahawa saya ialah ejen yang sah mempunyai

kontrak Agensi dengan MCIS Life. / I have shown my Authorization Card to the Proposer/Life to be Assured and confirm that I am an authorized agent holding

a valid Agency contract with MCIS Life.

c) Saya secara peribadi telah mengesahkan identiti Pencadang/Hayat yang akan Diinsuranskan (termasuk Penama) dengan melihat Kad Pengenalan atau

Pasport mereka. / I have personally verified the identity of the Proposer/Life to be Assured (including that of the Nominees) by sighting their NRIC or Passport.

d) Semua maklumat yang terkandung di dalam borang pendaftaran adalah satu-satunya maklumat yang diberikan kepada saya oleh Pencadang/Hayat yang akan Diinsuranskan, dan saya tidak menyembunyikan sebarang maklumat lain yang mungkin mempengaruhi penerimaan risiko oleh MCIS Life. / All the

information contained in the enrolment form are the only information given to me by the Proposer/Life to be Assured, and I have not withheld any other information which might influence the acceptance of the risk by MCIS Life.

e) Hayat yang akan Diinsuranskan / The Life to be Assured is:

tidak terlantar sakit dan mampu berjalan sendiri. / not bedridden and able to walk on his/her own.

mampu untuk pergi membeli-belah (kecuali untuk membeli-belah atas talian) sendiri. / able to go shopping (except for online shopping) on his/her own.

Ya Yes

Tidak No


2. Saya mengesyorkan kepada MCIS Life untuk mengeluarkan insurans seperti yang dicadangkan. / I do recommend MCIS Life to issue the life assurance as proposed.

3. Saya dengan ini memahami dan bersetuju bahawa MCIS Life berhak untuk mengambil kembali apa-apa komisen yang dibayar kepada saya berikutan mana-mana

polisi yang dikeluarkan, sekiranya berlaku apa-apa tuntutan kematian bukan akibat kemalangan semasa tahun polisi pertama dan tahun polisi kedua* /I hereby

understand and agree that MCIS Life shall be entitled to claw back any commission(s) paid to me pursuant to any policy issued hereunder, in the event of death claims due to non-accidental causes during the first and second* policy year. For EzyProtect, this applies to only the first policy year’s commissions.

*Bagi EzyProtect, hanya berkenaan bagi komisen tahun polisi pertama. / For EzyProtect, this applies to only the first policy year’s commissions

Tandatangan Ejen / Signature of Agent: __________________________ No. Ejen / Agent No: __________________ No. Unit / Unit No: _____

PENGAKUAN SAKSI / STATEMENT OF WITNESS Saya dengan ini mengaku bahawa tandatangan yang diturunkan oleh Hayat Yang Diinsuranskan / Pencadang telah dibuat di hadapan saya. I hereby certify that the signature(s) of the Life Assured / Proposer as above was done in my presence. ________________________________ Tandatangan Saksi/Signature of Witness Nama/Name: ___________________________________________ No. K/P/ NRIC No.: ______________________________________ Alamat/Address: ___________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________

SEKSYEN 11 / SECTION 11 : PENAMAAN /NOMINATION

Sila baca yang berikut terlebih dahulu dengan teliti sebelum anda melantik penama-penama. / Please read the following carefully before you appoint your nominee(s). (1.) Penamaan oleh pemegang polisi bukan Islam di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, akan memperuntukan

kewujudan amanah yang berpihak kepada penama, sekiranya penama-penama tersebut adalah suami/isteri, anak atau sekiranya tiada suami/isteri atau anak pada masa penamaan, penama adalah ibu bapanya. Sebagai polisi amanah, anda tidak boleh membatalkan penamaan, mengubah atau menyerahkan polisi, atau menyerah hak polisi sebagai gadaian keselamatan tanpa kebenaran pemegang amanah. Jika tiada pemegang amanah yang dilantik, (a) penama yang layak untuk berkontrak; atau (b) jika tiada penama yang layak untuk berkontrak, ibu bapa kepada penama yang tidak layak tersebut dan jika tiada ibu bapa yang masih hidup, Pemegang Amanah Raya akan menjadi pemegang amanah untuk wang polisi tersebut. / A nomination by a non-Muslim Policyowner, under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall create a trust in favour of the nominee(s) if they are his spouse, child or where there is no spouse or child at the time of nomination, his parent. As a trust policy, you cannot revoke your nomination, vary or surrender the policy or assign or pledge the policy as

security without the consent of the trustees. If there is no trustee appointed (a) the nominee who is competent to contract; or (b) where the nominee is incompetent to contract, the parent of the incompetent nominee and where there is no surviving parent, the Public Trustees, shall be the trustee of the policy monies.

(2.) Penama selain dari di bawah subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, yang menerima wang polisi yang dibayar setelah

kematian pemegang polisi adalah sebagai pelaksana wasiat dan bukannya sebagai benefisiari menurut subperenggan 6.(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. Penama bagi seorang pemegang polisi yang beragama Islam, perlu mengagihkan wang tersebut berdasarkan undang-undang Islam. / A nominee(s), other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013, shall receive the policy money payable on the death of the Policyowner as an executor and not as a beneficiary in accordance to Sub-paragraph 6.(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013. A nominee of a Muslim policyholder upon receipt of policy money shall distribute the policy money in accordance with Islamic Law.

(3.) Jika anda berhajat untuk menyerahkan hak wang polisi kepada penama selain daripada suami/isteri, anak atau ibu bapa anda, maka anda dinasihatkan untuk

membuat penyerahan manfaat polisi, kepada penama tersebut dan tidak menyempurnakan penamaan di bawah ini. Borang serah hak boleh didapati atas permintaan. / If your intention is for the nominee(s) to receive the policy money and if the nominee(s) are not your spouse, child or your parent, then you are advised

to assign the policy benefits to the nominee(s) instead of executing this nomination. The assignment form is available upon request. (4.) Untuk maklumat lanjut, sila rujuk Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. / For further information, please refer to Schedule 10, Section 130 of

the Financial Services Act 2013.

Saya, Pencadang / Pemegang Polisi di atas Pendaftaran untuk Insurans / Polisi, dengan ini melantik nama-nama seperti berikut sebagai penama-penama ke atas polisi ini untuk menerima semua wang polisi hanya selepas kematian saya. Saya seterusnya mengisytiharkan akan berurusan berkenaan polisi ini dengan mematuhi syarat-syarat yang tercatat di atas.

I, the Proposer / Policy Owner of the above mentioned Enrolment for Assurance / Policy, hereby appoint the following person(s) as Nominees to receive all policy monies payable only upon my death. I further declare that I shall deal with the policy on the terms specified above.

TUJUAN TRANSAKSI INI (SILA TANDA () KOTAK) / PURPOSE OF THIS TRANSACTION (TICK () BOXES)

Perlindungan / Protection Pelaburan / Investment Lain-lain / Others

Pendidikan / Education Persaraan / Retirement

Simpanan / Savings Kesihatan dan Perubatan / Health and Medical


Penama / Nominee: 1

Nama Penuh dan alamat rumah penama Full name and home address of nominee

No. KP / No. Pasport NRIC No. / Passport No.

Tarikh lahir Date of birth

Hubungan Relationship

% Bahagian % of Share

Nama dan alamat majikan atau Jenis Pekerjaan sendiri atau Jenis Perniagaan Name and address of employer or nature of self-employment or nature of business


Kerakyatan Citizenship

No. Telefon Telephone No.

Penama / Nominee: 2

Nama Penuh dan alamat rumah penama Full name and home address of nominee

No. KP / No. Pasport NRIC No. / Passport No.

Tarikh lahir Date of birth

Hubungan Relationship

% Bahagian % of Share

Nama dan alamat majikan atau Jenis Pekerjaan sendiri atau Jenis Perniagaan Name and address of employer or nature of self-employment or nature of business


Kerakyatan Citizenship

No. Telefon Telephone No.

Tandatangan Saksi /Signature of Witness Tandatangan Pencadang / Pemegang Polisi / Signature of Proposer / Policyowner

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No:

No. KP/NRIC No:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Untuk BUKAN ISLAM, anda dinasihatkan agar melantik pemegang amanah supaya polisi anda menjadi polisi amanah. PERHATIAN - Bahagian pemegang amanah tercatat di dalam borang ini tidak berkaitan dengan penama beragama Islam selain daripada subperenggan 5(1), Jadual 10, Seksyen 130 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013. For NON-MUSLIM, you are advised to appoint a trustee in order to create a trust policy. NOTE: The trustee portion of this form is not applicable to Muslim Policyowners or nomination other than under Sub-paragraph 5(1), Schedule 10, Section 130 of the Financial Services Act 2013.

Tandatangan Saksi / Signature of Witness Tandatangan Pemegang Amanah / Signature of Trustee (Saya dengan ini bersetuju bertindak sebagai pemegang amanah terhadap polisi ini) / (I consent to act as trustee to this policy)

Nama/Name:

Nama/Name:

No. KP/NRIC No:

No. KP/NRIC No:

Alamat/Address:

Alamat/Address:

Ditandatangani/Signed at ______________________________ pada / on ____________________ _________________ / 20____________ (Tempat/Place) (Haribulan/Date) (Bulan/Month) (Tahun/Year) Nota/Note: Pemegang polisi mestilah berumur sekurang-kurangnya 16 tahun untuk berhak melantik penamaan dan saksi hendaklah berumur tidak kurang daripada

18 tahun dan tidak boleh daripada penama yang dilantik. / The policyowner must be at least 16 years of age to be legally eligible to nominate and the witness must be at least 18 years of age and cannot be a named nominee.

Documents

BORANG CADANGAN / PROPOSAL FORMd218ef7e-202c-4e6d... · 2021. 7. 7. · NOTIS / NOTICE: - Menurut Penggal 2 Jadual 9, Sekyen 129 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, anda dikehendaki