Bonfils Revisado 2013

5º Symposium Cediva Manejo de la Vía Aérea Difícil. Fibroscopia Rígida: Bonfils.

Dra Jolanta Tomaszewska 2013

1 Mes de Abril 11 y 12. Hospital de Dénia. Punto de encuentro: Salon de Actos a las 8.15h.

Bonfils- un dispositivo poco conocido…..

Resumen:

Fibroscopia rígida es una herramienta no muy usada todavía, en la práctica diaria en caso de intubación díficil no anticipada. Por eso es importante volver a recordar que existen dispositivos en el mercado muy útiles para el rescate de una emergencia crítica en vía aérea . Uno de estos dispositivos es la fibroscopia rígida representada por diferentes dispositivos ópticos rígidos que comparten con la fibroscopía flexible los inconvenientes del empañamiento (luz transmitida por fibra óptica) y la dificultad de la visión en presencia de secreciones o sangre. Nos vamos a centrar en el uso de uno de ellos: el ¨Fibroscopio Rígido Bonfils® : un estilete óptico que destaca, entre otros dispositivos ,por rápida preparación en la situación que no nos permite perder ni un solo segundo y técnica de manejo con fácil curva de aprendizaje.

Definición:

el fibroscopio rígido Bonfils es un estilete óptico compuesto de un conjunto de fibras ópticas con una cubierta metálica.

Características del dispositivo:

El Bonfils consta de un cuerpo cilíndrico liso y recto de longitud aproximada de 40 cm y un diámetro externo de 5 mm ( version “adulta”) con el extremo distal que presenta una angulación de aprox. 40 grados . En el extremo proximal esta localizada la pieza óptica de visión directa o conexión con la videocamara para realizar visión indirecta. La visión se realiza mediante las fibras opticas en el interior del dispositivo que recorren todo el cuerpo hasta el extremo distal . La iluminación procede de una fuente de luz- o LED portátil (2 baterias de litio de 1,5V) o de la torre de laparoscopia y se conecta al dispositivo a través de un brazo en el extremo proximal del aparato. El tubo endotraqueal (TET)se coloca cerca de extremo proximal en un sistema de sujeción de 15mm de diámetro. Este sistema de sujeción es móvil y según la longitud del tet se puede colocar en distintos puntos de cuerpo de dispositivo. En algunos modelos en el sistema de sujeción del tet ,se encuentra la conexión de oxigeno.

Modelos y versiones:

• Modelos adultos: dimensiones : 40 mm x 5,0 mm, longitud útil 40cm (total 52 cm o 54 cm-version con el canal de trabajo de 1,2 mm)

• Modelos pediatricos: dimensiones: 35 mm x 3,5 mm, longitud de 35 cm (total49cm) y 22 mm x 2,0 mm, longitud útil de 22 cm (total 32cm)




1. Version “Clásica” -portátil: con una fuente de luz LED portátil y una pieza óptica

para realizar la vision directa 2. Version DCI (Direct Coupled Interface): un sistema propio de Karl Storz™ que

incorpora la conexión para la óptica y luz en un solo dispositivo. 3. Version “Clásica” convertida en un dispositivo con la visión indirecta: la fuente de

luz y la videocámara procedente de la torre de laparoscopia.

Preparacional trabajo- pasos imprescindibles:

• Preparar la fuente de luz y la pieza óptica vs. videocamara y conectarlas al dispositivo. • Hacer balance de blancos • Lubricar suavemente el dispositivo y el tet, (lubricantes hidrosolubles). • Utilizando la solución anti-empañamiento, preparar el extremo distal. • Sujetar el tet ,en el sistema de sujeción- OJO! El extremo distal de dispositivo no tiene

que sobrepasar al tet, de modo que para la correcta posición , tiene que estar 0,5 cm dentro del tet elegido!

• Conectar el oxigeno a la pieza de sujecion (opcional). • Con el fibroscopio rígido, la elección del tubo endotraqueal es más fácil

comparativamente con la fibroscopía flexible, porque son compatibles tet con mucha memoria intrínseca y no hay conflictos con el orificio de Murphy, ya que es mucho más difícil la posibilidad de “colarse” por el mismo debido a la rigidez del cuerpo del Bonfils. Técnica de inserción de dispositivo:

En la mayoría de los casos, el acceso más popular y más fácil es el acceso retromolar. También es el acceso de elección en caso de apertura de la boca limitada (10-20 mm distancia interincisiva).

El primer paso de la inserción es obtener espacio suficiente para introducir en instrumento sin dañar las estructuras de la cavidad bucal y sin obstaculizar la visión.

Existen varias técnicas descritas acerca de cómo realizarlo.

La técnica más simple es introducir el dedo pulgar de la mano no dominante para sujetar la lengua y realizar una ligera tracción mandibular hacia delante dejando el espacio para introducir el estilete con la mano dominante por la comisura hacia el espacio subepiglótico.




Otra de la técnicas es usando el laringoscopio convencional, abrir suavemente la boca e introducir el Bonfils con la otra mano.

También se puede pedir a un ayudante que haga protrusión del maxilar inferior (jaw trust = maniobra externa facilitadora de la intubación fibroscópica).

El estilete debe ser tomado con la mano dominante e introducido en la cavidad bucal en un ángulo de 45 grados en relación al eje mayor, para luego rotar hacia el operador el extremo próximal del instrumento.

Una vez introducido el estilete debe deslizarse por la comisura derecha, detrás de los molares, girando suavemente la punta hasta visualizar la epiglotis o glotis. Una vez localizada la epiglotis , el Bonfils debe realizar el último paso hasta ubicarse enfrente de la glotis. Una vez localizada la glotis, se procedera a deslizar el tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales bajo visión directa o indirecta, proporcionadas por la pieza óptica /videocámara, no dejando que el cuerpo del fibroscopio pase al interior de la tráquea en ningún momento. Hay que mantener el estilete en la posicion fija enfrente del antro glótico. El fibroscopio se queda en el antro glótico con la visión de la comisura y cuerdas vocales y permite ver y controlar cómo el tubo endotraqueal entra a través de la misma.

Una vez ubicado el tubo en la tráquea, el estilete es retirado suavemente de la misma manera como ha sido introducido- inclinando el fibroscopio, hasta obtener el ángulo de 45º grados saliendo de la cavidad oral.

Problemas y trucos:

• Empanamiento de la óptica- se puede evitar dejando la punta del dispositivo por unos minutos en agua caliente, usando la solución anti-empañamiento o conectando un flujo de 1 lpm a través de la conexión del oxígeno (max. 3l/min) . Tambien es importante preparación del paciente previa a la inducción anestésica! Siempre se debe administrar antisialógogos (atropina, glicopirrolato) al menos 30 min antes de empezar. También se puede secar la boca y la lengua usando una gasa seca antes de la introducción del dispositivo.

• Problemas con la visión- o por falta de hacer el balance de blancos o por mala ubicación del tubo endotraqueal (punta del dispositivo demasiado introducida dentro del tet). Tambien por no sujetar suficientemente la lengua con el dedo pulgar o con el laringoscopio.




Ventajas y desventajas de dispositivo:

Ventajas: - muy buena calidad de imagen

- pequeño diámetro- introducción posible con la apertura de la boca a partir de una distancia interincisiva de 15-16 mm.

- muy útil en inmovilizacion cervical; intubación con cabeza en posición neutra.

- dispositivo portátil; se puede utilizar en cualquier escenario alejado de quirófano: radiología intervencionista, puerta de urgencias,…etc.

- la preparacion del dispositivo muy fácil y rápida - técnica de intubación en menos de 3 minutos. - intubacion posible en casos de tumores de laringe u orofaringe - corta curva de aprendizaje - Fácil de limpiar - Larga vida ítil y mucha resistencia - Menor precio que FBB y videolaringoscopios

Desventajas: - rigidez- no se puede intubar por la via nasal o con el tubo doble luz

- Potencialmente traumático - require uso de anti-empañantes

Esterilización:

El Bonfils es un dispositivo totalmente submergible por lo que se le puede limpiar aplicando desinfección de alto nivel o esterilizando (oxido de etileno, plasma,…etc) teniendo en cuenta que si se realiza esterilización con gas (oxido etileno) precisa 24 horas post-esterilización para aireación y retirada de los restos de gas del dispositivo, requisito imprescindible para un nuevo uso. No se le puede esterilizar en el autoclave porque las fibras ópticas se dañan con las temperaturas mayores de 60 grados.




BIBLIOGRAFIA:

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Cediva Dénia , Laboratorio de Aprendizaje en el Manejo de la Vía Aérea Difícil.

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Bonfils Revisado 2013