Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Dr. Ali Acar
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim
Araştırma Hastanesi
Boğmaca
Tarihçe
7. yüzyıl Çin; Sue Hanedanı 100 gün süren öksürük
1578; Guillaume De Beaillou, Fransa, İlk epidemik Boğmaca tanımı
1679; Sydenham Şiddetli öksürük anlamında pertussis adını verdi
1900; Bordet ve Gengou Kültür besi yerini geliştirdiler
Morfoloji ve virülans özelliklerini tanımladılar
1943; Joseph Lapin, USA, Pertussis konusunda geniş derleme
Bordetella pertussis
Alcaligenaceae ailesinde
Gram negatif kokobasil
Katalaz pozitif
Aminoasitleri okside eder
Karbonhidrat fermentasyonu yok
Bordetella pertussis
Antijenik ve biyolojik
aktif ürünleri
Filemantöz hemaglutinin (FHA)
Fimbria
Pertaktin
Aglutinojenler
Pertussis toksin (PT)
Adenilat siklaz toksin
Trekeal sitotoksin
Dermonekrotik toksin
Bordetella Türleri
Bordetella türleri Hastalık
Bordetella pertussis Boğmaca kliniği en sık
B. parapertussis hu Pertusis benzeri tablo (PBT) ikinci en sık
B. parapertussis ov Koyunlarda
B. bronchiseptica Kennel cough, kedi-köpek,
immünkompromise hst PBT
B. holmesii %0,5-20 PBT, aspleni ve imm.komp bakteriyemi
B. avium Kümes hayvanlarında, insanlarda KOM
B. hinzii Kanatalılara, Kistik fibrizos balgamında,
bakteriyemi, Kr .Kolanjit
B. trematum Yara ve KOM
B. petrii Çevresel örnekler, Kr mandibular osteomiyelit
B. ansorpii Enfekte epidermal kist
Kamiya H. Emerg Infect Dis.
2012
Epidemiyoloji
250 000
Yılla
r
Olg
u S
ayıs
ı
250 000
(1934)
1010 1991
2006
Epidemi devam ediyor
Yılla
r
İnsid
an
s h
ızı (
her
100 0
00)
2010 yılında 27 500 olgu
2012 yılında 48 000 olgu ve 18 mortalite
Türkiye - Boğmaca
7268
6351 6105
3087 2851
3036
2440
1739
2267
3094
1520
2661
5063
5706
3145
2678
1048
279 207 411 454
289
712 692 442 347
672 694 429
222 528
182 193 255 389 72 57 51 21 10 48 79 18 33 68 44 22 85 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
19
70
19
71
19
72
19
73
19
74
19
75
19
76
19
77
19
78
19
79
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
20
17
20,58/100000
72
57 51
21
10
48
79
18
33
68
44
22
85
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Vaka
Sayısı
Türkiye - Boğmaca
21
34
11
25
14
4
21
3 1
4
5
1 0
1 1
1 1
3 5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
19
70
19
71
19
72
19
73
19
74
19
75
19
76
19
77
19
78
19
79
19
80
19
81
19
82
19
83
19
84
19
85
19
86
19
87
19
88
19
89
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
17
0,92/100000 0,06/10000
0 0,04/100000
0
1
0
1
0 0
3
0 0 0 0
5
0
1
2
3
4
5
6
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2017
Mortalite
Türkiye seroprevalans
çalışmaları
Cevik M. Seroprevalence of IgG antibodies against Bordetella pertussis in
healthy individuals aged 4-24 years in Turkey. Clin Microbiol Infect. 2008
Türkiye seroprevalans
çalışmaları
Boğmaca enfeksiyonu yaygın, erişkinler potansiyel rezarvuar, erişkinler aşılanmalı
Kurtoğlu D. Mikrobiyol Bul 2008
Avrupa’da Boğmaca
900
0
617
8
548
2
686
3
459
6
190
2
17
503
40195
Avrupa’da Boğmaca >15 yaş
708
8
393
7
427
6
139
2
157
6
21480
Boğmaca neden artıyor?
Farkındalığın artması
Sürveyans sisteminin iyileşmesi
Daha hassas tanı testleri (PCR)
Yetişkinlerde aşı veya enfeksiyon sonrası
bağışıklığın zamanla azalması
Boğmaca aşı uygulamasının azalması
aP etkinliğinin düşük olması
Dolaşımdaki suşlarda genetik değişiklik
Dolaşımdaki B. pertussis artışı
MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
2012;61(28):517. Clin Infect Dis. 2010 Sep;51(6):663-7.
Tanı testleri daha duyarlı
Duyarlılık Özgüllük
Kültür 20-80 1,3 1001,3
PCR 61-942,3,4,5,8 88-98 2,3,4,5,8
Seroloji (ELISA) 60-956 84 9
(Klinik tanı altın standart
kabul edildiğinde)
1. Centers for Disease Control and Prevention. (Accessed on October 8, 2014).
2. Cherry JD,. Clin Infect Dis 2012; 54:1756.
3. Güriş D, Clin Infect Dis 1999; 28:1230.
4. Heininger U, Pediatrics 2000; 105:E31.
5. Kerr JR, Eur J Clin Micribiol Infect Dis 2000; 19:77.
6. Kösters K, Clin Diagn Lab Immunol 2000;7:422.
7. Lind-Brandberg L, J Clin Microbiol 1998; 36:679.
8. Loeffelholz MJ, J Clin Microbiol 1999; 37:2872.
9. Schmitt-Grohé S, Clin Infect Dis 1995; 21:860
Genetik değişiklik
Yaygın aşı kullanımı sonrası dominant klonlarda değişim Pertussis toksin promoter (ptxP3) alleli
Ptxp3 suşları PT artışına yol açar • Octavi S. J Infect Dıs 2012
• Lam C. Infect Genet Evol 2011
Pertaktin negatif varyant • Pawloski IC. Clin Vaccine Immunol. 2014
Aşı immünitesinden kaçış?
Hospitalizasyon ve mortalitede artış?
aP Etkisi düşük !
Fulton TR, at al. Clin Infect Dis. 2016
May;62(9):1100-10.
3-Komponenet-
GSM
5-Komponenet-SP
Behringwerke
Pasteur/Mérieux
SmithKline
Beecham
aP wP
Protective Effect of Contemporary Pertussis
Vaccines: A Systematic Review and Meta-
analysis
Etkinlik %84
(CI %81-87)
%94
(CI %88-97)
>3 doz
primer aşı
<6 yaş Çocuklarda 3 yıl içinde
WHO vaka tanımına göre
Boğmaca
aP Etkisi düşük !
wP – aP Aşıya geçiş !
Retrospektif Çalışma
8-20 yaş 263 496 kişide
904 Pertussis 5 doz aP karşı aşı şemasında ≥1 doz wP alanlar
RR 8,57
6 doz aP karşı aşı şemasında ≥ 1 doz wP alanlar RR 3,55
Bir veya daha fazla wP dozunun alınması, müteakip aP dozlarından sonra bağışıklığın süresini belirgin bir şekilde arttırdı.
aP daha az etkili ve bağışıklık süresi daha kısa
Witt MA. Reduced risk of pertussis among persons ever vaccinated with whole cell pertussis
vaccine compared to recipients of acellular pertussis vaccines in a large US cohort.Clin Infect
Dis. 2013
DTwP / DTaP Geçiş
1997 öncesi Tam hücre pertussis aşısı
DTwP çocukluk çağı boğmacayı önlüyor
Son aşıdan 5-10 sonra bağışıklıkta tedricen azalma, ergen ve yetişkinlerde enfeksiyon riski artıyor
DTwP lokal (ağrı, kızarıklık, şişme) ve sistemik (ateş, iştahsızlık) yan etiler DTaP göre daha sık
1997 den sonra DTaP son dozu 4-6. yaşta olmak üzere tüm çocuklarda 5 doz aşı önerilmekte
Dtap aşı etkinliği DTwP ile benzer ancak daha az yan etki
DTaP bağışıklık daha kısa süreli
Fulton TR. Clin Infect Dis. 2016 May;62(9):1100-10. Epub
2016 Feb 7.
Neden aP geçildi ?
Neden aP geçildi ?
AKUT ENSEFALOPATİ
RR 5.5 (95% CCI 1.6 to 23.7)
1/310 000-5 300 000 doz
(%95 CI 54,000-5, 310, 000)
Epidemiyolojide değişim
Aşı öncesi vakaların >%90 1-10 yaş arasında
Günümüzde vakaların %50’si ergin ve
yetişkin
İnfantlarda da artış var, özellikle <6 ay
Hospitalizasyon ve mortalitede artış (<3 ay)
Siklik epidemik paterni geri döndü
>3 hafta öksürüğü olan ergin ve
yetişkinlerde %13-20 neden boğmaca
Belirtisiz veya subklinik seyirli ergin ve
yetişkinler, çocuklar için rezervuar
MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(4):73.
Lancet Infect Dis. 2002;2(12):744.
Güncel epidemiyoloji
Dünya genelinde 30-50 milyon/yıl
%90 Gelişmekte olan ülkelerde
Mortalite
Günümüzde 300 000/yıl
Çoğunlukla infantlar (Aşı için çok erken yaşta olanlar)
Aşısız veya aşılanmakta olanlar
İnfantlarda mortalite %4
http://who.int.
Gerçek insidans?
Çek Cumhuriyeti son 5 yılda aşılanmamış
>18 yaş popülasyon seroepidemiyolojik
çalışma
0.84/100,000 resmi bildirim
699/100,000 seroprevalans
Gerçek insidans 200 kat fazla
Chlibek R. Seroepidemiology of whooping cough in the Czech
Republic: estimates of incidence of infection in adults. Public
Health. 2017
Patogenez
Aderans Konak
savunmasında kaçma
Lokal hasar Sistemik
manifestasyon
Bulaş
Warfel JM, J Infect Dis. 2012;206(6):902.
Sekonder bulaş %90
Aşısız olgularda >50 klinik
Patofizyoloji-aderans
Silia hücrelerinde harabiyet
Silia hücrelerinde B. pertussis
Image courtesy of Christopher Paddock,
M.D., Centers for Disease Control and
Prevention
Silia Paralizisi, mukus artışı
Konak immüniteden kaçış PT
Konak immüniteden kaçış ACT
Klinik-Kataral dönem
Klinik-
paroksismal dönem
İnfantlarda klasik tablo
görülmeyebilir
Komplikasyonlar-çocuklarda
Peteşi, govde ust Konjuktival ve sikleral hemoraji
Epistaksis SSS ve retinal
hemorajiler
Komplikasyonlar-çocuklarda
Pnömoni Hastaneye yatırılanlarda en sık komplikasyon
<1 ay %10-18
RSV en sık ko-patojen
Mortalite < 6 ay %1-4 Pnömoni ve lökositoz; mortalite risk faktörü
Ensefalopati <2 ay %1,4
Nöbet en sık klinik manifestasyon,
Parezi, parapleji, ataksi, afazi, körlük, sağırlık, deserebre postür
Mikelova LK. J Pediatr 2004
Cortese MM. Pediatrics 2008
De Serres G. J Infect Dıs. 2000
Klinik-Paroksismal
Yetişkin-Klinik belirtiler
İnfant ve çocuk
%
Yetişkin %
Paroksismal öksürük 89-93 70-99
İnspiratuar whoops 69-92 8-82
Gece öksürüğü 41 61-87
Posttisüf kusma 48-60 17-65
Ateş yok veya düşük
derece
87-96 13
Coryza (nezle) Bildirilmemiş 58
Farenjit Bildirilmemiş 31
Kilgore PE. Clin Microbiol Rev 2016
Komplikasyonlar Komplikasyon İnfant% Adelosan ve yetişkin
%
Apne 50-67 27-86
Pnömoni 20-23 0,6-8
Konvülsiyon 1 0-0,6
Ölüm 1-1,6 0,001
Uykusuzluk NA 77
Sinüzit NA 13
Otitis media 6 4
Kilo kaybı 12 3-33
Üriner inkontinans NA 3-28
Senkop NA 2-6
Kosta kırığı NA 1-4
Şuur kaybı NA 1
Hospitalizasyon gereksinimi 50 0-12
Pnömoni
Hastaneye yatış gerekenlerde en sık
komplikasyon
<1 ay %10-18
RSV en sık ko-patojen
%5-36
Pnömoni ve lökositoz; mortalite risk faktörü
Yetişkinlerde adelosanlara göre daha fazla
Sigara içiciler ve astım hastalarında daha fazla
Mikelova LK. J Pediatr 2004
Cortese MM. Pediatrics 2008
De Serres G. J Infect Dıs. 2000
Rib Fracture Associated
with Bordetella pertussis Infection
John A. Zambrano,N Engl J Med 2018; 378:e4
Yetişkinde Uzamış öksürük
tek semptom olabilir
Klinik özellik Duyarlılık %
(%95 CI)
Özgüllük %
(%95 CI)
Pozitif OO
(LR) (%95 CI)
Negatif OO
(LR) (%95 CI)
Paroksismal
öksürük
93,2 (83,2-97,4) 20,6 (14,7-28,1) 1,17 (1,10-1,25) 0,33 (0,15-0,71)
Posttisüf
kusma
32,5 (24,5-41,6) 77,7 (73,1-81,7) 1,45 (1,19-1,79) 0,87 (0,79-0,96)
Inspiratuar
whoops
29,8 (18,0-45,2) 79,5 (69,4-86,9) 1,46 (1,07-1,97) 0,88 (0,77-1,00)
Ateşin
olmaması
81,8 (72,2-88,7) 18,8 (8,1-37,9) 1,01 (0,86-1,18) 0,97 (0,49-1,90)
Moore A,
Clinical Characteristics of Pertussis-Associated Cough in Adults and Children: A Diagnostic Systematic Review and Meta-Analysis.
Chest. 2017;152(2):353.
İyileşme dönemi
Tanı kriterleri
• Paroksismal öksürük
• İnspiratuar whoop
• Posttisüf kusma
• İnfantlar (<1 yaş) için; Apne
Klinik kriterler
• Klinik örnekten B. pertussis izolasyonu
• PCR pozitifliği
• Akut-konvelesan pozitif seroloji
Labaratuvar kriterleri
• Laboratuvarla doğrulanmış vakaya temas
Epidemiyolojik ilişki
http://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance
https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/pertussis/case-definition
>2 haftadan uzun süren öksürük
Vaka tanımı
Kesin Olası
* Herhangi bir süredir akut
başlangıçlı öksürük, klinik örnekte B.
pertussis izolasyonu
* Klinik kriterler ve PCR pozitifliği
* Klinik kriterler ve Laboratuarla
doğrulanmış olguya temas
* Klinik kriterler var ANCAK
Laboratuar doğrulama ve
epidemiyolojik ilişki yok
* <1 yaş infantlarda, herhangi bir
süredir akut başlangıçlı öksürük
varlığında
- Paroksismal öksürük
- İnspiratuar whoop
- Posttisüf kusma
- Apne
VE
- PCR pozitif veya epidemiyolojik
ilişki
Tanı için zamanlama
Kültür
Kültür; Kalsiyum alginat veya polyester (Dakron) swab
PCR; Dakron veya Rayon swab
Transport
+4 C de saklanmalı, 24 saat içinde trasnport
tamamlanmalı
Regan Lowe Bordet Gengou
Tanı yöntemleri üstünlüğü
Duyarlılık Özgüllük
Kültür 20-80 100 Referans yöntem
3-7 gün
Duyarlılık zamanlamadan
etkilenir
PCR 61-94 88-98 Hızlı sonuç
Standart değil
B. holmesii ve B.
Bronchiseptica pozitif olabilir
Canlsız etkenleri saptayabilir
Seroloji
(ELISA)
60-95 84
(Klinik tanı
altın standart
kabul
edildiğinde)
Standart değil
Akut-konvelesans ölçüm
değerleri
Tek yüksek titre anlamlı
olabilir
Korunma
Korunma
Korunma
DTap-Tdap
Doz Zaman Aşı
Çocuk 2,4,6 ve 15-18. ay, 4-
6 yaş
DTaP veya DTaP
kombinasyon aşıları
Adelosan 11-18 yaş Tdap
Yetişkin Tek doz Tdap
Sağlık çalışanı Tekdoz Tdap
Gebe Her gebelik, 27-36.
hafta
Tdap
ACIP önerileri
Tdap
- BOOSTRIX
- GSK
- PT, FHA, Pertaktin
- >10 yaş
- ADACEL
- Sanafi-Pasteur
- PT, FHA, Pertaktin, Tip 2 ve 3
fimbria
- 11-64 yaş
Tdap Kontrendikasyon
Kontrendikasyon
Daha önceki aşı ya da içeriğindeki bileşenlerden birine bilinen şiddetli alerjik reaksiyon
Boğmaca aşısı içeren aşılardan sonra, başka bir nedenle açıklanamayan, aşıdan sonra 7 gün içerinde gelişmiş ensefalopati
Dikkatli olunmalı
Daha önce Tetanoz toksoidi içeren aşıdan sonraki 6 hafta içinde Gullain-Barre sendromu
Progresif nörolojik hastalığı olanlar, durumu stabil olana kadar aşı ötelenmeli
Tetanoz ve/veya difteri toksoid asi sonrası Şiddetli lokal reaksiyon (Artus ) öyküsü olanlar, son aşıdan 10 yıl sonraya kadar ertelenmeli
Orta-ağır akut hastalığı olanlar
Tedavi
Yaş Başlama Zamanı Antibiyotik
İnfant <1 ay Şüpheli veya
kanıtlanmış boğmaca
Azitromisin 10 mg/kg/gün 5 gün
Çocuk
Şüpheli veya Kanıtlanmış
boğmaca (semptomlar
başladıktan 21 sonrasına
kadar)
-Aztromisin 10 mg/kg/gün (mak 500 mg) 1.
gün, devamı 5 mg/kg/gün (mak 250 mg) 4 gün
-Eritromisin 40-50 mg/kg/gün, 4 doz 7-14
gün
-Klaritromisin 15 mg/kg/gün, 2 doz, 7 gün
Yetişkin Şüpheli veya kanıtlanmış
boğmaca, ilk 21 gün
-Eritromisin 2000mg/gün, 4 doz, 7-14 gün
-Klaritromisin 1000mg/gün,2 doz, 7 gün
-Azitromisin 500mg/gün 1. gün,250 mg 4gün
Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th ed. Elk Grove Village, IL:
American Academy of Pediatrics; 2012.
Kemoprofilaksi
Tüm ev içi temaslılara
Çocuk bakım hizmeti veren temaslılara
İndeks vaka tespit edildiğinde erken
dönemde
İlk sekonder olgu görülmeden önce
İndeks olguda öksürük başlangıcından 21
gün sonrasına kadar yakın temaslılara
verilmeli
Tdap aşılanmış olmak kemoprofilaski
gereksinimini ortadan kaldırmaz