Boletin itsns vol 34 nº 4 2010

Volumen 34, Nº 4/2010 Sumario

Actualización terapéutica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto p. 107

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones p. 117

Nuevos principios activos: p. 129 • Dronedarona, Liraglutida

Informaciones sobre seguridad de medicamentos: p. 131• Notas sobre Farmacovigilancia:

- Rosiglitazona: relación beneficio/riesgo.- Modafinilo: relación beneficio/riesgo.-Ketoprofeno tópico: relación beneficio/ riesgo

Noticias y temas de interés: p. 133• Plandeactuacionesen

materia de sanidad.• Programadeformacióncontinuada

para médicos• Vacunasantigripales(campaña2010-2011)

www.mspsi.es/itsns

Próximonúmero

•Interaccionesalimento-medicamento.

•Diagnósticoytratamientodelestreñimientoenelniño.

•Nuevosprincipiosactivos.

•Informacionessobreseguridaddemedicamentos.

•Noticiasytemasdeinterés.

MINISTERIODE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

GOBIERNODE ESPAÑA

Información terapéuticadelSistemaNacionaldeSalud

Consejo de Redacción Presidente:J.MartínezOlmos.Vocales:MA.AbadHernández,MA.AlonsoGarcía,C.AvendañoSolá,V.BaosVicente,F.CañasdePaz,N.FernándezdeCanoMartín,A.JiménezPalacios,J.JiménezSanEmeterio,MD.MonteroColominas,A.MontesinosAlonso,R.OruetaSánchez,E.PérezTrallero,E.VargasCastrillón,F.VivesRuiz.Jefe de Redacción:MT.CuestaTerán.Redacción y Secretaría de Redacción:MT.CuestaTerán.Dirección:DirecciónGeneraldeFarmaciayProductosSanitarios.

Revista de información objetiva y científica sin finalidad lucrativa.NIPO soporte papel:840-10-041-9NIPO soporte en línea:840-10-042-4Depósito legal:M.33.559-1977ISSN:1130-8427Producción e Impresión:EstiloEstugrafImpresoresS.L.Diseño original:www.elvivero.es

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.DirecciónGeneraldeFarmaciayProductosSanitarios.PaseodelPrado18-20.28071Madrid.

Catálogo General de Publicaciones Oficiales:http://www.060.es

107

del Sistema Nacional de Salud. Volumen 34, Nº 4/2010

Olga Borrego Hernando. Psiquiatra Madrid-Salud. Sección de Hábitos Saludables. Madrid.

RESUMEN

El objetivo de este trabajo es revisar el diagnóstico, clínica y manejo del Trastorno por Déficit de Atención (TADH) en adultos. El TADH es un trastorno prevalente, frecuentemente no reconocido en adultos. El diagnóstico se basa en la clínica, y en escalas de auto-aplicación. En el TADH tienen especial importancia los m,édicos de familia. Algunas claves que sugieren la presencia de TADH incluyen: inestabilidad en el trabajo y en las relaciones interpersonales, dificultades de organización y finalización de tareas, historia de problemas escolares o abuso de sustancias. El manejo incluye apoyo y educación a pacientes y familiares ayudándoles a estructurar su vida y a realizar cambios comportamentales así como al mantenimiento de la autoestima y la estabilidad emocional. Para pacientes con síntomas moderados, será suficiente el manejo no farmacológico. En casos severos, se puede recurrir a la medicación que incluye estimulantes, antidepresivos y atomoxetina. Se debate el tratamiento farmacológico y se facilitan enlaces de interés.

PALABRAS CLAVE: TADH adultos, médico de familia, manejo no farmacológico, actualización farmacológica.

ABSTRACTThe aim of this article is to review the diagnosis, clinical course and management of Attention Deficit Disorder (ADD) in adults. ADD is a prevalent but often unrecognised disorder in adults. Diagnosis is based on clinical assessment and self-rating scales. Adult ADD is of particular relevance to family physicians. Clues that suggest presence of ADD include instability in work and relationships; self-reports of disorganization or problems completing tasks, history of school problems of various kinds, or drug and alcohol use. Management includes support and education, helping patients develop additional structure in their lives and make necessary behavioural changes, enhancing self-esteem, so as supporting and educating families. For many people, especially those with milder symptoms, non-pharmacological approaches suffice. If symptoms are more severe, medication should be considered. Medication choices include stimulants, antidepressants and atomoxetine. Doubts regarding pharmacological treatment are shown. Links to Self-Help Groups and Support Groups are facilitated.

KEY WORDS: Adult ADD, family physician, non-pharmacological approaches, drug update.

Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 107-116

Introducción

El trastorno por déficit de atención (TADH) es un tras-torno prevalente pero frecuentemente no reconocido en adultos. Se estima su presencia en población adulta en torno a un 2-6%(1); la descripción clínica en niños ha sido objeto de otro artículo en esta mismo boletín(2).

En la mayoría de los casos lo que aparece en clínica son manifestaciones incompletas o residuales. Usualmente se inicia con síntomas desde los 7 años, pero se omite frecuen-temente su diagnóstico; las consecuencias para la persona que lo sufre y su entorno pueden ser desastrosas (conflic-tos matrimoniales, laborales, accidentes). La infra diagnosis puede deberse a que los médicos de atención primaria no están familiarizados con su presentación en adultos, a su frecuente manifestación a través de co-morbilidad (tabla I)

Actualización terapéutica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto

que puede ser muy aparatosa y enmascarar la disfunción psicopatológica de base, o directamente porque se eluden preguntas concretas dirigidas al diagnóstico. El manejo in-cluye apoyo y educación, a pacientes y familiares, y en caso necesario, la prescripción de medicación. Es además muy importante ayudar a los pacientes a desarrollar entornos estructurados, que faciliten cambios comportamentales necesarios para la obtención de resultados más acordes con sus potenciales. La mejoría objetiva en resultados y en estabilidad en todos los escenarios (doméstico, laboral, de ocio) redundará en un aumento o sostenimiento de su autoestima y estabilidad emocional. La medicación incluye estimulantes, atomoxetina, o antidepresivos, que junto con las medidas educativas y contextuales pueden beneficiar hasta al 60% de los pacientes (3). En la tabla II se presenta un árbol de toma de decisiones clínicas.

108


DiagnósticoEl diagnóstico se basa en la entrevista clínica a menu-do con ayuda de escalas de autoevaluación (Tabla III). Además de los criterios internacionales como los de la “American Psychiatric Association”, El Manual Diag-nostico y Estadístico de los Trastornos Mentales y del Comportamiento(4) DSM IV (tabla IV); algunos autores han sugerido criterios que enriquecen y orientan hacia el diagnóstico (tablas V y VI). Este debe ser corroborado por las parejas, amigos y familiares, o retrospectivamente reconstruyendo su historia desde la infancia. Típicamen-te, estos sujetos tienen inexactitudes en la capacidad de auto-observación. Sugerimos reconstruir la historia per-sonal recogiendo los datos de la tabla VII.

Tabla I. Co-morbilidad (5 )

TIPO DE TRASTORNOFRECUENCIA

OBSERVADA(%)

Abuso y dependencia de alcohol 32-53

Trastornos de ansiedad 25-50

Trastornos del ánimo 20-40

Conductas antisociales 18-38

Alteraciones del aprendizaje (ej. Dislexia) 20

Abuso y dependencia de sustancias (marihuana, cocaína)

8-32

Trastornos de personalidad en general 10-20

Roizblatt AS, 2006

Tabla II. Árbol de toma de decisiones

Sospecha de presencia de TADH

Cumple criterios DSM-IV; Hallowell y Ratey o Wender’s

Sí

Sí

No

No

Introducimos medidas psicoeducativas a nivel:

- Individual - Familiar - Escolar - Laboral

Evaluación y modificación de contexto, si procede

Evaluación a los dos años: Resultados satisfactorios

Añadir Tratamiento

- Metilfenidato (normal o de larga duración)

- Antidepresivos- Atomoxetina- Clonidina- Otros

Descartamos otras causasDiagnóstico diferencial:

•Trastornodeansiedad•Depresión•Consumodedrogas

(adolescencia, adultos)•Retrasomental(niños)•Patologíaneurológica•Negligenciaparental,malos

tratos domésticos•Acosoescolar,laboral.•Demandasexcesivasdela

vida, estrés extremo

109


Tabla III. Adaptación del Adult Self-Report Scale-VI.I (ASRS-VI.I) Screening de la O.M.S. (12)

Durante los últimos 6 meses, indique entre las siguientes opciones aquellas que reflejen mejor como se ha sentido y como se ha comportado.

Si ha marcado 4 veces o más las zonas sombreadas sus síntomas pueden ser compatibles con trastorno por déficit de atención del adulto.

¿Con qué frecuencia?

Nun

ca

Rar

amen

te

A v

eces

A m

enud

o

Muy

a m

enud

o

1Encuentra dificultades para concluir los detalles finales de un proyecto, una vez que la emoción del principio ha pasado

2Le resulta difícil mantener las cosas en orden cuando una tarea requiere organización

3 Tiene problemas para recordar citas u obligaciones

4 Ha evitado o retrasado una tarea que requiera mucha concentración

5 Tiene que mover las manos o los pies si debe permanecer sentado mucho tiempo

6 Se siente muy activo y debe hacer cosas, como si estuviera dirigido por un motor

Tabla IV (4). Criterios DSM-IV para trastorno por déficit de atención adaptada para adultos (1)

ASESORIAPREGUNTEALPACIENTECOMODEFRECUENTEMENTE,ENUNAESCALA4PUNTOS(0=NUNCAOCASINUNCA,1=AVECES,2=AMENUDO,3=MUYAMENUDOOMUCHO)HAEXPERIMENTADOLOSSIGUIENTESSÍNTOMASDETADHENLOSPASADOS6MESESYSIHANPERSISTIDOPORLOMENOS6MESES:

(1) Falta de atención:qNoprestaatenciónalosdetalleseincurreenerroresq Tiene problemas para mantener la atención en las tareasq Tiene problemas para acabar seguir instrucciones verbalesq Tiene problemas para acabar las tareas que ha comenzadoq Tiene problemas para organizarse q Evita lo que requiera concentraciónq Pierde cosas q Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantesq Es olvidadizo y descuidado en las actividades diarias

(2) Hiperactividad-impulsividad : q Mueve en exceso manos y pies o en el asientoq Le cuesta permanecer sentadoq Sentimientos subjetivos de inquietudq Tiene problemas para hacer las cosas tranquilamenteq Actúa como si tuviera un motorq Habla en excesoq Actúa antes de hablarq Tiene problemas para guardar turnoq Interrumpe conversaciones ajenas

DIAGNOSTICOTodos los siguientes criterios deben cumplirse para un diagnóstico de TADH :q6omásdelossíntomasde(1)o(2)sondescritoscomoamenudoobastanteyhanpersistidoalmenos6meses.Para

adultos de más de 50 años, solo 3 o más síntomas señalados como a menudo o muy a menudo son suficientes para el umbral diagnóstico.

q Algunos de los síntomas que causan deterioro ya estaban de niñoq Los síntomas se presentan en distintos lugares(trabajo, casa, ocio, conduciendo)q Debe existir clara evidencia de afectación clínicamente severa en el funcionamiento social, académico u ocupacionalq Los síntomas no ocurren exclusivamente durante el curso de otro trastorno mental que lo justifique mejor (psicosis

esquizofrénica, trastorno bipolar, ansiedad extrema, trastorno disociativo o de la personalidad).

110


Tabla V. Criterios de Wender’s (13,14) modificada para el trastorno por déficit de atención en adultos

HIPERACTIVIDAD MOTORA

Inquietud

Dificultades para relajarse

Parece que está siempre en marcha

Problemas con las actividades sedentarias

Malestar si debe permanecer inactivo

DIFICULTADES DE ATENCIÓN

Nopuedeconcentrarseenlasconversaciones

Noseconcentraconelmaterialescrito

Necesitaleerlascosasvariasveces

Es olvidadizo o pierde cosas

LABILIDAD AFECTIVA

Cambios de humor

Puede ir desde estados depresivos a moderada euforia

TEMPERAMENTO EXALTADO

Historia de rabietas

Carácter explosivo

Pérdidas transitorias de control

HIPERACTIVIDAD EMOCIONAL

Tendencia a sentirse confuso o inseguro

Facilidad para sentirse abrumado por las circunstancias

Generalmente se siente estresado

Crisis al manejar el estrés rutinario

DESORGANIZACION

Noacabalastareas

Falta de organización laboral

Falta de organización doméstica

Llega tarde menudo pobre organización temporal

Tendencia caprichosa

IMPULSIVIDAD

Habla antes de pensar, suelta lo que le parece

Impaciente, interrumpe constantemente

Actúa en el calor del momento

Nopiensaenlasconsecuencias

Puede adoptar comportamientos de riesgo

Tabla VI. Criterios de Hallowell y Ratey modificada (3)

Deben existir 12 de 20:

- Sensación de Ineficacia

- Dificultades para organizarse

- Post posición crónica de las tareas o dificultad para comenzarlas

- Muchos proyectos simultáneos, dificultades para llevarlos a cabo

- Tendencia a decir lo que le viene a la cabeza sin considerar si es el momento o el comentario

- Constante búsqueda de alta estimulación

- Intolerancia al aburrimiento

- Fácil distraibilidad, tendencia a desentonar o a ir sin rumbo por la vida

- A menudo creativos, intuitivos, muy inteligentes

- Problemas para seguir a través de canales establecidos, siguen sus propios procedimientos

- Impaciencia, baja tolerancia a la frustración

- Impulsivo verbalmente o a través de sus acciones

- Tendencia a preocuparse innecesariamente, sin descanso

- Sentimiento de inminente fracaso o inseguridad

- Cambios de humor, labilidad afectiva

- Inquietud

- Tendencia a comportamiento adictivo

- Problemas crónicos con la auto-estima

- Inexacta auto-observación

- Historia familiar por TADH o del humor

111


intelectual alto o normal. Asuntos normales como la higiene pueden ser un problema, además suele asociar-se con problemas de escritura, dificultades de lectura, enuresis, oposicionismo a las instrucciones de adultos, y aumento de riesgo de accidentes.

Contrariamente a la creencia popular de su mejoría durante la adolescencia los estudios longitudinales han demostrado que hasta el 80% de los niños con TADH, manifiestan síntomas durante la adolescencia, un periodo de especial estrés y probabilidad de deterioro. En el cole-gio continúan sus problemas con la atención, la hiperac-tividad y el comportamiento impulsivo. Tampoco acaban las tareas escolares en casa, por lo que fracasan académi-camente. Tienen más conflictos con los padres que el resto de los adolescentes. Además suelen ser inmaduros, se me-ten en problemas si no tienen supervisión, no tienen mu-chas habilidades sociales y se enganchan en actividades de riesgo como beber alcohol, fumar tabaco y marihuana, sexo sin protección etc.

Una vez hecho el diagnóstico del TADH, y de la co- morbilidad si existe, al comunicárselo al paciente caben varios sentimientos(1): alivio (ahora entiendo porqué yo fui siempre diferente), tristeza, (no quiero estar enfer-mo) y posiblemente enfado (¿por qué no recibí ayuda de niño?) . Todos estos son sentimientos comprensibles y el médico debe mostrar empatía y esperanza.

Se le explica que con su colaboración su vida puede re-sultar productiva y satisfactoria. A pesar de que las bases subyacentes a su problema son neurobiológicas, el cere-bro del adulto es también muy plástico y puede aprender nuevos hábitos que al incorporarse se instauran también en los circuitos neuronales.

Historia Aunque parece haberse puesto de moda este trastorno, es un viejo conocido de los tratados de psiquiatría y neuro-logía(5,6). Ha tenido diversas denominaciones: en 1930 se le llamaba Daño Cerebral Mínimo y se relacionaba con bajo peso en el nacimiento o con complicaciones en el parto, en 1960 el nombre cambió a Disfunción Cerebral Mínima, en 1968 se le llamó Reacción Hiperquinética de la Infancia, en 1980 se le denominó “Trastorno por Déficit de Aten-ción con o sin Hiperactividad” y en 1987, se introdujo el término TADH.

Las anfetaminas se usaron por primera vez en 1937 y el metilfenidato en 1955.

EtiologíaLa mayoría de los autores consideran que es un trastorno con una carga genética muy importante. Los estudios en familias sugieren que existe un componente hereditario grande en el riesgo de padecerlo; el patrón mas defen-dido es el de herencia autosómica dominante, pero sólo el 51% de los gemelos monocigotos estudiados presenta

Tabla VII. Historia del desarrollo del paciente, modificada de Weiss y Murray(1)

•PRENATAL:- ¿Consumió drogas, nicotina o alcohol tu madre durante el

embarazo?- ¿Sabes si hubo problemas como diabetes, eclampsia, falta

de oxígeno en tu parto?•INFANCIA:

- ¿Se te describía como muy activo o impulsivo?- ¿Se quejaron tus padres de que eras un niño difícil?- ¿Tuviste accidentes que requirieran hospitalización? - ¿Sufriste violencia o negligencia de niño? - ¿Has perdido alguna vez la conciencia?

•ESCOLARIDAD:- ¿Como eran tus notas en Primaria y Secundaria?- ¿Llegaste a ir a la Universidad? ¿Abandonaste? ¿ Por qué?- ¿Repetiste curso alguna vez?- ¿En algún test se te dijo que tenías dificultades de

aprendizaje?- ¿Recibiste apoyo escolar o se te ubicó en clases especiales ?- ¿Fuiste expulsado del colegio?- ¿Tuviste problemas con la lectura, la aritmética o la escritura?- ¿Se quejaron tus profesores de que no desarrollabas todo tu

potencial?- ¿Era tu rendimiento académico tan variable como

impredecible?

•HISTORIA PSIQUIÁTRICA FAMILIAR:¿Han tenido tus padres hermanos o hijos algunos de los siguientes problemas?:- TADH, Depresión, Ansiedad o pensamientos y movimientos

sin sentido repetidos, Psicosis, Tics, - Abuso de sustancias o alcoholismo, Dificultades con la

lectura, Problemas con la ley- Comportamiento suicida o autodestructivo.

Muchos adultos han convivido con este trastorno y no lo reconocen y sus síntomas son interpretados a menudo como resultado de una vida muy estresante. La Organiza-ción Mundial de la Salud ha publicado una escala de fácil aplicación para identificar aquellos casos que pudieran ser susceptibles de padecer este trastorno en los pacientes que se han sentido frustrados desde que recuerdan y que posteriormente ha sido modificada (tabla III).

En cada estadío evolutivo el TADH se asocia con dis-tintos desafíos(1):

- En edad preescolar tienden a ser muy inquietos y pre-sentan dificultades para centrar la atención. Tienen problemas en cooperar con otros niños, son menos obe-dientes ante los adultos y presentan menos habilidades sociales que los niños de su misma edad.

- En primaria continúan los conflictos con los compañe-ros. Pueden tener problemas en organizar las tareas es-colares (p.e. realizar las tareas domésticas o mantener el pupitre en orden) y en general, sacan peores notas de lo que podría esperarse incluso si tienen un potencial

112


esta patología, por lo tanto, las influencias del ambien-te también serían fundamentales(5,6,9). Se ha comproba-do además, que la exposición a tabaco, alcohol, drogas o las complicaciones de la madre durante el embarazo y/o parto, se asocian a mayor frecuencia de TDAH en los hijos. La predisposición junto con la crianza en condicio-nes desfavorables o a cargo de padres o madres que, o bien padecen el trastorno o no cesan en las actitudes de riesgo, pueden configurar un conjunto que determine las dificultades de autorregulación del niño, por no hablar además de la falta de modelo de autorregulación. Por otra parte, en casos severos y sin entrenamiento adecua-do de padres y profesores, estos niños son más suscep-tibles que otros a ser castigados, a ser impopulares y a repetidas experiencias de fracaso, lo que configura un cuadro de déficit de autoestima que hace más proba-ble que se exacerben los síntomas, además de ansiedad o sentimientos depresivos que en edades precoces pueden manifestarse especialmente en varones, como hostilidad u oposición a la autoridad.

Las diferencias en las oportunidades y condiciones de crianza pueden justificar las diferencias en la expresión fi-nal del riesgo de heredabilidad.

A nivel de déficit neurobiológico se han implicado el cortex premotor y el cortex superior prefrontal, áreas que están implicadas en el control de la atención y de la acti-vidad (5,6,9), una de las teorías más aceptada es la del hipo metabolismo de la glucosa tanto global como regional en las áreas mencionadas; las observaciones con técnicas de neuroimagen apoyan esta teoría tanto en niños como en adultos diagnosticados de niños.

En relación con la neurotransmisión se ha postulado que los neurotransmisores dopamina y noradrenalina es-tarían involucrados en los síntomas del TADH. Los lóbu-los frontales, ricos en receptores dopaminérgicos parecen ser más pequeños en pacientes con TADH. El circuito frontoestrial parece ser disfuncional, lo que justificaría dé-ficit cognitivos, la disfunción en el cortex frontal implica-ría dificultades en el pensamiento complejo y memoria de trabajo. Otras funciones ejecutivas afectan a la vigilancia, la planificación y la organización. Por otra parte, una dis-función noradrenérgica dificultaría la atención, concen-tración, motivación, interés y el aprendizaje de nuevas ha-bilidades(5,6,9). En función de estos hallazgos los fármacos que aumentan los niveles de dopamina y noradrenalina -anfetaminas y bupropión entre otros- deberían ser efica-ces en la disminución de los síntomas.

Tratamiento El tratamiento consiste en un abordaje integrador que incluya: educación sobre el TADH, ayuda psicológica al paciente y a su familia, modificaciones del entorno o es-tructurales, fármacos si procede y seguimiento (Tabla II). Nos centraremos en el apoyo psico-educativo y en los fár-macos de aparición más reciente y de uso en España.

a) Tratamiento psico-educativoLos clínicos con mucha experiencia en tratar adultos con TADH han utilizado una amplia variedad de intervencio-nes psicológicas, incluyendo educación sobre el trastorno, facilitar contacto y participación en asociaciones o grupos de autoayuda, entrenamiento en habilidades (veáse tabla VIII), técnicas de organización del tiempo, manejo del dinero, archivo de documentos importantes, orientación laboral, organización del trabajo doméstico, etc. y ,en ca-sos concretos, se puede designar un tutor que le supervise y anime hasta que los nuevos hábitos se hayan instaura-do(1). Como todos los aprendizajes exigen esfuerzo por parte del sujeto, comenzándose por tareas muy sencillas, asequibles y relativamente fáciles de cumplir.

Tabla VIII (3). Estrategias para manejar los síntomas del trastorno por déficit de atención

- Haz una lista diaria de las tareas a realizar, que sea manejable Llévala contigo

- Lleva una agenda con calendario. Marca en rojo las fechas importantes

- Deja en lugares accesibles blocs de notas en los que puedas escribir ideas y cosas a recordar cuando te las encuentres.

- Usa una grabadora o un ordenador de bolsillo (PDA , personal digital assistant) para ayudarte a recordar si las listas escritas no funcionan

- Ponte mensajes claves (citas, listas ) a ti mismo en un tablón de anuncios en un lugar visible en tu casa o en el coche

- Usa organizadores de pupitre y de cajones y desarrolla un sistema fácil para guardar documentos importantes o correspondencia. Utilízalo cada vez que tengas que guardar algo

- Haz listas de tareas para el día laboral. Divide las tareas en componentes manejables en piezas de papel. Ordénalas por orden de prioridad

- Pide a un miembro de tu familia que te recuerde fechas importantes y plazos

- Establece metas personales asequibles a corto plazo. Recompénsate a ti mismo cuando las hayas alcanzado

- Si las cosas van mal o te sientes frustrado, tómate 5 minutos para pensar qué ha ocurrido y cómo deberías proceder

- Trata de desarrollar rutinas diarias- Mantén tu sentido del humor

Los grandes objetivos “Mantener la casa en orden, ren-dir en el trabajo” son muy generales y abrumadores, por lo que se dividirán en pequeños compromisos : hacer la cama, recoger la mesa, archivar las cartas del banco cada día, tra-tar de mantener la mesa de trabajo despejada al finalizar la tarea, cerrar las puertas, apagar las luces, asearse a la misma hora, dejar la ropa preparada por la noche para ser puntual , hacer una lista por prioridades de las tareas del día etc. Son pacientes muy vulnerables y tendentes al desánimo, no sólo por su condición sino por sus repetidas experiencias de fracaso. Es muy importante la persistencia y especialmente difícil para ellos. Suele ser útil la auto-motivación permi-tiéndose “un premio” previamente establecido al ir consi-

113


guiendo cada objetivo. Por parte del terapeuta, lo impor-tante no es fomentar la queja, sino ir verificando avances a los que se prestará especial atención. Por otra parte, como en todos los aprendizajes, la curva no es ascendentemente lineal, sino que adquiere la forma de un zigzag ascenden-te con pequeños retrocesos. Son muy útiles los grupos de auto-ayuda (se facilitan enlaces al final del artículo), por-que cumplen varias funciones: educan, dan apoyo y favo-recen las relaciones sociales, en muchos de ellos muy dete-rioradas. Por otra parte, en estos grupos puede detectarse la co-morbilidad (abuso de drogas y alcohol, ansiedad, sentimientos depresivos, de minusvalía, véase tabla I) que puede ser abordada de modo precoz. En estos grupos o en tratamiento individual es importante identificar aquellos estímulos que disparan la impulsividad y un aprendizaje básico consiste en contrarrestar la respuesta inmediata con técnicas de relajación. El aburrimiento puede combatirse buscando un hobby u obligándose a tener rutinas obliga-torias (si le gustan las mascotas, ésta deberá ser elegida o entrenada para ser relajante, tranquila y dócil). La falta de atención (algunos autores han estimado que sus periodos de concentración no superan los 10 minutos) puede com-batirse dándose un paseo o cambiando de actividad. En todo caso la orientación laboral es imprescindible para una buena adaptación. La historia nos ha proporcionado gran-des genios que en este momento hubieran sido diagnosti-cados de TADH.

b) Manejo farmacológicoSi el paciente, como es habitual, se presenta con más de una condición co-mórbida, se prestará especial atención a aquella que cause más deterioro(6). Los pacientes con TADH y depresión pueden precisar de un estimulante y de un inhibidor de la recaptación de serotonina.

El diagnóstico diferencial, así como la co-morbilidad, y su tratamiento deben ser llevados a cabo por especia-listas, existiendo publicaciones(7) específicas al respecto.

En casos relativamente limpios, los agentes que elevan la noradrenalina y la dopamina en la sinapsis parecen ser útiles(5,9). Los estimulantes, los antidepresivos tricíclicos y el bupropion bloquean la recaptación de noradrenalina y de dopamina.

En la tabla IX pueden verse los medicamentos que hoy se consideran de elección, de los que obtienen be-neficios en un modelo integrado de atención entre el 60-80 % de los adultos(1,6). El metilfenidato es de primera línea porque implica un menor riesgo de abuso que las anfetaminas; si el metilfenidato no es eficaz, los pacientes pueden responder a dextroanfetaminas, pero teniendo en cuenta que pacientes de más de 40 años se deben realizar un ECG de control antes de someterse a tratamiento con estimulantes y durante el tratamiento se deben monitori-zar la tensión arterial y la frecuencia cardiaca.

TABLA IX de Weiss (1) modificada (11). Medicación para el TADH del adulto

MEDICACIÓN DOSISDURACIÓN

ACCIÓN (horas)PRESCRIPCIÓN AUMENTO DOSIS

Primera línea

Metilfenidato

Inicial: 5-10mg/2 veces/día en desayuno y comida.Puede aumentarse hasta 0.5-1mg/kg/día hasta un máximo de 80mg/día

3,5 3-4 veces/día 5-10mg/3-7 días

Dextroamfetamina

Inicial: 5mg en desayuno y aumentar en 2 dosis: desayuno y comida.Puede aumentarse hasta 0.5mg/kg/día hasta un máximo de 40mg/día

5 2-3/día 5mg/día

Segunda línea

DesipraminaImipramina

Inicial: 50mg/día. Dosis máxima de 175mg/dia.Si es posible, medir niveles en sangre para comprobar ventana terapéutica

24 Por las noches 25-50mg/ semana

BupropiónInicial: 100mg, por la mañanaDosis máxima: 150mg/2veces/díaRespuesta en 5 semanas.

Inicial: 12h Máxima: 8h

intervalo2 veces/día 50mg/semana

Atomoxetina

Inicial: 40mg (0,5mg/kg si peso <70kg)Mantenimiento: 80mg/día (1,2mg/kg si peso <70kg)Máxima: 100mg/día (1,8mg/kg/ día si peso<70kg)

5,5 2 veces/díaMantener dosis un

mínimo de 1 semana

114


Otros fármacos de 2ª línea son la desipramina o imi-pramina y el bupropion y por último se ha incorporado la atomoxetina.

• Metilfenidato(8).- se trata de un estimulante del sistema nervioso central, de perfil similar a la anfetamina. Está co-mercializado en forma de comprimidos de 5, 10 y 20 mg y mas recientemente en forma de comprimidos de libera-ción prolongada (de diferentes concentraciones: de 20 a 54 mg); todas las presentaciones de metilfenidato de larga duración constan de dos componentes: uno de acción rá-pida para la liberación inmediata (entre el 22 y el 50% del total) y otro de acción sostenida que actúa posteriormen-te (9). las ventajas y limitaciones del metilfenidato de larga duración en relación con el metilfenidato de acción corta se exponen en la siguiente tabla X.

Tabla X (9). Beneficios y limitaciones de los estimulantes de larga duración

BENEFICIOS LIMITACIONES

Efectivos para el tratamiento de los síntomas cardinales del TDAH: Hiperactividad, Impulsividad, Inatención

Duración menor a quince horas. Efecto rebote, eficacia en horario escolar

Eficiencia académica o laboralRiesgo de abuso igual a los de liberación corta

Norequieremedicaciónenlaescuela o durante la jornada laboral

Tolerabilidad y seguridadInsomnio, anorexia, reducción talla y pesoPosible exacerbación de tics y ansiedad

Está autorizada su utilización para este cuadro en ni-ños mayores de 6 años y adolescentes como parte de una terapia global cuando otras medidas, por sí mismas, han resultado insuficientes. Presenta numerosas contraindi-caciones, entre las que se citan: hipersensibilidad al fár-maco o a sus excipientes, ansiedad o tensión y psicosis ya que puede agravar los síntomas, glaucoma, tics nerviosos, trastorno de Tourette (así como antecedentes familiares de estos cuadros), hipertiroidismo, Alteraciones cardia-cas (arritmias, angina de pecho o HTA graves), depre-sión grave, anorexia nerviosa, antecedentes de conducta violenta, dependencia conocida a drogas o alcohol y sín-tomas psicóticos o tendencias suicidas , ya que las puede agravar.

En el caso de tomar IMAOs hay que esperar 15 días para evitar que el uso conjunto provoque crisis hipertensi-vas. Como práctica general de tratamiento, este debe rea-lizarse bajo la supervisión médica de un especialista, no en atención primaria.

El tratamiento no está indicado en toda la población con este cuadro y la decisión debe tomarse tras la eva-luación completa de la gravedad y cronicidad de los sín-tomas.

En la toma de decisiones (véase árbol de toma de de-cisiones, tabla II), inicialmente nos plantearemos medidas psicoeducativas y contextuales, si éstas no son suficientes, se considerará el uso del fármaco asociado al resto de in-tervenciones (trabajo conductual con el paciente, trabajo en el escenario domiciliario, en el escolar, en el laboral y en el de ocio.), aunque el fármaco en sí mismo no podrá modificar todas las dificultades que se encuentran(10), ni les dotará de recursos que les permitan afrontarlas.

•Atomoxetina.-es un bloqueante selectivo de la recap-tación de noradrenalina que se ha incorporado en el mercado en forma de cápsulas duras de diferentes con-centraciones (de 10 hasta 60 mg); al ser el fármaco más reciente en el mercado y por ser prioritaria la actualiza-ción terapéutica en este artículo, nos detendremos en su manejo.

Advertencias (11).- se debe tener especial precaución y tomar las medidas oportunas en cada caso, en las si-guientes situaciones: antecedentes de riesgo cardio-vascular (prolongación del intervalo QT, síncope o HTA), crisis epilépticas, psicosis maniaco-depresiva, esquizofrenia, riesgo hepatotóxico (aunque es raro, se suspenderá el tratamiento si aparece ictericia, pru-rito, se oscurece la orina o cualquier otro síntoma de daño hepático) y riesgo de suicidio (los pacientes, sus familiares y sus cuidadores deberán estar alerta ante la presencia de ansiedad, pánico, agitación, agresividad, impulsividad, insomnio, hipomanía o cualquier otro cambio brusco en el comportamiento, especialmente si aparecen síntomas depresivos o ideación suicida). Se-gún la intensidad de los síntomas se reducirá la dosis o se retirará el fármaco.

Se excreta por leche materna.

Interacciones.- pueden darse con los siguientes fármacos a través de distintos mecanismos: paroxetina, fluoxetina y quinidina y agentes vasopresores beta2 agonistas. No debe administrarse conjuntamente con IMAOs debiendo haber un intervalo de al menos 15 días entre uno y otro fármaco.

Dosis.- en niños y adolescentes hasta 70Kg se iniciará con una dosis diaria de aproximadamente 0,5mg/kg/día, que se irá aumentando en un plazo de unos 3 días como mínimo, según tolerancia y respuesta hasta llegar a una dosis máxima de 1,2 mg/kg/día, se administra en una sola dosis por la mañana o repartida en 2 dosis, desayuno y merienda.

Efectos secundarios.- entre los mas frecuentes se citan: disminución del petito (14,9%), dolor abdominal (14,6%), vómitos (10%), náuseas (8,5%), fatiga 6,6%, irritabilidad (6,1%), enlentecimiento del crecimiento y dificultades para vaciar la vejiga. En el caso de adultos: estreñimiento, boca seca, náuseas, disminución del apetito, mareos, in-somnio, disfunción sexual, alteraciones menstruales (ca-lambres), problemas para expulsar la orina.

115


Contraindicaciones.- trastorno bipolar, psicosis, glaucoma de ángulo agudo, antecedentes de crisis epilépticas, pato-logía o riesgo cardiovascular, hipertensión.

Debate en relación con el uso de medicaciónLa medicación, fundamentalmente los estimulantes y úl-timamente la atomoxetina(15,17) son las únicas indicaciones probadas para el TADH. Sin embargo, los beneficios de esta medicación parecen durar solo mientras se adminis-tra y han surgido preocupaciones en torno a su uso a largo plazo, y en la actualidad se debate sobre los riesgos de este tipo de tratamientos.

Los estimulantes aumentan la tensión arterial y la fre-cuencia cardiaca. En 2005, se suspendió en Canadá el uso de una formulación prolongada de dextroanfetamina, alegando 20 muertes súbitas y 12 accidentes vasculares en niños y adultos que la tomaban; muchos de estos su-jetos padecían dolencias cardiacas previas no diagnosti-cadas (15,17). La FDA relacionó 300 muertes súbitas con el uso de este fármaco, aunque sólo se demostró su relación en 25 muertes en las que los pacientes también tenían pa-tología cardiaca previa. Se comunicaron otros incidentes: dolor de pecho, infartos y arritmias, por lo que se dispuso una advertencia para aquellos sujetos con riesgo cardiaco o hipertensión arterial.

En Europa, con la atomoxetina se han notificado con-vulsiones e irregularidades cardiacas(15,17); las convulsiones aparecieron en pacientes con historia previa de ataques convulsivos, y las irregularidades cardiacas parecían aso-ciarse al uso concomitante de antidepresivos que interfie-ren con la atomoxetina.

Aunque parece descartarse el potencial cardiotóxico de las medicaciones para el TADH si no existe patología previa, el problema se complica por el incremento de su uso en adultos. Se estima que 1,5 millones de adultos la toman, de los que 10% tienen más de 50 años por lo que probablemente ya están en riesgo cardiovascular muchos ellos por otras causas(15,17). Los problemas de crecimiento en niños y adolescentes se encuentran descritos en otras fuentes bibliográficas(2,16). Los estudios longitudinales su-gieren que hasta el 11% de adolescentes y jóvenes adultos han vendido la medicación en algún momento; que el 22 % tomaron más dosis de la prescrita, que el 10% la utilizaron como droga estimulante y que casi un tercio la mezclaron con alcohol como diversión(17).

Enlaces de interes• AireLibre, [email protected] , 620310762• Alicante, Asociación ADAPTAHA, mabio16@hotmail.

com , 616807484• Ávila, Asociación , 920 25 71 20 - 920 21 20 80• Badajoz, Asociación AMANECES, 924372226-

629055877• Bilbao, Asociación AHIDA [email protected]

• Ciudad Real , Asociación AMIHDA, [email protected] 655956603 - 926922161

• Coruña, Asociación APHADA, [email protected] - 958200007

• Granada, Asociación DEDALO, [email protected] • Tarragona, Asociación APYDA, joaquinaporro@

hotmail.com, [email protected] - 620863402• Terrasa, Asociación APDAH 93 7839612 - 666 52 19 81 • Trotamundos, [email protected]• Islas Canarias, Asociación ATIMANA-DAH, ntorres@

ull.es , [email protected] • La Rioja, Asociación ARPANIH, 699394123 -

630871880 -626217613• Murcia, Asociación ADA+HI, [email protected] 968

52 82 08 - 650 96 88 34• Sevilla, Asociación ASPATHI, [email protected] 954

22 85 89• Tudela, [email protected] , 948827941

Conclusiones desde el punto de vista del autor 1. El TDAH debe ser considerado en la práctica médica

general, teniendo presentes los criterios aportados por la DSM-IV-TR, los de otros autores aquí expuestos, las es-calas de auto evaluación o la reconstrucción histórica de su trayectoria, con ayuda de familiares o amigos. Es muy importante tener en cuenta que la mayoría de los casos en adultos serán incompletos, residuales o se presenta-rán con co-morbilidad. Se sugerirá la intervención si di-chas características suponen un deterioro importante en distintas áreas de su vida (familiar, laboral, social). Exis-ten muchas personas que pueden tener parte de estos síntomas, pero que han encontrado el modo de adaptar-se o han aprendido a ir compensando sus peculiaridades.

2. Es el médico general quien más puede colaborar en el diagnóstico ya que habitualmente ha seguido la trayec-toria biográfica de los pacientes. En casos moderados sin co-morbilidad, puede indicarle estrategias (tabla VIII) y medidas contextuales o bien hacerle saber que existen Asociaciones de Autoayuda.

3. El médico general ocupa un papel privilegiado en su derivación al médico especialista para tratamiento far-macológico, si no son suficientes las medidas estratégi-cas expuestas en la tabla VIII o las contextuales y de otro tipo expuestas en el árbol de toma de decisiones (tabla II).

4. El tratamiento que ha resultado más eficaz incluye terapia conductual y farmacoterapia si procede. En adultos, la decisión de tomar fármacos o no debe ser tomada en conjunto, ya que existe un importante deba-te sobre el balance riesgo/beneficio y no excluyen otras medidas psicoeducativas y contextuales.

5. La medicación inicialmente debe prescribirla un espe-cialista haciendo los exámenes previos pertinentes.

116


6. En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo-conductuales son de elección. Basándose en pequeños objetivos tendrían efectos en la baja autoestima, en el control de la impulsividad, en el aprendizaje de destre-zas para resolver problemas y de nuevos repertorios para enfrentar conflictos en las relaciones interperso-nales, mejorando la calidad de vida del paciente a nivel personal, familiar y laboral.

7. También será importante considerar una adecuada elección de la actividad laboral que debe ser compati-ble con las características que les son propias.

BIBLIOGRAFIA

1. Weiss M and Murray C. Assessment and management of attention-deficit hyperactivity disorder in adults CMAJ 2003; 168(6): 715–722.

2. Borrego Hernando O. Tratamiento del síndrome hi-perquinético en la infancia. Inf Ter Sist Nac Salud 2003; 27: 145-151.

3. Kates N. Attention deficit disorder in adults: manage-ment in prymare care. Can Fam Phisician 2005; .

4. American Psychiatric Association. Manual diagnósti-co y estadístico de trastornos mentales. 4ª edición, tex-to revisado. Barcelona: Editorial Masson, 2002; 97-107.

5. Roizblatt AS, Bustamante FV, Bacigalupo FI. Trastor-no por déficit atencional con hiperactividad en adultos. Red Med Chile 2003; 131: 1195-1201.

6. Matas M, MD. Approach to attention deficit disorder in adults. Can Fam Physician 2006; 52(8): 961–964.

7. Spencer T, Biederman J, Faraone S, Mick E et al. Phar-macotherapy of attention deficit hyperactivity disor-der across the life cycle. J Am Acad Child Adolesc Psy-chiatry 1996;35: 409–432.

8. Pacheco Yáñez, Medrano Albeniz. Miscelánea psico-farmacológica en psicofarmacología aplicada en aten-ción primaria. Edit Glosa, Barcelona 2007.

9. Tamayo J. Trastorno por déficit de atención /hiperacti-vidad. Psicofarmacología on-line, 2008.

10. ALENHI Asociación leonesa hiperactividad déficit atención c/Cardenal Llorenzana nº 1, 1º A. León.

11. Medication Guide approved by the US Food and Drug Administration. Patient Information revised March 27, 2007 Eli Lilly and Company Indianapolis USA. www.strattera.com

12. ASRS-VI.I Screener 2003 World Health Organization (WHO).

13. Wender PH. Attention-Deficit Hyperactivity Disor-der. Psychiatr Clin Noth Am 1998; 21: 761-774.

14. Wender P. Adult manifestations of attention deficit/hyperactivity disorder. En: Kaplan H, Sadock B, editores. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia: Lippincot, Williams and Wilkins, 2000; 2688-2691.

15. ADHD update: New data on the risks of medication” OCTOBER 2006 www.health.harvard.edu. Harvard Mental Health Letter.

16. Charach A et al. Stimulant treatment over 5 Years: effects on growth. J Am Acad Child Adoles Psychiatry 2006; 45: 415–421.

17. Wilens TE et al. Characteristics of adolescents and young adults with adhd who divert or misuse their prescribed medications. J Am Acad Child Adoles Psychiatry 2006; 45: 408–414.

117


López Rodríguez MJ. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. MadridSánchez Méndez JI. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Maternal La Paz. Madrid.Sánchez Martínez MC. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. MadridCalderay Domínguez M. Médico Adjunto Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

RESUMEN

El embarazo es una situación especial en la que aumentan las necesidades de energía, proteínas, vitaminas y minerales. La dieta materna tiene que aportar nutrientes energéticos y no energéticos (vitaminas y minerales) en cantidad suficiente para el desarrollo del feto y para mantener su metabolismo durante los nueve meses de gestación. En ocasiones la dieta no es suficiente y es necesario recurrir a la utilización de suplementos.La exposición a determinados nutrientes en períodos críticos de la vida, así como la deficiencia o el exceso de alguno de ellos, puede comprometer el crecimiento y desarrollo fetal y condicionar el riesgo a padecer determinadas enfermedades en la vida adulta.Hoy disponemos de pruebas sobre el beneficio de los suplementos de algunas vitaminas y minerales con el fin de mejorar los resultados perinatales, aunque su utilización indiscriminada puede ser controvertida al desconocerse los posibles efectos secundarios de dosis excesivas.

PALABRAS CLAVE: Suplementos, fólico, hierro, yodo, gestación

ABSTRACTThe pregnancy is a special situation in which they increase the needs of energy, proteins, vitamins and minerals. The maternal diet must contribute energetic and nonenergetic nutrients (vitamins and minerals) in amount sufficient for the development of the fetus and to maintain its metabolism during the nine months of gestation. Sometimes the diet is not sufficient and is necessary to resort to the use of supplements. The exposure to certain nutrients in periods critics of the life, as well as the deficiency or the excess of some of them, can compromising the growth and fetal development and condition the risk to suffer certain diseases in the adult life. Today we have tests on the benefit of the supplements of some vitamins and minerals with the purpose of to improve the perinatal results, although its indiscriminate use can be controverted when the unknown the possible indirect effect of overdoses.

KEY WORDS: Suplements, folic ácid, iron, yodo, gestation

Inf Ter Sist Nac Salud 2010; 34: 117-128.

Introducción

La alimentación de la madre durante el embarazo es uno de los factores extrínsecos que tiene mayor influencia so-bre el crecimiento y desarrollo fetal. Desde el punto de vista nutritivo, el feto depende totalmente de la madre ya que todos los nutrientes los recibe a través de la placenta.

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones

Hay múltiples estudios que han demostrado el efecto que ejerce la dieta materna en los resultados perinatales: en poblaciones sometidas a restricciones dietéticas, como la holandesa durante la Segunda Gue-rra Mundial, se observó un aumento en la tasa de in-fertilidad, aborto y retraso de crecimiento intrauterino (CIR); si la dieta es pobre en proteínas, calcio, fruta y

118


cereales, aún cuando el aporte energético sea adecua-do, existe una mayor incidencia de abortos y muertes perinatales; también es bien conocida la relación entre el déficit de ácido fólico y el aumento de defectos del tubo neural (DTN).

A continuación vamos a detenernos en aquellos mi-cronutrientes de mayor importancia para el normal desa-rrollo embrionario y fetal y a valorar las posibles actua-ciones desde el punto de vista sanitario.

Acido fólico (Vitamina B9)Los folatos, conjunto de compuestos con estructura y pro-piedades biológicas similares a las del ácido fólico, inter-vienen en procesos fundamentales como es la síntesis pro-teica y del ADN. Son nutrientes esenciales, que el hombre no puede sintetizar, y por tanto tiene que incorporarlos a través de la dieta.

Las células son muy susceptibles al déficit de folatos en periodos de gran actividad metabólica, como es el de la embriogénesis.

Hace décadas que se conoce la relación entre el défi-cit de ácido fólico y los DTN. Los DTN son la anomalía congénita más frecuente tras las cardiopatías congénitas. Se producen como consecuencia de un fallo en la fusión del tubo neural durante la embriogénesis precoz, entre los días 21 y 27 de vida embrionaria.

Tienen un amplio abanico de expresión: en el cerebro dan lugar a la anencefalia y al encefalocele (malformacio-nes incompatibles con la vida) y en la columna vertebral al síndrome de espina bífida, que agrupa a un conjunto de defectos que van desde la hendidura aislada de la columna vertebral, al meningocele y mielomeningocele. Su frecuencia global en España en el periodo 1986-1997 fue del 0,35 por 1.000 nacidos vivos, menor que en otros países como Inglaterra (0,41 ‰), Noruega (0,57 ‰) o el norte de Holanda (0,63 ‰). En el año 2005 la frecuencia comunicada en nuestro país fue del 0,2 ‰.

En el 90% de los casos aparecen como malformacio-nes aisladas y en el 10% restante formando parte de un síndrome(1). La tasa de recurrencia se estima en un 2-10%.

En los últimos años el número de casos registrados ha descendido debido, fundamentalmente, al desarrollo de métodos de diagnóstico prenatal y al aborto de los fetos afectados.

Mediante el análisis de estudios epidemiológicos se pudo asociar este defecto con dietas pobres, sobre todo en ingesta de verduras y fruta fresca. Smithells y cols(2) en 1976 documentaron por primera vez la asociación entre el déficit de vitaminas y los DTN. Posteriormente, Lawrence y cols(3) mostraron que las gestantes que tomaban un suplemento de 400 µg/día de ácido fólico disminuían la incidencia de DTN respecto al grupo sin suplemento. El ensayo clave fue el lle-vado a cabo en gestantes de alto riesgo con un hijo previo afectado de DTN(4), que demostró que el suplemento con 4 mg de ácido fólico disminuía la recurrencia del defecto en

un 72%. Los niveles debían estar elevados durante el pe-ríodo de la concepción y hasta 30 días posteriores, que es cuando finaliza el cierre del tubo neural.

Después, otros trabajos(5,6) demostraron el efecto pro-tector de la suplementación con ácido fólico con dosis de 0,4 mg, tanto en una población de alta prevalencia como en otra de baja prevalencia. También se ha demostrado que la ingesta de ácido fólico disminuye la tasa de labio leporino y las cardiopatías congénitas(7).

Otras publicaciones señalan un aumento en la tasa de embarazos múltiples y abortos espontáneos(8). .La última revisión 2001 de la base de datos Cochrane muestra un ligero aumento del riesgo para gestación múltiple pero no diferencias en la incidencia de abortos espontáneos (9).

El déficit de ácido fólico también se ha asociado con niveles elevados de homocisteína en sangre. La homo-cisteína es un aminoácido no esencial que posee efectos teratógenos y éste podría ser el mecanismo de actuación en los DTN. Además, también podría ser responsable de algunas situaciones mediadas por una vasculopatía pla-centaria como el aborto espontáneo(10), el desprendimiento prematuro de placenta y la preeclampsia(11).

El aborto de repetición podría estar provocado por dos mecanismos: por un lado, por el efecto embriotóxico directo de la homocisteína y por otro, por la lesión vas-cular en la decidua, con alteración en las vellosidades co-riales.

En cuanto a la preeclampsia, la hiperhomocisteinemia puede provocar lesiones endoteliales y cambios metabó-licos que contribuyen a que se manifieste la enfermedad.

El ácido fólico también tiene repercusión en la salud de la población general. Parece disminuir la incidencia de cáncer de colon y mama(12,13) y en un estudio reciente se mostró que la suplementación de ácido fólico durante el embarazo reduce el riesgo de leucemia linfoblástica agu-da infantil en un 60% (14).

En cuanto a los posibles riesgos de niveles elevados de ácido fólico estaría la posibilidad de que se enmascare una anemia perniciosa, poco probable con las dosis habituales de suplementación. El nivel de seguridad se establece en 1 mg/día. Además se aconseja tomarlo junto con vitamina B12.

Existe un informe realizado por el European Survei-llance of Congenital Anomalies (EUROCAT)(15) donde se analizan las recomendaciones oficiales de 17 países y las estrategias utilizadas para reducir la incidencia de DTN. En 7 países se han llevado a cabo campañas de información sobre la necesidad de tomar ácido fólico y el momento adecuado para ello. Esto se traduce en que en Inglaterra el 45% de las mujeres realiza la prevención preconcepcionalmente, frente al 4,5% en España, donde no hay ninguna campaña informativa.

Otra medida de acción es la fortificación de determi-nados alimentos con ácido fólico. Los niveles de folatos conseguidos con el consumo de estos alimentos son simi-lares a los alcanzados con los comprimidos de ácido fóli-co. En América, esta política ha conseguido un descenso en la prevalencia de DTN del 30-50% (16).

119


Las principales conclusiones del Eurocat son: - Existe evidencia de que la mayoría de los DTN son evi-tables con un aumento en la ingesta de folatos, y proba-blemente el beneficio también alcance a otras anoma-lías congénitas.

- Es importante el desarrollo de programas informativos y educativos para la población.

- Se debe aumentar la ingesta diaria de folatos en la dieta y suplementarla con ácido fólico antes de la concep-ción.

- Se deberían introducir alimentos reforzados con ácido fólico, debidamente identificados y dirigidos a la pobla-ción diana.

Recomendaciones en EspañaEl Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad recomienda la ingesta de un suplemento de 0,4 mg de ácido fólico al día a toda mujer que esté planeando un embarazo. Aquellas con antecedentes de DTN la dosis será de 4 mg/día. Independientemente de esto, se acon-seja a todas las embarazadas la ingesta de alimentos que aporten ácido fólico(17), especialmente vegetales de hoja verde, hígado, frutas, cereales, legumbres, levaduras y frutos secos.

Se deberá empezar al menos un mes antes de la con-cepción, y mantenerse como mínimo hasta el final del pri-mer trimestre. La tendencia actual es mantenerlo durante todo el embarazo, sobre todo en casos de gemelaridad, enfermedades crónicas, vómitos de repetición o malab-sorción de cualquier origen. La toma debe ser diaria e ininterrumpida, porque no se almacena en el organismo. Su consumo irregular disminuye o anula el efecto pro-tector (18).

Conviene destacar que el ácido folínico y el levofo-linato no aportan ninguna ventaja frente al ácido fólico, por lo que no existe ninguna justificación para emplear-los ya que además supone un aumento del coste para el paciente (19).

En caso de pacientes de riesgo (tabla I) se recomien-dan dosis de al menos 4 mg/día. Teóricamente, dosis su-periores a 1 mg/día pueden enmascarar las alteraciones neurológicas en presencia de anemia perniciosa, pero se trata de una enfermedad poco frecuente en la población, por lo que los beneficios superan a los riesgos. En España no hay ningún preparado con esta dosis, el más cercano contiene 5 mg/comprimido.

Tabla I. Factores de riesgo para espina bífida

• Hijo anterior nacido con espina bífida

• HistoriafamiliarDTN

• Epilepsia en tratamiento con carbamazepina o ácido valproico

• Tratamiento con antagonistas del ácido fólico: metotrexato

Resumiendo, podemos decir que la suplementación con ácido fólico supone la intervención más importante y efectiva para la disminución de los defectos congénitos.

El grado de cumplimiento de esta recomendación es bajo y está relacionado con el nivel socioeconómico y cultural(20). Es importante fomentar la suplementación, mediante la educación sanitaria y poner en marcha cam-pañas de salud dirigidas a mujeres en edad reproductiva.

HierroEl hierro forma parte de la hemoglobina y por tanto par-ticipa en el transporte de oxígeno.

A lo largo de la gestación la mayoría de las mujeres van a presentar cambios hematológicos secundarios a la deficiencia de hierro. De hecho, la anemia ferropénica es la deficiencia nutricional más frecuente entre las embara-zadas. Se produce una disminución de los niveles de he-moglobina y de hierro sérico, mientras que la capacidad total de transporte de hierro aumenta.

En países en vías de desarrollo, la anemia representa un problema de salud crítico porque a los trastornos nu-tritivos se suman otras afecciones como el paludismo y las infecciones por helmintos. En los países desarrollados aunque la anemia no suele ser grave, durante el segundo y tercer trimestre se produce un balance negativo de hie-rro, que no se puede compensar con la dieta, ni mejoran-do la biodisponibilidad, ni con el aumento de la absorción propio de la gestación. Todo ello nos lleva a la necesidad de suplementar con hierro estos periodos de la gestación.

Se considera anemia en el embarazo cuando la con-centración de hemoglobina (Hb) es menor de 11.0 g/dL durante el primer y tercer trimestre, o menor de 10.5 g/dL durante el segundo trimestre. La ferritina sérica durante la gestación disminuye incluso en mujeres que ingieren suplementos diarios de hierro, lo que pone en duda su utilidad como parámetro de control pero, a pesar de ello, se acepta que una concentración de ferritina menor de 12 µg/L indica agotamiento de las reservas de hierro.

Se sabe que niveles de Hb menores de 9.5 g/dL antes o durante el segundo trimestre, o inferiores a 11.0 g/dL cerca del término se asocian con bajo peso al nacer, prematuri-dad y al aumento de la mortalidad perinatal, sobre todo cuando son inferiores a 8.5-9.5 g/dL. Además, el déficit de hierro perjudica el rendimiento cognitivo y el desarrollo físico de los recién nacidos. Los niveles de Hb elevados por encima de 13.5 g/L se han asociado a hemoconcen-tración, hiperviscosidad sanguínea, con disminución de la perfusión placentaria, preeclampsia, eclampsia y creci-miento intrauterino retardado (CIR).

En la mayoría de los estudios revisados, la suplemen-tación de hierro, con o sin ácido fólico, aumenta los nive-les de Hb al término, aunque no se ha demostrado que esto se traduzca en mejores resultados perinatales.

Las recomendaciones internacionales actuales suelen utilizar dosis diarias de hierro. En la última década, se han

120


evaluado regímenes menos frecuentes como semanales o dos veces por semana, basándose en dos aspectos:

1. la administración diaria mantiene un entorno rico en hierro en el lumen intestinal y produce estrés oxidati-vo en las células de la mucosa intestinal, con lo que se reduce la absorción a largo plazo y tiende a aumentar la gravedad y la frecuencia de efectos secundarios;

2. la exposición de las células intestinales al hierro con menor frecuencia, de acuerdo con el proceso de re-cambio de la mucosa que sucede cada 5-6 días, puede mejorar la capacidad de absorción y disminuyen los efectos secundarios.

El US Centre for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda la suplementación universal con hie-rro para cumplir con los requerimientos en el embarazo, excepto en caso de ciertas enfermedades genéticas tales como la hemocromatosis (nivel de evidencia III).

En una revisión reciente de la Cochrane Library(21) para evaluar el valor de la administración diaria o inter-mitente de hierro, sólo o con ácido fólico, no se obtuvie-ron datos suficientes para determinar si mejora la salud materna y el resultado perinatal.

En general, en las mujeres sin antecedentes de riesgo de ferropenia, en las que se presuma o se constaten unas reservas adecuadas, se recomiendan los suplementos de dosis bajas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo(22).

En mujeres con déficit previo la administración de hie-rro debería iniciarse cuanto antes, si bien en muchas oca-siones la intolerancia a los suplementos de hierro oral está acentuada durante el primer trimestre de la gestación.

La dosis recomendada de hierro elemental al día du-rante el embarazo (30 mg), se encuentra en 150 mg de sulfato ferroso, o 300 mg de gluconato ferroso (23). Es pre-ferible tomar los suplementos en ayunas o entre comidas para favorecer su absorción y no deberían tomarse con té, leche o café. El carbonato de calcio y el óxido de mag-nesio inhiben la absorción del hierro y la vitamina C la favorece.

Existen pocos datos para realizar afirmaciones sobre la repercusión de la profilaxis sobre los resultados obsté-tricos y perinatales. La adición de folatos a la profilaxis con hierro no parece que mejore los resultados hemato-lógicos.

Los efectos indeseables de la suplementación con hie-rro oral corresponden a aquellos derivados de la intole-rancia gástrica. Estos efectos han sido reducidos en un gran número de compuestos diferentes del sulfato ferro-so (ascorbato, lactato, succinilcaseína), si bien a expensas en muchas ocasiones de una menor absorción o biodis-ponibilidad.

YodoEl yodoes un nutriente esencial para el hombre porque es imprescindible para la síntesis de las hormonas tiroi-

deas, que juegan un papel fundamental en el metabolis-mo celular y en el proceso de desarrollo y funcionamien-to de todos los órganos, pero especialmente del cerebro.

El cerebro humano se desarrolla durante la vida pre-natal y la primera infancia, y un déficit de yodo, sobre todo en la primera mitad del embarazo, puede repercu-tir de forma irreversible en el desarrollo neurológico del niño.

Actualmente la mayoría del yodo se encuentra en los océanos, mientras que la superficie terrestre es muy po-bre en este compuesto. La mayoría de los alimentos natu-rales, salvo los de origen marino (peces, moluscos, algas), son pobres en yodo y por eso lo habitual es un estado deficitario en la población.

No se puede almacenar en el organismo por lo que debeingerirsediariamente.

El déficit de yodo es responsable de un amplio espec-tro de enfermedades que se engloban bajo el término de “trastornos por deficiencia de yodo” e incluyen el bocio endémico, abortos de repetición, retraso en el crecimien-to en niños y adolescentes, retraso mental y cretinismo. La consecuencia más grave es la alteración en el desarro-llo cerebral y neurológico del feto, que ya es irreversible al nacimiento.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el déficit de yodo es la primera causa, después de la inani-ción extrema, de retraso mental y parálisis cerebral evita-ble en el mundo(24). Por eso, esta organización ha promo-vido la obligatoriedad de la yodación universal de la sal. Esta medida se considera una de las más eficaces para la promoción de la salud, junto a la lactancia materna.

En 1990, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) convocó la Cumbre para la Infancia y se inclu-yó entre los derechos de la infancia “un adecuado aporte de yodo durante la infancia para asegurar su desarrollo normal, así como de la madre durante el embarazo y la lactancia”.

Además del derecho básico a recibir una cantidad mínima de proteínas, carbohidratos y grasas, y de agua potable, sólo hay tres nutrientes considerados esenciales: el yodo, la vitamina A (para evitar ceguera) y el hierro.

A pesar de todo esto, en nuestro país, se calcula que entre el 30 y 50% de las embarazadas no consume las do-sis diarias de yodo recomendadas, con grandes variacio-nes según las diferentes zonas geográficas.

Hoy se sabe que el nivel de tiroxina (T4) circulante en sangre materna es fundamental para el óptimo de-sarrollo de la corteza cerebral fetal, sobre todo en la pri-mera mitad de la gestación(25). En el primer trimestre se produce un aumento de la concentración de T4 circulante de forma fisiológica (“pico” gestacional), disminuyendo posteriormente. Parece ser que este pico es muy impor-tante para el desarrollo de la corteza cerebral del feto. En la segunda mitad, el tiroides fetal comienza a secretar sus propias hormonas tiroideas pero en cantidad insuficiente por lo que la contribución materna sigue siendo funda-mental.

121


En un estudio reciente se evidenció una correlación significativa entre el cociente intelectual de los hijos y la concentración de T4 libre en plasma materno durante el primer trimestre del embarazo, pero no en épocas poste-riores. Entre los hijos de mujeres con niveles bajos de ti-roxina también había un número elevado de casos de dé-ficit de atención e hiperactividad, así como problemas de desarrollo psicomotor y valores inferiores de coeficiente intelectual. (Tabla II). Otros estudios(26) también han rela-cionado el hipotiroidismo materno con el fracaso escolar posterior de sus hijos.

Se trata de déficits mentales más leves que los que se producen en el hipotirodismo congénito, pero el número de niños afectados es muy superior.

Tabla II. Efecto de la carencia de yodo sobre el desarrollo intelectual*

ControlesHipotiroxinemia

neonatalSignificación

T4 en sangre de cordón al nacimiento

(nmol/l)

117,1±20,6 47,6±23,2 p <0,001

Edad en el momento de evaluación

(años)

8,2±1,2 7,4±1,1 NS

QI capacidad global

90,9±14,2 78,3±11,1 P<0,05

(*)=Bleichrodt y Born 1994

Teniendo en cuenta todo esto: - La utilización de sal yodada resulta una medida impres-cindible y urgente para la corrección del estado defici-tario en yodo en la población general, siendo además una actuación aceptada por múltiples países, entre ellos España. Actualmente se ha convertido en prioridad mundial en salud pública.

- Sin embargo en las gestantes esta medida resulta insu-ficiente, porque se necesitan dosis diarias de yodo más elevadas que en la población general (recientemente la OMS ha elevado su recomendación a 300 microgramos diarios, con un mínimo de 250), dosis que no se pueden conseguir a través de la ingesta de sal por motivos ob-vios. Por lo tanto es necesario, además del consumo de sal yodada, la utilización de suplementos en forma de yoduro potásico.

Hoy, la gran mayoría de las sociedades científicas re-comiendan la suplementación con yodo durante todo el embarazo y la lactancia con 200 µg más de lo recomen-dado en población general (Tabla III)(27) (250-300 µg en total). Es muy importante que el suplemento se inicie, si es posible, antes de la gestación, igual que se recomienda con los folatos.

Tabla III. Dosis Diaria Recomendada (DDR) de nutrientes en mujeres gestantes y no gestantes*

Vitaminas

No gestantes Gestantes

Vit B1 o Tiamina (mg) 1,1 1,4

Vit B2 o Riboflavina (mg) 1,1 1,4

Vit B5 o Niacina (mg) 14 18

Vit B6 o piridoxina (mg) 1,3 2

Ac. Fólico o vit B9 (µg) 400 400

Vitamina B12 (µg) 2,4 2,6

Vitamina A (µg RE**) 700 770

Vitamina C (mg) 75 85

Vitamina D (µg ) 5 5

Vitamina E (mg) 15 15

Vitamina K (µg ) 60-65 65

Minerales

Hierro (mg) 18 27

Calcio (mg) 1.000 1.000

Fósforo (mg) 700 700

Yodo (µg) 150 220-300

Zinc (mg) 12 15

Magnesio (mg) 310-320 350-360

Selenio (µg) 55 60

* modificado por Food and Nutrition Board. RDA 2002 27

**RE= equivalentes de retinol

Durante el periodo de lactancia, la leche materna es la única fuente de yodo para el niño, en una época de su vida en la que el desarrollo cerebral sigue necesitando de las hormonas tiroideas. Hoy sabemos que los suplementos aumentan el coeficiente intelectual de los niños en más de un 10%.

El consumo excesivo de yodo se ha asociado a un ma-yor riesgo de tiroiditis autoinmune o hipertiroidismo en la madre e hipotiroidismo neonatal. Pero la utilización de estos suplementos no supone ningún riesgo porque las cantidades empleadas, aún sumando el consumo habitual de sal yodada y pescado marino, son muy inferiores a las que podrían causar problemas.

Hoy disponemos de presentaciones farmacéuticas de yoduro potásico solo o en multivitamínicos que de forma fácil e inocua aporta las dosis adecuadas de yodo (200 µg).

Podemos resumir diciendo que “toda madre tiene el derecho a una ingestión adecuada de yodo durante el embarazo, para asegurar que su hijo tenga un desarrollo mental óptimo” (25).

122


ZincEl zinc está considerado como un nutriente esencial.

La principal fuente alimentaria la constituyen las pro-teínas de origen animal y los cereales. Se considera que el 82% de las gestantes en todo el mundo no ingiere zinc en cantidades suficientes para satisfacer las necesidades bási-cas(28). Cuando el déficit es importante se ponen en mar-cha varios mecanismos que afectan a la embriogénesis y al desarrollo fetal, provocando malformaciones congénitas, como defectos del paladar, cardíacos, urológicos, esquelé-ticos y cerebrales. Cuando la deficiencia es moderada se aprecia mayor riesgo de rotura prematura de membranas y parto prematuro.

En humanos la suplementación con zinc se ha asocia-do a un incremento del peso al nacer y disminución de complicaciones perinatales, aunque no se pudo compro-bar en ensayos randomizados(29).

En la revisión de la base de datos Cochrane(30) no se encontró relación entre la suplementación con zinc y la disminución del riesgo de preeclampsia, parto pretérmi-no, retraso de crecimiento y otras complicaciones perina-tales. La discordancia entre diferentes estudios se puede deber a las diferencias nutricionales entre las poblaciones objeto de la intervención. Los estudios que mostraron un efecto positivo se realizaron en poblaciones de bajo nivel socioeconómico.

La conclusión general es que los estudios aleatori-zados no aportan pruebas concluyentes sobre el efecto beneficioso del suplemento de zinc en la salud mater-no-fetal.

CobreEl cobre interviene en el normal funcionamiento de nume-rosas enzimas por lo que su déficit altera la producción de ATP, la peroxidación lipídica, la activación hormonal, la an-giogénesis y provoca alteraciones pulmonares y esqueléticas.

Durante el embarazo normal los niveles de cobre en plasma materno aumentan progresivamente. Su déficit se ha asociado a mayor riesgo de rotura prematura de mem-branas y parto pretérmino(31). También se han observado niveles bajos de cobre en el cordón umbilical de fetos pre-maturos.

De momento no disponemos de estudios que evalúen el efecto de suplementos de cobre durante la gestación.

CalcioEl calcio es el elemento más abundante en el organismo humano. Es esencial para el mantenimiento de la estruc-tura ósea, la transmisión del impulso nervioso, la excitabi-lidad neuromuscular, la coagulación de la sangre, la per-meabilidad celular y la activación enzimática.

Durante el embarazo se producen cambios en el me-tabolismo del calcio, como el aumento de la absorción in-

testinal, con el objetivo de facilitar su aporte desde la ma-dre al feto, manteniendo los niveles plasmáticos y óseos maternos.

El calcio se ha relacionado con la aparición de pree-clampsia, que es una enfermedad microangiopática gene-ralizada y caracterizada por la presencia de hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa. Es causa frecuente de prematuridad.

Se ha postulado que el calcio afecta a la contractilidad del músculo liso, bien directamente o a través de la libe-ración de otros agentes vasoactivos, como el óxido nítrico, prostaciclinas o angiotensina.

Un metaanálisis realizado sobre 33 estudios aleato-rizados, estudiando la población general de bajo riesgo, mostró una disminución de las cifras de presión arterial sistólica con la ingesta de 1.000-2.000 mg de calcio(32).

La mayoría de los estudios epidemiológicos sobre suplementos de calcio durante la gestación demuestran una relación inversa entre el consumo de calcio en la dieta y la incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo. En la última revisión Cochrane (33) la su-plementación con calcio mostró una reducción a casi la mitad (RR:0,48) de la incidencia de preeclampsia en relación con el grupo placebo. Esta disminución en la incidencia no se tradujo en una menor mortalidad perinatal, porque no disminuyó el número de casos de preeclampsia grave.

Por lo tanto, actualmente no tenemos datos para acon-sejar la suplementación universal con calcio durante el em-barazo. Se aconseja una ingesta de calcio de 1.000 mg/día, igual que la mujer en edad reproductiva no gestante(23). Esta cantidad se puede cubrir con una dieta que incluya al menos tres raciones de alimentos ricos en calcio, como leche o queso, además de las fuentes no lácteas. Un vaso de leche o un trozo de queso contienen unos 300 mg de calcio. En la población gestante española se alcanzan los valores recomendados por la FDA.

El suplemento de calcio se reservaría para mujeres de alto riesgo como, las gestantes de países en vías de desarrollo, adolescentes, subgrupos con ingesta pobre en calcio (menor a 600 mg/día) o alto riesgo de pree-clampsia.

FósforoEl fósforo interviene en el transporte y producción de energía en forma de ATP, es un componente de los fos-folípidos de las membranas celulares, forma parte de los ácidos nucleicos, estimula la mineralización ósea y activa vías metabólicas como la glucólisis y gluconeogénesis.

Su metabolismo está muy relacionado con el del calcio.El fósforo se encuentra disponible en gran cantidad

de alimentos y su deficiencia dietética es rara. No se re-comienda la suplementación sistemática durante el em-barazo.

123


Otras vitaminas

•Vitamina A La vitamina A es una vitamina liposoluble y en ella se in-cluyen varias sustancias con actividad biológica similar:

- retinoides naturales, que se encuentran en alimentos de origen animal como el hígado, huevos, leche y mantequilla.

- carotenos o precursores de vitamina A, que se pueden metabolizar a la forma activa y se encuentran en los ve-getales, como la zanahoria y los vegetales de hoja verde.

Durante el embarazo los niveles séricos de vitamina A apenas se modifican. Su deficiencia da lugar a ceguera nocturna, parto prematuro, retraso del crecimiento in-trauterino, bajo peso al nacer y desprendimiento placen-tario así como un incremento de la mortalidad materna. En un estudio realizado en Nepal (West 1999)(28) se de-mostró que el suplemento semanal de vitamina A reducía la mortalidad materna en un 40%.

Los retinoides sintéticos derivados de la vitamina A (isotretinoína y etretinato) son teratogénicos, y causan malformaciones del sistema nervioso central (SNC) como hidrocefalia y microcefalia, así como anomalías cardiovas-culares y faciales. La exposición prenatal a dosis altas de vitamina A (>25.000 UI/día) provoca un cuadro similar, con malformaciones del SNC y renales. Este efecto sería dosis dependiente y aunque parece que dosis inferiores a 10.000 UI/día no serían teratogénicas no se deben su-perar las 5.000 UI/día. Los beta-carotenos no presentan efectos adversos.

En general, la ingesta de vitamina A mediante la dieta suele ser suficiente para cubrir las necesidades de la ges-tación, por lo que no se recomienda la suplementación sistemática que además se considera peligrosa e inútil.

•Vitamina DLa principal función de la vitamina D o calciferol en el hombre es mantener los niveles séricos de calcio y fósforo en el rango normal. Si la ingesta de calcio es insuficien-te, la vitamina D, junto a la hormona paratiroidea (PTH), moviliza los depósitos de calcio desde el hueso. El déficit de vitamina D provoca raquitismo en la infancia y osteo-malacia en el adulto.

Durante el embarazo los niveles de vitamina D aumentan.La deficiencia grave durante el embarazo se asocia a

retraso de crecimiento intrauterino (CIR), raquitismo e hipocalcemia neonatal, tetania y alteraciones en el esmal-te dental.

La fuente principal de vitamina D es la exposición a la luz solar, mientras que el aporte dietético tiene un papel secundario. En nuestro medio, la mayoría de los adultos sanos mantienen un adecuado nivel.

Las necesidades a través de la ingesta se establecen en 5 µg (200 UI)/día y no aumentan durante el embarazo o la lactancia por lo que en una gestación normal no es ne-cesario utilizar suplementos. En nuestro medio, esto se re-

servaría para situaciones de deficiencia en esta vitamina como el hipoparatiroidismo materno.

•Vitaminas antioxidantesVitaminaE.- es el nombre genérico que se le da a ocho compuestos liposolubles y derivados de las plantas. El al-fatocoferol es la forma más activa de la vitamina E des-de el punto de vista biológico y se encuentra fundamen-talmente en aceites vegetales, nueces, algunos cereales y vegetales de hojas verdes. La vitamina E presente en las preparaciones farmacológicas posee menor actividad biológica que sus equivalentes naturales.

Está considerada como el mayor antioxidante lipo-soluble. Ayuda a prevenir el estrés oxidativo, paso clave en la aparición y progresión de las enfermedades car-diovasculares, cáncer, inflamación crónica y trastornos neurológicos. Por esto se ha postulado que la utilización de suplementos podría prevenir la arterioesclerosis, pero hasta el momento, los estudios realizados en pacientes de riesgo o con enfermedad establecida, no han demostrado un efecto beneficioso de esta vitamina.

Durante la gestación los niveles de vitamina E van aumentando al mismo tiempo que lo hacen los lípidos, y disminuyen tras el parto. Se ha apuntado a su posible papel en la patogenia de la preeclampsia(20), a través de una alteración en el metabolismo lipídico.

También se ha asociado su déficit con el retraso de crecimiento intrauterino (CIR) y la rotura prematura de membranas (RPM). En los recién nacidos prematuros se ha vinculado a la displasia broncopulmonar, la hemorra-gia intraventricular, la leucomalacia periventricular, la retinopatía del prematuro, y la enterocolitis necrotizante.

Existen pocas pruebas sobre la seguridad del uso de vitamina E durante el embarazo aunque no parece tener toxicidad importante.

Según la última revisión Cochrane(34) no hay sufi-ciente información disponible para evaluar los posibles beneficios o efectos perjudiciales de los suplementos de vitamina E durante el embarazo. No hay evidencia de que disminuya la incidencia de preeclampsia, bajo peso al nacer o prematuridad. Por lo tanto, no se puede apoyar su uso habitual, sola o asociada a otros micronutrientes.VitaminaCoácidoascórbico.- constituye el principal an-tioxidante soluble en plasma. En su forma reducida actúa en la primera línea de defensa contra los radicales libres presentes en el plasma.

Se necesita una ingesta dietética adecuada, que en un adulto es de 75 mg/día. Durante el embarazo aumentan hasta 85 mg/día(27).

Su carencia provoca escorbuto, una enfermedad ca-racterizada por el daño en el tejido conectivo y hemorra-gia capilar, con sangrado gingival, cicatrización deficiente de las heridas, lesiones cutáneas y debilidad generalizada.

Los niveles séricos de vitamina C disminuyen progre-sivamente durante la gestación. Atraviesa la placenta por transporte activo y los niveles fetales son 2-4 veces más altos que los maternos.

124


Al igual que la vitamina E contribuye a prevenir el es-trés oxidativo y por lo tanto se ha postulado que su suple-mentación podría disminuir la incidencia de preeclamp-sia, CIR y RPM.

Ambas vitaminas E y C actúan de forma complemen-taria y sinérgica: la vitamina C ayuda a transformar de nuevo la vitamina E oxidada en su forma útil y así colabo-ra “reciclando” las reservas de vitamina E.

Los niveles plasmáticos de vitaminas E y C dependen de la dieta. La dieta mediterránea incluye un alto conte-nido en frutas, vegetales, fibra y aceite de oliva, por lo que los niveles son más elevados que en países anglosajones. La población gestante española muestra niveles plasmáti-cos superiores a los recomendados por la FDA(35).

Esta diferencia en los hábitos alimentarios se refleja en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares y preeclampsia. La incidencia de preeclampsia en USA y Gran Bretaña se sitúa en torno al 3-4% mientras que en nuestra población ronda el 1%.

La última revisión de Cochrane(36) concluye que no se puede apoyar el suplemento habitual de vitamina C du-rante la gestación, sólo ni asociado. Algunos estudios se-ñalan un incremento moderado en el riesgo de parto pre-maturo en gestantes con suplementos y el exceso podría provocar en el recién nacido un escorbuto “de rebote”.

•Vitamina KLa vitamina K es necesaria para la síntesis de protrombina y de los factores VII, IX y X de la coagulación. Su déficit se asocia a trastornos de la coagulación.

Atraviesa la placenta pero en cantidades muy limita-das. Los niveles del feto y del neonato son muy bajos por lo que se realiza la administración parenteral sistemática a todos los recién nacidos.

No se considera necesaria aumentar el aporte de vita-mina K durante el embarazo.

•Vitamina B1La vitamina B1 o tiamina es una vitamina hidrosoluble del complejo B. Su déficit se relaciona con la aparición de beriberi (polineuropatía sensitivomotora crónica o mio-cardiopatía) y encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, casi siempre asociado a alcoholismo y malnutrición.

Durante la gestación su nivel en el plasma materno desciende. Los nacidos de madres con deficiencia grave de vitamina B1 pueden nacer con beriberi congénito, caracte-rizado por distensión abdominal, vómitos, convulsiones e insuficiencia cardíaca.

En mujeres con nutrición normal no está indicada la suplementación rutinaria durante el embarazo.

•Vitamina B2La vitamina B2 o riboflavinatambién es hidrosoluble y su carencia provoca un síndrome clínico caracterizado por queilosis, estomatitis, glositis, queratitis, alteraciones ocu-lares y dermatitis seborreica.

No se han demostrado complicaciones maternas ni fe-tales asociados a niveles bajos, por lo que no se aconseja la suplementación sistemática durante la gestación.

•Vitamina B5El déficit de vitamina B5 o niacina causa la pelagra, en-fermedad que se caracteriza por la aparición de lesiones cutáneas, mucosas (glositis, estomatitis, gastritis, uretritis, vaginitis…) y alteración del sistema nervioso. La triada clásica es dermatitis, diarrea y demencia.

El nivel de niacina en sangre disminuye durante el em-barazo pero no existen pruebas de que su déficit o exceso tengan efectos adversos. No se recomienda su suplemen-tación durante la gestación.

•Vitamina B6La vitamina B6 o piridoxina interviene en la formación de neurotransmisores, en la síntesis del grupo hem y en la formación de la mielina. Por todo ello tiene una función importante en el desarrollo del sistema nervioso y en la función cognitiva. También disminuye el nivel de homo-cisteína, por lo que reduce el riesgo cardiovascular.

El déficit de vitamina B6 se presenta con síntomas neu-rológicos como irritabilidad, depresión, confusión, neuro-patía periférica y crisis epilépticas; con lesiones cutáneas como dermatitis seborreica, queilosis o glositis; o como anemia microcítica.

Las principales fuentes de piridoxina son la carne, aves, pescados, legumbres, plátanos e hígado. Se absorbe bien en el aparato digestivo pero hay sustancias que in-terfieren con ella como el alcohol, la isoniazida y los an-ticonceptivos orales, lo que hay que tener en cuenta para administrar suplementos en pacientes con tratamiento para tuberculosis o con malabsorción.

La dosis diaria recomendada (DDR) de piridoxina en las mujeres en edad fértil es de 1,3 mg/día y en el embara-zo de 2 mg/día (tabla III). Durante el embarazo los niveles disminuyen, fundamentalmente durante el tercer trimestre.

La dosis máxima tolerada es de 100 mg/día. Los sínto-mas de toxicidad son adormecimiento, incapacidad para la marcha, crisis epilépticas y posibles daños en el sistema nervioso fetal.

Existen múltiples estudios que evalúan el efecto del suplemento de vitamina B6 durante el embarazo y en-cuentran reducción de las náuseas y vómitos maternos, disminución del riesgo de hendiduras orofaciales en el re-cién nacido (labio leporino y/o paladar hendido), y de las malformaciones cardíacas. También se han comunicado mejores puntuaciones Apgar al primer minuto y mayor peso en neonatos.

Pero en la última revisión de Cochrane(37) en todos los ensayos revisados sólo se observó una disminución esta-dísticamente significativa del riesgo de caries dentales en las gestantes que recibieron suplemento.

No se recomienda la suplementación sistemática con vitamina B6 durante el embarazo y la lactancia.

125


•Vitamina B12

La vitamina B12 o cianocobalamina actúa como coenzima esencial en la replicación celular y en el mantenimiento de la vaina de mielina del sistema nervioso. Durante la ges-tación facilita la captación del ácido fólico, pero además ejerce un efecto protector e independiente del mismo en la prevención de DTN.

Su déficit se asocia a anemia megaloblástica, altera-ciones digestivas como glositis y diarrea y trastornos ner-viosos. Durante el embarazo se le ha relacionado con el aumento de riesgo de espina bífida y abortos precoces de repetición.

•Acidos grasos Omega-3Los lípidos son elementos estructurales importantes de las membranas celulares, cumplen funciones ener-géticas y de reserva metabólica, y forman parte de la estructura básica de algunas hormonas y de las sales biliares. Además, algunos tienen la característica de no poder ser sintetizados a partir de estructuras precur-soras, lo que les imprime el carácter de esenciales. Entre todos los lípidos, los ácidos grasos (AG) son quizá los de mayor relevancia(38).

Los AG se clasifican en dos grandes grupos: satura-dos (sin dobles enlaces) e insaturados (con dobles enla-ces). Estos a su vez pueden ser monoinsaturados (con un solo doble enlace) o poliinsaturados (con varios dobles enlaces). Según la posición del doble enlace en relación al último átomo de carbono se clasifican en tres series principales:

- AG omega-9: el doble enlace está en el carbono 9 - AG omega-6: el primer doble enlace en el carbono 6 - AG omega-3: el primer doble enlace en el carbono 3

Los AG omega-9 no son esenciales, porque el hombre puede obtenerlos introduciendo un doble enlace en un AG saturado en esa posición. Sin embargo los AG ome-ga-6 y omega-3 no se pueden sintetizar por lo que es im-prescindible que nuestra dieta los incluya en determina-das proporciones.

Los ácidos grasos esenciales (AGE) están represen-tados en la dieta por los ácidos grasos polinsaturados (AGPI): el ácido linoleico, precursor de la serie n-6 y el ácido alfalinolénico, precursor de la serie n-3.

A partir de éstos AG esenciales se sintetizan AGPI de cadena larga (AGPI-CL), de gran importancia en el desa-rrollo neonatal. El más abundante es el ácido araquidónico.

Los aceites de pescado son la fuente principal de AG-PI-CL de la serie n-3.

La deficiencia en AG omega-6 provoca alteraciones cutáneas y en AG omega-3 en el sistema nervioso.

Durante la gestación, la concentración de fosfolípi-dos plasmáticos aumenta en más de un 50%, como con-secuencia de la hiperlipidemia asociada al embarazo. Sin embargo, los niveles de AGE y AGPI-CL en plasma ma-terno disminuyen progresivamente.

Se ha relacionado el aumento en la ingesta de AGPI-CL omega-3 durante el embarazo con:

- Menor probabilidad de parto pretérmino - Mayor peso del recién nacido. - Disminución del riesgo de desarrollar hipertensión - Mayor desarrollo del sistema nervioso y de la fun-ción visual

- Optimización de las funciones posturales, motoras y sociales de los prematuros.

Recientemente, en la “Conferencia Europea del Consenso sobre la Recomendación de los Ácidos Grasos Polinsaturados para las madres gestantes y lactantes”, los expertos en nutrición, obstetras y neo-natólogos, han concluido que la ingesta diaria debe-ría ser de 200 mg de DHA/día. Esta cantidad se con-sigue con el consumo de pescado graso 1-2 veces por semana.

Algunos grupos de trabajo aconsejan suministrar un suplemento de AGPI-CL n-3 durante el embarazo, la lactancia y las primeras etapas del desarrollo infan-til.

Preparados de micronutrientes múltiplesEn determinadas zonas socialmente deprimidas, muchas gestantes siguen dietas deficientes en nutrientes necesa-rios, lo que provoca anemia, hipertensión, y peores resul-tados perinatales. Además, incluso en embarazadas que ingieren una dieta bien equilibrada hay cantidades insufi-cientes de ciertos elementos como ácido fólico, yodo, hie-rro, vitamina B12…

Como es difícil evaluar los efectos de todos y cada uno de estos micronutrientes, una buena opción sería la administración de un preparado múltiple, que además resulta una forma coste-efectiva de lograr varios bene-ficios.

En 1999, la UNICEF, la ONU y la OMS coincidie-ron en la composición de los comprimidos de micro-nutrientes múltiples para las gestantes, que incluía una cantidad diaria recomendada de vitamina A, vitamina B1, vitamina B2, niacina, vitamina B6, vitamina B12, áci-do fólico, vitamina C, vitamina D, vitamina E, cobre, selenio y yodo, además de 30 mg de hierro y 15 mg de zinc.

Pero algunos autores han cuestionado la efectividad de estos suplementos múltiples debido a las posibles in-teracciones entre los mismos. Se sabe que las dosis altas de hierro afectan la absorción de zinc. Las dosis altas de zinc reducen los niveles de hierro y cobre. El calcio tiene efecto depresor sobre la absorción del hierro.

La vitamina C es un importante factor favorecedor para la absorción del hierro de la dieta, pero los suple-mentos con vitamina C a largo plazo pueden deteriorar la absorción del cobre y contrarrestar así el efecto positivo sobre la absorción del hierro.

126


Además los suplementos pueden ocasionar niveles ex-cesivos perjudiciales: las dosis altas de vitamina A durante el embarazo tienen efecto teratogénico. El exceso de vita-mina E en los adultos altera la función de los leucocitos, aumenta el sangrado e inhibe la síntesis de prostaglandi-nas y la agregación plaquetaria.

Según la última revisión de Cochrane(28)no hay evi-dencia de que sean mejores los suplementos con micro-nutrientes múltiples en vez de suplementar con hierro y ácido fólico solamente. Tampoco se pudo evaluar el riesgo de la administración excesiva de suplementos y las posibles interacciones adversas entre los micronu-trientes.

Así pues podríamos sopesar las ventajas e inconve-nientes:

Ventajas: - Menor incidencia de defectos del tubo neural, retraso mental y anemias (nivel de evidencia 1a)

- Menor morbilidad materna, tasa de abortos, partos pre-término, CIR y bajo peso

- Menor incidencia de otras anomalías morfológicas: car-díacas, vasculares y urinarias

Inconvenientes: - Posibilidad de sobredosificación - No es necesario suplementar todas las vitaminas y mi-nerales - Existen interacciones entre ellos: zinc-cobre; hierro-zinc

Estos se han solventado disminuyendo las Dosis Dia-rias Recomendadas (DDR) en los preparados modernos y utilizando estrategias galénicas: se encapsulan con cu-biertas que se disuelven en tiempos y niveles diferentes por lo que se evitan las interferencias entre los diferentes componentes.

Actualmente se han modificado las recomendacio-nes aumentando las dosis de ácido fólico y yodo y elimi-nando otras como la vitamina A(por ser innecesaria y peligrosa) y la vitamina D (porque su necesidad es muy variable).

En la práctica clínica se considera el beneficio su-perior a los posibles inconvenientes y se suelen reco-mendar.

Situaciones especialesExisten algunas situaciones en las que los antecedentes médicos, las características del embarazo actual o los da-tos de la exploración física nos pueden alertar de la posi-bilidad de encontrarnos ante una situación de riesgo nu-tricional(23) (tabla IV).

También debemos tener en cuenta que existen trata-mientos farmacológicos que interfieren con el metabolis-mo de algunas vitaminas (tabla V).

Tabla IV. Condiciones clínicas asociadas a alto riesgo nutricional (23)

Antecedentes

- Mal resultado reproductivo- 3 ó más embarazos en 2

años- Dieta de adelgazamiento en 6mesespreviosalembarazo

- Dieta vegetariana estricta- Anemia crónica o hereditaria- Síndrome de malabsorción

- Enfermedades endocrinas y metabólicas

- Consumo de fármacos que interfieren en metabolismo de vitaminas

- Hijos anteriores con defectos del tubo neural

- Tabaquismo- Consumo de alcohol o

drogas

Gestación actual

- Adolescente- Gestación múltiple- Ganancia de peso <3 Kg

hasta la semana 20

- Ganancia de peso < 1 Kg/mes en segunda mitad

- Ganancia de peso superior a 1 Kg/mes

Exploración física

- Extrema delgadez o desnutrición (peso < 70-80% del peso ideal)

- Extrema delgadez o desnutrición (peso < 70-80% del peso ideal)

- Obesidad grave (peso > 130-150% del peso ideal)

Tabla V. Fármacos que interfieren en el metabolismo de las vitaminas(23)

Fármaco Vitaminas

BarbitúricosAcido fólico, vitamina K y

vitamina D

Isoniazida Vitamina B6 y B5

DifenilhidantoínaÁcido fólico, vitamina K y

vitamina D

Indometacina Vitamina C

Esteroides Vitamina D

Clofibrato Vitamina K

Pirimetamina Ácido fólico

Hidralazina Vitamina B6

Fenformina Vitamina B12

Anticonceptivos oralesVitamina B12, C, A, Ácido

fólico, B6 y B2

Laxantes Vitaminas liposolubles

L-Dopa Vitamina B6

Colchicina Vitamina B12

Metotrexato Ácido fólico

Trimetropima Ácido fólico

Una situación específica es la que se da en mujeres con dieta de predominio vegetariano. Si la mujer solo recha-za la carne y consume habitualmente pescado, huevos y leche, además de frutas y verduras, la composición de nu-trientes es generalmente adecuada, aunque puede haber una deficiencia moderada en la ingesta de hierro. Si ade-

127


más se excluye el pescado y los huevos, la dieta será po-bre en hierro y vitamina B12. Si tampoco consume leche, se añadirá un déficit en calcio.

En todos estos casos, si el aporte de nutrientes no es adecuado, debemos intentar modificar los hábitos alimen-ticios y, en su defecto, utilizar suplementos farmacológicos.

Recomendaciones generales - Además de una dieta equilibrada, se aconseja un suple-mento con 0,4 mg de ácido fólico al día en el mes previo a la concepción y, al menos, durante el primer trimestre. En caso de antecedentes previos de malformaciones la dosis será de 4 mg/día.

- En general, se recomiendan los suplementos de dosis ba-jas de hierro oral durante la segunda mitad del embarazo en las mujeres sin riesgo de ferropenia. En pacientes con anemia previa se debe iniciar al principio de la gestación. - Se debe realizar un aumento de la ingesta de yodo, utilizando sal yodada y asociando un suplemento de 200 µg I/día, iniciándolo antes de la concepción, del mismo modo que se realiza con los folatos. Se debe mantener durante todo el embarazo y lactancia. Esta recomendación está avalada por la mayoría de las so-ciedades científicas.

- El calcio no se aconseja de forma rutinaria salvo en grupos de riesgo. La dieta debe incluir al menos 3 ra-ciones de alimentos ricos en calcio.

- Se debe procurar una ingesta diaria de AG polinsatura-dos omega-3 (DHA) de 200 mg /día.

- Aunque no existe evidencia del beneficio que apor-tan los suplementos con multivitaminas y minerales, actualmente disponemos de algunos preparados en el mercado que incluyen dosis adecuadas de ácido fólico, vitamina B12, hierro y yodo, y pequeñas cantidades de otros micronutrientes que cubren las necesidades de la mayoría de las gestantes.

Bibliografía

1. Fabre González E, González de Agüero R, Sobrevuela Laserrada M y cols. Uso de folatos en la gestación. Rev Gin Obst 2000; 1(5): 245-260.

2. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and neural tube defects. Arch Dis Child 1976; 51: 944-949.

3. Laurence KM, James N, Miller MH et al. Double blind rand-omized controlled trial of folate treatment before conception to pre-vent recurrence of neural tube defects. Br Med J 1981;282: 1509-1511.

4. MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. Lan-cet 1991; 338: 131-137.

5. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. N Engl J Med 1992; 327: 1832-1835.

6. Berry RJ, Li Z, Erickson JD et al. Prevention of neural-tube de-fects with folic acid in China. U.S. Collaborative Project for Neural Tube Defect Prevention. N Engl J Med 1999;341: 1485-1490.

7. Werler E, Hayes C, Louik C. Multivitamin supplementation and risk of birth defects. Am J Epidemiol 1999; 150: 675-682.

8. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Modelling the potential impact of population-wide periconceptional folate/vitamin supplemen-tation on multiple births. Br J Obstet Gynecol 2001; 108(9): 937-942.

9. Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional su-pplementation with folate and/or mutivitamins for preventing neural tube defects. Cochrane Database Syst Rev 2001: CD001056 CDC

10. Nelen WL, Blom HJ, Steegers EA et al. Homocysteine and fo-lates levels as risk factors for recurrent early pregnancy loss. Obstet Gynecol 2000; 95: 519-524.

11. Wang J, Trudinger BJ, Duarte N. Elevate circulating homocystei-ne levels in placental vascular disease and associated pre-eclampsia. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 935-938.

12. Flood A, Caprario L, Chaterjee N et al. Folate, methhionine, al-cohol, and colorectal cancer in a prospective study of women in the United States. Cancer Causes Control 2002; 13(6): 551-561.

13. Zhang SM, Willet WC, Selhub J, et al. Plasma folate, vitamin B6, vitamin B12, homocysteine, and risk of breast cancer. J Natl Cancer Inst 2003; 95(5): 373-380.

14. Thomson JR, Gerald PF, Willoughby ML, Arnstrong BK. Mater-nal folate supplementation in pregnancy and protection against acu-te lymphobastic leukaemia in childhood: a case-control study. Lancet 2001; 358: 1935-1940.

15. Prevention of neural tube defects by periconceptional folic acid supplementation in Europe. Eurocat 2003.

16. Ray JG, Meier C, Vermeulen MJ, et al. Association of neural tube defects and folic acid food fortification in Canada. Lancet 2002; 360: 2047-2048.

17. Recomendaciones sobre suplementación con ácido fólico para la prevención de defectos del tubo neural. Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Inf Ter Sist Nac Salud 2001; 25: 66-67.

18. Recomendaciones sobre el uso periconcepcional de ácido fó-lico. Protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obs-tetricia.

19. Real M, González CM, Sanz JA. Uso de folatos en la gestación. Boletín de Información Farmacoterapéutica, Servicio Murciano de Salud 2002; 1: 1-3.

20. Llurba E. Micronutrientes y gestación. Folia Clin Obst y Ginecol 2004; 44: 6-36.

21. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Efectos de la administración sistemá-tica de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Co-chrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software.

22. Protocolos SEGO “Anemia y embarazo” en www. Prosego.com

23. González de Agüero R, Sobreviela M, Torrijo C, Fabre E. Ali-mentación y nutrición materna durante el embarazo. En Manual de Asistencia al Embarazo Normal, 2ª ed. Fabre González E (ed). Edi-torial Ino Reproducciones. 2001. pp 265-313.

24. World Health Organization. Assessment of Iodine Deficiency Di-sorders and Monitoring their Elimination. 2 ed. Geneve, Switzerland: Dep. Nutrition, WHO 2001.

25. Morreale de Escobar G. Yodo y embarazo. En yodo y salud en el siglo xxI. 1ª Ed. Editorial Médica s.l. 2004.Pág. 105- 144.

26. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid de-ficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological deve-lopment of the child. N Engl J Med 1999; 341:549-555.

128


27. Food and Nutrition Board. National Academy of Sciences. Na-tional Research Council. Recommended dietary allowances. 11th ed. Washington, 2002.

28.Haider BA, Bhutta ZA. Suplementos de micronutrientes múl-tiples para mujeres durante el embarazo. (Revisión Cochrane tra-ducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software.

29. Osendarp SJ, van Raaij JM, Darmstadt GL et al. Zinc supple-mentation during pregnancy and effects on growth and morbidity in low birthweight infants: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2001; 357: 1080-1085.

30. Mohamed K. Zinc supplementation in pregnancy. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2002. CD000183

31. Keen C, Uriu-Hare J, Hawk S et al. Effect of copper deficiency on prenatal development and pregnanacy outcome. Am J Clin Nutr 1998; 67: 1003-10011.

32. Bucher HC, Cook RJ, Guyatt GH. Effects of dietary calcium supplementation on blood preassure: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996; 275: 1016-1022.

33. Hofmeyr GJ, Atallah AN, Duley L. Suplementos de calcio du-rante el embarazo para la prevención de los trastornos hipertensivos y problemas relacionados. (Revisión Cochrane traducida). En: La Bi-blioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford: Update Software.

34. Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina E en el em-barazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.

35. Fabre González E, González de Agüero RM. Vitaminas. En: Gon-zález de Agüero R, Gabre González E, eds. Nutrición y dietética du-rante el embarazo. Colección de Medicina Materno-Fetal. Barcelona: Masson 1996; 87-107.

36. Rumbold A, Crowther CA. Suplementos de vitamina C en el em-barazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.

37. Thaver D, Saeed MA, Bhutta ZA. Suplemento de piridoxina (vi-tamina B6) en el embarazo. (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 2, 2008. Oxford: Update Software.

38. Cabero Roura L, Campoy C. Papel relevante de los ácidos grasos polin-saturados durante la gestación. Clin Obst Ginecol 2007; nº 65: 7-40..

129


Nuevos principios activos

DRONEDARONAMULTAQ® 400mg60comprecubPVP:104,90€

Sanofi Aventis, S.A.

Con receta médica. Aportación reducida. T.L.D.Subgrupo ATC: C01BD.Es un nuevo antiarrítmico que se encuentra indicado para prevenir recurrencias de fibrilación auricular (FA) o redu-cir la frecuencia ventricular en pacientes adultos y clínica-mente estables con historia de, o que padecen fibrilación auricular no permanente.

La dosis recomendada es de 400 mg dos veces al día (desayuno y cena) en pacientes adultos, mayores de 18 años.

Es un bloqueante multicanal, que inhibe las corrientes de potasio, sodio y calcio prolongando el potencial de ac-ción cardiaca y los periodos refractarios, reduciendose la frecuencia cardiaca, la presion cardiaca y la contractilidad del miocardio. Tambien presenta propiedades vasodilata-doras en arterias coronarias y periféricas y tiene efectos antiadrenérgicos.

Su eficacia y seguridad ha sido demostrada en cinco ensayos clínicos aleatorizados: 3 de ellos controlados con placebo en un total de 1.141 pacientes, uno multicéntrico y doble-ciego en un total de 4.628 pacientes y uno com-parativo con amiodarona en 504 pacientes. Las variables de eficacia variaron según los estudios y fueron: en los tres primeros el tiempo hasta la primera recurrencia de FA, en el cuarto se analizó el tiempo hasta hospitalización por causas cardiovasculares o muerte y en el quinto estudio se observó, ademas del tiempo hasta 1º recurrencia de FA, la variable de efectos secundarios o retirada de tratamiento.

En todos los estudios controlados con placebo la dro-nedarona fue significativamente superior tanto en el tiem-po de aparición de recurrencias (116 días dronedarona vs 53 dias placebo) como en el mantenimiento del ritmo nor-mal y la frecuencia cardiaca con disminución del número de hospitalizaciones. En el estudio comparativo, la dro-nedarona fue menos eficaz en términos de mantenimien-to del ritmo cardiaco interrumpirendose el tratamiento en un 75% de los pacientes vs al 59% con amiodarona después de un año y con más recurrencias; sin embargo la tolerancia fue superior con un porcentaje mas bajo de pacientes que interrumpieron el tratamiento por efectos secundarios asi como menor incidencia de los mismos (a nivel de tiroides, neurológicos, piel y ojos) en relación a los tratados con amiodarona.

Los efectos secundarios más frecuente fueron el au-mento de las concentraciones séricas de creatinina, valor prolongado del intervalo QTc, bradicardia, diarrea, rash y fatiga.

Presenta numerosas contraindicaciones, entre ellas se citan: hipersensibilidad, insuficiencia hepática o renal graves, problemas cardiacos (p.e. bradicardia, bloqueo auriculo-ventricular).

Tambien interacciona con muchos medicamentos como: inductores del citocromo CYP3A4, digoxina, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, estatinas, debiendo ajustarse las dosis y con el pomelo.

Dosis (mg) Coste tratamiento/día

Dronedarona 800 3,50

Amiodarona 100 - 400 0,10 – 0,40

CONCLUSIONESLa dronedarona es un medicamento que ha sido desa-rrollado para reducir los efectos secundarios de la amio-darona (tratamiento de elección, muy eficaz pero con el inconveniente de toxicidad a nivel tiroideo y pulmonar).

En los estudios realizados ha demostrado menor efi-cacia que la amiodarona pero con un perfil de tolerancia superior, quizás debido a que en su composición no inter-vienen compuestos yodados.

Por todo ello, se le puede considerar una alternativa a la amiodarona en pacientes que no la toleren por sus efectos secundarios, aunque es mucho mas cara.

LIRAGLUTIDAVICTOZA® 6mg/ml2plumasPVP:138,16€

NovoNordiskPharma,S.A.

Con receta médica. Aportación reducida. Cupón precinto diferenciado.CódigoATC:A10BX07.

La liraglutida es el segundo antidiabético de la clase “Aná-logos de la GLP-1”, después de la exenatida, con un nuevo mecanismo de acción antidiabético.

Se encuentra indicado en el tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2 para alcanzar el control glu-cémico:

- en combinación con metformina o una sulfonilurea en pacientes con un control glucémico insuficiente a pesar de haber recibido la dosis máxima tolerada de metfor-mina o sulfonilurea en monoterapia.

- en combinación con metformina y una sulfonilurea, o bien metformina y una tiazolidindiona, en pacientes con un control glucémico insuficiente a pesar de la terapia doble.

130


Se administra vía subcutánea siendo la dosis inicial de 0,6 mg/dia en la primera semana, con una dosis de mante-nimiento de 1,2-1,8 mg/dia según respuesta.

Actua estimulando la secreción de las incretinas (hor-monas intestinales que incrementan la secreción de insu-lina tras la ingesta) en particular la GLP-1, potenciando la secreción de insulina sin afectar la del glucagón.

En su evaluación clínica se destacan 5 ensayos clínicos, controlados, aleatorizados y doble-ciego de 26 semanas de duración y que implicaron a 3.978 adultos con diabetes de tipo 2:

- un estudio de ‘monoterapia’ en el que se comparó liraglu-tida en monoterapia con glimiperida (una sulfonilurea),

- dos estudios ‘de terapia dual’ en los que se comparó li-raglutida más metformina o liraglutida más glimiperida con metformina o glimiperida tomada con un placebo (un tratamiento ficticio)

- dos estudios de ‘terapia triple’ en los que se comparó liraglutida con metformina y glimiperida o rosiglitazo-na (una tiazolidindiona), con tratamientos que incluían placebo u otro medicamento antidiabético en lugar de liraglutida.

El principal criterio de evaluación de la eficacia fue la variación en la cantidad de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en sangre al cabo de seis meses o un año de tratamiento.

Los resultados de estos estudios mostraron que las combinaciones que contenían liraglutida fueron más efi-caces para el control de la glucosa en sangre que las com-binaciones sin ella. Ademas:

- las “terapias duales” que contenian liraglutida y metfor-mina o una sulfonilurea condujeron a reducciones en el HbA1c de alrededor de un 1% en comparación con la no reducción sin liraglutida.

- las “terapias triples” que contenían metformina y/o bien una sulfonilurea o una tiazolindiona, condujeron a una reducción de entre el 1,3 y el 1,5% en comparación con una reducción igual o inferior a un 0,5% sin liraglutida.

- utilizado en monoterapia, se registró también una re-ducción mayor de HbA1c con liraglutida que con glimi-perida. No obstante, el estudio bastó para apoyar el uso de liraglutida como monoterapia.

- en cuanto a las reacciones adversas en todos los ensayos, se observó mas disminución de peso y más efectos sobre el tiroides e incrementos en los niveles de calcitonina en los grupos tratados con liraglutida que en grupo control.

Tambien se ha realizado un estudio controlado, abierto, que comparó directamente liraglutida (1,8 mg/dia en 223

pacientes) frente a exenatida (10 mcg, 2 veces/día, en 231 pacientes) de 26 semanas de duración : la liraglutida redu-jo significativamente mas la HbA1 que exenatida (-1,12% vs -0,79%) y mas pacientes alcanzaron una HbA1 <7% (54% vs 43% respectivamente). En cuanto al perfil de re-acciones adversas ambos antidiabéticos redujeron peso (li-raglutida : -3,24 Kg vs exenatida: -2,87 Kg) pero las nauseas fueron menos persistentes y las hipoglucemias fueron me-nos frecuentes con liraglutida respecto a exenatida.

En general los efectos adversos mas frecuentes de la liraglutida fueron: anorexia, nauseas, diarreas, dolor de ca-beza, dispepsia y vómitos. Las reacciones adversas sobre el tiroides ( bocio, neoplasias de tiroides, incrementos de calcitonina) descritas en los ensayos clínicos se produje-ron en pacientes con patologías pre-existentes tiroideas. Por último, aunque no hay casos descritos, no se puede descartar, como incretin-mimético, la pancreatitis descrita con los otros fármacos.

Sólo se encuentra contraindicada en caso de hipersen-sibilidad.

Entre sus interacciones se cita con anticonceptivos orales, lisinopril y digoxina en parámetros farmacociné-ticos.

Dosis (mg) Coste tratamiento/día

Liraglutida 1,2 - 1,8 4,61-6,91

Exenatida 5 - 10 x 2 3,75 - 4,45

Sitagliptina 100 2,00

Rosiglitazona 4 - 8 1,49 - 1,99

CONCLUSIONES

Es el 2º agonista de la incretina GLP-1 por via subcutánea con eficacia similar a la exenatida y el cuarto incretin-mi-mético autorizado en nuestro país.

Presenta una eficacia similar a la exenatida con la úni-ca ventaja de una sola administración diaria. Estos dos fármacos se encuentran en el tercer escalon en la terapéu-tica de la DM2 siendo útil en los casos de pacientes diabé-ticos obesos con DM2 que no hayan alcanzado el control de la glucemia con dos ADO y que tengan que recurrir a insulina. .

Su desventaja es su toxicidad sobre el tiroides y el po-tencial riesgo teórico de aparición de pancreatitis (casos descritos con la exenatida) lo que exige una farmacovigi-lancia postcomercialización estricta de este medicamento.

131


Notas Informativas de Farmacovigilancia1

Seguidamente se relacionan algunas de las actuaciones relacionadas con la seguridad de medicamentos, tanto por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Produc-tos Sanitarios (AEMPS) como de la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMA).

Se transcribe de forma textual algunas de las notas infor-mativas publicadas recientemente por la AEMPS. La nota informativa original se puede encontrar en www.agemed.es >>profesionales >>farmacovigilancia >> consulta alertas.

Rosiglitazona: información sobre larelación beneficio-riesgo (ref.: 2010/08, julio).-Rosiglitazona es una tiazolidindiona (‘glitazonas’) auto-rizada en la Unión Europea (UE) como monofármaco (Avandia®) y asociado a metformina (Avandamet®) o a glimepirida (Avaglim®). Está indicada en el tratamiento de segunda línea de la diabetes mellitus tipo 2 en pacien-tes no controlados con los tratamientos de primera línea o intolerantes a los mismos.

La AEMPS comunica a los profesionales sanitarios que está en marcha la evaluación de la relación benefi-cio-riesgo de rosiglitazona en el Comité de Medicamen-tos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos. Este comité científico, constituido por los representantes de todas las agencias nacionales europeas, está analizando los datos conocidos recientemente sobre el potencial incremento de riesgo cardiovascular asociado al uso del antidiabético oral rosiglitazona y su impacto so-bre la relación beneficio-riesgo del medicamento.

Desde su autorización inicial, en España (al igual que en el resto de la UE y a diferencia de lo ocurrido en la Estados Unidos), las precauciones de uso del producto han incluido referencias al riesgo cardiovascular. La infor-mación y condiciones de uso del medicamento se han ido revisando de forma periódica y la AEMPS ha ido infor-mando sobre las sucesivas restricciones de uso en pacien-tes con elevado riesgo cardiovascular.

En tanto se concluye la evaluación en curso, prevista para el mes de septiembre, la AEMPS recuerda a los pro-

Informaciones sobre seguridad de medicamentos

1 Se recuerda a los profesionales sanitarios que deben notificartodaslassospechasdereaccionesadversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, cuyo directorio se puede consultar en http://www.agemed.es/directorio/pdf/dir-serfv.pdf.

fesionales que deben seguir las recomendaciones de uso autorizadas para los medicamentos que contienen rosigli-tazona, particularmente las referentes al tipo de pacientes en los que el medicamento está indicado, las contraindica-ciones establecidas y las advertencias incluidas en la ficha técnica de estos medicamentos.

A la hora de valorar el riesgo cardiovascular de los pacientes, debe prestarse especial atención a lo siguiente: - rosiglitazona no debe utilizarse en pacientes con insuficien-cia cardiaca actual o antecedentes de insuficiencia cardiaca ni en pacientes con síndrome coronario agudo.

- ·la administración conjunta de rosiglitazona e insulina debe considerarse únicamente en casos excepcionales y bajo estricta supervisión médica.

- no se recomienda utilizar rosiglitazona en pacientes con histo-ria de cardiopatía isquémica o arteriopatía periférica.

Las anteriores restricciones y recomendaciones son de aplicación antes de iniciar el tratamiento con rosiglitazo-na y a lo largo del mismo.

Modafinilo: evaluación de su balance beneficio-riesgo (ref.: 2010/09, julio).-Modafinilo (Modiodal®) es un agente promotor de la vigi-lia. En España se encuentra autorizado únicamente para el tratamiento de la narcolepsia comprobada, con o sin cataplejia, no obstante en diversos países europeos tam-bién se utiliza para tratar otros trastornos del sueño (hi-persomnia idiopática, somnolencia asociada al síndrome de apnea obstructiva del sueño y trastornos del sueño a causa del trabajo por turnos).

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA, del que forma parte la AEMPS, ha llevado a cabo una exhaustiva evaluación del balance be-neficio/riesgo de los medicamentos que contienen moda-finilo. Dicha revisión ha sido motivada por la aparición de determinadas reacciones adversas (trastornos psiquiátri-cos y reacciones cutáneas y de hipersensibilidad) relacio-nadas con la administración de este principio activo, así como por el uso fuera de indicación y el potencial riesgo de abuso que comporta este medicamento.

Sobre la base de la evidencia disponible hasta el mo-mento, el CHMP ha concluido que:

- Los beneficios de la administración de modafinilo sólo superan a sus riesgos para la indicación de narcolepsia.

132


Para los restantes usos, el riesgo de desarrollar algún tipo de trastorno psiquiátrico o reacción cutánea y de hipersensibilidad, supera al beneficio clínico que puede obtenerse por la administración del medicamento.

- Se observa un mayor riesgo de desarrollar reacciones de hipersensibilidad o cutáneas de tipo grave en pobla-ción infantil que adulta.

- Se identifica un aumento del riesgo cardiovascular aso-ciado a la administración de modafinilo.

Adicionalmente se han recibido algunas notificaciones que parecen relacionar el uso de modafinilo con fines re-creacionales. El riesgo de abuso continuará siendo objeto de especial evaluación y seguimiento.

La AEMPS considera necesario poner en conocimien-to de los profesionales sanitarios lo siguiente:

- Se prescribirá modafinilo exclusivamente para el trata-miento de la narcolepsia comprobada, con o sin cataplejia, tal y como se indica en la ficha técnica del medicamento.

- No se debe utilizar modafinilo en: niños, mujeres lactan-tes o embarazadas, pacientes con hipertensión arterial o arritmias cardiacas.

- Se suspenderá y no volverá a administrarse modafinilo si el paciente presenta reacciones cutáneas o de hipersensi-bilidad graves, o ideas suicidas.

- Se debe utilizar modafinilo con precaución en pacientes con antecedentes previos de psicosis, depresión o manía y en aquellos con historial de abuso de alcohol o drogas.

- Se debe realizar un electrocardiograma basal antes de comenzar a administrar modafinilo. Durante el trata-miento, deberá monitorizarse regularmente la presión arterial y la frecuencia cardiaca de los pacientes.

Ketoprofeno tópico: informaciónsobre la relación beneficio-riesgo (ref.: 2010/10, julio).-Tal y como se informaba en la Nota Informativa 2010/06 el balance beneficio-riesgo de ketoprofeno de adminis-tración tópica en relación con las reacciones de fotosen-sibilidad, estaba siendo objeto de evaluación en la Unión Europea.

La AEMPS informa a los profesionales sanitarios que el citado proceso de evaluación ya ha finalizado. Sobre la base de los datos disponibles hasta el momento, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la EMA, comité científico constituido por representantes de todas las agencias nacionales europeas, ha concluido que el ba-lance beneficio-riesgo de ketoprofeno de administración tópica continúa siendo favorable.

Adicionalmente, y con objeto de prevenir posibles reacciones de fotosensibilidad asociadas al uso de keto-profeno tópico, se pondrán en marcha determinadas me-didas encaminadas a minimizar este riesgo, entre las que se incluyen:• Todos los medicamentos de administración tópica que

contengan ketoprofeno pasarán a ser de prescripción. • En la ficha técnica y prospecto de estos medicamentos

se reforzarán las contraindicaciones y advertencias en-caminadas a evitar: - La exposición a la luz solar directa o a los rayos ultra-violeta.

- Las reacciones cruzadas que pueden llegar a producir-se con algunos protectores solares, fenofibrato y otros productos que incluyen la benzofenona en su estruc-tura química (también se puede presentar reacción fo-toalérgica cruzada de dexketoprofeno con ketoprofe-no o con otros AINES arilpropiónicos administrados por vía tópica). Las mismas consideraciones son de aplicación para

dexketoprofeno de administración tópica.La AEMPS, reitera las siguientes recomendaciones

para profesionales sanitarios: •Se deberá valorar detalladamente en el paciente los an-

tecedentes de reacciones de fotosensibilidad a ketopro-feno o dexketoprofeno tópico o a otros productos (por ejemplo cosméticos) que pudieran hacer sospechar la susceptibilidad del paciente a este tipo de reacciones, evi-tando el uso de estos medicamentos en estos pacientes.

• No se deben superar los 7 días de tratamiento continuado con ketoprofeno o dexketoprofeno tópicos.

• Se debe recordar al paciente las medidas preventivas bási-cas para prevenir en lo posible las reacciones fotoalérgicas:

- Evitar la exposición a la luz solar directa o a rayos ul-travioleta durante el tratamiento y hasta dos semanas después de finalizado, aún en el caso de aplicarse pro-tectores solares. La zona tratada debe estar cubierta con la ropa adecuada, incluso en días nublados.

- Realizar un lavado de manos cuidadoso después de la aplicación del medicamento con objeto de evitar su ex-tensión a otras áreas en contacto con las manos.

- No utilizar ropas ajustadas o vendajes oclusivos en la zona de aplicación.

- Interrumpir el tratamiento en el caso de aparición de cualquier erupción cutánea en la zona de aplicación.

Finalmente, la AEMPS informa que en España, keto-profeno tópico se encuentra comercializado como: Ar-cental® crema, Extraplus® gel, Fastum® gel y Orudis® gel. Asimismo, dexketoprofeno tópico se encuentra disponible como: Enangel®, Ketesgel® y Quirgel®.

133


Noticias y temas de interésPlan de actuaciones en materia de sanidadLa ministra de Sanidad, Política Social e Igualdad en su presentación al Congreso ha expuesto las líneas de traba-jo para lo que resta de legislatura en materia de sanidad, señaló que se desarrollarán los acuerdos del Consejo In-terterritorial del pasado 18 de marzo asi como una norma para la universalización de la asistencia sanitaria y otra para la extensión de los cuidados paliativos. • Para ello, se seguirán las líneas de actuación marcadas

en el acuerdo del pleno del consejo interterritorial del pasado 18 de marzo recordando que la colaboración de los profesionales sanitarios será esencial, pues su gran capacidad y entrega profesional es un elemento clave en la alta valoración que los ciudadanos tienen del sis-tema sanitario.

• De hecho, para mejorar las actuaciones en materia de recursos humanos se actualizará de nuevo el estudio de necesidades de profesionales médicos, se aprobará en el primer semestre de 2011 una norma para mejorar el procedimiento de formación de especialistas y en el ám-bito de la enfermería se desarrollará la especialidad de enfermería en cuidados médico-quirúrgicos, así como una norma para que puedan utilizar determinados me-dicamentos.

• Por lo que respecta a la equidad del sistema, tambien anunció que próximamente se iniciará la tramitación de una norma que asegure la universalización efectiva del derecho a la atención sanitaria. Esta norma permitirá que se incorporen a las prestaciones del servicio na-cional de salud (SNS) doscientos mil ciudadanos que, actualmente, se encuentran sin cobertura por distintas circunstancias.

En lo referente a la calidad del sistema y su cohesión, tambien se impulsará la atención a las enfermedades raras, con la aprobación en 2011 de nuevas unidades de refe-rencia nacional que aborden el tratamiento y mejora de la calidad asistencial de estas patologías; además se conti-nuará ampliando la red de centros, servicios y unidades de referencia del SNS y se incrementará la financiación de las actividades que realizan del actual 80% al 100%.• Dolor y cuidados paliativos.- en este sentido se anunció:

- que en el apartado de estrategias de salud, se elabora-rá una nueva estrategia para el tratamiento del dolor en los servicios de salud, al tiempo que en lo referente a los cuidados paliativos se desarrollará una norma, que refuerce la estrategia actualmente existente, para asegurar la calidad y equidad en la prestación de estos cuidados a la ciudadanía.

• Salud pública y farmacia.- en este sentido se anunció:

- La aprobación del texto definitivo del Proyecto de Ley General de Salud Pública, que se sumará al de Seguri-dad Alimentaria y Nutrición, impulsado por la Agen-cia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), que ya se está tramitando.

- en lo referente a la prestación farmacéutica, especificó que en breve se aprobarán los requisitos y condiciones técnicas para las unidosis, que permitirán que a partir del próximo año los médicos puedan prescribir de for-ma paulatina la cantidad exacta de medicamentos que necesiten sus pacientes.Las actuaciones en el ámbito farmacéutico se comple-

tarán con una Estrategia para la promoción de los me-dicamentos genéricos y por la presentación en el primer trimestre de 2011 del Plan sectorial para la industria far-macéutica.

Programa de formación continuada para los médicosEl Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en su reunión del día 10 de febrero de 2010, dentro de las políticas de cohesión para 2010 incluidas en la dispo-sición adicional sexta de la ley 29/2006 de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, aprobó la promoción de ensayos clínicos inde-pendientes no comerciales con medicamentos, encomen-dando dicha acción a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios.

Con ello otro año más, con una cuantía máxima para la financiación de estas ayudas de 16.930.000,00 € para 2011, se da continuidad a la iniciativa sobre el programa for-mativo de médicos en el uso racional de medicamentos favoreciendo la promoción de la investigación clínica in-dependiente de la industria farmaceútica.

El objetivo de esta convocatoria es fomentar la inves-tigación clínica independiente con medicamentos de uso humano, mediante la financiación de estudios indepen-dientes, es decir no promovidos por la industria farma-ceútica, cuyos contenidos estén referidos a las siguientes áreas temáticas prioritarias:•Medicamentos de terapias avanzadas, incluyendo la

terapia celular y la terapia génica, la ingeniería de tejidos y los biomateriales aplicados a estas terapias.

•Medicamentos huérfanos según lo dispuesto en el Re-glamento (CE) n.o 141/2000 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de diciembre de 1999, sobre medi-camentos huérfanos, y medicamentos de uso humanos utilizados en enfermedades raras.

•Estudios comparativos de medicamentos de elevado impacto en la Salud Pública y en el SNS, dirigidos a la

134


mejora de la efectividad, seguridad y eficiencia de la práctica clínica.

• Estudios para evaluar la calidad de utilización de medi-cación con alto impacto para el SNS y las estrategias de intervención dirigidas a conseguir la mejora de su empleo.

Vacunas antigripales (Campaña 2010/2011)Para la temporada 2010-2011, la vacuna trivalente anti-gripal recomendada por la OMS para el hemisferio norte contendrá las siguientes cepas:• Un virus similar a A/California7/2009 (H1N1) [gripe

pandémica]

•Un virus similar a A/Perth/162009 (H3N2)

•Un virus similar a B/Brisbane/60/2008

De esta forma, la actual vacuna de la “gripe A” pasa a formar parte del preparado que se administrará en la campaña anual 2010-2011 de vacunación antigripal desti-nada especialmente a las personas de riesgo, incluidos los niños, con riesgo de complicaciones de la gripe.

Para que la vacunación sea eficaz es preciso tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• utilizar siempre la vacuna correspondiente a la tempo-rada en curso, ya que su composición puede ser distinta cada año.

• repetir la vacunación todos los años en el cuarto tri-mestre.

Volumen 34, Nº 4/2010 Sumario

Actualización terapéutica del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto p. 107

Suplementos en embarazadas: controversias, evidencias y recomendaciones p. 117

Nuevos principios activos: p. 129 • Dronedarona, Liraglutida

Informaciones sobre seguridad de medicamentos: p. 131• Notas sobre Farmacovigilancia:

- Rosiglitazona: relación beneficio/riesgo.- Modafinilo: relación beneficio/riesgo.-Ketoprofeno tópico: relación beneficio/ riesgo

Noticias y temas de interés: p. 133• Plandeactuacionesen

materia de sanidad.• Programadeformacióncontinuada

para médicos• Vacunasantigripales(campaña2010-2011)

www.mspsi.es/itsns

Próximonúmero

•Interaccionesalimento-medicamento.

•Diagnósticoytratamientodelestreñimientoenelniño.

•Nuevosprincipiosactivos.

•Informacionessobreseguridaddemedicamentos.

•Noticiasytemasdeinterés.

MINISTERIODE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD

GOBIERNODE ESPAÑA

Información terapéuticadelSistemaNacionaldeSalud

Consejo de Redacción Presidente:J.MartínezOlmos.Vocales:MA.AbadHernández,MA.AlonsoGarcía,C.AvendañoSolá,V.BaosVicente,F.CañasdePaz,N.FernándezdeCanoMartín,A.JiménezPalacios,J.JiménezSanEmeterio,MD.MonteroColominas,A.MontesinosAlonso,R.OruetaSánchez,E.PérezTrallero,E.VargasCastrillón,F.VivesRuiz.Jefe de Redacción:MT.CuestaTerán.Redacción y Secretaría de Redacción:MT.CuestaTerán.Dirección:DirecciónGeneraldeFarmaciayProductosSanitarios.

Revista de información objetiva y científica sin finalidad lucrativa.NIPO soporte papel:840-10-041-9NIPO soporte en línea:840-10-042-4Depósito legal:M.33.559-1977ISSN:1130-8427Producción e Impresión:EstiloEstugrafImpresoresS.L.Diseño original:www.elvivero.es

Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.DirecciónGeneraldeFarmaciayProductosSanitarios.PaseodelPrado18-20.28071Madrid.

Catálogo General de Publicaciones Oficiales:http://www.060.es

Documents

Boletin itsns vol 34 nº 4 2010