NOVIEMBRE 2015

Boletín de Información de Medicamentos

Centro Información de Medicamentos

Servicio de Farmacia

cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

El boletín de

información de

medicamentos (BIM) es

elaborado por el Centro

de Información de

Medicamentos del

Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario

Marqués de Valdecilla

(HUMV).

Incluye resúmenes de

los artículos de la

literatura biomédica

relacionados con

medicamentos y

considerados más

interesantes.

Los resúmenes son

elaborados por

farmacéuticos del Servicio

de Farmacia del HUMV

durante las sesiones

bibliográficas semanales.

Esta publicación

pretende mantener

actualizado al lector y

servir de estímulo a la lectura.

En este número…

Contenido .............................................................................................................. 2

GENERAL: .............................................................................................. 4

* AEMPS-Seguridad: Vacunas frente al Virus Del Papiloma Humano ...... 4

* Desabastecimiento de medicamentos ................................................. 4

CARDIOLOGÍA ...................................................................................... 5

* Efecto de la Amilorida o Amilorida con Hidroclorotiazida versus

Hidroclorotiazida en la tolerancia a la glucosa y en la presión arterial ....... 5

* Inhibición combinada del receptor de angiotensina y de la neprilisina

en insuficiencia cardíaca sistólica crónica .................................................. 6

CIRUGIA GENERAL ................................................................................ 7

* Anticoagulación puente perioperatoria en pacientes con fibrilación

auricular ..................................................................................................... 7

DIGESTIVO ............................................................................................ 7

* Farmacocinética y seguridad de la coadministración de Paritaprevir,

Ombitasvir más Ritonavir y Dasabuvir en daño hepático ............................ 7

ENDOCRINOLOGÍA ............................................................................... 8

me

dic

am

en

tos

* Eficacia, seguridad y aceptación de Insulina inhalada mediante sistema

Tecnosphera® en pacientes con diabetes .................................................. 8

ENFERMEDADES INFECCIOSAS ............................................................ 9

* Discontinuación de profilaxis de neumonía causada por Pneumocystis

jirovecii en pacientes VIH ........................................................................... 9

HEMATOLOGIA ................................................................................... 10

* Febuxostat versus Alopurinol para la prevención del síndrome de lisis

tumoral ..................................................................................................... 10

* Rivaroxaban para la tromboprofilaxis después de cirugía ortopédica

relacionada con fractura en la práctica clínica habitual ............................ 10

* Adherencia en el tratamiento de mantenimiento de niños y adolescentes

con Leucemia Linfocítica Aguda ............................................................... 11

NEUROLOGIA ...................................................................................... 12

* Profilaxis antibiótica tras accidente cerebrovascular agudo para reducir la

neumonía en pacientes con disfagia ......................................................... 12

NEUROLOGIA ...................................................................................... 13

* Tratamiento y evolución de la hemorragia relacionada con trombolisis13

ONCOLOGIA ....................................................................................... 14

* Uso y eficacia de la quimioterapia intraperitoneal para el tratamiento del

cáncer de ovario ...................................................................................... 14

* Nivolumab frente Docetaxel en cáncer de pulmón no microcítico no

escamoso avanzado .................................................................................. 14

* Nivolumab frente Everolimus en carcinoma renal avanzado .............. 15

* Uso de Dexametasona en la profilaxis del dolor inducido por radioterapia

paliativa para las metástasis óseas ............................................................ 16

PEDIATRIA ........................................................................................... 16

* Enfermedades alérgicas y efectos de Epinefrina inhalada en niños con

bronquiolitis aguda .................................................................................. 16

* Nutrición parenteral temprana, hiperglucemia y muerte en recién nacidos

de muy bajo peso ..................................................................................... 17

* Dexametasona para la artritis séptica en niños .................................. 18

PSIQUIATRIA ........................................................................................ 19

* Riesgo de mortalidad de la terapia de sustitución de opiáceos con

Metadona frente a Buprenorfina ............................................................... 19

3

REUMATOLOGIA ................................................................................ 20

* Cambio de Natalizumab a Fingolimod: ¿reducción del período de

lavado? ................................................................................................... 20

* Evaluación de seguridad y eficacia de Tocilizumab en artritis

reumatoide activa en la práctica clínica .................................................. 20

SEGURIDAD CLÍNICA ......................................................................... 21

* CheckList en administración de quimioterapia perfusión continua ... 21

* Fluorouracilo: sobredosis accidental................................................ 21

TRAUMATOLOGIA .............................................................................. 22

* Lesión renal aguda provocada por espaciadores de cemento óseo

impregnados de tobramicina en infecciones de articulaciones

protésicas ............................................................................................... 22

URGENCIAS ........................................................................................ 23

* Utilización de fármacos fuera de ficha técnica para el tratamiento del

angioedema grave o potencialmente mortal inducido por inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina ...................................................... 23

me

dic

am

en

tos

GENERAL: * AEMPS-Seguridad: Vacunas frente al Virus Del Papiloma Humano Tal como se informaba en la nota MUH (FV) 8/2015, el Comité para la Evaluación de Riesgos en

Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha revisado los datos disponibles con objeto de clarificar si existe vinculación entre la administración de estas vacunas y la aparición de dos síndromes: el síndrome de dolor regional complejo (en inglés CRPS) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (en inglés POTS), a raíz de la notificación de varios casos, particularmente en algunos países (Dinamarca, Japón). El PRAC ha concluido que los datos disponibles no apoyan que la administración de la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH) pueda causar el síndrome de dolor regional complejo (CRPS) ni el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS).

AEMPS. MUH (FV), 10/2015. Enlace

* Desabastecimiento de medicamentos La AEMPS informa del problema de suministro de medicamentos a nivel nacional en su Página WEB Por estos desabastecimientos, Farmacia HUMV realiza cambios en la adquisición de medicamentos

para garantizar el óptimo suministro de medicamentos a los pacientes que los necesitan. En la página web de Farmacia (Intranet), en “Medicamentos con problemas de suministro” encontrará

información de las medidas adoptadas ante el desabastecimiento de los medicamentos usados en nuestro hospital:

ACICLOVIR-ZOVIRAX POMADA OFTALMICA

ALPROSTADILO (URO) 20 mcg INYECTABLE IM

Cefuroxima ZINNAT 250 MG/5 ML SUSP 60 ML

DIHIDROERGOTAMINA. TONOPAN®

ERITROMICINA 100 mg / 1 ml SUSPENSION ORAL

FLUDROCORTISONA COMPRIMIDOS

FLUORESCEINA: COLIRCUSI FLUORESCEINA 2% (20 mg/ml) COLIRIO EN SOLUCION®

HIDROCORTISONA 100mg INYECTABLE (Actocortina®)

HIDROCORTISONA (DERMO) 1% LOCION

IMIPRAMINA 25 mg GRAGEA

MAPROTILINA 75MG COMP (LUDIOMIL®)

PERFENAZINA 8 MG COMPRIMIDOS (DECENTAN®).

PrednisoLONA: PRED FORTE COLIRIO, 1 FRASCO DE 5 ML

PROCAINAMIDA 250 mg CÁPSULAS (BIOCORIL®)

PROPAMIDINA ISETIONATO (Brolene® Colirio )

PROTIRELINA 200 mcg AMPOLLA (Med extranjero)

5

RIBAVIRINA inhalada (VIRAZOLE®)

SULPIRIDE (DOGMATIL®) 50MG/ML SOLUCIÓN INYECTABLE

SUCRALFATO (URBAL®)

VASOPRESINA 20 U.I/ 1 ml AMPOLLA (PITRESSIN®)

VERAPAMILO (MANIDON®) 120mg COMPRIMIDOS

CARDIOLOGÍA

* Efecto de la Amilorida o Amilorida con Hidroclorotiazida versus

Hidroclorotiazida en la tolerancia a la glucosa y en la presión arterial

La depleción de potasio provocada por los diuréticos tipo tiazidas se asocia a un aumento de la glucosa en sangre. Se evaluó si la adición o sustitución por un diurético ahorrador de potasio, como la Amilorida, en el tratamiento con una tiazida puede prevenir la intolerancia a la glucosa y mejorar el control de la tensión arterial.

Material y método: Se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego y en grupos paralelos en 11 centros

de atención primaria y secundaria de Reino Unido. Se eligieron pacientes de entre 18 y 80 años, con una presión sistólica igual o superior a 140 mmHg, que

habían utilizado anteriormente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina, beta-bloqueantes, bloqueantes de canales de calcio o inhibidores directos de la renina (pacientes no tratados anteriormente fueron incluidos en circunstancias específicas) y que tenían al menos una patología metabólica, además de hipertensión. Los pacientes con diabetes ya diagnosticada fueron excluidos.

Se asignaron aleatoriamente los pacientes (1:1:1) para recibir tratamiento una vez al día durante 24 semanas. Inicialmente las dosis fueron de 10mg de Amilorida, 25mg de Hidroclorotiazida o 5mg de Amilorida y 12,5mg de Hidroclorotiazida. Se doblaron todas las dosis tras 12 semanas de tratamiento.

El objetivo primario fue la diferencia de la medida de glucosa en sangre después de 2 horas de la ingestión de 75 g de glucosa (prueba de la tolerancia a la glucosa oral) a las 12 y a las 24 semanas. Primero se compararon los grupos de Hidroclorotiazida y Amilorida, y luego entre los grupos de Hidroclorotiazida y la combinación. El objetivo secundario fue la modificación de la presión arterial sistólica a las 12 y a las 24 semanas.

Resultados: Entre el 18 de noviembre de 2009 y el 15 de diciembre de 2014, se asignaron

aleatoriamente 145 pacientes al grupo de Amilorida, 146 al de Hidroclorotiazida y 150 al grupo de combinación. Finalmente, en el análisis modificado por intención de tratar, se incluyeron 132 pacientes en el grupo de Amilorida, 134 en el grupo de Hidroclorotiazida y 133 en el grupo de combinación.

- El promedio de las concentraciones a las 2 horas del test con glucosa a las 12 y a las 24 semanas fue significativamente menor en el grupo de la Amilorida (diferencia de −0,55 mmol/L [IC del 95%; entre −0,96 y −0,14]; p=0,0093) y en el grupo de combinación respecto al de Hidroclorotiazida (diferencia de −0,42 mmol/L [de –0,84 a −0,004]; p=0,048).

- La disminución de la presión arterial sistólica tras 24 semanas no tuvo diferencia significativa entre el grupo de Amilorida y el de Hidroclorotiazida.

- En cambio, la disminución de la presión arterial en el grupo de combinación fue significativamente mayor que en el grupo de la Hidroclorotiazida (p=0,0068).

- Se detectó hiperpotasemia en 7 pacientes (4,85) del grupo de Amilorida, y en 3 pacientes del grupo de combinación (2,3%).

- La concentración de potasio más alta registrada fue de 5,8 mmol/L en un paciente del grupo de Amilorida.

- Se observaron 13 efectos adversos graves, pero su frecuencia no varió entre los distintos grupos.

Conclusiones: Los autores concluyen que la combinación de Amilorida e Hidroclorotiazida previene la intolerancia a la glucosa y mejora el control de la presión arterial en comparación con cualquiera de estos fármacos en monoterapia. Estos resultados, junto con datos anteriores sobre la morbilidad y la mortalidad de la combinación, apoyan el uso en primera línea de Amilorida e Hidroclorotiazida en pacientes hipertensos que necesitan tratamiento con un diurético.

The Lancet. Diabetes-Endocrinology. Octubre 2015. Enlace

* Inhibición combinada del receptor de angiotensina y de la

neprilisina en insuficiencia cardíaca sistólica crónica

Objetivo: Evaluar el papel clínico de Sacubitril/Valsartán, un nuevo inhibidor de angiotensina y neprilisina para el tratamiento de insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida.

Material y método: Se realizó una búsqueda en PubMed utilizando los siguientes términos: Sacubitril,

Valsartán, LCZ696, inhibición de neprilisina, sistema del péptido natriurético, sistema de renina-angiotensina e insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida. Se revisó toda la bibliografía de los artículos hallados. Todas las referencias incluidas se publicaron desde 1980 hasta mayo de 2015.

Se revisaron todos los estudios y artículos que contenían algún dato que describía el uso de Sacubitril/Valsartan en la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida.

Resultados: La insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida sigue siendo una

enfermedad con alta morbilidad y mortalidad.

El aumento del péptido natriurético (NP) se ha convertido en el objetivo neurohormonal más prometedor en esta patología. El péptido natriurético proporciona acción vasodilatadora, natriurética, diurética y antiproliferativa para ayudar en caso de insuficiencia del corazón.

La neprilisina, una endopeptidasa, forma parte de una de las vías principales para el metabolismo de péptido natriurético.

Combinando la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la neprilisina, se aumenta la vía de péptido natriurético además de proporcionar un antagonismo directo a los aumentos en la angiotensina II.

En el ensayo PARADIGM HF, el Sacubitril añadido al Valsartán mejora significativamente la morbilidad y la mortalidad en comparación con el Enalapril, tratamiento de referencia en la insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida.

La aplicación de estos resultados a la práctica clínica requiere cuidadosas consideraciones a la hora del diseño de ensayos, del estudio de la población de pacientes y de su seguimiento clínico.

Conclusión: Los autores concluyen que la combinación Sacubitril/Valsartán mejoró significativamente

la morbilidad y mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida, pero requerirá una aplicación cuidadosa en la práctica real.

Annals of Pharmacotherapy, Noviembre 2015. Enlace

7

CIRUGIA GENERAL * Anticoagulación puente perioperatoria en pacientes con fibrilación

auricular No está claro si es necesaria la anticoagulación puente en pacientes con fibrilación auricular en los que

se debe interrumpir el tratamiento con Warfarina para someterse a cirugía electiva o a otros procedimientos invasivos. Se propone la hipótesis de que la abstención de emplear terapia puente anticoagulante podría ser no inferior a la terapia puente con heparina de bajo peso molecular para la prevención de tromboembolismo arterial perioperatorio en estos pacientes, y que podría además ser superior que ésta en lo relativo a hemorragias graves.

Material y método: se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el

que, tras la interrupción del tratamiento con Warfarina de forma perioperatoria, se aleatorizó a los pacientes a recibir terapia puente anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (100UI de Dalteparina por kg de peso) o placebo por vía SC, 2 veces al día, desde el tercer día antes del procedimiento hasta las 24 horas después del mismo, y después desde el quinto al décimo día tras éste. El tratamiento con Warfarina se interrumpió 5 días antes de la operación y se reanudó en las 24 horas posteriores a la misma. El seguimiento de los pacientes se extendió hasta 30 días tras el procedimiento. Los objetivos primarios fueron el tromboembolismo arterial (ictus, embolismo sistémico o ataque isquémico transitorio) y la hemorragia grave.

Resultados: se incluyeron en el estudio 1.884 pacientes, 950 de los cuales no recibieron terapia puente

anticoagulante; los 934 restantes sí la recibieron. La incidencia de tromboembolismo arterial fue del 0,4% en el grupo sin terapia puente y del 0,3% en el grupo que sí la recibió (diferencia de riesgo del 0,1%; IC del 95% de -0,6-0,8; p = 0,01 para no-inferioridad). La incidencia de hemorragia grave fue del 1,3% en el grupo sin terapia puente y del 3,2% en el grupo con terapia puente (RR = 0,41; IC del 95% de 0,20-0,78; p = 0,005, demostrando superioridad).

Conclusiones: los autores concluyen que la abstención de emplear terapia puente anticoagulante en

pacientes con fibrilación auricular en los que se interrumpe el tratamiento con Warfarina antes de cirugía electiva o de otro procedimiento invasivo fue no inferior a la utilización de heparina de bajo peso molecular como terapia puente en estas circunstancias respecto a la prevención de tromboembolismo arterial; además, demostró reducir el riesgo de hemorragia grave.

N Engl J Med 2015; 373:823-833. Enlace

DIGESTIVO * Farmacocinética y seguridad de la coadministración de

Paritaprevir, Ombitasvir más Ritonavir y Dasabuvir en daño hepático Ombitasvir, Paritaprevir y Dasabuvir son antivirales de acción directa en el tratamiento de la infección

crónica por el virus de la hepatitis C (VHC). El objetivo del estudio fue caracterizar el efecto del deterioro hepático leve, medio y grave en la farmacocinética de estos fármacos.

Método: Sujetos VHC negativos (controles) con función hepática normal (n=7) o bien con deterioro hepático leve (Child-Pugh A, n = 6), moderado (Child-Pugh B, n = 6) o grave (Child-Pugh C, n = 5) recibieron dosis únicas de la combinación Paritaprevir, Ombitasvir más Ritonavir (200/25/100 mg), y Dasabuvir (400 mg). Para la evaluación farmacocinética de los fármacos, se recogieron muestras plasmáticas a las 144 h de la administración.

Resultados: La exposición a Paritaprevir, Ombitasvir más Ritonavir, según la concentración máxima

(Cmax) y el área bajo la curva (AUC), fue mínimamente afectada en los sujetos con leve y moderado daño hepático. Las diferencias en la exposición entre los controles sanos y los sujetos con daño hepático leve o moderado, fue menor del 35 %, excepto en los pacientes con daño hepático moderado, que presentaron un AUC 62% mayor con Paritaprevir. Los sujetos con daño hepático grave, presentaron un AUC significativamente mayor para Dasabuvir y Paritaprevir (950% y 325%, respectivamente), mientras que el AUC de Ombitasvir fue un 54% menor. El AUC de Ritonavir fue comparable.

Conclusiones: Los cambios observados en la exposición a Paritaprevir, Ombitasvir, Ritonavir y

Dasabuvir no requerirían, según los datos de farmacocinética, ajuste de dosis en sujetos con daño hepático leve o moderado. Sin embargo, los sujetos con daño hepático grave tuvieron una mayor exposición a Paritaprevir y Dasabuvir.

J Hepatol. 2015 Oct;63(4):805-12. Enlace

ENDOCRINOLOGÍA * Eficacia, seguridad y aceptación de Insulina inhalada mediante

sistema Tecnosphera® en pacientes con diabetes La Insulina inhalada supone una alternativa a la Insulina subcutánea en pacientes adultos con diabetes

tipo 1 o 2. Se lleva a cabo una revisión sistemática y meta-análisis para evaluar eficacia, seguridad y aceptabilidad por parte del paciente.

Material y método: Se lleva a cabo una búsqueda a través de Medline, Cochrane Central Register of

Controlled Trials, Clinical Trials.gov y ensayos clínicos publicados en inglés hasta mayo de 2015. Se compara Insulina inhalada administrada durante las comidas, frente a Insulina subcutánea ó antidiabéticos orales en pacientes con diabetes tipo 1 ó 2.

Los objetivos en cuanto a eficacia fueron los cambios en niveles de HbA1c y en peso corporal; y en cuanto a seguridad los eventos adversos (hipoglucemia grave, toxicidad pulmonar).

Resultados: 12 ensayos reúnen los criterios de inclusión para meta-análisis cuantitativo (n=5273, rango

de edad 18-80).

Diferencia en variables de eficacia y seguridad para Insulina inhalada respecto al resto de tratamientos

Diferencia en disminución de HbA1c respecto a nivel basal (%)

0,16 % (IC95% 0,06 a -0,25, 8 ensayos) Favorable a Insulina subcutánea

Diferencia en ganancia de peso (kg) -1,1 kg (-2,1 a -1,6, 3 ensayos) Favorable a Insulina inhalada

Riesgo de hipoglucemia grave OR 0,61 ( IC95% 0,35 a 0,92, 5 ensayos)

9

Tos leve transitoria OR 7,82 (IC95% 6,14 a 10,15; 7 ensayos)

Disminución en volumen espiratorio forzado en 1 seg (L)

-0,038 L (IC95% -0,049 a -0,026; 5 ensayos)

La calidad de vida no difiere significativamente en los diferentes brazos de tratamiento. Conclusión. La eficacia de Insulina Tecnosphera® en la reducción de hemoglobina glicosilada es menor

con respecto a Insulina subcutánea, pero se asocia a un menor riesgo de hipoglucemia grave y ganancia de peso. En base a los resultados de seguridad, se recomendaría en pacientes adultos sin patología pulmonar y que retrasarían el inicio de tratamiento con Insulina subcutánea por incapacidad o temor al uso de Insulina inyectable.

The Lancet Diabetes & Endocrinology, Vol. 3, No. 11, p886–894. Enlace

ENFERMEDADES INFECCIOSAS * Discontinuación de profilaxis de neumonía causada por

Pneumocystis jirovecii en pacientes VIH

Objetivo: Revisión de la evidencia disponible en cuanto a la discontinuación de la profilaxis primaria y

secundaria de neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con recuento de CD4< 200 células/mm3. Material y método: Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica a través de MEDLINE, EMBASE,

Cochrane Library, Google Scholar e International Aids Society Library. Se seleccionan estudios publicados en inglés.

Resultados: Se seleccionan finalmente 5 estudios; 3 que evalúan discontinuación de profilaxis primaria

y secundaria; 1 discontinuación de profilaxis primaria; y otro que evalúa la discontinuación de profilaxis secundaria.

Se observa que hay una baja incidencia de neumonía inducida por Pneumocistis jirovecii en pacientes que discontinúan profilaxis primaria con buen control de terapia antirretroviral.

Conclusiones. La discontinuación de profilaxis primaria parece ser segura en pacientes con tratamiento

antirretroviral (TARGA) con carga viral de VIH suprimida y recuento de CD4>100 células/mm3. Se necesitan datos adicionales en cuanto a la seguridad de la discontinuación de la profilaxis secundaria. Las decisiones deben ser individualizadas para cada paciente, teniendo en cuenta adherencia a TARGA.

Ann Pharmacother. 2015 Sep 10. Enlace

HEMATOLOGIA * Febuxostat versus Alopurinol para la prevención del síndrome de

lisis tumoral El control del ácido úrico sérico (UAs) es de gran relevancia en la prevención del síndrome de lisis

tumoral (SLS) ya que correlaciona tanto el SLT como el riego de evento renal. Se busca determinar si una dosis fija de Febuxostat consigue un mejor control del UAs que el Alopurinol mientras se preserva la función renal en la prevención de SLT.

Material y método: Estudio pivotal en fase III aleatorizado y doble ciego. Pacientes con neoplasias

hematológicas y riesgo intermedio a alto de SLT fueron aleatorizados para recibir Febuxostat o Alopurinol, comenzando 2 días antes de la inducción quimioterápica, durante 7-9 días. El tratamiento a estudio fue ciego, donde la dosis diaria (baja/intermedia/alta conteniendo 20/300/600 mg de Alopurinol, respectivamente, o una dosis fija de 120 mg de Febuxostat) era elegida por el investigador. Los criterios co-primarios de evaluación, área bajo la curva de UAs (AUC sUA1-8) y el cambio en la creatinina sérica, fueron evaluados desde el inicio del tratamiento hasta el día 8 y analizados mediante análisis de covarianza de dos caras con un nivel de significancia total del 5%. Los criterios secundarios de evaluación incluían la tasa de respuesta al tratamiento, la incidencia clínica y de laboratorio de SLT y la seguridad.

Resultados: Un total de 346 pacientes (82,1% con riesgo intermedio de SLT; 82,7% asignados a una

dosis estándar) fueron aleatorizados. La media de AUC UAs 1-8 fue de 514,0 ± 225,71 contra 708,0 ± 234,4 mg*h/dl (p< 0,0001) a favor del

Febuxostat. El cambio medio de la creatinina sérica fue de -0,83 ± 26,98% y -4,92 ± 16,70% para Febuxostat y Alopurinol, respectivamente. (p= 0,0903). No se detectaron en los criterios secundarios de eficacia. Ocurrieron efectos adversos relacionados con la medicación en un 6,4% de pacientes de ambos brazos del estudio.

Conclusión: Febuxostat logró un control significativamente superior de sUA con una dosis fija en

comparación con el Alopurinol , siendo comparables en preservar la función renal y en seguridad. Annals of Oncology 26: 2155–2161, 2015. Enlace

* Rivaroxaban para la tromboprofilaxis después de cirugía

ortopédica relacionada con fractura en la práctica clínica habitual

El riesgo de tromboembolismo venoso es alto en pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayor relacionada con fractura, pero los datos en trombofilaxis farmacológica son limitados. Este análisis evaluó la efectividad y seguridad de Rivaroxaban después de cirugía ortopédica relacionada con fractura en el cuidado de rutina comparado con otra tromboprofilaxis farmacológica (cuidado standard).

Material y método: La población de estudio estuvo compuesta por un subgrupo de pacientes con

fractura en las extremidades inferiores empleando Rivaroxaban en la profilaxis del tromboembolismo post-quirúrgico después de cirugía ortopédica mayor de cadera o rodilla. En el estudio fueron incluidos pacientes sometidos a cirugía de cadera/fémur o de fracturas de la parte inferior de la pierna (fracturas por debajo de la rodilla como por ejemplo tibia o pie). Todos los efectos adversos fueron grabados, incluyendo eventos tromboembólicos sintomáticos y eventos hemorrágicos.

11

Resultados: Estuvieron disponibles para análisis datos de 790 (350 con Rivaroxaban y 440 con el tratamiento standard). La incidencia de eventos tromboembólicos sintomáticos 3 meses post-cirugía fue de 0.57% (2 de 350) en el grupo de Rivaroxaban y 1.14% (5 de 440) en el grupo con tratamiento standard (odds ratio [OR]: 0,50; 95% intervalo de confianza [CI]: 0,10-2,59). En el tratamiento emergente, eventos de sangrado mayor ocurrieron en 0.29% (1 de 350) de los pacientes tratados con Rivaroxaban y 0,45 % (2 de 440) de los pacientes que reciben el tratamiento standard (OR : 0,63 ; IC del 95 % : 0,06 a 6,95 ) . No hubo casos de hemorragia fatal o crítico en los grupos de tratamiento. La incidencia de complicaciones de la herida y otros eventos adversos fueron numéricamente inferior con Rivaroxaban en comparación con el tratamiento standard.

Conclusiones: Estos datos de la práctica habitual demostraron que Rivaroxaban puede proporcionar

tromboprofilaxis efectiva después de cirugía ortopédica relacionada con fractura de los miembros inferiores con un perfil de seguridad favorable.

Clin Appl Thromb Hemost. 2015 Sep 25. Enlace

* Adherencia en el tratamiento de mantenimiento de niños y

adolescentes con Leucemia Linfocítica Aguda La leucemia linfocítica aguda (LLA) es la forma más común de cáncer pediátrico. La terapia de

mantenimiento cuya última fase de tratamiento incluye la quimioterapia oral con Metotrexato y Mercaptopurina (6-MP), la duración de este mantenimiento suele ser 1 año y medio, y es decisiva para un resultado óptimo del tratamiento. El objetivo de nuestro estudio fue analizar los factores que influyen en la adherencia de los pacientes con LLA con terapia de mantenimiento.

Material y método: Se llevó a cabo un estudio multi-método entre 11/2011 y 10/2014 donde se

evaluaron los pacientes del Hannover Medical School, se realizó un cuestionario de supervivencia y entrevistas cualitativas con los padres, así como muestras de sangre de los pacientes.

Resultados: Se realizaron 33 cuestionarios, 27 entrevistas y se analizaron 26 muestras de sangre de

pacientes. Sólo un tercio de las muestras de sangre mostró concentraciones del metabolito activo de la 6-MP dentro del rango de referencia terapéutico.

Los padres registraron al médico como su principal asesor en la ingesta de la medicación.

El 36% (12/33) de los participantes indicó que la ingesta de medicamentos no siempre ocurrió en el momento de la prescripción.

La formulación del fármaco y la información sobre la ingesta podrían ser determinantes de la adherencia.

Los problemas de los padres a la hora de obtener información son causados por las diferentes recomendaciones de los estudios, relacionados con la hora de la toma del fármaco y a las interacciones entre medicamentos con productos lácteos.

Conclusión: la información de los padres sobre la terapia debería ser más consistente y las

formulaciones farmacéuticas tienen que adaptarse a las necesidades de los pacientes para mejorar la adherencia y por lo tanto la posibilidad de remisión a largo plazo.

Klin Padiatr. 2015. Enlace

NEUROLOGIA * Profilaxis antibiótica tras accidente cerebrovascular agudo para

reducir la neumonía en pacientes con disfagia La aparición de neumonía post accidente cerebrovascular se asocia a un aumento de la mortalidad.

Este estudio evalúa la eficacia de la profilaxis antibiótica para la disminución de neumonía en pacientes con disfagia tras accidente cerebrovascular (ACV).

Material y método: Se trata de un ensayo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado por grupo, abierto

y con objetivo enmascarado, que evalúa a pacientes, mayores de 18 años con disfagia tras un nuevo accidente cerebrovascular, reclutados en 48 unidades de ACV en el Reino Unidos. Se excluyeron a pacientes con, alguna contraindicación a antibióticos, disfagia pre-existente, infecciones ya conocidas o cuya expectativa de supervivencia fuese menos a 14 días. Se asignaron al azar las unidades (1:1) por ordenador, dentro de las 48 horas del inicio del ACV, para dar, o antibióticos en profilaxis durante 7 días además de los cuidados estándares de la unidad de ictus, o bien, únicamente los cuidados estándares de la unidad. Tanto el paciente como el equipo que realizó las evaluaciones y los análisis se enmascararon para la asignación de la unidad. El objetivo primario fue la aparición de neumonía durante los primeros 14 días, evaluado, tanto con un algoritmo jerárquico basado en criterios, como por el diagnóstico médico. También se analizó la seguridad en intención a tratar.

Resultados: Entre el 21 de abril de 2008 y el 17 de mayo de 2014, se asignaron al azar las 48 unidades de

ACV (1224 pacientes) a los 2 grupos de tratamiento: 24 con antibióticos y 24 solo con los cuidados estándares (control). 11 unidades y 7 pacientes se retiraron tras la aleatorización antes de 14 días, dejando 1.217 pacientes en 37 unidades para el análisis de intención de tratamiento (615 pacientes en el grupo de antibióticos, 602 en el grupo control).

La profilaxis con antibióticos no afectó a la incidencia de neumonía post-ACV según el algoritmo (71 [13%] de los 564 pacientes en el grupo de antibióticos versus 52 [10%] de los 524 en el grupo control; odds ratio [OR] de 1 ,21 [IC del 95%, de 0,71 a 2,08], p=0,489, coeficiente de correlación de intraclase [ICC] de 0,06 [IC del 95% de 0,02 a 0,17]. Además, no se encontraron diferencias en el diagnóstico médico de neumonía post ACV entre ambos grupos (101 [16%] de los 615 pacientes versus 91 [15%] de los 602, odds ratio de 1,01 [IC del 95% de 0,03 a 0,21]).

Los efectos adversos más comunes fueron las infecciones no relacionadas con la neumonía tras el ACV (principalmente infecciones del tracto urinario), que fueron menos frecuentes en el grupo de antibióticos (22 [4%] de 615 vs 45 [7%] de 602; OR de 0,55 [0,32-0,92], p = 0,02). Se produjo, diarrea por Clostridium difficile en 2 pacientes (<1%) en el grupo de los antibióticos y en 4 (<1%) en el grupo control, y colonización por Staphylococcus aureus meticilin-resistente en 11 pacientes (2%) del grupo de los antibióticos y 14 (2%) en el grupo control.

Conclusiones: los autores concluyeron que la profilaxis antibiótica no pueden ser recomendada para la

prevención de la neumonía post ACV en pacientes con disfagia después de un ACV gestionado en unidades de ictus.

The Lancet, 3 de Septiembre de 2015. Enlace

13

NEUROLOGIA * Tratamiento y evolución de la hemorragia relacionada con

trombolisis El tratamiento de la hemorragia intracerebral sintomática (HICs) se basa en opiniones de expertos, con

escasa disponibilidad de datos de eficacia. El objetivo de este estudio fue comprender mejor la naturaleza de la HICs relacionada con trombolisis, centrándose en la eficacia de varios de los tratamientos utilizados.

Material y método: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo, multicéntrico, entre el 1 de enero de 2009

y el 30 de abril de 2014, en 10 centros de referencia y de atención integral al ictus de EE.UU. Se incluyeron todos los pacientes con HICs, según la definición del Estudio de Implementación Segura de Trombolisis en Monitorización de Ictus (SITS-MOST), que incluye un hematoma parenquimatoso tipo 2 y un incremento de al menos 4 puntos en la escala de ictus del National Institutes of Health. El objetivo primario del estudio fue la mortalidad intrahospitalaria, y el secundario fue la expansión del hematoma, definida como un incremento del 33% del volumen del hematoma determinado por técnicas de imagen durante el seguimiento. Otra de las variables que se determinaron fue el tipo de tratamiento empleado parala HICs, incluyendo plasma fresco congelado, crioprecipitado, vitamina K, transfusión de plaquetas, factor VIIa recombinante, ácido aminocaproico, craneotomía quirúrgica descompresiva y evacuación del hematoma.

Resultados: de 3.894 pacientes tratados con activador recombinante del plasminógeno tisular (rtPA)

(Alteplasa) en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas de ictus isquémico, 128 (3,3%) experimentaron HICs.

• La mediana de tiempo transcurrido desde el inicio de la terapia con rtPA hasta el diagnóstico de HICs fue de 470 minutos (rango de 30-2572 minutos).

• La mediana de tiempo entre el diagnóstico de HICs y el tratamiento de ésta fue de 112 minutos (rango de 12-628 minutos).

• No se observó reducción significativa en la mortalidad intrahospitalaria entre los pacientes que recibieron algún tratamiento para la HICs frente a los que no lo recibieron (47,5% [29 de 61] frente a 29,9% [20 de 67], p = 0,06).

• La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 52,3% (67 de 128), y un 26,8% (22 de 82) experimentaron expansión del hematoma. El tratamiento usado más frecuentemente fue el crioprecipitado (31,3% [40 de 128]).

• La hipofibrinogenemia grave (nivel de fibrinógeno <150 mg/dL) se asoció a expansión del hematoma, dándose esta situación en el 36,3% de los pacientes (8 de 22) con expansión del hematoma frente al 25,0% (15 de 60) entre los que no sufrieron expansión del hematoma (p = 0,01), lo que recalca el papel del crioprecipitado en la reversión de la coagulopatía por rtPA.

Conclusiones: los autores concluyen que en este estudio el tratamiento del HICs post-trombolisis no

redujo significativamente la probabilidad de muerte intrahospitalaria o de expansión del hematoma. Una instauración más temprana del diagnóstico y del tratamiento podría ser una variable clave para mejorar la evolución clínica de los pacientes con HICs. Podría ser razonable iniciar el tratamiento empírico con crioprecipitado una vez diagnosticada la HICs aunque aún no se conozcan los niveles de fibrinógeno, y administrar después más dosis de crioprecipitado cuando sea necesario, conociendo ya los niveles de fibrinógeno.

JAMA Neurol. October 26, 2015. Enlace

ONCOLOGIA * Uso y eficacia de la quimioterapia intraperitoneal para el

tratamiento del cáncer de ovario En 2006, se realizó un ensayo aleatorizado que demostró un incremento de la supervivencia de 16

meses en pacientes con cáncer de ovario en tratamiento con quimioterapia intraperitoneal e intravenosa (IV/IP), en comparación con pacientes en tratamiento solamente con quimioterapia IV, pero también mayor toxicidad relacionada con el tratamiento. El objetivo de este estudio fue examinar el uso y la eficacia de la quimioterapia IP/IV en la práctica clínica.

Material y método: Este es un estudio prospectivo de cohorte con 823 mujeres con cáncer de ovario

en estadio III. Se examinó el uso de quimioterapia IP/IV en todos los pacientes diagnosticados entre 2003 y 2012 (N = 823), y la supervivencia global y las toxicidades relacionadas con el tratamiento mediante regresión de Cox y regresión logística, respectivamente, de los pacientes diagnosticados entre 2006 y 2012, con exclusión de los participantes del ensayo, para minimizar el sesgo de selección.

Resultados: El uso de la quimioterapia IP/IV aumentó de 0% a 33% entre 2003 y 2006, aumentó al 50%

del 2007 al 2008, y se estabilizó a partir de entonces. Entre 2006 y 2012, la introducción de la quimioterapia IP/IV varió según la institución del 4% al 67% (p < 0,001) y un 43 % de los pacientes recibieron regímenes modificados de quimioterapia IP/IV al inicio del tratamiento. En la muestra de pacientes emparejados por propensión, la quimioterapia IP/IV se asoció con el aumento significativo de la supervivencia global (supervivencia global de 3 años, el 81% v 71 %; razón de riesgo, 0,68; IC del 95 %, 0,47 a 0,99), en comparación con la quimioterapia IV , pero también se produjeron alteraciones más frecuentes en los ciclos de administración de la quimioterapia (tasas ajustadas de interrupción o de cambio, el 20,4 % v 10,0 % ; ajustado odds ratio, 2,83 ; IC del 95 %, 1,47-5,47).

Conclusión: Aunque el uso de la quimioterapia IP/IV aumentó significativamente entre los años 2003 y

2012, menos del 50 % de los pacientes candidatos la recibieron. Aumentar el uso de quimioterapia IP/IV en la práctica clínica puede ser una estrategia importante para mejorar los resultados en cáncer de ovario.

JCO August 3, 2015.Enlace

* Nivolumab frente Docetaxel en cáncer de pulmón no microcítico

no escamoso avanzado Objetivo: Evaluar la supervivencia global de dos regímenes de quimioterapia en tumores de pulmón no

microcíticos no escamosos. Material y método: Estudio abierto, fase 3, en el que se asignaron pacientes con cáncer no microcítico

no escamoso de pulmón que habían progresado durante, o después de un regimen de quimioterapia doble basado en platino, a recibir Nivolumab 3 mg/kg cada 2 semanas o Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas.

Resultados:

La supervivencia global (OS) fue superior con Nivolumab que con Docetaxel.

La OS media fue de 12,2 meses (95% CI, 9,7 a 15,0 meses) entre 292 pacientes en el grupo de Nivolumab y 9,4 meses (95% CI, 8,1 a 10,7 meses), entre 290 pacientes en el grupo de Docetaxel (HR para evento muerte = 0,73; [(95% CI, 0,59 a 0,89); p=0,002].

15

Transcurrido un año, la tasa de supervivencia global fue del 51% con Nivolumab frente al 39% con Docetaxel.

Con un seguimiento adicional, la tasa de supervivencia global a los 18 meses fue de 39% con Nivolumab frente a 23% con Docetaxel.

La tasa de respuesta fue de 19% con Nivolumab frente a 12% con Docetaxel (p=0,02).

Aunque en la supervivencia libre de progresión (PFS), Nivolumab no salió favorecido respecto a Docetaxel (2,3 y 4,2 meses respectivamente), la PFS al año, fue mayor con Nivolumab que con Docetaxel (19 y 8% respectivamente).

Nivolumab se asoció con mayor eficacia que Docetaxel en todos los subgrupos definidos de acuerdo al nivel de expresión de PD-1 ligando (≥1%, ≥5% y ≥10%).

La proporción de efectos adversos de grado 3 y 4 para Nivolumab fue de 10% frente a 54% para Docetaxel.

Conclusión: Entre los pacientes con cáncer de pulmón no microcítico avanzado que han progresado

durante o después de un regimen basado en platino, la OS con Nivolumab fue mayor que con Docetaxel. N Engl J Med 2015 Sep 27. Enlace

* Nivolumab frente Everolimus en carcinoma renal avanzado Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de Nivolumab frente Everolimus en pacientes con carcinoma

renal avanzado previamente tratados. Material y método: Se aleatorizaron (1:1) a 821 pacientes con carcinoma renal avanzado, que habían

recibido tratamiento previo con uno o dos regímenes de terapia antiantiogénica, a recibir 3 mg/kg de Nivolumab vía intravenosa cada 2 semanas, o 10 mg de Everolimus una vez al día por vía oral. El objetivo primario fue medir la supervivencia global (OS), y como objetivos secundarios se incluyeron la tasa de respuesta y la seguridad.

Resultados:

La OS media fue de 25,0 meses [95% CI, 21,8 – no estimable] con Nivolumab y de 19,6 meses [95% CI, 17,6 – 23,1] con Everolimus.

El HR para el evento muerte de Nivolumab frente a Everolimus fue de 0,73 [(98,5% CI, 0,57-0,93), p=0,002)].

La tasa de respuesta fue mayor con Nivolumab que con Everolimus (25% frente 5%; OR=5,98 [95% CI, 3,68 – 9,72]; p ‹ 0,001).

La supervivencia libre de progresión (PFS) media fue de 4,6 meses (95% CI, 3,7 – 5,4) con Nivolumab y 4,4 meses (95% CI, 3,7 – 5,5) con Everolimus (HR = 0,88; 95% CI, 0,75 a 1,03; p = 0,11).

Los eventos adversos de grado 3 o 4 relacionados con el tratamiento tuvieron lugar en el 19% de los pacientes que recibían Nivolumab y en el 37% de los pacientes que recibían Everolimus. El efecto adverso más habitual para Nivolumab fue fatiga (2%) y anemia para Everolimus (8%).

Conclusión: Nivolumab presentó una OS mayor que Everolimus en pacientes con carcinoma renal

avanzado previamente tratados, con un menor número de efectos adversos menor. N Engl J Med. 2015 Sep 25. Enlace

* Uso de Dexametasona en la profilaxis del dolor inducido por

radioterapia paliativa para las metástasis óseas Objetivo: comparar la eficacia de la Dexametasona con la de placebo en términos de reducción de la

incidencia del dolor. Material y método: se lleva a cabo un ensayo fase III, doble ciego, aleatorizado y controlado con

placebo en 23 centros canadienses. Los pacientes fueron asignados al azar (1: 1) a recibir dos comprimidos de Dexametasona 4 mg o dos comprimidos de placebo (vía oral), al menos 1 hora antes del inicio de la radioterapia (día 0) y durante 4 días después (días 1-4).

Los pacientes reclutados tenían un tumor no hematológico y metástasis óseas correspondientes al área o áreas clínicas dolorosas. Los pacientes informaron sus peores puntuaciones de dolor y el consumo de analgésicos opioides antes del tratamiento y durante los 10 días posteriores a la radioterapia. Además, respondieron a cuestionarios relacionados con la calidad de vida y las metástasis óseas: European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C15-PAL y EORTC QLQ-BM22) y a un cuestionario relacionado con los síntomas (Dexamethasone Symptom Questionnaire) en los días 10 y 42 después de la radioterapia.

El dolor se define como un aumento de dos puntos por lo menos, en una escala de 0-10 sin disminución de la ingesta de analgésicos, o el aumento de un 25% en el consumo de analgésicos sin disminuir la puntuación de dolor desde el día 0 al 10. Se llevó a cabo el análisis por intención de tratar.

Resultados: Fueron incluidos 298 pacientes entre mayo de 2011 y diciembre 2014, 39 de los 148

pacientes (26%) asignados al azar al grupo de Dexametasona y 53 (35%) de 150 pacientes en el grupo placebo tuvieron dolor (p = 0,05). Hubo 2 reacciones hiperglucémicas de grado 2 y una de grado 4 en el grupo de Dexametasona (sin efectos clínicos conocidos) en comparación con ningún caso en el grupo placebo.

Los eventos adversos más comunes fueron dolor de huesos (61 de 147 (41%) frente a 68 de 143 (48%), fatiga (39% frente a 49 34%), estreñimiento (32% frente a 26%) y náuseas (23% frente a 24%), la mayoría de los cuales fueron leves de grado 1 o 2.

Conclusiones: El uso de Dexametasona reduce el dolor inducido por radioterapia, en el tratamiento de

las metástasis óseas dolorosas. The Lancet Oncology. Vol 16, No. 15, p1463–1472, November 2015. Enlace

PEDIATRIA * Enfermedades alérgicas y efectos de Epinefrina inhalada en niños

con bronquiolitis aguda

Aunque las guías clínicas basadas en la evidencia no apoyan el uso de broncodilatadores inhalados en

niños con bronquiolitis, a menudo se justifica por un posible efecto en un subgrupo de pacientes que desarrollan enfermedad atópica. El objetivo del estudio fue evaluar si el uso de Epinefrina inhalada durante la bronquiolitis aguda en la infancia podría beneficiar a aquellos pacientes con obstrucción bronquial tardía recurrente, eccema atópico o sensibilización alérgica.

Material y método: Ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego Bronquiolitis ALL que reclutó a

404 niños de 8 hospitales noruegos con bronquiolitis aguda de moderada a grave a recibir Epinefrina o salino

17

inhalados cada 2 horas durante toda la estancia hospitalaria. La aleatorización fue central, y las dos medicaciones a estudio (Epinefrina 10 mg/mL o salino al 0,9%) se prepararon en frascos idénticos. Se dosificaron por peso: para peso menor de 5 kg la dosis fue de 0,10 mL; para 5-6,9 kg, dosis de 0,15 mL; de 7 a 9,9 kg, 0,2 mL, y 0,25 mL a partir de 10 kg (todas las dosis se disolvieron en 2 mL de salino al 0,9% antes de ser nebulizados). El objetivo primario fue la duración del ingreso hospitalario. En este estudio de seguimiento se reevaluó a 294 niños a los 2 años de edad mediante una entrevista, examen clínico y un test cutáneo para 17 alérgenos, para determinar la existencia de obstrucción bronquial, eccema atópico y sensibilización alérgica mediante análisis de subgrupos. Los análisis se realizaron por intención de tratar.

Resultados: la duración del ingreso hospitalario no difirió entre los pacientes que recibieron Epinefrina

inhalada y los que recibieron salino en el subgrupo de niños que desarrollaron obstrucción bronquial recurrente a los 2 años de edad (143 [48,6%] de 294 pacientes; p = 0,40). Sin embargo, la presencia de eccema atópico o sensibilización alérgica a los 2 años de edad (n = 77) mostró una relación significativa con el efecto del tratamiento con Epinefrina inhalada (p = 0,02). La duración del ingreso (media de 80,3 h, IC del 95% de 72,8-87,9) fue significativamente más corta en los pacientes que recibieron Epinefrina inhalada frente a los que recibieron salino (en pacientes sin sensibilización alérgica ni eccema atópico a los 2 años (-19,9 h, IC del 95% de -33,1 a -6,3; p = 0,003). No se encontraron diferencias significativas respecto a la duración del ingreso en respuesta a Epinefrina o salino en niños con eccema atópico o sensibilización alérgica a los 2 años (+16,2 h, IC del 95% de -11,0 a 43,3; p = 0,24).

Conclusiones: los autores concluyen que, contrariamente a la hipótesis planteada, la duración del

ingreso hospitalario no se vio reducida por la administración de Epinefrina inhalada en los niños con bronquiolitis que desarrollaron subsecuentemente eccema atópico, sensibilización alérgica u obstrucción bronquial recurrente. El presente estudio no apoya un estudio individual de Epinefrina inhalada en bronquiolitis aguda en pacientes pediátricos con riesgo incrementado de enfermedad alérgica.

The Lancet. Volume 3, No. 9, p702–708, September 2015. Enlace

* Nutrición parenteral temprana, hiperglucemia y muerte en recién

nacidos de muy bajo peso Los esfuerzos para optimizar la nutrición parenteral (NP) temprana en recién nacidos de muy bajo peso

(RNMBP) parece incrementar el riesgo de hiperglucemia. Estudios recientes han identificado una asociación entre hiperglucemia y resultados adversos en RNMBP.

Objetivo: examinar la prevalencia de hiperglucemia temprana y resultados clínicos en RNMBP antes

(2002-2005) y después (2006-2011) de la implementación del protocolo de NP temprana y para evaluar de forma independiente los efectos de los componentes de la NP y la hiperglucemia sobre la mortalidad.

Material y Método: estudio de cohortes observacional realizado en una unidad de cuidados intensivos

neonatal. Se recogieron datos clínicos, información nutricional y datos de glucosa en sangre. Todos los RNMBP nacidos entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2011, sin malformaciones letales y vivos a las 12 horas del nacimiento, se incluyeron en el estudio. El objetivo primario fue la mortalidad. La hiperglucemia grave fue definida como 2 niveles de glucosa consecutivos por encima de 216 mg/dL con una diferencia de al menos 3 horas.

Resultados: un total de 343 niños se incluyeron en el estudio, 129 en el grupo previo a la introducción

del protocolo y 214 en el grupo de NP temprana. Las características basales de los dos grupos eran similares.

- Tras la introducción de la NP temprana, la prevalencia de hiperglucemia grave durante la primera semana de vida fue mayor en el grupo de NP temprana (1,6% [15 de 129] frente a 41,6% [89 de 214], P < 0,001), así como la mortalidad (10,9% [14 de 129] frente a 24,3% [52 de 214], P = 0,003).

- Cuando se realizó un ajuste en función de las características, tratamiento y datos nutricionales, la hiperglucemia grave temprana continuó siendo un factor de riesgo importante de muerte (Odds Ratio, 4,68; 95% CI, 1,82-12,03), junto con la edad gestacional (Odds Ratio, 0,62; 95% CI, 0,49-0,79).

Conclusiones: La implementación del protocolo de NP temprana se relacionó con un incremento en la

prevalencia de hiperglucemia grave y un aumento en la mortalidad. En el análisis multivariable, un régimen de NP temprana, en sí mismo, no fue predictivo de mortalidad, sin embargo la hiperglucemia grave temprana sí fue un importante factor predictivo de muerte. Para evitar los efectos perjudiciales sobre los RNMBP, se debe equilibrar cuidadosamente la composición óptima de los componentes de la NP.

JAMA Pediatr. 2015;169(11):1003-1010. Enlace

* Dexametasona para la artritis séptica en niños Según estudios prospectivos en niños con artritis séptica, añadir Dexametasona a la terapia antibiótica

contribuye significativamente a la mejora clínica y de los datos de laboratorio. Este estudio busca evaluar el efecto de este régimen fuera de un ensayo clínico aleatorizado y controlado.

Material y método: La muestra estaba formada por niños con artritis séptica hospitalizados en un

hospital terciario pediátrico entre 2008 y 2013. El curso de la enfermedad y los resultados fueron comparados entre los niños tratados con antibióticos solos o con Dexametasona adyuvante.

Resultados: La cohorte incluyó a 116 pacientes, 90 tratados con antibióticos solos y 26 tratados con

antibióticos + Dexametasona. Los grupos fueron similares en edad, duración de los síntomas antes de hospitalización, temperatura corporal, niveles de reactantes de fase aguda y tasa de cultivos positivos (21,6% en total).

Antibiótico Antibiótico + Dexametasona

P

Duración de la fiebre (días) 3,9 2,3 0,002

Mejoría clínica (días) 10,0 6,3 0,001

Descenso de la PCR a <1mg/dL (días)

8,4 5,3 0,002

Duración del antibiótico parenteral (días)

11,4 7,1 0,001

Estancia hospitalaria (día) 10,7 8,0 0,004

Cuatro pacientes tuvieron dolor y fiebre recurrentes en el grupo de antibiótico más Dexametasona tras

completar el tratamiento de corticoides. Conclusiones: Los autores concluyen que los niños con artritis séptica tratados con Dexametasona

como tratamiento adyuvante muestran una mejora clínica y de laboratorio más rápida que los niños tratados con antibióticos solos.

Pediatrics 2015; 136:4 e776-e782. Enlace

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PSIQUIATRIA * Riesgo de mortalidad de la terapia de sustitución de opiáceos con

Metadona frente a Buprenorfina La dependencia de opiáceos aumenta el riesgo de mortalidad prematura. La terapia sustitutiva con

Metadona o Buprenorfina reduce este riesgo, especialmente el de mortalidad por sobredosis de fármacos. Las guías clínicas recomiendan el empleo de Metadona como primera línea en la terapia sustitutiva de opiáceos. En el estudio se intentó determinar si el tratamiento con Buprenorfina muestra un menor riesgo de mortalidad que el tratamiento con Metadona, comparando la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad relacionada con sobredosis de fármacos durante la fase de inducción del tratamiento, tras paso de un fármaco a otro durante el mismo o tras la suspensión del tratamiento.

Material y método: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a todos los

pacientes con dependencia de opiáceos (n = 32.033) en Nueva Gales del Sur (Australia) que comenzaron tratamiento con Metadona o Buprenorfina entre el 1 de agosto de 2001 y el 31 de diciembre de 2010. Se incluyeron en el estudio 190.232,6 personas-año durante el seguimiento. Se comparó la tasa aproximada de mortalidad (TAM) para la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad relacionada con sobredosis de fármacos, así como la razón de tasas de mortalidad (RTM) según la edad, sexo, período de tiempo en tratamiento o sin él, tipo de medicación y cambio de medicación durante el tratamiento.

Resultados: - Los pacientes que comenzaron tratamiento con Buprenorfina mostraron una menor tasa de

mortalidad por cualquier causa y de mortalidad relacionada con fármacos durante las 4 primeras semanas de tratamiento en comparación con los que iniciaron la terapia con Metadona (RTM = 2,17; IC del 95% de 1,29-3,67; RTM ajustada relacionada con fármacos = 4,88; IC del 95% de 1,73-13,69).

- Para el tiempo restante de tratamiento no se observaron diferencias en el riesgo de mortalidad (RTM ajustado = 1,18; IC del 95% de 0,89-1,56), pero se encontró una evidencia débil que sugería que la mortalidad por cualquier causa sería menor para Buprenorfina que para Metadona (RTM = 1,66; IC del 95% de 1,40-1,96).

- En las 4 semanas tras el fin del tratamiento, no se observó diferencia en la mortalidad por cualquier causa, pero la mortalidad relacionada con fármacos fue menor con Metadona (RTM por cualquier causa ajustada = 1,12; IC del 95% de 0,79-1,59; RTM relacionada con fármacos ajustada = 0,50: IC del 95% de 0,29-0,86).

- Los pacientes que pasaron de Buprenorfina a Metadona durante el tratamiento mostraron menor mortalidad en las primeras 4 semanas de tratamiento con Metadona que los controles que recibieron sólo Metadona (diferencia de tasas de mortalidad TAM de 7,1 por cada 1.000 pacientes-año; IC del 95% de 0,1-14,0); no se observaron diferencias en la mortalidad para los pacientes que pasaron de Buprenorfina a Metadona o para los que pasaron a cualquier otra medicación pasadas las 4 primeras semanas de tratamiento

RTM por cualquier causa en las 4 primeras semanas de tto.

RTM relacionada con fármacos en las 4 primeras semanas de tto.

RTM resto de período de tto.

RTM por cualquier causa en el resto de período de tto.

RTM por cualquier causa en las 4 semanas post-tto.

RTM relacionada con fármacos en las 4 primeras semanas post-tto.

Diferencia de TAM (paso de Buprenorfina a Metadona VS Metadona desde el inicio) en las 4 primeras semanas de Metadona

2,17 (IC 95% = 1,29-3,67)

4,88 (IC 95% = 1,73-13,69)

1,18 (IC 95% = 0,89-1,56)

1,66(IC 95% = 1,40-1,96)

1,12 (IC 95% = 0,79-1,59)

0,50 (IC 95% = 0,29-0,86)

7,1 por cada 1.000 pacientes-año (IC 05% 0,1-14,0)

Buprenorfina menor mortalidad que Metadona

Buprenorfina menor mortalidad que Metadona

No diferencia en

Buprenorfina menor mortalidad por cualquier causa

No diferencia en mortalidad

Metadona menor mortalidad

Inicio con Buprenorfina menor mortalidad que

mortalidad global

por cualquier causa

relacionada con fármacos

inicio desde el principio con Metadona

Conclusiones: los autores concluyen que en una situación de alto riesgo de mortalidad durante las 4 primeras semanas de terapia sustitutiva de opiáceos, Buprenorfina parece reducir la mortalidad en este período, pero existe poca diferencia entre Buprenorfina y Metadona pasadas estas 4 semanas o en pacientes que pasaron de un tratamiento al otro. Sin embargo, será necesario corroborar estos hallazgos mediante un estudio de cohortes cruzado.

Lancet Psychiatry. 2015 Oct;2(10):901-8. Enlace

REUMATOLOGIA * Cambio de Natalizumab a Fingolimod: ¿reducción del período de

lavado? Natalizumab, fármaco de segunda línea utilizado para el tratamiento de la esclerosis múltiple

remitente recidivante (EMRR), es un inhibidor selectivo de las moléculas de adhesión que se une a la subunidad alfa-4 de las integrinas humanas. Su uso está asociado a un incremento del riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP), infección oportunista causada por el virus JC (VJC), que puede ser mortal o producir discapacidad grave. Actualmente, la necesidad de interrumpir el tratamiento con Natalizumab por el riesgo a padecer LMP genera incertidumbre y no existen recomendaciones sobre el abordaje de estos pacientes, tratados en su mayoría con Interferón-Beta/Acetato de Glatirámero como primera línea, no respondiendo a dichos fármacos tras Natalizumab. Fingolimod, modulador del receptor de la esfingosina 1-fosfato, es otro fármaco de segunda línea eficaz en la EMRR. El cambio de Natalizumab a Fingolimod parece ser una opción razonable para pacientes con riesgo de padecer LMP; sin embargo, su seguridad y eficacia no han sido evaluadas hasta la fecha y son numerosos los casos publicados de nuevos brotes, progresión de la discapacidad y/o progresión de la actividad radiológica de la enfermedad tras dicho cambio.

Farm Hosp. 2015;39(5):314-315. Enlace

* Evaluación de seguridad y eficacia de Tocilizumab en artritis

reumatoide activa en la práctica clínica

Objetivo: Evaluar la tolerabilidad, eficacia y uso del Tocilizumab para el tratamiento de la AR en un entorno de atención habitual.

Materiales y métodos: ROUTINE fue estudio prospectivo, observacional, de 52 semanas realizado en

174 ciudades en toda Alemania. Los objetivos del estudio incluyen la documentación específica de las infecciones, otros efectos adversos, y diversos resultados de eficacia (por ejemplo, DAS28).

Resultados: Un total de 850 pacientes (75% mujeres, edad media: 56 ± 13 años, con una media de

duración RA: 10,3 ± 8,6 años) se inscribieron.

21

La mayoría de los pacientes (79%) fueron pretratados con inhibidores de TNF, mientras que 21% se trataron previamente con sólo DMARDs convencional. La mayoría de los pretratamientos DMARD comunes fueron MTX (79%), LEF (68%), Adalimumab (53%) y Etanercept (50%). Al inicio del estudio, 60,5% de los pacientes recibieron Tocilizumab en combinación con otros medicamentos, mientras que 39,5% fueron tratados en monoterapia.

La media DAS28 basal fue de 5,5 ± 1,3, y esto disminuyó a 2,6 ± 1,6 en la semana 52. En la semana 52, se logró una buena respuesta EULAR en 62,3%, enfermedad de bajo estado de actividad en el 66,4%, y la remisión DAS28 en el 55,1% de los pacientes. 35,3% de los pacientes abandonaron el estudio antes de tiempo; los motivos más comunes fueron la falta de eficacia (10,5%) y la intolerancia (7,3%).

Cualquier tipo de infección e infecciones graves se produjeron en el 37,6% y el 7,2% de los pacientes, respectivamente (N = 836); infecciones graves se observaron en el 5,3% (N = 850). Las tasas de efectos adversos de cualquier tipo, infecciones e infecciones graves fueron 70,3, 9,8 y 4,4 episodios/100 pacientes-año, respectivamente.

Conclusiones: Los autores concluyen que el uso en la práctica clínica habitual de Tocilizumab mostró

mejorías clínicamente significativas y un perfil de seguridad que estaba de acuerdo con los datos aportados por los estudios de Fase III.

Rheumatology (2015) 54 (11): 1964-1969. Enlace

SEGURIDAD CLÍNICA * CheckList en administración de quimioterapia perfusión continua Boletín del ISMP de Canadá recibió una notificación sobre un paciente que estaba en tratamiento

quimioterápico (Fluorouracilo) a nivel ambulatorio. El tratamiento debía ser administrado en perfusión continua durante 7 días a 5ml/h usando una bomba elastomérica, pero fue administrada más rápidamente (46h) ya que se usó bomba a 1,5ml/h. Este incidente motivó el desarrollo e implantación de un checklist como estrategia para evitar que este tipo de error vuelva a suceder y como mejora de seguridad del paciente

ISMP Canada Safety Bulletin. Vol15 (7).2015.Enlace

* Fluorouracilo: sobredosis accidental En junio, el ISMP hizo una revisión de los errores notificados en los que el Fluorouracilo había estado

implicado. Se describen las notificaciones, así como sus causas como error en la programación de la bomba de perfusión continua, error de selección de bomba elastomérica, como el descrito anteriormente, o error en cálculo de dosis.

La sobredosis de Fluorouracilo puede causar daños graves en el paciente, incluso su muerte. En el

artículo se hacen recomendaciones para evitar que estos errores sucedan: - Prescripción claras en dosis diarias, especificando el número de días u horas

- Revisión del proceso de tratamientos quimioterápicos: prescripción, elaboración, dispensación,

administración.

- Usar bombas de administración de medicamentos con alertas de dosis y de flujo para evitar errores de

programación. Si es posible, solo un tipo de bomba a nivel ambulatorio.

- Educación y evaluación de competencias del personal implicado.

- Doble chequeo por personal independiente previa y posteriormente a la elaboración y administración.

- Estandarización de la información de etiquetado de la medicación en Farmacia.

- Enseñar a los pacientes sobre la notificación de los síntomas así como resolver dudas sobre la bomba

de infusión.

Manejo de la toxicidad de Fluorouracilo: a) Definición del tratamiento de sobredosis: Hidratación IV, tratamiento de diarrea, cuidado de piel y

boca, administración de Factor Estimulante de Colonias, monitorización cardiaca. El único antídoto

disponible es Uridina (VISTONURIDINE®) como medicamento en investigación.

b) Reconocimiento temprano de síntomas de sobredosis

c) Evitar medicamentos contraindicados que podrían reducir aclaramiento de Fluorouracilo (p.ej.

Cimetidina, Metronidazol, diuréticos tiazidicos) o interferir en absorción del antídoto (Sucralfato,

Colestiramina…). Utilizar con precaución fármacos metabolizados por CitP450 2C9 (Fenitoina,

Clozapina…)

d) Monitorización post Hospitalización porque pueden aparecer efectos adversos tardíos como

infecciones

ISMP. Acute Care Newsletters. Junio 2015.Enlace

TRAUMATOLOGIA * Lesión renal aguda provocada por espaciadores de cemento óseo

impregnados de tobramicina en infecciones de articulaciones protésicas Los espaciadores de cemento óseo impregnados de antibiótico (ACS) con Tobramicina ± Vancomicina

son comúnmente usados en el reemplazo de articulaciones protésicas infectadas. Este procedimiento ha sido asociado con el desarrollo de lesión renal aguda (AKI).

Objetivo: Determinar la incidencia y factores de riesgo de padecer AKI después de la implantación de

espaciadores de cemento óseo impregnados de Tobramicina. Material y método: Este estudio prospectivo observacional evaluó a 50 pacientes consecutivos que

recibieron espaciadores de cemento impregnados de Tobramicina en la revisión de primera etapa de cadera infectada o artroplastia de rodilla de Agosto del 2011 a Febrero de 2013. AKI se definió como un aumento del 50% o más de la creatinina sérica en los siete primeros días post-operatorio.

Resultados:

La incidencia de AKI fue de un 20% con un comienzo medio en el segundo día de postoperatorio (rango intercuartil [IQR] = 1-3);

los pacientes con AKI tuvieron una duración media de hospitaliación de 16 días (IQR = 12-17) frente a 10 días (IQR = 8-10; p = 0,03) sin AKI.

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Las concentraciones de Tobramicina en suero fueron significativamente más altas en el grupo AKI, siendo el valor más alto en el primer día de postoperatorio (una media de 1,9 µg/mL frente a 0,9 µg/mL, p = 0,01).

Los factores de riesgo identificados para nefrotoxicidad por análisis multivariante fueron: el uso de cemento óseo premanufacturado con Gentamicina (OR = 8,2; 95% CI = 1,1-60; p = 0,04), administración de transfusiones de sangre en la etapa intraoperatoria (OR = 32,5; 95% CI = 2,3-454,3; p = 0.01) y antiinflamatorios no esteroideos durante el postoperatorio (OR = 23,0; 95% CI = 1,3-397,7; p = 0,03). Conclusiones: Los espaciadores de cemento óseo impregnados de Tobramicina están asociados a un

alto riesgo de AKI. Las medidas para minimizar el riesgo de AKI en el período perioperativo, incluyen la detección temprana a través de monitorización intensiva de la creatinina sérica, evitar el uso de cemento óseo premanufacturado con Gentamicina y evitar nefrotoxinas potenciales en las primeras 72 horas después de la operación.

Ann Pharmacother. 2015 Nov;49(11):1207-13. Enlace

URGENCIAS * Utilización de fármacos fuera de ficha técnica para el tratamiento

del angioedema grave o potencialmente mortal inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Material y método: se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed (desde 1946 hasta agosto

de 2015) y Embase (desde antes de 1966 hasta agosto de 2015), con el objetivo de evaluar el lugar que ocupan el plasma fresco congelado (PFC), el concentrado de C1 esterasa (C1-INH), Ecallantida e Icatibant en el manejo del angioedema inducido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (AI-IECA). Se revisaron las referencias de los artículos identificados. Se incluyeron en el estudio consensos, artículos, guías de práctica clínica, casos/series de casos, ensayos clínicos y resúmenes de artículos publicados en inglés.

Resultados: actualmente no hay ningún fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento del AI-IECA.

La evidencia existente al respecto sugiere que el PFC y los fármacos aprobados para los ataques agudos de angioedema hereditario (otra situación mediada por bradicinina) podrían ser eficaces para su uso en AI-IECA. Se encontraron resultados positivos para PFC y C1-INH, mientras que los resultados hallados respecto a Ecallantida fueron dispares. Icatibant, utilizado fuera de ficha técnica, muestra la mayor evidencia para el uso en AI-IECA con rápida resolución de los síntomas (de 10 minutos a 6 horas), y pudiéndose evitar la intubación y traqueotomía en varios casos. Estos agentes fueron bien tolerados.

Conclusiones: los autores concluyen que, aunque el AI-IECA es normalmente un trastorno

autolimitado y las primeras líneas de actuación incluyen la discontinuación del tratamiento con IECA, observación y tratamiento de soporte (corticoides, antihistamínicos, Adrenalina) la progresión de los síntomas puede amenazar la vida del paciente y podría requerir intervenciones como la intubación o la traqueotomía. El uso fuera de ficha técnica de PFC y de los fármacos aprobados para el tratamiento del angioedema hereditario demostró una rápida resolución de los síntomas, evitando en ocasiones la intubación. De entre los mencionados fármacos, Icatibant posee la evidencia más fuerte y ha sido incorporado en guías de práctica clínica y algoritmos como tratamiento de segunda línea para el AI-IECA grave y potencialmente mortal.

Ann Pharmacother September 28, 2015. Enlace

Servicio Cántabro de Salud

Hospital Universitario Marques de Valdecilla

Centro Información de Medicamentos (CIM). Servicio de Farmacia Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Av/ Valdecilla s/n. CP: 39008. Santander. Cantabria. cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

Autores: Teresa Giménez Poderós, Marina Gómez Martínez, Miguel Ángel Martin Vega, María Oro Fernández, Lucia Senra Afonso,

Héctor Cristóbal Gutiérrez, Cristina Garay Sarria, Natalia Gloria Lizama Gómez, Alba Fernández Cordon, Virginia Martínez Callejo, Marta Valero Domínguez

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés que pueda influir en las valoraciones

objetivas y científicas del contenido de este boletín.

Boletín de Información de Medicamentos. Noviembre 2015. ISSN: 2387-1539 ISBN: 978-84-608-4922-3

Este boletín sólo se distribuye por vía electrónica. Los profesionales sanitarios que trabajan en HUMV recibirán el boletín en su dirección electrónica de trabajo y no necesitan suscribirse. El resto de profesionales que deseen recibir el boletín deben enviar un e-mail a cim@humv.es indicando la dirección de correo electrónico en la que desean recibirlo. Puede consultar los números publicados en http://www.humv.es/webfarma/

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