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Boletim de Serviço Nº 59, 29 de Fevereiro de 2016.
Hospital
Universitário
Maria Aparecida
Pedrossian
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES - EBSERH
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN
Avenida Senador Filinto Muller, 355
Cidade Universitária Vila Ipiranga/ CEP: 79080-190 | Campo Grande-MS |
Telefone: (67) 3345-3000 | Site: www.nhu.ufms.br
ALOÍZIO MERCADANTE OLIVA
Ministro de Estado da Educação
NEWTON LIMA NETO
Presidente
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB
Superintendente do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian
MARIA JOSÉ MARTINS MALDONADO
Gerente Administrativa
ANA LÚCIA LYRIO DE OLIVEIRA
Gerente de Atenção à Saúde
ANDRÉIA CONCEIÇÃO MILAN BROCHADO ANTONIOLLI SILVA
Gerente de Ensino e Pesquisa
SUMÁRIO
SUPERINTENDÊNCIA.................................................................................................04
PORTARIAS..................................................................................................................04
Portaria n. 47 de 19 de fevereiro de 2016.......................................................................04
Portaria n. 48 de 19 de fevereiro de 2016.......................................................................04
Portaria n. 49 de 19 de fevereiro de 2016.......................................................................04
Portaria n. 50 de 23 de fevereiro de 2016.......................................................................05
Portaria n. 51 de 23 de fevereiro de 2016.......................................................................05
Portaria n. 52 de 23 de fevereiro de 2016.......................................................................17
Portaria n. 53 de 24 de fevereiro de 2016.......................................................................26
Portaria n. 54 de 26 de fevereiro de 2016.......................................................................44
Portaria n. 55 de 26 de fevereiro de 2016.......................................................................44
RESOLUÇÃO................................................................................................................45
Resolução n. 12 de 19 de fevereiro de 2016...................................................................45
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SUPERINTENDÊNCIA
Portaria nº 47, de 19 de Fevereiro de 2016.
O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida
Pedrossian” da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23
de Dezembro de 2013, publicada no B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e
considerando o disposto na Portaria nº 125 Art. 2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares, publicada no DOU de 13/12/2012, RESOLVE:
Considerando o despacho da folha 667 da Unidade de Contratos do
HUMAP-UFMS/EBSERH, de 12 de Fevereiro de 2016.
Art.1° Designar ELAINE CRISTINA MELHADO BIDOIA LOPES,
matricula siape n. 1422104 para Gestora e MICHELLA ANTUNES MALAVAZI
matricula Siape n. 1436043 para Gestora Substituta da ARP n. 011/2016, referente ao
Pregão Eletrônico n. 48/2015. Trata se de aquisição de medicamentos como ampicilina,
do Processo n. 23447.000922 /2015-68.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
Portaria nº 48, de 19 de Fevereiro de 2016.
O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida
Pedrossian” da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23
de Dezembro de 2013, publicada no B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e
considerando o disposto na Portaria nº 125 Art. 2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares, publicada no DOU de 13/12/2012, RESOLVE:
Considerando o despacho da folha 147 da Unidade de Contratos do
HUMAP-UFMS/EBSERH, de 12 de Fevereiro de 2016.
Art.1° Designar GREIZIELLE BARROSO, matricula siape n. 1542807
para Gestora e ELAINE DE OLIVEIRA ARAÚJO matricula Siape n. 1542352 para
Gestora Substituta da ARP n. 008/2016, referente ao Pregão Eletrônico n. 53/2015.
Trata se de aquisição de seladora de pedal, do Processo n. 23447.000459 /2015-54.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
Portaria nº 49, de 19 de Fevereiro de 2016.
O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida
Pedrossian” da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23
de Dezembro de 2013, publicada no B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e
considerando o disposto na Portaria nº 125 Art. 2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares, publicada no DOU de 13/12/2012, RESOLVE:
Considerando o despacho da folha 193 da Unidade de Contratos do
HUMAP-UFMS/EBSERH, de 11 de Fevereiro de 2016.
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Art.1° Designar JOSUE ALFREDO, matricula siape n. 0432496 para
Gestor e LUCAS DE CAMPOS SALDANHA matricula Siape n. 2237770 para Gestor
Substituto da ARP n. 012/2016, referente ao Pregão Eletrônico n. 46/2015. Trata se de
aquisição de um compressor de ar, do Processo n. 23447.000736/2015-29.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
Portaria nº 50, de 23 de Fevereiro de 2016.
O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida
Pedrossian” da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da
Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23
de Dezembro de 2013, publicada no B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e
considerando o disposto na Portaria nº 125 Art. 2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares, publicada no DOU de 13/12/2012, RESOLVE:
Considerando o despacho da folha 817 da Unidade de Contratos do
HUMAP-UFMS/EBSERH, de 22 de Fevereiro de 2016.
Art.1° Designar CELSO CAVALHEIRO matricula SIAPE n. 433848
para Gestor e ERIC HENRIQUE DE SOUZA matricula SIAPE n. 1574899 para Gestor
Substituto da ARP n. 014/2016, referente ao Pregão Eletrôncio n. 002/2015. Trata se de
aquisição de absorventes higiênicos, avental descartável.
Art. 2º Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
Portaria n. 51/2016 de 23 de fevereiro de 2016.
O Presidente do Colegiado Executivo do Hospital Universitário “Maria
Aparecida Pedrossian” da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no uso de suas
atribuições legais e regimentais, conforme a Lei n. 12.550 de 15 de dezembro de 2011,
artigo 6º do Regimento Interno da EBSERH, artigos 46 e 47, conforme reunião
ordinária do Colegiado Executivo realizada no dia 03 de Fevereiro de 2016.
RESOLVE:
Art. 1 – Aprovar o Planejamento, Estrutura e Implantação do Serviço de
Farmácia Clínica do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” Fundação
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Art. 2 Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
“Planejamento, estrutura e implementação do Serviço de Farmácia Clínica no
HUMAP - UFMS”
INTRODUÇÃO
As intoxicações humanas causadas por medicamentos representam um relevante
problema de saúde pública em todo o mundo, embora sua real incidência não seja
conhecida. Em países europeus e norte-americanos mais desenvolvidos, os
medicamentos são responsáveis por cerca de 17% dos eventos tóxicos registrados em
humanos1.
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Segundo as estatísticas divulgadas pelo Sistema Nacional de Informações
Tóxico-Farmacológicas (SINITOX), no ano de 2012, os medicamentos foram
responsáveis por cerca de 27% dos 99035 casos de intoxicação humana e de
aproximadamente 25% dos óbitos registrados. Desta forma, os medicamentos assumem
o ranking absoluto dos casos de intoxicações notificados, e ocupam o segundo lugar no
número de óbitos, ficando atrás apenas do número de mortes ocasionadas por agentes
agrotóxicos e de uso agrícola.
Ainda, a região sudeste foi a que apresentou o maior número de casos no país,
com aproximadamente 53%, ficando a região centro-oeste em terceiro lugar com 14%
das notificações de intoxicações por medicamentos2.
A morbi-mortalidade relacionada a medicamentos é preocupante e um
determinante de internações hospitalares recentemente. As internações relacionadas a
medicamentos podem ser atribuídas a fatores intrínsecos à atividade do fármaco, falhas
terapêuticas, não adesão ao tratamento e eventos adversos3-6
. Os erros de prescrição são
os principais causadores de eventos adversos que podem ser prevenidos, de modo que
as intervenções com o objetivo de prevenir tais erros apresentam probabilidade de gerar
redução de custo. Dentre os fatores que podem influenciar na diminuição de erros de
prescrição são o uso do sistema de prescrição eletrônica e serviços de farmácia
clínica7,8
.
A Farmácia Clínica surgiu na década de 60 nos Estados Unidos, com o intuito de
promover a saúde, prevenir e monitorar eventos adversos, intervir e contribuir na
prescrição de medicamentos para a obtenção de resultados clínicos positivos, melhorar a
qualidade de vida dos pacientes e diminuir custos com medicamentos9. Assim, o
farmacêutico passa a integrar a equipe de saúde e atuar mais efetivamente na assistência
prestada ao paciente, empregando seus conhecimentos para melhoria do cuidado9,10
. No
Brasil, a implantação do primeiro Serviço de Farmácia Clínica ocorreu no ano de 1979,
no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte9.
Assim, é de extrema importância a implantação de práticas assistenciais que
promovam o uso racional de medicamentos, propiciando resultados que influenciem
diretamente os indicadores sanitários11
. Em vista disso, o profissional farmacêutico deve
ser um corresponsável pela terapia medicamentosa e promotor do uso racional de
medicamentos, promovendo maior ênfase ao seu papel12
. O surgimento de uma nova
filosofia de prática profissional, a Atenção Farmacêutica, veio estruturar, complementar
e permitir esse novo papel do farmacêutico na atenção à saúde, onde a identificação,
resolução e prevenção dos problemas relacionados com medicamentos tornam-se
resultado deste processo de saúde11
.
Desta forma, verificou-se a necessidade da implantação do Serviço de Farmácia
Clínica no HUMAP - UFMS, tendo em vista a melhoria contínua da qualidade de vida,
redução do tempo de internação e custos com medicamentos do paciente internado,
utilizando como ferramenta a prática da Farmácia Clínica e o profissional farmacêutico.
1.RELEVÂNCIA E JUSTIFICATIVA DO PROBLEMA A SER ABORDADO.
O uso irracional de medicamentos é um problema de saúde pública potencial em
todo o mundo, ocasionando impacto relevante nos resultados clínicos, econômicos e
humanistas. A prescrição incorreta pode promover aumento dos recursos
governamentais destinados à aquisição de medicamentos em torno de 50 a 70%13
.
Num relatório publicado pelo Instituto de Medicina, mostrou que a assistência à
saúde dispensada ao paciente não é tão segura quanto deveria ser e que muitos óbitos
ocorrem anualmente devido a erros de medicação e de prescrição médica. Neste sentido,
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são enfatizadas medidas que garantam a segurança e o uso racional dos medicamentos e
a importância do envolvimento e da mobilização da equipe multiprofissional 13
.
A prática da Farmácia Clínica desempenha papel fundamental na promoção do
uso racional de medicamentos, proporcionando farmacoterapia adequada ao paciente,
com resultados terapêuticos definidos, além de diminuir custos. Dentre as atividades
desenvolvidas, a análise das prescrições médicas é uma atribuição clínica primordial,
pois permite a identificação, resolução e a prevenção do surgimento de problemas
relacionados aos medicamentos (PRM) e desfechos negativos associados à
farmacoterapia13
.
Estudos têm demonstrado que as atividades clínicas dos farmacêuticos devem
ser incentivadas, e têm embasamento e evidência científica comprovada, podendo
promover diminuição das taxas de erros de medicação em até 78% 13-17
. Além disso, foi
demonstrado que a maioria dos erros de medicação ocorre durante o estágio de
prescrição e o processo de administração; e deste modo, o farmacêutico pode ter maior
influência na prescrição correta e na qualidade de uso de medicamentos 13,18,19
.
A intervenção farmacêutica é capaz de melhorar o cuidado ao paciente e quando
documentada permite a avaliação da qualidade por meio de indicadores, os quais podem
ser utilizados para demonstrar a contribuição e importância do farmacêutico na
assistência, e comparar os dados com referenciais adequados, visando melhorias de
processos, avaliação do serviço, além de atender os critérios de acreditação hospitalar.
Para realizar a farmácia clínica com qualidade é importante que os processos estejam
sistematizados e padronizados de modo que se possa definir e ampliar esse instrumento
de trabalho em todos os campos de atuação 9,20
.
2.OBJETIVOS
2.1. Objetivos Gerais
Implementar o Serviço de Farmácia Clínica no Hospital Universitário Maria
Aparecida Pedrossian - HUMAP - UFMS, empregando como unidade piloto a Unidade
de Terapia Intensiva Adulto (CTI-Adulto).
2.2. Objetivos Específicos
Identificar, prevenir e resolver os problemas de saúde dos pacientes que
estejam relacionados aos medicamentos (PRMs);
Identificar, notificar e monitorar as Reações Adversas ao Medicamento
(RAM), incidentes e queixa técnica de medicamentos e materiais;
Avaliar as intervenções farmacêuticas e taxas de erros de prescrição e
dispensação como indicadores de qualidade da assistência hospitalar;
Desenvolver e estabelecer “bundle” de reconciliação medicamentosa
baseado no Projeto “High 5s” da Organização Mundial de Saúde (OMS);
Contribuir efetivamente para o cumprimento do Projeto Terapêutico
Singular (PTS), com participação da equipe multidisciplinar e do médico responsável;
Alterar o sistema de dispensação de medicamentos de dose
individualizada (24 horas) para dose por horário e dispensação para 24 horas;
Contribuir para elaboração e instituição do Protocolo Clínico de
Vancocinemia em conjunto com o SCIH;
Eliminar estoque de medicamentos não prescritos na enfermaria.
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3. METODOLOGIA
3.1. Âmbito Este projeto visa à implantação do Serviço de Farmácia Clínica da Unidade de
Farmácia Clínica (UFC) do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian -
HUMAP - UFMS, de Campo Grande/MS. O projeto para ser efetivado, deverá ser
aprovado e validado pelo Conselho Executivo desta instituição.
3.2. Definição da proposta de trabalho e escolha da unidade piloto
A sistematização do Serviço de Farmácia Clínica foi iniciada com revisão da
literatura, elaboração e definição da proposta de trabalho pertinente à realidade da
instituição. Foram realizadas reuniões com a participação dos preceptores, tutores,
residentes farmacêuticos da Residência Multiprofissional em Atenção ao Paciente
Crítico do HUMAP - UFMS e chefia da UFC, para definir as ações prioritárias e
estabelecer uma metodologia de trabalho para orientar as atividades dos farmacêuticos
clínicos.
A seleção da unidade de internação que será utilizada como piloto para a
implantação inicial das atividades clínicas ocorreu por meio da análise das demandas
registradas na Farmácia Central, número de intervenções realizadas pelos
farmacêuticos, gravidade dos pacientes, politerapia, reações adversas e interações
medicamentosas potenciais, além do uso significativo de medicamentos de alto custo.
Assim, a unidade de internação escolhida foi a Unidade de Terapia Intensiva Adulto
(CTI-AD).
Outros aspectos que orientaram a referida escolha foi o fato da presença da
equipe médica 24 horas/dia, visitas e discussão de casos a beira do leito diárias, boa
aceitação da equipe, e por ser área de concentração oferecida para o programa de
residência multiprofissional. Além disso, considerando a RDC Anvisa nº 7, de 24/02/10,
esta estabelece a necessidade da assistência farmacêutica à beira do leito na Unidade de
Terapia Intensiva e, dispõe ainda que a assistência farmacêutica deve integrar a equipe
multidisciplinar 21
.
A partir da aprovação do projeto, será realizada abordagem estratégica da chefia
e equipe de saúde da unidade, a fim de apresentar o Serviço de Farmácia Clínica e de
propiciar o início de uma relação de confiança e troca de saberes entre as equipes.
3.3. Metodologia de trabalho e Ficha de Acompanhamento Farmacoterapêutico
adotada
Com respeito à escolha do método de classificação de Problemas Relacionados a
Medicamentos (PRM) e Intervenções Farmacêuticas (IF), várias referências foram
consultadas, e optou-se pela elaboração de uma metodologia aplicada à realidade local,
considerando o Método Dáder, as recomendações da American College of Clinical
Pharmacy (ACCP) e da American Society of Health-System Pharmacists (ASHP) 22-26
.
A anamnese e dados do acompanhamento farmacoterapêutico prestado ao
paciente deverá ser registrado em ficha de “Acompanhamento Farmacoterapêutico”
padronizada pelo Serviço na instituição, a qual ficará arquivada na Unidade de Farmácia
Clínica após término da assistência.
3.4. Atribuições clínicas farmacêuticas a serem desenvolvidas
3.4.1. Análise da prescrição médica
As atividades clínicas serão iniciadas com a análise diária das prescrições
médicas pelo farmacêutico residente e preceptor. As prescrições “online” serão
validadas, separadas por horário no sistema de “fitas de medicamentos” e dispensadas
por 24 horas. Os farmacêuticos irão efetuar dupla checagem dos medicamentos
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anotados e separados pelos técnicos de farmácia antes de serem dispensados,
principalmente dos medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância,
conforme preconizado pelo “Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e
Administração de Medicamentos” do Ministério da Saúde, instituído pelo Programa
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) 27-29
.
Durante o processo de análise de prescrição, o farmacêutico deverá ter acesso às
seguintes bases de dados: Micromedex®, UpToDate®, Web of Science, entre outras
publicações, artigos científicos e fontes disponibilizadas.
A análise das prescrições médicas deverá ser conduzida pelo farmacêutico no
que se refere:
à dose e intervalo: verificar se a dose e intervalo de administração está
prescrito de acordo com o preconizada na literatura, considerando as condições do
paciente, e a necessidade de ajustes para função renal e/ou hepática alteradas;
via de administração: avaliar a via de acordo com características
farmacocinéticas e condições clínicas do paciente;
apresentação e/ou forma farmacêutica: adequar conforme a padronização
do hospital e com o paciente (crianças, idosos, pacientes com sonda ou dificuldade
de deglutição);
medicamento inapropriado ou desnecessário: detectar a presença de
medicamento sem indicação para a condição clínica, duplicidade terapêutica,
paciente com reação alérgica conhecida, medicamento contraindicado ou
desnecessário à condição clínica do paciente;
necessidade de terapia adicional: identificar condição clínica não tratada,
continuação de tratamento, medicamento preventivo ou profilático;
alternativa terapêutica mais adequada: encontrar opção terapêutica mais
efetiva e segura, com maior custo efetivo ou que seja padronizado na instituição;
interações medicamentosas: constatar a presença de interações
medicamentosas importantes e sua classificação, conforme encontradas nas bases de
dados;
reações adversas: detectar reações adversas e confirmar sua causalidade
por meio do preenchimento do Algoritmo de Naranjo;
diluição e infusão: analisar a concentração e a taxa de infusão da
medicação;
incompatibilidades e/ou estabilidade físico-química: avaliar possíveis
incompatibilidades entre fármacos e fármaco/diluente, e verificar a estabilidade
entre medicações prescritas de acordo com as recomendações do fabricante e guias
de preparo de medicamentos;
reconciliação medicamentosa: verificar os medicamentos de uso habitual
do paciente e comparar com os medicamentos prescritos na internação hospitalar,
além da verificação da sua prescrição no item “cuidados” na primeira via da
prescrição médica ;
terapia antimicrobiana: avaliar a terapia antimicrobiana vigente e analisar
resultado de culturas e teste de susceptibilidade antimicrobiana, solicitação de apoio
técnico e parecer da SCIH;
qualquer não conformidade da prescrição médica.
3.4.2. Reconciliação medicamentosa A reconciliação medicamentosa deverá ser conduzida conforme “Bundle de
Reconciliação Medicamentosa” padronizado pelo Serviço de Farmácia Clínica. O
pacote de medidas foi elaborado mediante consulta do Projeto “High 5s” da
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10
Organização Mundial de Saúde (OMS) e do “Protocolo de Segurança na Prescrição,
Uso e Administração de Medicamentos” do Ministério da Saúde. O modelo de
reconciliação medicamentosa a ser adotado pelo farmacêutico neste projeto será o
processo retroativo 29-32
.
Na admissão do paciente pelo farmacêutico, deverão ser relacionados os
medicamentos em uso antes da internação, objetivando-se avaliar a necessidade da
continuidade ou suspensão. Após obtenção do histórico medicamentoso, o
farmacêutico deverá realizar a conciliação medicamentosa, identificar, e comunicar
qualquer discrepância ao prescritor, dentro de no máximo 48 horas da admissão do
paciente. O mesmo deve emitir parecer técnico individual ou colaborativo com o
prescritor, que deverá ficar anexado ao prontuário do paciente, além da comunicação
verbal à equipe de saúde.
Os pacientes e a equipe de saúde devem ser orientados a não permanecerem
com seus medicamentos na unidade hospitalar, exceto em casos de não padronização
do item na instituição ou falta do mesmo, devido ao risco de utilização de doses
duplicadas, quando administradas pela enfermagem, acompanhante ou pelo próprio
paciente e ainda pelo risco do uso de medicamentos não indicados para a condição
clínica atual do paciente. Os medicamentos a serem utilizados pelo paciente durante
a internação e que estiverem em posse do mesmo, deverão ser recolhidos pelo
farmacêutico, e serem dispensados diariamente pela farmácia hospitalar e de acordo
com prescrição médica.
Na transferência do paciente entre unidades da instituição hospitalar e entre
instituições hospitalares distintas, deve-se encaminhar a “Carta Farmacêutica de
Transferência de Cuidado” juntamente com o prontuário atualizado e organizado,
como forma de melhor orientar a nova equipe que prestará assistência ao paciente.
Estas medidas visam evitar o expressivo número de erros de medicação, devido a
informações incorretas ou incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos
pacientes, ocasionando principalmente a omissão ou duplicidade de dose. Da mesma
forma, em casos de alta hospitalar, deve ser repassado ao paciente a “Carta
Farmacêutica de Orientação de Alta ao Paciente” seguida da orientação farmacêutica.
3.4.3. PRMs, Intervenções Farmacêuticas, Interações Medicamentosas, RAM e
Evolução Farmacêutica
Na identificação de um PRM durante a prática da farmácia clínica, o sistema a
ser adotado pelo farmacêutico clínico será entrar em contato com o médico ou outro
profissional de saúde responsável pelo paciente para discutir a melhor conduta a ser
adotada. Os PRMs e consequentemente as intervenções farmacêuticas serão registradas
e classificadas em formulários padronizados, sendo posteriormente tabulados em
planilhas eletrônicas para avaliar a aceitabilidade e impacto sobre a otimização da
terapia.
As interações fármaco-fármaco e fármaco-alimento relevantes, quando houver,
deverão ser apresentadas ao prescritor em ficha específica e anexada ao prontuário do
paciente para registro e acompanhamento. A evolução farmacêutica será realizada
diariamente e deverá ser registrada no prontuário do paciente, mesmo que não haja
intervenções ou mudanças de condutas.
As suspeitas ou confirmações de reações adversas, incidentes ou queixas
técnicas de medicamentos, materiais entre outros, deverão ser notificadas no
VIGIHOSP para registro das informações e acompanhamento pelo Núcleo de Segurança
do Paciente do HUMAP.
3.4.4. Projeto Terapêutico Singular (PTS)
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11
O Projeto Terapêutico Singular (PTS), entendido como um conjunto de
propostas e condutas terapêuticas articuladas em discussão coletiva interdisciplinar,
configura-se como um dispositivo potencial para o planejamento das ações em saúde.
No fundo é uma variação da discussão de “caso clínico”. Portanto, é uma
reunião de toda a equipe em que todas as opiniões são importantes para ajudar a
entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e, conseqüentemente,
para definição de propostas de ações. Um centro de especialidade que consiga aumentar
a capacidade de prevenção e intervenção das equipes pode diminuir a sua demanda e
aumentar sua eficácia.
Desta forma, propõe-se inserir o farmacêutico de maneira ativa e permanente no
PTS, visto que o mesmo pode atuar de modo significativo e positivo na terapêutica do
paciente. Também objetiva-se estimular e auxiliar na padronização desta ação na
unidade piloto. Como ponto de partida, deverão ser conduzidas as ações para que seja
desenvolvido o PTS em quatro momentos:
Diagnóstico: deverá conter uma avaliação orgânica, psicológica e social.
Tentar captar como o “sujeito singular” se produz diante de forças como
as doenças, os desejos e os interesses, como também o trabalho, a cultura,
a família.
Definição de metas: uma vez que a equipe fez os diagnósticos, fazer
propostas de curto, médio e longo prazo, que serão negociadas com o
paciente, se possível.
Divisão de responsabilidades: definição das tarefas de cada um com
clareza.
Reavaliação: momento para discussão da evolução do caso e definição de
correções a serem realizadas.
3.4.5. Indicadores de Avaliação da Qualidade do Serviço A “Taxa de Erros na Prescrição de Medicamentos” deve ser monitorado
mensalmente através do uso da fórmula: nº medicamentos prescritos com erro /nº total
de medicamentos prescritos x100, onde o nº de medicamentos prescritos com erro deve
ser constatado de acordo com orientações do formulário “Critérios para Avaliação de
Erros na Prescrição”. O levantamento destes dados deverão ser anotados na “Planilha de
Erros na Prescrição de Medicamentos” e a taxa deste indicador será calcula em planilha
de Excel através da aplicação da fórmula acima.
Um segundo indicador a ser mensurado, “Tipos de Erros de Prescrição”, também
deverá seguir orientações do formulário citado acima e ter seus dados anotados na
“Planilha de Erros de Prescrição”. Os resultados permitirão mostrar os tipos de erros de
maior prevalência, tais como: erros de identificação do paciente, prescritor e instituição,
erros relacionados à diluição e administração de medicamentos, entre outros.
A “Taxa de Erros de Dispensação Interna”, ou seja; falhas no processo de
triagem e separação de medicamentos deverão ser detectados e registrados na dupla
checagem farmacêutica antes de sua dispensação para o paciente. Para levantamento
mensal deste indicador, os erros deverão ser registrados na “Planilha de Erros de
Dispensação Interna” e avaliados através da fórmula: nº de prescrições com erros de
anotação e/ou separação/ nº de prescrições checadas x 100. Após esse levantamento,
será realizada uma análise dos erros mais prevalentes, de modo a definir ações de
melhoria contínua da qualidade do serviço e impacto econômico que tais erros poderiam
ocasionar.
Serão emitidos “Relatórios Mensais de Erros” dos indicadores acima e
encaminhados via email para o Núcleo de Segurança do Paciente do HUMAP.
3.4.6. Colaboração no desenvolvimento de Protocolo Clínico de Vancocinemia
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
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De acordo com a RDC nº 585 de 29/08/13 regulamentada pelo Conselho Federal
de Farmácia, são atribuições do farmacêutico relacionadas à gestão da prática, produção
e aplicação do conhecimento: participar na elaboração, aplicação e atualização de
formulários terapêuticos e protocolos clínicos para a utilização de medicamentos e
outras tecnologias em saúde, além de colaborar no desenvolvimento de protocolos de
serviços e demais normativas que envolvam as atividades clínicas 33
.
A instituição de um “Protocolo de Vancocinemia” no CTI-Adulto visa contribuir
para o uso racional de antimicrobianos, além de reforçar a interdisciplinaridade deste
setor com a CCIH, Farmácia Hospitalar e Laboratório de Análises Clínicas, conforme
requisitos aprovados na RDC nº 7 de 24/02/10 da ANVISA 21
.
Desta forma, está sendo elaborado em conjunto com o SCIH e Laboratório de
Análises Clínicas um “Protocolo de Vancocinemia”, para monitoramento de níveis
terapêuticos de vancomicina, onde a unidade piloto deste projeto será alvo deste
protocolo.
3.4.7. Devolutiva à equipe e educação continuada
Periodicamente, para estabelecer um ciclo de aperfeiçoamento dos processos
existentes, serão desenvolvidos relatórios para apresentação dos indicadores e dados
obtidos com as atividades clínicas farmacêuticas para a chefia imediata e à equipe de
saúde da unidade de internação. Sequencialmente, serão programadas reuniões para
análise, discussão e definição de ações de melhoria ou planos de ação estratégicos.
Também se pretende com os resultados obtidos investir na produção e
publicação de artigos científicos, além da promoção de atividades de treinamento,
reciclagem e atualização, direcionadas para os profissionais de saúde da instituição.
4.RECURSOS HUMANOS
Para o início das atividades do Serviço de Farmácia Clínica no HUMAP são
necessários:
02 farmacêuticos;
01 técnico de farmácia;
02 estagiários do Curso de Farmácia (estágio extra-curricular);
01 secretária.
5.RECURSOS FINANCEIROS E MATERIAIS
Os materiais de uso permanente e de consumo relacionados abaixo são
necessários para o acompanhamento farmacoterapêutico, busca de materiais e artigos
em base de dados online, suporte e atividades clínicas à beira do leito, assim como
outros materiais para a manutenção do serviço.
5.1. Materiais Permanentes
Produto Quantidad
e
Valor Unitário
(Estimado em
R$)
Observações
Notebook ou computador de
mesa 03 1500,00
Já temos 02 computadores
de mesa
Tablet
- Sistema operacional:
Android (4.4 - 5.0)
- Tela: de 8 a 10 polegadas
- Capacidade mínima: 8G
- Processador: Dual
core/Quad core/Octa core
02 1000,00
Sistema operacional
Android facilita a obtenção
de aplicativos de consulta
para execução das
atividades.
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13
Impressora 01 -----
Uso em conjunto com a
Farmácia Central
Pendrive 03 25,00
Grampeador 03 25,00
Prancheta 04 12,00
Total R$ 3698,00
5.2. Materiais de Consumo (mensal)
Produto Quantidade
Valor Unitário
(Estimado em
R$)
Observações
Folha A4 (resma)
04 15,00
Considerar o uso de
folhas brancas (1500
folhas) e coloridas (500
folhas)
Caneta esferográfica 06 2,00
Grampos 01 4,00
Clipes 02 2,00
Pasta plástica com
elásticos 04 3,00
Tonner 01 80,00
Total R$ 172,00
6.RESULTADOS ESPERADOS E PERSPECTIVAS FUTURAS
Espera-se que a implantação do Serviço de Farmácia Clínica contribua para a
discussão e implementação de rotinas sistemáticas de avaliação farmacêutica da
prescrição médica, e que essas avaliações sejam visíveis aos demais profissionais,
contribuindo para o compartilhamento de saberes. Objetiva-se com este serviço, reduzir
o tempo de internação, diminuir gastos com medicamentos, reduzir o custo total da
hospitalização, além da melhoria na qualidade dos cuidados ao paciente.
Num futuro próximo, temos o anseio da disseminação dos serviços clínicos
farmacêuticos por especialidade, em todas as unidades hospitalares do HUMAP, além
do atendimento ambulatorial. Ainda, visamos o estímulo à pesquisa e publicação
científica, o aprimoramento da utilização da farmacocinética clínica no monitoramento
de concentrações plasmática de fármacos, além do desenvolvimento de análises de
controle de qualidade das formulações farmacêuticas empregadas.
7. CRONOGRAMA DE EXECUÇÃO
ATIVIDADES
2015 2016
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Elaboração do Projeto x x x
Submissão do projeto ao Conselho Executivo
HUMAP x x
Aprovação do Projeto x x
Apresentação do projeto à equipe x
Treinamento da equipe do Serviço de Farmácia x x
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14
Clínica
Início das atividades na unidade piloto x x
8.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MATOS, G. C.; ROZENFELD, S.; BORTOLETTO, M. E. Intoxicações
Medicamentosas em Crianças Menores de Cinco Anos. Revista Brasileira de Saúde
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Letalidade de Intoxicação Humana por Agente e por Região. Brasil, 2012. Disponível
em: http://www.fiocruz.br/sinitox/media/Tabela%203_2012.pdf. Acesso em: 23/11/15.
3. JOHNSON, J. A.; BOOTMAN, J. L. Drug related morbidity and mortality. A cost –
of – illness model. Archives of Internal Medicine, v.155, p. 1949-1956, 1995.
4. ROUGHEAD, E. E.; GILBERT, A.; PRIMOROSE, J. G.; SANSOM, L. Drug related
hospital admissions: a review of Australian studies published 1988-1996. Medical
Journal of Australia, v.168, p. 405-408, 1998.
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related problems as a cause of hospital admission in children. Medical Journal of
Australia, v.168, p. 356-359, 1998.
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emergency department: a prospective study from India. International Journal of
Clinical Pharmacology and Therapeutics, v.39, p12-18, 2001.
7. BOND, C.A.; RAEHL, C.L.; FRANKE, T. Clinical pharmacy services, pharmacist
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8. VAN DEN BEMT, P. M.; POSTMA, M.J.; VAN ROON, E.N.; CHOW, M. C.;
FIJN, R.; BROUWERS, J. R. Cost-benefit analysis of the detection of prescription
errors by hospital pharmacy staff. Drug Safety, v. 25:2, p. 135-143,2002.
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indicador de qualidade da assistência hospitalar. Revista Brasileira de Farmácia, v.
93:3, p. 364-370, 2012.
10. AMARAL, M. F. Z. J.; AMARAL, R. G.; PROVIN, M. P. Intervenção farmacêutica
no processo de cuidado farmacêutico: uma revisão. Revista Eletrônica de Farmácia, v.
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Farmacêutica. Atenção Farmacêutica no Brasil: “Trilhando Caminhos”. Brasília – DF,
2002, 24p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes. Acesso em:
23/11/2015.
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
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12. HEPLER, C. D.; STRAND, L. M. Opportunities and responsibilities in
Pharmaceutical Care. American Journal of Hospital Pharmacy, v. 47, p. 533-543,
1990.
13. REIS, W. C. T.; SCOPEL, C. T.; CORRER, C. J.; ANDRZEJEVSKI, V. M. S.
Análise das intervenções de farmacêuticos clínicos em um hospital de ensino terciário
do Brasil. Einstein, v. 11:2, p. 190-196, 2013.
14. LEAPE, L. L; CULLEN, D. J.; CLAPP, M. D.; BURDICK, E.; DEMONACO, H.
J.; ERICKSON, J. I.; BATES, D. W. Pharmacist participation on physician rounds and
adverse drug events in the intensive care unit. Journal of the American Medical
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rounds reduces medication errors. American Journal of Health System Pharmacy, v.
59:21, p. 2089-2092, 2002.
16. KUCUKARSLAN, S. N.; PETERS, M.; MLYNAREK, M.; NAFZIGER, D. A.
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17. AHRQ. Agency for Healthcare Research and Quality. Making Health Care Safer II:
An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices. Comparative
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http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/evidence-
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errors in hospital inpatients: a prospective study. Lancet, v. 359:9315, p. 1373-1378,
2002.
20. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretária de Assistência à Saúde. Manual Brasileiro
de Acreditação Hospitalar. 3. ed. Brasília, DF, 2002. 108p.
21. BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Dispõe sobre os
requisitos mínimos para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva e dá outras
providências. Resolução n.º 07, de 24 de fevereiro de 2010. Disponível em:
http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/RDC-7_ANVISA%20240210.pdf.
Acesso em: 23 de novembro de 2015.
22. Comitê de Consenso. Tercer consenso de Granada sobre problemas relacionados
con los medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicación (RNM).
Ars Pharmaceutica, v. 48:1, p. 5-17, 2007.
23. HERNÁNDEZ, D. S.; CASTRO, M. M. S.; F.; DÁDER, M. J. F. Método Dáder.
Manual de Seguimento Farmacoterapêutico. Grupo de Investigação em Atenção
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
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Farmacêutica (CTS-131). Universidade de Granada, 3ª edição, Lisboa, 2009. Disponível
em:
http://www.ufpi.br/subsiteFiles/lapnex/arquivos/files/Metodo%20Dader%202009.pdf.
Acesso em: 17 de dezembro de 2015.
24. ACCP. American College of Clinical Pharmacy. The definition of clinical
pharmacy. Pharmacotherapy, v.28:6, p. 816-817, 2008.
25. ACCP. American College of Clinical Pharmacy, BURKE, J.M.; MILLER,
W.A.; SPENCER, A. P.; CRANK, C. W.; ADKINS, L.; BERTCH, K.E.; RAGUCCI,
D.P.; SMITH, W. E.; VALLEY, A. W. Clinical pharmacist competencies.
Pharmacotherapy, v. 28:6, p. 806-815, 2008.
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minimum standard for pharmacies in hospitals. American Journal of Health System
Pharmacist, v. 70, p. 1619-1630, 2013.
27. BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Portaria MS/GM nº 529, de 01
de abril de 01 disponível em:
http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao. Acesso em: 24
de novembro de 2015.
28. BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Aprova os
protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Portaria MS nº 2095, de 24 de setembro
de 2013. Disponível em: http://www.sindhoesg.org.br/sindhoesg/segurancaesaude.php.
Acesso em: 24 de novembro de 2015.
29. BRASIL. ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Protocolo de
Segurança na Prescrição, uso e administração de medicamentos. Anexo 03 da Portaria
MS nº 2095, de 24 de setembro de 2013. Disponível em:
http://www.sindhoesg.org.br/sindhoesg/segurancaesaude.php?ssc=0&id=711&pg=0.
Acesso em: 24 de novembro de 2015.
30. WHO. World Health Organization. The High 5s Project. Standard Operating
Protocol. Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care: Medication
Reconciliation. USA, 2007. Disponível em: http://www.who.int/patientsafety. Acesso
em: 24 de novembro de 2015.
31. WHO. World Health Organization. The High 5s Project. Implementation Guide.
Assuring Medication Accuracy at Transitions in Care: Medication Reconciliation. USA,
2007. Disponível em:
http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s. Acesso em: 24 de
novembro de 2015.
32. WHO. World Health Organization. High 5s Fact Sheet. The High 5s Assuring
Medication Accuracy at Transitions in Care: Medication Reconciliation Standard
Operating Protocol. USA, 2007. Disponível em: http://
www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/h5s-factsheet.pdf?ua=1.
Acesso em: 24 de novembro de 2015.
33. Conselho Federal de Farmácia. Ementa: Regulamenta as atribuições clínicas do
farmacêutico e dá outras providências. Resolução n.º 585, de 29 de agosto de 2013.
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17
Disponível em: http://www.cff.org.br/userfiles/file/resolucoes/585.pdf. Acesso em: 24
de novembro de 2015.
Portaria n. 52/2016 de 23 de fevereiro de 2016.
O Presidente do Colegiado Executivo do Hospital Universitário “Maria
Aparecida Pedrossian” da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no uso de suas
atribuições legais e regimentais, conforme a Lei n. 12.550 de 15 de dezembro de 2011,
artigo 6º do Regimento Interno da EBSERH, artigos 46 e 47, conforme reunião
ordinária do Colegiado Executivo realizada no dia 03 de Fevereiro de 2016.
RESOLVE:
Art. 1 – Aprovar Instrução Normativa de Precauções de contato por
bactérias multirresistentes do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian”
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul.
Art. 2 Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
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Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
Instrução Normativa
PRECAUÇÕES DE CONTATO POR BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES
1. INTRODUÇÃO
A disseminação de bactérias multirresistentes é uma realidade em quase todos os hospitais
de média e alta complexidade na atualidade. Cabe ao Serviço de Controle de Infecção Hospitalar
(SCIH) estabelecer normas e rotinas para conter sua disseminação, uma vez que este tipo de
ocorrência pode acarretar quadros clínicos mais graves, com escassa opção terapêutica apropriada.
As enterobactérias resistentes aos carbapenêmicos, como a Klebsiella pneumoniae
carbapenemase (KPC); Acinetobacter baumanii; Pseudomonas aeruginosa; bactérias Gram
positivas como o Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA), Enterococcus sp resistentes
a vancomicina (VRE) e Clostridium difficile tem causado grande preocupação e expectativa mundial
devido ao número cada vez mais elevado de casos e a escassez de recursos terapêuticos. A
propagação das bactérias está relacionada ao contato com reservatórios ambientais ou pacientes
colonizados/infectados, por meio direto (paciente/paciente) ou indireto (paciente / profissional,
paciente / equipamentos / mobiliário / superfícies).
2. DEFINIÇÃO DE CASO
Todo paciente acometido (colonizado e/ou infectado) por bactérias multirresistentes,
conforme o padrão do Teste de Sensibilidade aos Antimicrobianos (TSA, antigo
antibiograma), realizado e liberado pelo Laboratório de Microbiologia – Laboratório de
A infecção hospitalar por bactérias multirresistentes sobrepondo-se a quadros clínicos
de base de doença debilitante, aumentam o tempo de permanência hospitalar, a disponibilidade
de leitos, os gastos com antibióticos e todos os custos diretos e indiretos, logo, medidas
preventivas de contenção de disseminação de bactérias resistentes devem ser implementadas e
mantidas como rotinas de serviço.
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Análises Clínicas – LAC.
Sugere-se que de acordo com os critérios microbiológicos de resistência, que os
portadores de bactérias com as seguintes características fiquem em precaução de contato,
conforme Figura 1.
Enterobactérias Resistentes aos carbapenêmicos - CRE
Pseudomonas spp. Resistente aos carbapenêmicos
Acinetobacter spp. Resistente aos carbapenêmicos
Staphylococcus aureus
Resistente à Oxacilina – MRSA
Resistente ou Intermediário à Vancomicina –
VRSA / VISA
Enterococcus spp. Resistente à Vancomicina - VRE
Clostridium difficille ou suspeita/diagnóstico
de colite pseudomembranosa Todos os casos
Staphylococcus coagulase negativa Resistente ou Intermediário à Vancomicina e/ou
Teicoplanina e/ou Linezolida
Enterobactérias – Setores da Linha de
Cuidado Materno-Infantil
Produtoras de betalactamase de espectro
estendido – ESBL.
Figura 1. Bactérias com perfil de multirresistência que deverão ser notificadas pelo
SCIH/CCIH para manutenção de Precaução Adicional de Contato no HUMAP/EBSERH.
3. FLUXOGRAMA DE NOTIFICAÇÃO E APLICAÇÃO DA PRECAUÇÃO ADICIONAL
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4. FATORES DE RISCO PARA COLONIZAÇÃO E/OU INFECÇÃO POR BACTÉRIAS
MULTIRRESISTENTES
a) COCOS GRAM POSITIVOS
Enterococcus spp. multirresistente (VRE):
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21
o Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro;
o Longa permanência hospitalar;
o Internação em UTI ou unidade de queimados;
o Ter infecção de sítio cirúrgico;
o Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MRSA;
o Insuficiência renal;
o Cateterismo vesical e cateterismo vascular.
Staphylococcus aureus multirresistente (MRSA):
o Longa permanência hospitalar;
o Uso prévio de antimicrobianos de amplo espectro;
o Internação em UTI ou unidade de queimados;
o Ter infecção de sítio cirúrgico;
o Leito próximo ao de um paciente colonizado ou infectado por MARSA.
b) BACILOS GRAM NEGATIVOS
Não-fermentadores de glicose: Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. resistentes
aos carbapenêmicos e/ou à colistina / polimixina;
Bacilos Gram-negativos fermentadores de glicose (Família Enterobacteriacea)
resistentes aos carbapenêmicos e/ou à colistina / polimixina:
Enterobacter spp.
E.coli
Klebsiella spp.
Serratia spp.
Citrobacter spp.
Proteus spp. e outros.
o Longa permanência hospitalar;
o Uso prévio de antimicrobianos;
o Internação em UTI;
o Severidade das doenças de base e deficiência imunológica;
o Queimaduras graves ou cirurgia extensa;
o O uso de procedimentos invasivos.
5. MEDIDAS A SEREM ADOTADAS EM PACIENTES COLONIZADOS/INFECTADOS POR
BACTÉRIAS MR
Internação de paciente:
o Quando possível, em quarto privativo ou em quarto com paciente que apresente infecção pelo mesmo
microrganismo, com o mesmo perfil de resistência antimicrobiana (coorte);
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o Quando não houver disponibilidade de leitos para precaução em quarto privativo e/ou
microrganismos diferentes – impossibilidade de coorte:
Enfermarias com 2 leitos: manter os pacientes em precaução no leito. Dar preferência para
pacientes acamados (ao menos um deles), para se evitar que compartilhem o mesmo banheiro. Quando não
houver possibilidade, orientar limpeza terminal diária do banheiro. Manter acompanhantes em número
reduzido e sempre orientados.
Enfermarias com 3 leitos: manter os pacientes em precaução no leito. Dar preferência para
pacientes acamados, para se evitar que compartilhem o mesmo banheiro. Manter, sempre que possível, o leito
do meio vazio. Manter acompanhantes em número reduzido e sempre orientados.
Enfermarias com 4 ou mais leitos: não promover precauções adicionais de contato nestas
enfermarias – impossibilidade de manutenção das medidas de controle.
Nota: Todos os portadores deverão ter o prontuário e o leito visivelmente identificados, com
informações objetivas e claras sobre a colonização/infecção
e as respectivas medidas de precaução.
Higienização das mãos: deve ser enfatizada a importância desta ação; utilizar anti-séptico como
o álcool-gel ou soluções degermantes (clorexidina a 2%).
A higienização das mãos é uma precaução fundamental!
Devem ser higienizadas após cada troca de luvas e seguindo as orientações técnicas do
SCIH/CCIH com álcool 70% gel ou anti-séptico degermante.
Luvas: todas as pessoas que tiverem contato com o paciente devem usar luvas de procedimento
limpas, não estéreis, ao entrar no quarto durante o atendimento ao paciente; trocar de luvas após
contato com material biológico; retirar as luvas antes de deixar quarto.
Avental: usar avental limpo ao entrar no quarto, durante o atendimento ao paciente e retirá-lo
antes de deixar o quarto, obedecendo à técnica adequada.
Jamais transitar com o avental para outra unidade!
Equipamentos de cuidado ao paciente: estetoscópio, esfignomanômetro e termômetro devem
ser de uso individual. Caso não seja possível, devem ser limpos e desinfetados com álcool a 70%,
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23
entre pacientes.
Ambiente: itens com os quais o paciente teve contato e superfícies ambientais devem ser
submetidos à desinfecção com álcool a 70% (ou produto compatível com a natureza da
superfície), a cada período de trabalho.
Visitante e Acompanhante: restrita e reduzida. Deverão, obrigatoriamente, ser instruídos
verbalmente e por escrito com recomendações expressas quanto à restrição de locomoção sua e
do paciente, higienização de mãos e limpeza de todos os objetos e pertences pessoais do
portador. Utilizar a mesma paramentação indicada para os profissionais de saúde. A adoção das
instruções, por parte dos visitantes e acompanhantes, deverá ser supervisionada pela equipe
assistencial da unidade e enfermeiras do SCIH.
Equipamentos: termômetro, esfignomanômetro e estetoscópio devem ser de uso exclusivo do
paciente. Os equipamentos (estetoscópio, termômetro, torniquetes, nebulizadores,
umidificadores, circuito de respirador e outros) devem ser desinfetados com álcool 70% antes e
após o uso. Pela impossibilidade de desinfecção, o manguito do aparelho de pressão não deve
entrar em contato com a pele do paciente, devendo ser protegido por papel toalha.
o Todos os itens potencialmente contaminados devem ser descontaminados diariamente ou
desprezados.
o Artigos contaminados com material infectado devem ser rotulados, antes de enviados à
descontaminação e reprocessamento.
o Cuidado especial deverá ser tomado quantos aos objetos concernentes ao serviço de
nutrição e dietética.
Evitar o excesso de materiais de consumo: caixas de luvas, cateteres de aspiração, materiais de
higiene pessoal ao lado do leito do paciente. Deve-se levar o quantitativo a ser utilizado na
assistência naquele dia e individualizar o uso de produtos de higiene e conforto.
Higienização Ambiente e Superfícies:
o Álcool 70% monitores e bombas de infusão (equipamentos médico-hospitalares ao final
de cada turno de trabalho);
o Realizar rigorosamente limpeza e desinfecção concorrente no mínimo 2 vezes ao dia;
o Após a alta, realizar limpeza terminal rigorosa e minuciosa das superfícies fixas,
equipamentos, e saída de gases da unidade do paciente. Deve-se dar atenção especial à
inspeção dos colchões, com substituição daqueles que apresentarem ruptura da cobertura.
o Limpeza das áreas e objetos adjuntos - posto de enfermagem, sala de prescrição,
maçanetas, teclados de computadores, telefones, e outros.
Restringir circulação de pessoas: (estudantes, estagiários, visitantes e acompanhantes) na(s)
unidade(s) com precauções adicionais de contato.
A IDENTIFICAÇÃO DO CASO DEVE CONSTAR NO PRONTUÁRIO – FORMULÁRIO
DE NOTIFICAÇÃO EMITIDO PELO SCIH.
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5. TRANSPORTE, TRANSFERÊNCIA E REMOÇÃO
Pacientes colonizados e/ou infectados por bactérias multirresistentes deverão
ser RIGOROSAMENTE IDENTIFICADOS caso sejam transportados, transferidos
entre unidades de internação ou removidos para outra unidade hospitalar.
Transporte do paciente: limitado. Evitar o deslocamento do paciente para outras
áreas da instituição. Quando for indispensável, as precauções deverão ser
cumpridas em todo o trajeto a ser percorrido. Utilizar luvas para auxiliar na
locomoção, mas com o cuidado de não tocar em superfícies com as mãos calçadas.
As macas, cadeiras e outros utilizados, assim como os locais onde o paciente teve
contato devem ser desinfetados com solução alcoólica 70% ou conforme a
recomendação do fabricante para os materiais.
Deverão ser informados:
Enfermeiro(a) assistencial da unidade que receberá o paciente, quando
transferência intrahospitalar;
Transferência Interhospitalar:
o Pessoal assistencial da ambulância ou veículo de transporte;
Figura 2. Placa de sinalização, modelo ANVISA,
fornecida pelo SCIH/CCIH, disponível nas unidades de
internação, para ser aplicado na porta da enfermaria
que conter pacientes em precauções adicionais de
contato ou acima da cabeceira quando precauções em
leito.
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o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da unidade para onde o
paciente será transferido.
SCIH do HRMS: 3378-2701 / 2666
SCIH da SANTA CASA ABCG: 3322-4155 / 4297
6. TEMPO DE PERMANÊNCIA EM PRECAUÇÃO ADICIONAL DE CONTATO
O tempo da manutenção da precaução adicional aos pacientes com bactérias
multirresistentes é indicado até a alta hospitalar.
Em casos de reinternação, o paciente deve retornar para a precaução adicional.
MRSA: 6 meses.
VRE: até 2 anos.
Acinetobacter spp.: 42 meses – quase 4 anos.
KPC: > 4 meses (CDC: 6 meses).
Marchaim et al. J Clin Microb
2007, 151-5
Feldman et al. J Clin Microb
2013,19:190-6
Figura 3. Tempo de permanência da colonização por bactérias
multirresistentes.
6. ORIENTAÇÕES PARA ALTA HOSPITALAR
Se for para o domicílio o paciente deverá receber um documento
(relatório/anotação no CARTÃO DE ALTA) que o identifique como “portador” de
bactéria multirresistente, que terá importância para seu correto manejo, caso o paciente
venha precisar de novas internações.
É importante que o paciente e seus familiares sejam esclarecidos que, fora
de um ambiente hospitalar, essas bactérias representam risco mínimo na
comunidade e que não há necessidade de medidas de precaução adicionais no
domicílio.
Apresentado em Reunião Ordinária da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar em 17 de dezembro de 2015, registrado em Ata
própria. Aprovado pelos Consultores e Executores da Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar.
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Apresentado, discutido e adequado, após reunião em 14 de janeiro de
2015 com chefia Divisão de Enfermagem, Chefia Núcleo Interno de
Regulação, Chefia da Clínica Médica e Coordenação e Enfermeiras
Executoras do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar.
Portaria n. 53/2016 de 24 de fevereiro de 2016.
O Presidente do Colegiado Executivo do Hospital Universitário “Maria
Aparecida Pedrossian” da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, no uso de suas
atribuições legais e regimentais, conforme a Lei n. 12.550 de 15 de dezembro de 2011,
artigo 6º do Regimento Interno da EBSERH, artigos 46 e 47, conforme reunião
ordinária do Colegiado Executivo realizada no dia 03 de Fevereiro de 2016.
RESOLVE:
Art. 1 – Aprovar Programa de Controle 2016 “Infecção em Serviços de
Saúde” no Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” da Fundação
Universidade Federal de Mato Grosso do Su”.
Art. 2 Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
Infecção em Serviços de Saúde
Programa de Controle 2016
PCIH – CCIH – HUMAP/EBSERH
Universidade Federal de Mato Grosso do Sul – UFMS
Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian - HUMAP
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
27
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO MARIA APARECIDA PEDROSSIAN
Reitora:
Profa. Dr
a. Célia Maria Silva Correa Oliveira
Vice-Reitor:
Prof. Dr. João Ricardo Filgueiras Tognini.
Superintendente do HUMAP-UFMS:
Prof. Dr. Claudio Wanderley Luz Saab
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar:
Andyane Freitas Tetila
Autores:
Andyane Freitas Tetila
Médica Infectologista
Presidente da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
Minoru German Higa Junior
Médico Infectologista
Ellen Souza Ribeiro
Enfermeira
Liege Ramos
Enfermeira
Márcia Cristina de Rezende Okumoto
Enfermeira
Monia Alves Mendes de Souza
Enfermeira
Pricila Elizabete Procopiou
Enfermeira
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
28
INTRODUÇÃO
DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR- PCIH
A Portaria MS n.º 2616 de 12/05/98, publicada no DOU
de 13/05/98 estabelece a necessidade de toda instituição de saúde
estabelecer o seu Plano de Controle de Infecção Hospitalar –
PCIH, que contempla um conjunto de ações a serem deliberadas
pela equipe consultora e sistematicamente executadas para a
redução máxima possível da incidência e gravidade das
infecções hospitalares.
A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH)
do Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian –
HUMAP/EBSERH, anualmente revisa o planejamento de suas
ações, e baseado em seus resultados elabora o PCIH da
instituição para o ano subsequente, onde são estabelecidas as
ações nos seguintes campos de atuação:
Vigilância epidemiológica dos casos de Infecções
Relacionadas à Assistência em Saúde (IRAS);
Revisão e elaboração de protocolos e normas
institucionais com foco no controle de infecção;
Controle e uso racional dos antimicrobianos;
Supervisões e inspeções setoriais;
Controle ambiental e biossegurança
Ensino, pesquisa e educação permanente
Implantação de projetos e prestação de consultorias
internas para controle de infecção
A prevenção e o controle das infecções hospitalares
exigem a aplicação sistemática de medidas técnicas e
administrativas, fundamentadas por informações obtidas por
meio de sistemas de vigilância epidemiológica e do
monitoramento de indicadores de processos.
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
29
O PCIH deve nortear as ações permanentes geralmente
definidas em legislação, diretrizes nacionais ou normas técnicas
sobre controle de infecção hospitalar, e as ações temporárias
resultantes do planejamento estratégico e das informações
obtidas através da vigilância epidemiológica.
COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR (CCIH)
(Portaria nº 213, de 31 de Agosto de 2015 – BS Nº 49, 14 de setembro de
2015)
Presidente
Andyane Freitas Tetila
Consultores
(Comissão - CCIH)
Maria José Martins Maldonado
Ana Lucia Lyrio de Oliveira
Andreia Conceição M. B. Antoniolli Silva
Claudia Emilia Lang
Angelita Fernandes Druzian
André Jesus do Nascimento
Maria do Carmo Cardia Julião Freitas
Josiane Rosa Araújo Brito
Elaine de Oliveira Araujo
Luciana Maria Marangoni Iglecias
Fernando Aguilar Lopes
Marilene Rodrigues Chang
Sérgio Felix Pinto
Rosangela Silva Campos
Tania Hildebrand Paes Barreto
Aparecida Batista de Sousa
Aby Jaine da Cruz Monte Moura
Patricia Trindade Benites
Marta Driemeier
Francisco José Mendes dos Reis
Rosângela Silva Rigo
Ligiane Fava Estevam
Elaine Cristina Nobori
Selma Guimarães Ferreira Medeiros
Paula Renata Tedesco de Carvalho
Cacilda Rocha Hildebrand
Executores
(Serviço - SCIH)
Andyane Freitas Tetila
Médica Infectologista
Debora Cardoso Bonfim
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
30
Téc. Enfermagem
Ellen Souza Ribeiro
Enfermeira
Elza Nunes da Costa
Aux. Enfermagem
Janefer Ribeiro Dionizio
Secretária
Liege Ramos
Enfermeira
Márcia Cristina de Rezende Okumoto
Enfermeira
Minoru German Higa Junior
Médico Infectologista
Monia Alves Mendes de Souza
Enfermeira
Pricila Elizabete Procopiou
Enfermeira
Vanessa Martins
Técnica Enfermagem
Walmir Pires Vieira
Aux. Enfermagem
META A: DA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR
AÇÃO RESPONSÁVEL JUSTIFICATIVA PERÍODO
1. Adequação dos Recursos Humanos
do SCIH: Um Farmacêutico, Um
médico infectologista.
Gerência de Atenção
à Saúde Portaria 2616/98
Na dependência
GAS
2. Implementação do sobreaviso dos
médicos infectologistas, para
disponibilidade 24h, à distância
(exceto CH presencial obrigatória)
Gerência de Atenção
à Saúde
Uso Racional dos
Antimicrobianos
Discussões de Casos
Disponibilidade à
Assistência para
resolução demandas
de prevenção e
controle de Infecção
Na dependência
GAS
3. Adequação dos Recursos
Estruturais do SCIH – Sala maior,
mais 3 estações de trabalho (mesas,
cadeiras e computadores).
Gerência
Administrativa Portaria 2616/98
Na dependência
GAD
4. Elaboração de Atas das Reuniões
CCIH Secretária SCIH Portaria 2616/98
Conforme
cronograma
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
31
5. Elaboração de relatório das
atividades CCIH Coordenador SCIH Portaria 2616/98 Semestral
6. Reuniões periódicas do SCIH Coordenador SCIH Portaria 2616/98 Mensal
7. Reuniões periódicas da comissão
Presidente CCIH Portaria 2616/98 Bimestrais
META B: GESTÃO HOSPITALAR E REPRESENTATIVIDADE NOS
CONSELHOS
AÇÃO MÉTODO RESPONSÁV
EL
JUSTIFICATIV
A
PERÍO
DO
1. Participação na
Comissão de
Padronização de
Materiais.
Pareceres
Técnicos. Enf. Ellen Portaria 2616/98
Cronogr
ama
Comissã
o
2. Participação no
Núcleo de
Segurança do
Paciente
Pareceres
Técnicos;
Auxílio na
Padronizaçã
o
Enf. Liege Portaria 2616/98
Cronogr
ama
Comissã
o
3. Participação na
Comissão de
Medicamentos,
Farmácia e
Terapêutica.
Pareceres
Técnicos;
Padronizaçã
o de
Antimicrobi
anos
Andyane Tetila Portaria 2616/98
Cronogr
ama
Comissã
o
4. Fiscal do
contrato empresa
terceirizada
responsável pelo
Controle de
Vetores
Fiscalização Enf. Ellen Administrativa
Interna Diário
5. Fiscal do
contrato empresa
terceirizada
responsável pela
Higienização e
Limpeza
Hospitalar
Fiscalização Enf. Pricila Administrativa
Interna Diário
6. Fiscal do
Contrato empresa
terceirizada
responsável pelo
Tratamento de
Resíduos
Fiscalização Enf. Ellen Administrativa
Interna Diário
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Hospitalares
META C: ENSINO, PESQUISA E EDUCAÇÃO PERMANENTE
AÇÃO MÉTODO RESPONSÁVEL JUSTIFICATIVA PERÍODO
1. Ações
educativas para
prevenção e
controle de IRAS
voltadas aos
funcionários dos
setores.
Aulas e
Treinamentos
Equipe
Enfermagem
SCIH
Portaria 2616/98
Mensal
Cronograma
2.Treinamento
introdutório em
Controle de
Infecção
Hospitalar para
os profissionais
da área de saúde.
Recepção de
novos
profissionais
Equipe SCIH Portaria 2616/98
Conforme
demanda
3.Realizar evento
anual voltado ao
público do
hospital e
externo.
Evento anual
Equipe SCIH
Gerência de
Ensino e Pesquisa
Divulgação SCIH
e Atualização
profissional
Anual
5.Educação
permanente
sobre uso
racional de
antimicrobianos
Aulas Médicos SCIH
Uso racional de
antimicrobianos
Portaria 2616/98
Cronograma
6. Preceptoria de
Residências
Médica e
Multiprofissional
Estágio em
Serviço Equipe SCIH Hospital de ensino
Cronograma
Residências
7. Supervisão de
Residência
Médica em
Infectologia
Hospitalar
Elaboração e
Execução do
Projeto
Pedagógico
Andyane Tetila Hospital de ensino
Diário
Conforme
aprovação
de
candidato
8. Orientação de
Trabalhos
Científicos
Orientação
de estagiários Equipe SCIH Hospital de ensino
Conforme
Demanda
META D: CONTROLE E USO RACIONAL DOS ANTIMICROBIANOS
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AÇÃO MÉTODO RESPONS
ÁVEL
JUSTIFIC
ATIVA
PERÍODO
1.Controle sistemático da
prescrição de
antimicrobianos na
instituição.
Auditoria
das
prescrições
pelo Sistema
Informatizad
o e
Solicitações
de Parecer
Equipe
médica
SCIH
Residentes
Farmácia
Hospitalar
Portaria
2616/98
Resolução
CFM
1552/1999
Diário
(Conforme
adequação da
equipe médica
e início do
sobreaviso
médico à
distância)
2.Revisão e atualização dos
antimicrobianos
padronizados na
instituição.
Avaliação
do consumo
x
padronizaçã
o
Equipe
médica
SCIH
CMFT
Portaria
2616/98 Anual
3. Formulação de
Protocolos Institucionais
de Terapia
Antimicrobiana:
PAC, PN
nosocomial,
PAVM.
ITU bacteriana e
fúngica
(comunidade e
IRAS).
Candidíases e
Candidemia.
Infecção Intra-
abdominal
(comunidade, IRAS
e complicadas).
Infecções de Partes
Moles (Pele,
Necrotizantes e Pé
Diabético).
Estudo de
publicações
científicas
atuais,
consensos e
guidelines.
Aplicação
institucional
de acordo
com perfil
microbiológi
co local.
Médicos
SCIH
Chefes
serviços
relacionado
s com a
topografia
(especialida
des)
Portaria
2616/98
Primeiro
Semestre 2016
4. Visita setorial para
discussões dos casos em
“beira de leito” - UTI
Adulto, UTI Cardiológica,
Clínica Médica, CCII,
CCIII.
Orientação
ao uso
racional dos
antimicrobia
nos
presencialm
ente.
Equipe
médica
SCIH
Residentes
Médicos
Orientar o
uso de
antimicrobia
nos devido
ao impacto
na pressão
seletiva,
tempo de
permanência
hospitalar e
Semanal
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34
custo.
5. Formulação de
Indicador de Consumo de
Antimicrobianos (DDD).
Planilhas e
Gráficos
Dados Sist.
Informatizad
o
Dose Diária
Definida
Farmácia
Clínica
Hospitalar
Equipe
SCIH
Vigilância
Consumo:
reduzir
resistência,
custos.
Implementaç
ão de ações
pertinentes
Portaria
2616/98
Iniciar até
Fevereiro 2016
6. Divulgação do Protocolo
de Antibioticoprofilaxias
2015-2106 às
especialidades envolvidas.
Aulas
Site Intranet
HUMAP
Distribuição
Manual
Impresso
SCIH
Educação
Continuada.
Aplicação
do Protocolo
Institucional.
Controle
Prescrições:
Diário
Aulas e
divulgação:
Anual
7. Implantação de método
informatizado para
elaboração de indicadores
de consumo de
antimicrobianos, através
de relatórios gerados pelo
sistema.
Adequar
Sistema
Informatizad
o
Farmácia
Clínica
Hospitalar
SCIH
Portaria
2616/98
Na
Dependência
da Setor de
Gestão de
Processos e
Tecnologia da
Informação
8. Auditoria e Controle dos
antimicrobianos prescritos
de acordo com Protocolo
Institucional.
Auditoria no
Sistema
Informatizad
o
Equipe
médica
SCIH
Informática
Portaria
2616/98
Após
publicação dos
Protocolos –
Primeiro
semestre 2016
META E: SUPERVISÕES E INSPEÇÕES SETORIAIS
AÇÃO MÉTODO RESPONSÁVEL JUSTIFICATIVA PERÍODO
1. Inspeção setorial para
verificação do serviço de
higienização hospitalar.
Feedback das inspeções pelos
enfermeiros setoriais e chefias de
setores administrativos –
checklist de qualidade.
Aplicação de
Roteiro de
Inspeção nos
setores através
de observação e
questionamentos
Enf. Pricila
Enfermeiros
Setoriais
Portaria 2616/98 Mensal
2. Manter um programa de
capacitação e atualização para os
funcionários do serviço de
Aplicação
periódica do
cronograma de
Enf. Pricila
Residentes
Aplicação do
protocolo Semestral
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35
higienização hospitalar. capacitação nos
temas do
Manual
Instucional de
Limpeza e
Higienização de
Superfícies
Multiprofissionais
Empresa
Terceirizada de
Higienização
Hospitalar
institucional
3. Realizar visita técnica aos
setores Hospitalares
Aplicação de
Roteiro de
Inspeção nos
setores através
de observação,
questionamentos
e registro de
imagens (fotos).
Elaboração de
relatório
embasado nas
normativas
ANVISA.
Encaminhament
o às Gerências e
retorno ao setor.
Enf. Marcia, Enf.
Monia, Enf
Liege:Setores Busca
Ativa;
Enf. Pricila – Setores
serviços de apoio;
Enf. Ellen: demais
setores de internação.
Residência
Multiprofissional
Portaria 2616/98
Inspeção e
Reinspeção
Anual
4. Fiscalizar as reformas e
construções hospitalares
Visita técnica
com registro das
inadequações e
encaminhament
o dos relatórios
ao Setor de
Infraestrutura
Física
Enfermeiras SCIH
Médicos SCIH Portaria 2616/98
Semestral
e Conforme
Necessidade
5. POP para indicação de uso e
controle dos Germicidas e
Saneantes padronizados na
instituição.
1. Rever
padronização,
elaborar POP, e
aplicar meios de
divulgação.
2. Fiscalizar a
aplicabilidade
do POP na
instituição.
1. Enf. Pricila e
Farmácia Clínica
Hospitalar.
2. Equipe
enfermagem SCIH.
Portaria 2616/98
1. Janeiro
2016;
2. Diário.
META F: SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DOS CASOS DE IRAS
AÇÃO MÉTODO RESPONSÁVEL JUSTIFICATIVA PERÍODO
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1. Sistema de
Busca Ativa das
Infecções
Hospitalares.
Coleta de
informações
para
diagnóstico de
IRAS e
utilização de
fichas de
notificação de
infecção
hospitalar, de
acordo com
topografia e
critérios
nacionais
ANVISA.
Enfermeiras:
Liege
Marcia
Monia
Notificação das
infecções,
orientação de
medidas de
controle de
infecção hospitalar
nas unidades de
internação de
pacientes críticos e
outros setores
clínicos.
Portaria 2616/98
Diário
2. Coleta dos
dados setoriais
para formulação
dos
denominadores.
Busca Ativa
diária
Téc./Aux. de
Enfermagem:
Vanessa
Elza
Débora
Dados para a
formulação dos
Indicadores IRAS.
Portaria 2616/98.
Diário
3. Elaborar
relatórios
contendo dados
informativos e
indicadores do
Controle de
Infecção
Hospitalar.
Sistemas
informatizados
e coleta manual
Elaboração: Téc.
Enf. Vanessa
Avaliação:
Médicos SCIH
Portaria 2616/98 Mensal
4. Divulgação,
discussão e
orientação aos
profissionais
envolvidos nas
unidades.
Comunicação
Interna
Participação em
reuniões
Enfermeiras
SCIH
Médicos SCIH
Portaria 2616/98 Mensal
5. Elaboração
dos relatórios
para CMCIRAS
e ANVISA,
conforme
critérios
nacionais
ANVISA e
NHSN/CDC.
Banco de
Indicadores de
Infecção
Hospitalar
Téc. Enf. Vanessa
Portaria 2616/98 Mensal
6. Vigilância
Epidemiológica
das cirurgias
limpas que
envolvem
inserção de
próteses.
Busca ativa,
utilização de
fichas de
notificação de
infecção
hospitalar e
implantação de
notificação pelo
ambulatório de
egressos.
Téc. Enf. Debora
Enf. Liege
Notificação das
infecções,
orientação de
medidas de
controle de
infecção hospitalar
dos pacientes
submetidos à
cirurgia limpa dos
serviços
Implantação:
Fevereiro
2016
Rotina: Diária
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
37
envolvidos.
Portaria 2616/98
7. Vigilância
Epidemiológica
em cesarianas:
Busca ativa,
utilização de
fichas de
notificação de
infecção
hospitalar e
busca fonada
pós-alta
hospitalar.
Aux. Enf. Elza
Enf. Monia
Notificação das
infecções,
orientação de
medidas de
controle de
infecção hospitalar
das pacientes
submetidas ao
parto cesariano.
Portaria 2616/98
Diária
8. Cálculo da
taxa de
letalidade
relacionada à
infecção
hospitalar na
instituição.
Banco de
Indicadores de
Infecção
Hospitalar
Téc. Enf Vanessa
Portaria 2616/98 Mensal
9. Investigação
de Surtos nas
unidades/setores.
Visita e
Inquérito
setorial
Médico e Equipe
de Enf SCIH
responsável pelo
Setor;
Consultor CCIH
responsável pelo
setor
Implantar medidas
de controle de
infecção em tempo
hábil.
Portaria 2616/98
Conforme
detecção
META G: VIGILÂNCIA DAS CULTURAS
AÇÃO MÉTODO RESPONSÁVEL JUSTIFICATIVA PERÍODO
1. Vigilância das
culturas positivas
emitidas pela
microbiologia e
micologia.
Interpretação
do TSA de
acordo com
CLSI atual.
Seleção das
culturas com
MMDR e
notificação
em formulário
próprio –
informação
aos setores e
Enf. Pricila –
classificar
MMDR e emitir
notificação.
Enfermeiras
SCIH: entregar
notificação no
setor e orientar.
Médicos SCIH –
interpretar TSA,
classificar de
acordo com
Controle de
bactérias
multirresistentes,
visando limitar
disseminação.
Diário
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
38
arquivamento
em prontuário
do paciente.
diagnóstico de
infecção
(topografia e
etiologia) ou
colonização.
Secretária SCIH –
alimentar as
planilhas
(digitação).
2. Digitação dos
dados de notificação
de MMDR em
planilhas.
Digitação em
planilhas
Excel, dos
dados das
culturas
notificadas
com MMDR
Secretaria SCIH
Controle e
Vigilância.
Formulação de
indicadores para
série histórica.
Diário
3. Elaboração de
indicador de
notificação de
MMDR.
Cálculo dos
indicadores
por setores.
Téc. Enf. Vanessa
Controle e
Vigilância
Detecção de surtos
Mensal
4. Vigilância das
culturas de secreções
respiratórias emitidas
pela microbiologia e
micologia.
Identificação
de casos de
tuberculose
pulmonar,
notificação
em formulário
próprio –
informação
aos setores e
arquivamento
em prontuário
do paciente.
Enf. Pricila
Médicos SCIH
Secretária CCIH
Instituição de
Precauções
Adicionais para
Aerossóis.
Controle da
Tuberculose
Pulmonar.
Diário
5. Vigilância dos
casos suspeitos ou
diagnosticados de
patologias
transmissíveis que
Fornecimento
dos dados
coletados pelo
SVEH.
Comunicação
Secretaria SCIH:
checar dados
emitidos pelo
SVEH.
Enf Pricila: Emitir
Instituição de
Precauções
Adicionais.
Controle das
Doenças
Diário
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
39
META F: CONTROLE AMBIENTAL E BIOSSEGURANÇA
AÇÃO MÉTODO RESPONSÁVEL JUSTIFICAT
IVA
PERÍODO
1. Implantação do
POP de Controle
e Vigilância da
Qualidade da
Água.
Avaliação da rede de
abastecimento local.
Sistematização do controle
nos setores críticos (CME e
URenal) e global.
Avaliação de empresa
terceirizada responsável pelo
tratamento e cloração da água
nos reservatórios.
Avaliação dos laudos
emitidos pelos responsáveis
pela coleta e análise
laboratorial da água dos
Enf. Pricila
Aux. Enf. Walmir
Portaria
2616/98
PORTARIA
Nº
518/GM/2004
Mensal
exigem precauções
adicionais (contato e
respiratórias).
ao SCIH pelo
enfermeiro do
setor.
notificação.
Enfermeiras
SCIH: Entregar
notificação no
setor e orientar.
Infecciosas e
Parasitárias
6. Digitação dos
dados do Teste de
Sensibilidade aos
Antimicobianos
(TSA), total de
culturas solicitadas x
setor e
etiologia/topografia se
infecção, em planilhas
Excel.
Planilhamento Secretaria SCIH
Formulação de
Perfil
Microbiológico
Diário
7. Elaboração Perfil
Microbiológico por
topogratafia/etiologia,
taxas de positividade
das culturas, etc.
Perfil de sensibilidade
e resistência, por
setor.
Banco de
Dados
Téc. Enf. Vanessa
Andyane
Epidemiologia
Local
Uso racional de
antimicrobianos
Semestral
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
40
reservatórios (Empresa
Terceirizada)
2. Limpeza e
desinfecção de
reservatórios e
canalizações.
Fiscalização da aplicação
POP Controle da Água.
Emissão de Registros
(responsáveis pela ação) para
avaliação e arquivo de 2a via
no SCIH.
Enf. Pricila
Aux. Enf. Walmir
RDC 154/2004
Portaria
GM/MS
518/2004
Semestral e
Conforme
Necessidad
e
3. Serviço de
Controle da Água
(Empresa
Terceirizada)
Fornecer Relatórios para o
SCIH: 1. Controle bacteriológico
da água que abastece
todo o hospital;
2. Rotina e comprovantes
de limpeza de cada caixa
d'água e algibres que
abastecem o hospital;
3. Tratamento e cloração da
água nos reservatórios;
4. Controle do
monitoramento e
registro da qualidade
da água na CME: mensuração da dureza da
água, pH, íons cloreto,
cobre, ferro, manganês;
carga microbiana e
potabilidade nos pontos
de enxágue da água de
limpeza; Pureza da água
utilizada no enxágue de
produtos críticos
utilizados em cirurgias de
implantes (ortopédicos,
oftalmológicos, cirurgias
cardíacas).
5. Unidade Renal:
Controle do
funcionamento do
sistema de
tratamento da água
para diálise;
Procedimentos de
operações,
manutenção do
sistema e de
verificação da
qualidade da água;
Garantia da
qualidade da água
em todas as etapas;
Laudos do Padrão de
Potabilidade e
especificações de
operação e
Fornecimento:
1. Empresa
Terceirizada;
2. Empresa
Higienização
e Setor de
Infraestrutura
Física;
3. Empresa
Águas
Guariroba;
4. RT CME e
Empresa
Terceirizada;
5. RT Unidade
Renal e
Empresa
Sanágua.
Cobrança e
recebimento:
Aux. Enf. Walmir
Avaliação:
Enf. Pricila.
Portaria
2616/98
RDC154/2004
Portaria
518/2004
Emitir
pareceres que
possam
subsidiar
implementaçõ
es no setor
Mensal e
conforme
necessidade
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
41
manutenção do
sistema;
Inspeção da água
potável quanto às
características físicas
(metais pesados) e
organolépticas
(coliformes totais,
contagem de
bactérias
heterotróficas,
Pseudomonas,
Cianobactérias e
cianotoxinas).
4. Elaboração de
POP para
Controle do Ar.
Vigilância e Controle das
ações da empresa
terceirizada:
Medir e monitorar a
qualidade do ar em ambientes
hospitalares.
Controle de troca de ar
interno e externo.
Limpeza e higienização de
ar-condicionado e ductos de
ventilação. Emissão de
laudos e elaboração de
relatórios para avaliação e
controle pelo SCIH.
Elaboração /
Aplicação
POP:Enf.Pricila
Residentes
Multidisciplinares
Portaria
2616/98
NBR 6401
Portaria
3523/98
RE ANVISA
09/2003
Inicio:
Janeiro
2016
Rotina:
Mensal.
5. Serviço de
Controle
do Ar
Relatórios emitidos pela
empresa terceirizada: 1. Laudo do monitoramento
de qualidade do ar no
ambiente hospitalar
(pontos críticos).
2. Relatório do controle de
troca de ar do ambiente
interno e externo.
3. Certificados de limpeza e
higienização de ar-
condicionado e ductos de
ventilação com prazo de
validade e demais
requisitos legais.
4. Encaminhar documento
com as Normas e Rotinas
Padronizadas e
atualizadas de todas as
atividades desenvolvidas
pela empresa (POP).
Fornecimento:
1. Supervisor
Empresa
Terceirizada
Cobrança e
recebimento:
Aux. Enf. Walmir
Avaliação: Enf. Pricila
NBR 6401
RE ANVISA
09/2003
Portaria
2616/98
Emitir
pareceres que
possam
subsidiar
implementaçõ
es no setor
No aguardo
de
contratação
empresa
terceirizada
.
Rotina:
mensal.
6. Vigilância no
Controle de
Vetores.
Fiscalização empresa
terceirizada
Manutenção de rotina de
detetização, etc.
Emissão de Registros –
Enf. Ellen
RDC ANVISA
52/2009
Portaria
2616/98
Mensal
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
42
Certificados de
desinsetização com prazo de
validade e demais requisitos
legais.
Laudos de inspeção.
Cronograma de
desinsetização.
Fichas de Informação de
Segurança de Produtos
Químicos.
Aplicação de checklists para
verificação do serviço nos
setores.
7. Serviço de
Controle de
Vetores
Solicitar Relatórios:
1. Avaliação Checklists.
2. Saneantes desinfestantes
utilizados.
3. Certificados de
desinsetização com prazo
de validade e demais
requisitos legais.
4. Cronograma de
desinsetização.
5. Documento com as
normas e rotinas
padronizadas e
atualizadas de todas as
atividades desenvolvidas
(POP).
Fornecimento:
RT Empresa
Terceirizada
Cobrança e
recebimento:
Enf. Ellen
Avaliação:
Enf. Pricila
RDC ANVISA
52/2009
Portaria
2616/98
Emitir
pareceres que
possam
subsidiar
implementaçõ
es no setor
Mensal
8. Serviço de
Higienização
Hospitalar
Solicitar Relatórios:
1. Atividades executadas.
2. Saneantes utilizados.
Fornecimento:
RT empresa
terceirizada
Cobrança e
recebimento:
Aux. Enf. Walmir
Avaliação:
Enf. Pricila
Portaria
2616/98
Manual
ANVISA,
2010
Emitir
pareceres que
possam
subsidiar
implementaçõ
es no setor
Mensal
9. Lavanderia
Serviço
Terceirizado
Solicitar Relatórios:
1. Relação dos
equipamentos e produtos
saneantes utilizados no
processamento de roupas.
2. Registro de manutenção
e monitoramento de
todos os equipamentos da
unidade.
3. Encaminhar documento
com as Normas e Rotinas
Padronizadas e
atualizadas de todas as
Fornecimento: RT empresa
terceirizada
Cobrança e
recebimento:
Aux. Enf. Walmir
Avaliação:
Enf. Pricila
Portaria
2616/98
RDC ANVISA
06 30/01/2012
Semestral
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
43
atividades desenvolvidas.
10. Avaliação
periódica da
Central de
Material
Esterilizado -
CME
Aplicar avaliação de
qualidade:
Formulário para avaliação da
adesão às boas práticas de
processamento de produtos
para saúde em CME
Aplicação:
Enf. Pricila
Aux. Enf. Walmir
Avaliação:
Enf. Pricila.
Portaria
2616/98
RDC ANVISA
15/2012
Trimestral
11. Plano de
Gerenciamento de
Resíduos em
Serviços de Saúde
- PGRSS
Atualização, implantação e
desenvolvimento
Comissão
Gerenciamento
Resíduos
Enf. Ellen
Portaria
2616/98
ANVISA RDC
306/2004
Conama
358/2005
Atualização
: anual
Implantaçã
o: na
dependênci
a de
insumos
Desenvolvi
mento:
diário
12. Controle e
assistência aos
Acidentes
Ocupacionais com
Material
Biológico /
Perfurocortantes.
Aplicação do POP próprio
pelos serviços executantes.
Disponibilização dos
Relatórios emitidos à CCIH -
Relatórios realizados pelo
SHE via PSBio (sistema de
vigilância – Projeto Risco
Biológico),
Cobrança e
recebimento:
Aux. Enf. Walmir
Avaliação:
Enf. Pricila.
Portaria
2616/98 Semestral
13. Serviço de
Controle de
Resíduos - RSS
1. Disponibilização do
Plano de Gerenciamento
de Resíduos de Serviços
de Saúde (PGRSS)
2. Fornecimento das
licenças ambientais dos
serviços terceirizados
para o transporte,
tratamento e disposição
final dos RSS;
3. Elaboração de Relatório
com indicadores que
permitam acompanhar a
eficácia do PGRSS
implantado.
4. Cronograma e
comprovantes de
capacitação dos
servidores envolvidos
diretamente com o
gerenciamento de
resíduos, na sua admissão
e manutenção da
educação continuada para
as atividades de manejo
de resíduos, higiene
pessoal, dos materiais e
Comissão
Gerenciamento
Resíduos
Enf. Ellen
.
Portaria
2616/98
RDC ANVISA
306/2004
1. Anual
2. Anua
3. Após
implanta
ção:
mensal
4. Cronogr
ama
treiname
nto
implanta
ção e
manuten
ção:
conform
e
demanda
.
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
44
ambientes. Importância
da utilização correta de
equipamentos de
proteção individual,
uniformes, luvas, avental
impermeável, máscara,
botas e óculos de
segurança específicos a
cada atividade.
14. Programa de
Imunização Ativa
aos Profissionais
de Saúde em
Atividades de
Risco.
Avaliação dos relatórios
emitidos pelo setor
responsável (parcerias)
Epidemiologia
Hospitalar
Saúde
Ocupacional e
Saúde do
Trabalhador -
SOST
Portaria
2616/98
Conforme
cronograma
SHE e
SOST
Portaria nº 54, de 25 de Fevereiro de 2016.
O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian”
da Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da Empresa Brasileira
de Serviços Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23 de Dezembro de
2013, publicada no B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e considerando o
disposto na Portaria nº 125 Art. 2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa Brasileira de
Serviços Hospitalares, publicada no DOU de 13/12/2012;
Considerando a fls. 169 da Unidade de Contrato do HUMAP-
UFMS/EBSERH, de 23 de Fevereiro de 2016, RESOLVE:
Art. 1° MAIRA GRASIELA CASARIN matricula SIAPE n.1435760 como
GESTORA e ALINE SOUZA RODRIGUES matricula SIAPE n. 1845654 como
GESTORA SUBSTITUTA da ARP n. 016/2016, referente ao PREGÃO ELETRÔNICO
n. 003/2016. Trata se de abertura de Licitação para aquisição de água mineral, do
processo n. 23447.000923/2015-11.
Art. 2º – Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
Portaria nº 55, de 26 de Fevereiro de 2016.
O Superintendente do Hospital Universitário “Maria Aparecida Pedrossian” da
Fundação Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, filial da Empresa Brasileira de Serviços
Hospitalares – EBSERH, conforme Portaria nº 76, de 23 de Dezembro de 2013, publicada no
B.S nº 20, no uso de suas atribuições legais, e considerando o disposto na Portaria nº 125 Art.
2º, item IV, de 11/12/2012 da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, publicada no DOU
de 13/12/2012.
CONSIDERANDO a Portaria Interministerial nº 285, de 24 de Março de 2015, que
redefine o Programa de Certificação dos Hospitais de Ensino;
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
45
CONSIDERANDO que o Art. 6º, II, “c”, da mencionada Portaria Interministerial,
exige a Programa de Comissão de Residência em Saúde;
RESOLVE:
Art. 1º Constituir a Comissão de Residência em Saúde no âmbito do Hospital
Univerasitário “Maria aparecida Pedrossian” da UFMS, integrada por:
Representante do Setor de Ensino:
Dra. Débora Marchetti Chaves Thomaz Matricula SIAPE:1145272.
Representante da Unidade de Pós-Graduação:
Enfa Cacilda Rocha Hildebrand Matricula SIAPE:1542342.
Representante da COREME:
Dra. Rosana Leite de Melo Matricula SIAPE:1372237.
Representante da COREMU:
Farm. Elaine de Oliveira Araújo Matricula SIAPE:1542352.
Prof. Maruska Dias Soares Matricula SIAPE:1834125.
Art. 2° A comissão será presidida pela servidora Cacilda Rocha Hildebrand
Matricula Siape: 1542342, e nas faltas e impedimentos desta por Débora marchetti Chaves
Thomaz Matricula Siape:1145272.
Art. 3° Esta Portaria entra em vigor a partir da data da assinatura.
CLAUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.
Resolução nº12, de 19 de Fevereiro de 2016.
O Presidente do Colegiado Executivo do HUMAP-UFMS, filial da Empresa
Brasileira de Serviços Hospitalares – EBSERH, no uso de suas atribuições legais e
regimentais, considerando a Lei nº 12550, de 15 de dezembro de 2011, art. 6º, o
Regimento Interno da EBSERH, artigos 46 e 47.
CONSIDERANDO a CI n° 016/2016 da Gerência de Ensino e Pesquisa de
16 de Fevereiro de 2016;
RESOLVE: Revogar a Resolução n° 83, de 16 de dezembro de 2015 do Boletim de
Serviço de n° 55.
Aprovar o Projeto de pesquisa: Infecções hospitalares causadas por bactérias
multirresistentes em Unidade de Terapia Intensiva adulto: Um enfoque nas pneumonias
associadas e ventilação mecânica.
1) Pesquisadora: Larriny Maciel Silva.
2) Orientadora: Profa. Andréia Insabralde de Queiroz Cardoso.
3) Prazo de Execução: janeiro de 2016 março de 2016.
Nº 59, segunda-feira, 29 de fevereiro de 2016
46
CLÁUDIO WANDERLEY LUZ SAAB.