BOLESTIVÉ STAVY V NEUROLOGII

MUDR. Rudolf Černý CScNeurologická klinika 2.LF UK

2

Definice bolesti

subjektivní vjem spojený se skutečným nebo hrozícím poškozením tkáně.

Mezi smyslovými vjemy má nejsilnější emotivní složku obvykle vnímanou jako nepříjemný pocit.

3

Klasifikace bolestí

Akutní bolest s dominantní nocicepční komponentou

Chronická bolest + faktory psychologické a sociální

Mohou převážit nad sensorickou, nocicepční komponentou.

Stejný subjektivní vjem tak může být udržován zcela rozdílnými mechanismy.

Syndrom chronické bolesti, naučeného bolestivého chování.

4

„Struktura“ bolesti :mozaika komponent

Nocicepční komponenta– destrukce tkáně, molekulární mechanismy

zánětu Neuropatická komponenta

– patologická aktivita struktur bolest vedoucích– zdroj periferní a centrální

Psychologická komponenta– dominanta bolesti– naučené chování, sekundární zisk z role

pacienta Sociální komponenta

– nedostatečný coping, řešení sociální situace– odškodné– účelové jednání

5

jak měřit bolest ?

práh bolesti ve skupině studentů

6

Stoicismus ve vnímání bolestiHistogram

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9

DST - B

Freq

uenc

y

Normal Fit(Mean=6.9331, SD=1.3198)

5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9

DST - B

95% CI Notched Outlier BoxplotMedian (7.3300)

95% CI Mean DiamondMean (6.9331)

DENYERAMPLIFIER

7

Práh bolesti, EMG stimulátor

N = 44Histogram

02468

101214161820

0 2 4 6 8 10 12

Práh bolesti, hodnoty v mA, stimul 1ms, 50pps

Freq

uenc

y

Normal Fit(Mean=3.98, SD=2.47)

8

Přehled respondentů n = 13Muži Ženy Kroužek

6Kroužek 7

Celkem

počet 6 7 9 4 13

P(A) 0,8958 0,8529 0,8960 0,8203 0,8727

B 7,0667 6,8186 7,1322 6,4850 6,9331

9

Přehled fyziologie bolesti : Periferie

Nociceptor– stimulace mediátory lokálního zánětu

(bradykinin, histamin, prostaglandin E2) poškození, degranulace mastocytů, agregace

trombocytů.

Bolestivé potenciály vedou vlákna– Aδ (slabě myelinizované, 3 μm, 15 m/s,

“rychlá” bolest, ostrá, diskriminativní, somatická - pain)

– C (nemyelinisované, 1μm, 0,5-1 m/s, “pomalá” bolest, tupá, nepřesně lokalizovaná, viscerální -ache)

Spinální ganglion, zadní rohy míšní Substance P, glutamát.

10

Přehled fyziologie bolesti : Centrum

Zadní roh míchy– filtrace vzruchů „gate theory“, inhibiční

interneurony– spinotalamická dráha laterální a mediální– glutamát, GABA, endogenní opioidy

Kmen– RF - thalamus– descendentní modulační systémy (PAG,

NRM, l. coeruelus) Thalamus VPL, centrum medianum Cortex - insula, SI,II, g. cinguli

11

Neuropatická bolest

vzniká v NS, chronická, špatně reaguje na analgetika, příznaky léze NS

ostrá, šlehavá, provokace nevinným podnětem

distribuce bolesti, poruchy čití ! periferní i centrální typ

12

Periferní neuropatická bolest

poranění nervu, regenerace - neurom mechanismy :

– ektopický zdroj vzruchů v poraněném vláknu, deregulované Na kanály

– sensibilizace nociceptorů tkáně, aktivace sbst P a GRCP, ABC syndrom

– zkřížená excitace vláken taktilních a bolestivých - efapse, elektr. vazba

– vliv sympatiku- tvorba anomálních 2 receptorů

13

Centrální neuropatická bolest

zadní roh míšní, spinothalamická dráha, thalamus, cortex

mechanismy– sensibilizace buněk zadního rohu

(NMDA excitace, Ca overload, NO aktivace)

– selhání bolest modulujících drah– remodelace struktury ZR se

zapojením taktilních vláken do oblastí pro bolest

14

Opioidní receptory

hypothalamus, periakveduktální šeď, zadní roh míšní.

peptidy (endorfin, enkefalin, dynorfin), inhibiční transmitery

pre- i postsynaptická inhibice blok vstupu Ca pokles vodivosti K.

15

Opiátové receptory :– Mu – analgetický efekt, respirační útlum,

projevy fyzické závislosti– Kappa – “” na míšní úrovní, sedativní

účinek– Sigma – psychotropní efekt, halucinace,

psychická závislost– Delta – enkefaliny, analgesie, EP záchvatů

agonisté (morfin, buprenorfin) agonisté – antagonisté (pentazocin,

butorfanol) antagonisté (naloxon, nalorfin)

16

Třístupňové schéma symptomatické léčby bolesti dle WHO :

– nesteroidní antirevmatika-analgetika, event. v kombinaci s psychofarmaky, kortikoidy Brufen 400-600mg/den, indomethacin 150-

200mg/den,diclofenac do 200 mg/den, paracetamol do 4 g/den, tramadol do 400 mg/den.

– slabě působící opiáty kodein 30-120 mg po 4-6 hodinách, dihydrokodein v kombinaci s analgetika-antipyretiky

– silné opioidy morfin 10 mg 4-6 hodinách, pethidin 100 mg, fentanyl

0,05 mg na dávku. Dávky zvyšujeme do dosažení efektu, bez ohledu na případný vznik fysické závislosti.

17

Diferenciální diagnostika bolestivých stavů v neurologii

vyloučit závažná somatická onemocněnís bolestivou projekcí na periferii (viscerovertebrální syndrom)

akutní koronární ischémie dissekující aneurysma hrudní nebo břišní aorty ruptura peptického vředu nebo penetrující vřed akutní pankreatitis pneumotorax

onemocnění pohybového aparátu – páteře, nosných kloubů

onemocnění NS : komprese (tumor, diskopatie, osteofyty, úžinový

syndrom) zánět ischemie vasa nervorum efaptický přenos - neurom

18

Hlava, obličej Migréna – s aurou, běžná (bez aury), transformovaná migréna, tenzní cefalea Cluster headache – paroxysmální hemikranie, bolesti obličeje, slzení. Trvají krátce.

Oxygenoterapie, prednison. Esenciální neuralgie trigeminu – ostrá lancinující bolest, silné intenzity, respektuje

hranice inervačních oblastí, trigger zone (spouštěcí zona). Obvykle 6. a vyšší decennium, v rámci RS. Aplikace carbamazepinu, tricyklických antidepresiv, stereochirurgie v oblasti Gasserského ganglia.

Sekundární neuralgie trigeminu – ostrá nebo tupá bolest, často navazující na stomatochirurg. zákroky, nerespektuje inervační hranice, je kontinuální, vegetativní projevy.

Neuralgie glossofaryngeální – palčivá záchvatovitá bolest na kořeni jazyka, často po ORL zánětech.

Neuralgie nasociliární – paroxysmy neuralgických bolestí ve vnitřním koutku oka. Neuralgie n. occipitalis - paroxysmy neuralgických bolestí occipitálně, provokace rotací

hlavy. Herpes zoster oticus, ophthalmicus – typická vyrážka v danné oblasti, neuralgické bolesti,

parézy kraniálních nervů, často i meningeální iritace. Acyklovir i.v. 5 mg/kg po 8 hodinách celkem 5 dní.

19

Cervikální páteř

Segmentální blokády CC syndrom Diskopatie s radikulární kompresí, CB

syndrom. Cervikální myelopatie - spastická

paraparéza DK, radikulární syndrom HK, mikce

Karotidodynie – paroxysmální bolestivost tepen na krku, forma migrény. Antimigrenika, antirevmatika.

20

Cervikální myelopatie

neurilemom hernie C5/6 myelitida

21

Pseudoradikulární x radikulární syndrom

Pseudoradikulární– bolestivá propagace do dermatomu (ramus

dorsalis spin. nervu)– fantomová bolest + ochranný vert. blok

Radikulární– komprese kořene

dermatomální bolest + negativní příznaky senzitivní i motorické

– břišní lis– sfinktery – močová retence

22

Radikulární syndromy HK

C5 - rameno, laterální hrana pažedeltoideus, supraspinatus

C6 - radiální hrana předloktí, palec, ukazovák Biceps, brachioradialis

C7 - zadní strana předloktí, prostředník triceps, extenzory

C8 - ulnární hrana předloktí, malíkdrobné svaly ruky, flexory

23

Memorix Neurologie

Differential Diagnosis in Neurology, Patten

24

Další bolestivé syndromy HK

Plexitis brachialis (neuralgická amyotrofie) – postihuje více muže střední věku, často návaznost na virový infekt. Autoimunně podmíněná segmentální demyelinizace plexus brachialis. Akutní neuralgické bolesti přecházejí do nebolestivého stadia pares, často s trvalými následky.

Syndrom karpálního tunelu – brachialgia paraesthetica nocturna – komprese n. medianus s oslabením thenaru. Bolesti někdy akutní. Klinicky projevy denervace, léčba lokální fyzikální, při neúspěchu mikrochirurgické přetětí ligamentum carpale.

Další úžinové komprese na HK : pronátorový synndrom, kubitální syndrom, anterior interosseus syndrom.

25

Další bolestivé syndromy HK

Periartritis humeroscapularis, syndrom zmrzlého ramene – zánětlivé postižení vazivového aparátu ramene idiopatické, potraumatické, pozátěžové. Nejsou projevy postižení nerových struktur, blokáda ramene, pseudoradikulární iradiace bolesti.

Radikulitis – herpetická, boreliová neuroinfekce, neuralgické bolesti, akcentující se v noci, chudý objektivní nález.

Algodystrofický syndrom (potraumatická Sudeckova nekroza) vzniká jako akutní komplikace s projevy poruchy autonomní inervace s palčivými bolestmi a lokální atrofií všech tkání.

26

Dolní končetina Radikulární syndrom při kompresi prolapsem,

bolestivá a zároveň zániková symptomatika. Pro diskopatii svědčí positivita napínacích

manévrů, positivita břišního lisu. Cave komprese cauda equina – retence močová ! Pseudoradikulární syndrom při funkční

blokádě, s iradiací kořenovou, ale zánikových projevů.

27

Pseudoradikulární x radikulární syndrom

Pseudoradikulární– bolestivá propagace do dermatomu (ramus

dorsalis spin. nervu)– fantomová bolest + ochranný vert. blok

Radikulární– komprese kořene

dermatomální bolest + negativní příznaky senzitivní i motorické

– břišní lis– sfinktery – močová retence

Netter´s Neurology, Elsevier 2012

28

Radikulární syndromy DK L3 - vnitřní plocha stehna, iliopsoas L4 - přední plocha stehna quadriceps

femoris L5 - zevní plocha DK “lampas”, do

palce extenzory planty, palce S1 - zadní plocha hýždě a DK, pata

flexory planty, triceps surae Odlišit coxalgie při coxartroze, blokády

SIS skloubení – Mennellův, Patrickův test.

29

pokročilá osteoporoza laterální výhřez

Netter´s Neurology, Elsevier 2012

30

Differential Diagnosis in Neurology, Patten

31

Destruktivní diskopatie L3/4 se sekvestrem a listézou

32

Závažné příčiny LBP:

metastáza L1

frakturaspondylodiscitis

33

Další bolestivé syndromy DK

Meralgia paraesthetica – komprese n. cutaneus femoris lateralis v ligamentum inguinale způsobuje bolestivé parestesie v laterální ploše stehna akcentují se sezením. Terapie – obstřik.

Tibialis anterior syndrom – kompartmentový syndrom předního fascikulárního prostoru na bérci. Projevuje se bolestí vzniklé namáhavou chůzí a oslabením extenzorů. Podkladem je venosní kongesce svalu ve fascii, hrozí ischemická nekróza !

Bolestivé polyneuropatie metabolicko-toxické etiologie, postižení systému tenkých vláken. Obvykle diabetes, z léků např. DDI, INH.

34

Terapie bolesti

Léčba základního onemocnění Symptomatická léčba

– Farmakoterapie (třístupňové schéma, dostatečněintenzivní, individuálně dosovaná – stupeň bolesti, věk,pohlaví, komplikující onemocnění)

Fyzikální léčba (vrátková teorie – TENS, vibrace, elektroléčba, ultrazvuk).

Psychoterapie (podpůrná, přístup zdravotníků) Alternativní postupy (akupunktura, hypnóza)

35

Terapie neuropatické bolestiko-analgetika, adjuvantní analgetika!

Tricyklická↑ antidepresiva, SSRI↓– amitriptylin 25-75mg, anticholinergní efekty,

kardiotoxicita– fluoxetin, seropram, menší efekt, lepší tolerance

Antiepileptika– gabapentin 900-1800 mg, pregabalin 150-300mg nauzea,

cefalea– clonazepam 0,5-2 mg, sedace – carbamazepin 200-600mg, sedace, exantém, trigeminus

Neuroleptika– levopromazin 25-50mg– chlorpromazin, haloperidol

36

Nesteroidní antirevmatika, antipyretika

Acetylosalicylová kys Migréna. PO 1500-6000 mg, krvácení GIT, Reyův syndrom

Paracetamol - 500-4000 mghepatotoxicita, agranulocytoza

Diclofenac - středně silné bolesti 75-200mg, GIT Ibuprofen - středně silné bolesti 600 – 2400mg, GIT Metamizol - středně silné bolesti, migréna 500 –

3000mg, Alergie, nauzea Indomethacin - středně silné bolesti 150 – 300mg,

GIT, polyneuropatie, hypertenze

37

Opiody Hlavní NÚ : útlum dechu, obstipace, návyk

Slabé opiody: středně silná bolest Codein - 30-120mg obstipace Dihydrocodein – retardovaná forma 60-240mg Tramadol - široce užíván, duální efekt, do 400mg, nauzea

Slabé opiody: silná bolest, není stropová dávka! Morfin - 10-200mg a 4 hodiny

– MST retardovaný morfin 90-300mg Pethidin - silné akutní bolesti 50-300mg Pentazocin - silné akutní bolesti. Agonista-antagonista

30-180mg Sufentanil - silné akutní bolesti, není strop. Krátce účinný.

Užití anesteziologem 1-2mg/kg kontinuálně Fentanyl – akutní užití v anesteziologii

– TD náplasti 25-75ug/24 hodin a 3 dny

38

Závěr

Diferenciální diagnostika :– Bolest jako příznak somatického

onemocnění– Rozpoznání iniciálních příznaků postižení

NS Rozlišení funkční (projikovaná bolest) a

strukturální (radikulární komprese) léze Migréna x sekundární bolesti hlavy Terapie neuropatické bolesti =

analgetika + centrálně působící látky

39