boala peptica ulcerosa.pdf

7/24/2019 boala peptica ulcerosa.pdf

1/72

BOALA PEPTICULCEROAS


2/72

DEFINIIE

Pierdere de substan la nivelul mucoasei

gastrice sau duodenale ce depetemuscularis mucosae


3/72

EPIDEMIOLOGIE

Brbai / femei 1/1


4/72

ETIOPATOGENIE

1. Infecia cu Helicobacter Pylori

2. Consumul de AINS3. Sindromul Zollinger Ellison

4. Ulcere asociate cu alte afeciuni


5/72

ULCERE ASOCIATE CU ALTE

AFECIUNI

1. Ciroza2. Pancreatita cronic

3. Boli hematologice: Policitemia vera

4. Insuficiena renal cronic5. BPOC


6/72

PATOGENIE

Dezechilibru ntre factorii de agresiune i

cei de aprare factorilor de agresiune = ulcer duodenal

factorilor de aprare = ulcer gastric


7/72

FACTORII DE AGRESIUNE

1. HCLapare prin creterea sensibilitiicelulelor parietale la aciunea gastrinei

2. Pesinaapare prin hidrolizapepsinogenului ( secretat din celulele dincolul glandelor fundice )

3. Acizii biliarireflux biliar in stomac


8/72

FACTORII DE APRARE

1. Mucus

2. Ionul bicarbonat3. Integritatea epiteliului gastric

4. Vascularizaia local


9/72

ANATOMIE PATOLOGIC

Macroscopic:

Baza ulceruluineted, acoperit cu depozitfibrinoleucocitar

Marginiregulate

Mucoasa nconjurtoareneted, mai naltdect craterul ulceros datorit reacieiinflamatorii

Formarotund; ovalar; liniar; neregulat


10/72

CLINIC

DUREREA


11/72


12/72

DUREREA N ULCERUL

DUODENAL

Schimbarea caracterelor durerii denot ocomplicaie:

durere vie + contractur abdominal= perforaie

durere + iradiere dorsal = penetraien pancreas


13/72

DUREREA N ULCERUL DE

CANAL PILORIC

se manifestn timpul mesei pot apreavrsturiprin obstrucia

pariala acestei zone


14/72

DUREREA N ULCERUL

GASTRIC

durere n epigastru, mai puincaracteristicdect n ulcerul duodenal

este accentuatde ingestia de alimente(slbesc)

este amelioratparialde antiacide


15/72

PARACLINIC

EXAMEN BARITAT ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOARA


16/72


17/72

EXAMEN BARITAT

Ulcer duodenal:

Nia

Deformarea bulbului n ulcerulcicatriceal


18/72

ENDOSCOPIA

Vizualizare direct a crateruluiulceros

Recoltare de biopsii:- 6 biopsii din marginile ulcerului

gastric (pentru excluderea unei leziuni

maligne)- deceleaz infecia cu Helicobacter

Pylori


19/72

HELICOBACTER PYLORI Bacil gram negativ, spiralat, flagelat, mobil

Se gsete n mucusul gastric; o mic

proporie aderla mucoas

Secretureaza, o enzimcare hidrolizeazureea la amoniac

In vitro este microaerofil


20/72

DIAGNOSTICUL INFECIEI CU

HELICOBACTER PYLORIMetode invazive care necesit EDS

a) Test bioptic al ureazei

b) Testul histologic

c) Cultura

Metode neinvazivea) Teste serologice

b) Testul respirator cu uree


21/72

Metode invazive care necesitEDS

a) Test bioptic al ureazeidac este prezentureaza n materialul bioptic, se schimbculoarea n cteva minute; poate necesita i24 ore

b) Testul histologicpermite vizualizareaHelicobacter Pylori prin studierea biopsiei cucoloraii speciale ( coloratia Giemsamodificat)

c) Culturaeste cel mai specific test


22/72

Metode neinvazive


23/72

a) Testele serologice

se bazeaz pe determinarea niveluluide anticorpi specifici anti HP de tip IgG;

acest test se poate repeta la 6 lunidup tratament, cnd negativarea luiindic eradicarea infeciei;

nu se mai face deoarece titrul deanticorpi scade lent


24/72


25/72

DIAGNOSTIC DIFERENIAL1. Cancerul gastricinapeten, scdere

semnificativ n greutate; EDS cubiopsie

2. Colica biliardurere cu debut

epigastric i iradiere n hipocondruldrept sau umr drept; ecografiaabdominal

3. Pancreatita acutdurere sever netajul abdominal superior ( ctevaore; n ulcerul peptic durere cronic)


26/72

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

4.Apendicita acut la debuto durerecu debut n epigastru care migreaz nfosa ileac dreapt

5. Infarctul miocardic inferiorEKG,enzime cardiace


27/72

SINDROMUL ZOLLINGER-

ELLISON

Triada: Gastrinomtumoar neuroendocrin

localizat n pancreas i duoden,secretant de gastrin

hipersecreie gastric de acid

boal peptic ulceroas sever


28/72

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON

Diagnostic:

Chimism gastricsecreie acid bazal

> 15 mEq/h ( dovada aciditii) Gastrinemie

Localizarea tumoriiprinecografie, CT,

RMN


29/72


30/72

TRATAMENTUL ULCERULUI


31/72

TRATAMENTUL MEDICAL

Medicamente antisecretoare:

Inhibitorii de pomp de protoni

Blocanii de H2R

Antiacidele

Medicamente citoprotectoare

Medicamente antibacterieneanti HPylori


32/72

INHIBITORII DE POMP DEPROTONI

Secreiafinala ionului H+ din celulaparietaln lumen se face cu ajutorulenzimei H+/K+ ATP-az( pompdeprotoni) ce schimbH+ pe K+

Omeprazol20 mg/zi 4-8 sptmni

Pantoprazol40 mg/zi (Controloc)

Esomeprazol40 mg/zi (Nexium)


33/72

BLOCANII DE H2R

Cimetidina800mg/zi n prizunicseara, 4-8 sptmni

Ranitidina300mg/zi

Famotidina40 mg/zi Nizatidina300mg/zi


34/72


35/72

MEDICAMENTELECITOPROTECTOARE

factorii de aprare

a) PG de sintezex Misoprostol;asociate cu AINS pentru prevenireaulcerului

b) Sucralfatrealizeazo peliculncraterul ulceros

c) Bismut coloidal- factorii de

aprare; anti HP = efect bactericid


36/72

Indicaiile terapiei anti H Pylori

Ulcer gastric

Ulcer duodenal

Limfom MALT

Gastritcronic


37/72

Se folosesc combinaiide 3 sau 4medicamente cu ratde eradicare de>90%

Eradicarea infecieicu H Pylori la pacieniicu ulcer peptic se asociazcu scderea

recureneiulcerului la 4% la UG(comparativ cu 59%) i6% n UD(comparativ cu 67%)


38/72

TRIPLA TERAPIE

Omeprazol20 mg x 2/zi

Claritromicin500 mg x 2/zi

Amoxicilin1g / Metronidazol500 mg x

2/zi

Pantoprazolol40 mg x 2/zi

Claritromicin250-500 mg x 2/zi


39/72

CVADRUPLA TERAPIE

Omeprazol20 mg x 2/zi Bismut subsalicilat2 tb x 4/zi

Tetraciclin500 mg x 4/zi

Metronidazol500 mg x 3/zi


40/72

TERAPIA SECVENTIALA

IPP X 2 /zi

Amoxicilina 1g X 2/zi

5 zile

Urmata de:

IPP X 2/zi

Claritromicina 500mg X 2/zi

Tinidazol 500mg X 2/zi

5 zile


41/72

TERAPIA DE SIGURANTA

IPP X 2/zi +

Amoxicilina 1g X 2/zi

ori

Levofloxacina 500mg X 2/zi, 10 zile

ori

Rifabutina 300mg/zi, 10 zile

ori

Furazolidon 200-400 mg/zi, 10 zile


42/72

DIETA N ULCER

valoare sczut ntrzie sau mpiedic vindecarea

favorizeaz recidiva

renunare la fumat, cafea, acool


43/72


44/72

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

AL ULCERULUI Ulcer gastric cu dimensiuni nemodificate

dup 1 lun de tratament medical

Ulcer refractar

Apariia complicaiilor

Eecul terapiei endoscopice


45/72

COMPLICAIILE ULCERULUI

Exist patru mari complicaii:

1. Hemoragia

2. Perforaia

3. Penetraia4. Obstrucia de evacuare gastric


46/72


47/72

COMPLICAIILEPOSTCHIRURGICALE

Suferinte tardive:

recurena ulcerului

sindrom de ans aferent

gastropatia de reflux

sindromul dumping


48/72

RECURENA ULCERULUI

Mai muli factori au fost incriminai n

etiologia recurenei ulcerului: gastrinom asociat

persistena H. Pylori

rezecia incomplet

vagotomia incomplet


49/72

SINDROMUL DE ANSAFERENT

apare la pacienii cu rezecie gastric parial

cu gastrojejunostomie (Billroth II) i semanifest prin:

distensie i durere abdominalla 20 min -1or postprandial

grea i vrsturi

acest sindrom este cauzat de distensia prinsecreie biliar i pancreatic a unei anse

intestinale aferente cu un drenaj incomplet


50/72


51/72

CANCERUL DE BONT

Mai frecvent la brbai S-a observat o inciden crescut a

adenocarcinomului de bont dup 15 anide la rezecia gastric ( risc deaproximativ 4 ori mai mare ca npopulaia general )

SINDROMUL DUMPING


52/72

SINDROMUL DUMPINGPRECOCE

Apare la 30 de minute postprandial i se manifestprin: tahicardie palpitaii ameeli transpiraii hipotensiune postural

simptomatologie provocat de bolul alimentarhiperosmolar care ajunge prea rapid n intestinprovocnd contracia volumului plasmatic


53/72

SINDROMUL DUMPING TARDIV

apare la 1-3 ore postprandial

se manifest prin ameeal, palpitaii,confuzie, sincop

este precipitat de mesele bogate ncarbohidrai, n special zaharoz

determinat de hipoglicemia provocat deeliberarea de insulina, stimulat de cretereabrusc a glicemiei


54/72

DIAREEA POSTVAGOTOMIE

Un numr mare de pacieni prezintdiaree dup intervenia chirurgicalpentru ulcer, n special la pacienii cuvagotomie troncular


55/72

COMPLICAIIHEMATOLOGICE

Dup gastrectomie total pacieniidezvolt invariabil malabsorbia:

vitaminei B12

acid folic deficit de fier

OSTEOPOROZA I


56/72

OSTEOPOROZA IOSTEOMALACIA

sunt comune dup gastrectomii totalesau pariale


57/72

SINDROM DISPEPTIC

Disconfort cronic sau recurent resimtit inepigastru

Greata

Meteorism

EDS IN SINDROMUL


58/72

EDS IN SINDROMULDISPEPTIC

5-15% boala peptica ulceroasa

5-15% esofagita de reflux

2% malignitate

60% dispepsie functionala ce consta intr-un istoric de dispepsie de 3 luni la cei faraboala peptica ulceroasa, esofagita dereflux sau malignitate

MEDICATIA CARE POATE


59/72

MEDICATIA CARE POATEPRODUCE DISPEPSIE

AINS

Antibiotice

Bifosfonati

Suplimente de potasiu

MANIFESTARI DE ALARMA IN


60/72

MANIFESTARI DE ALARMA INDISPEPSIE

Varsta peste 55 ani cu simptome ce audebutat recent

Istoric familial de carcinom gastrointestinal

proximal

Scadere ponderala neintentionata

Hemoragie gastrointestinala

Disfagie progresiva

MANIFESTARI DE ALARMA IN


61/72

MANIFESTARI DE ALARMA INDISPEPSIE

Odinofagie

Anemie feripriva

Varsaturi persistente

Adenopatie palpabila

Icter


62/72

TRATAMENT

Pacienti 55 ani efectuarea EDS (e

necesara biopsia si examenul fragmentelorbioptice pentru prezenta HP)

EVALUAREA PACIENTULUI CU


63/72

EVALUAREA PACIENTULUI CUDISPEPSIE

SIMPTOME DISPEPTICE

PIROZIS SI/SAU SIMPT.IN LEG. CU REFLUXUL

DISPEPSIE FARA BRGESAU FOLOS. AINS

FOLOSIREA AINS SAUINHIB. COX2

TRATAMENT BRGEVARSTA>55ANI SAU

MANIFEST. DE ALARMA

SE OPRESC AINS,SE SCIMBA MEDIC,

SE ADAUGA IPP

DA----EGD NU---TEST PT. HP

NEGATIV-TEST IPP 4-6 SAPT POZITIV- TRAT. PT. HP

ESEC ESEC

TRAT IPP 4 SAPTCONSIDERA EGD

ESECCONSIDERA EGD

EVALUAREA PACIENTULUI CU


64/72

EVALUAREA PACIENTULUI CUDISPEPSIE

EGD

ANORMAL NORMAL

TRATAMENT BAZAT PETRASATURILE EGD SAU

HISTOLOGICE

CONSIDERA TRU+/-HISTOLOGIA PENTRU HP

POZ NEGATIV

TERAPIA DE SIGURANTAREEVAL. SIMPT. SI DG.

SII, BILIARE, DE MOTILITATETRATAM IN CONSECINTA


65/72

COMPLICATIILE AINS

5-10 % din populatie foloseste AINS

COMPLICATIILE


66/72

COMPLICATIILEGASTROINTESTINALE ALE AINS

Dispepsia

Boala peptica ulceroasa

Stricturile


67/72

AINS

Inhiba sinteza prostaglandinei, ce determina:

-reducerea mucusului de suprafata

-reducerea secretiei de bicarbonat

-reducerea proliferarii epiteliale Din cauza efectelor sistemice ale inhibarii

prostaglandinei atat AINS enterosolubila cat si

AINS administrate pe cale iv sau rectala potdetermina efecte toxice gastrointestinale.

FACTORI CE FAVORIZEAZA UN


68/72

FACTORI CE FAVORIZEAZA UNRISC CRESCUT DE

COMPLICATII INDUSE DE AINS Varsta > 50 ani

Istoric de boala peptica ulceroasa sau hemoragie

Doze mari de AINS Combinatii de 2 sau mai multe AINS (incluzand

Aspirina in doza mica)

Folosirea concomitenta de anticoagulante sau CST

Boli asociate semnificative


69/72

INHIBITORII SELECTIVI AI


70/72

INHIBITORII SELECTIVI AICOX2

Riscul injuriei gastrointestinale este maimic decat in cazul AINS traditionale

Riscul nu este redus daca inhibitorii de

COX2 se combina cu Aspirina in doze mici Terapia cu inhibitori COX2 a fost asociata

cu agravarea bolii ischemice


71/72

TRATAMENTUL INJURIEI


72/72

TRATAMENTUL INJURIEIPRODUSE DE AINS

Eliminarea sau reducerea dozei de AINS

IPP (vindeca ulcerul peptic fie ca terapiacu AINS este oprita sau nu)

Antagonistii receptorilor H2 (vindecaulcerul in cazul renuntarii la AINS)

Chiar si in cazul folosirii AINS pacientiitrebuie investigati pentru o eventualainfectie cu HP

Documents

boala peptica ulcerosa.pdf