BO Y TE CONG HOA XA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .DQc I~p - Tl)' do - H~nh phuc

sb: 3-192. IQD-BYT Ha N(Ji, ngayZ5 thang 8 nam 2014

QUYETDJNHV~ vi~c ban hanh Quy trinh giam sat b~nh do vi rut E-bo-Ia

BO TRUONG BO Y TE

Can cir Nghi dinh sb 63/20121ND-CP ngay 31 thang 8 nam 2012 cuaChinh phu quy dinh chirc nang, nhiem vu, quyen han va co c~u t6 ChLI'CBQY t~;

Can cir Quyet dinh 2914/QD-BYT ngay 06 thang 8 nam 2014 cua BQY t~ban hanh Huang d~n giam sat va phong, chong benh do vi rut E-bo-la;

Theo d~ nghi cua C\lCtnrong C\lCY t~ du phong, BQY t~,

QUYETDJNH:Di~u 1. Ban hanh kern theo Quyet dinh nay " Quy trinh giam sat benh do

vi rut E-bo-la" .

Di~u 2. "Quy trinh giam sat benh do vi rut E-bo-la" la tai lieu huang dinduoc ap dung trong cac co so y t~ du phong va cac co so kham, chua benh nhamroc va tu nhan tren toan quoc.

Di~u 3. Quyet dinh.nay co hieu lire k~ tir ngay ky ban hanh.

Di~u 4. Cac ong, ba: Chanh Van phong BQ; Chanh Thanh tra BQ; V\ltruO'ng, Cvc truon.\S, T6ng Cvc truong cac V\l, C\lC, T6ng C\lCthuQc BQ Y t~;Vi~n tru6ng cac Vi~n V~ sinh dich t€/Pasteur; Giam dbc cac co sO'kham b~nh,chua b~nh trlJc thuQc BQ Y t~; Giam dbc SO'Y t~; Giam dbc Trung tam Y t~ d\l'phong, Trung tam Ki~m dich y t~ qubc t~ cac tinh, thanh phb tn,rc thuQc Trunguong; Thu tru6ng y t~ cac BQ, nganh; Thu truO'ng cac dan vi co lien quan chiutrach nhi~m thi hanh Quy~t dinh nay.!.

No'i I1h~l1:- Nhu DiSu 4;- BT NguySn Thi Kim TiSn (d~ bao cao);- Cae d6ng chi Thtf two·ng (d~ ph6i hQ'P);- C6ng TTDT Be) Y tS; /'- Luu: VT, DP.

KT. BO TRUONGTONG

BQYTE CONG HoA xA HOI CHU NGHiA VIET NAM. . .DQc l~p - TV do - H~nh phuc

QUYTRINHGhim sat b~nh do vi rut E-bo-Ia

(Ban hanh kem thea Quyet dinh s6 3J92IQD-BYTngay 25 thdng 8 ndm 2014cila B(J truang B(J Y ti)

PHAN 1. GIAM SAT BENH DO VI RUT E-BO-LA TAl err A KHAu. .Tang cuong giam sat, kiem tra sang 19C nham phat hien sam cac tnrong hop

nghi ngo tai khu V\fC cira khau dS each ly kip thai, han chS lay Ian dich benh quacira khftu.

KiSm dich y tS phoi hop voi cac dan vi chtrc nang tai cira khau (Cong an cirakhau, Bien phong) tiep nhan va xu ly thong tin, d6ng thai quan sat thS trang vagiam sat than nhiet hanh khach dS phan loai hanh khach.

1. Truong hQ'phanh khach sBt >38°CKiSm dich vien y tS huang d&nhanh khach dSn khu V\fC each ly va tien hanh

cac buoc va phan loai sau:- KiSm tra lai than nhiet.- Ap dung khai bao y tS.- Quan sat thS trang,

- DiSu tra thea mftu phiSu Bao cao truang hqp nghi nga, m~c b~nh nhom At~i khu V\fC cua khftu.

1.1. Hanh khtich co yiu tiidich tiNguai co ySu t6 dich tS la nhfrng nguai co tiSn su a/dildSn tu vung/qu6c gia

co dich ho~c tiSp xuc gAnvai nguai bi b~nh E-bo-la ho~c d<)ngv~t nhiSm vi rut E­bo-la trong vong 21 ngay.

KiSm dich vien y tS huang dftn hanh khach dSn phong cach ly va thgc hi~ncac buac sau:

- Ap d\lng cac bi~n phap phong h<)ca nhan cho hanh khach.- Kham lam sang sa b<),sa cUu, diSu tri sa b<)(nSu cAnthi~t).- Hoan thi~n PhiSu diSu tra ca b~nh (Ph,?{l,?{c 3).

- ChuySn b~nh nhan b~ng xe chuyen dt,mgdSn cO"sa y tS.

- Bao cao Lanh dao Trung Him KiSm dich y tS quoc tS, Trung tam Y tS duphong cac tinh/thanh ph6 co hoat dong kiem dich y tS, So' Y tS, Vien V~ sinh DichtS, Vien Pasteur phu trach va Cue Y tS du phong, BQY tS.

- Thong bao va ph6i hQ'Pcac dan vi chirc nang tai cira khau dS lam thu tucnhap canh cho hanh khach.

- Thong bao va phoi hQ'Pvoi co So' y tS duoc quy dinh dS chuan bi phong eachly, thu dung va diSu tri benh nhan,

- Lap danh sach, dien thoai va dia chi cu thS a Viet Nam cua nhirng nguoing6i cung hoac tnroc, sau, ben canh hai hang ghS voi hanh khach do tren clingchuyen xe/toa tau/may bay:

+ Giri Vien V~ sinh Dich tS/Pasteur, C\lC Y tS Dir phong va TTYTDPtinh/thanh ph6 true thuQc Trung uang dS quim ly va thea d5i trong vong 21 ngay.

+Huang d~n nhilng nguai trong danh sach tv thea d5i suc khoe va thong baocho can bQy tS khi co yeu d.u ho~c khi xu~t hi~n ffiQt trong cac tri~u chUng nghinga m~c b~nh do vi rut E-bo-Ia.

1.2. Hanh khtich khong coyiu tadjch tiAp d\lllg kiSm tra va xu ly y tS thea quy dinh t~i Nghi dinh s6 103/20 IIND­

CP ngay 01/10/2010 cua Thu tuang Chinh phu Quy dinh chi tiSt thi hanh mQt s6DiSu cua Lu~t Phong, ch6ng b~nh truySn nhiSm vS kiSm dich y tS bien giai.

2. TrU'(rng hQ'phanh khach khong co sat2.1. Hanh khtich coyiu tadjch ti- Ap d\lng khai bao y tS.

- KiSm dich vien xac nh~n ta khai y tS va huang d~n lam thu t\lCnh~p cimh.- L~p danh sach hanh khach, gui bao cao hang ngay thea quy dinh.2.2. Hanh khtich khong coyiu tadjch tiTh\l'c hi~n thu t\lCnh~p cimh binh thuang.

PHA.N 2: GIA.M SAT BENH DO VI RUT E-BO-LA TAl CONG DONG. . .Tang cuang giam sat ch~t che t~i cQng d6ng va co So' y tS d6i vai cac truang

h9'P nghi nga m~c b~nh E-bo-la va co ti~n su di v~ til vung co dich trong vang 21ngay. Phat hi~n s6m cac truang h9'P nghi nga ffi~Cb~nh trong cQng d6ng, xu lytri~t d~ 6 dich, h~n chS t6i da kha nang dich Ian rQng trong cQng d6ng.

1. TrU'(rng hQ'pngmn co y~u ta dich t~

- L~p danh sach nhilng nguai c~n thea d6i t(;lidia phuang.- Lien h~ va tu v~n cho nguai phai theo d6i vS cae bi~n phap phong b~nh.

2

- Giam sat tinh trang sire khoe cua nguoi phai thea doi dSn hSt 21 ngay k~ tungay cuoi cling d6i tuong roi khoi vung/quoc gia co dich hoac tiep xuc g~n voinguoi bi benh do vi rut E-bo-Ia hoac dong v~t nhiem vi rut E-bo-Ia.

- Khi co thong tin d6i tuong phai thea doi roi khoi dia phuong thi phai thongbao co quan y tS dia phuong noi d6i tuong se dSn dS tiep nhan va quan IY.

- Cung c~p s6 di~n thoai va dia chi cu thS cho nguoi phai thea doi d~ thongbao khi co bieu hien s6t hoac trieu chirng khac giong benh do vi rut E-bo-la

- Huang dfin ngiroi nghi ngo:

+ Thuc hien cac bien phap v~ sinh phong benh.+ Han chS di lai va tiep xuc voi nguai khac trong thai gian theo doi.+ TlJ thea doi suc khoe, thong bao cho can b(>y tS khi co yeu c~u ho?c khi

xu§.thi~n mQt trong cac tri~u chUng nghi nga m~c b~nh do vi rut E-bo-la.2. Trtrirog hgp co ca b~nh nghi ngir2.1.nai VOl ca brnh nghi ngif- Ap d\lng cac bi~n phap phong hQca nhan.- Chuy~n ngum nghi nga m~c b~nh b~ng xe chuyen d\lng dSn cO'sa y tS duQ'c

quy dinh dS cach ly, quan ly va diSu tri thea huang dfin cua B(>Y tS.- DiSu tra ca b~nh thea mfiu phiSu (Ph¥ llj,c 4).

- L~y mfiu b~nh ph~m, bao quan va v~n chuySn dSn Vi~n V~ sinh Djch t~Trung uang ho?c Vi~n Pasteur H6 Chi Minh lam xet nghi~m ch~n doan thea dungquy trinh.

- Cac can bQ tham gia diSu tra, v~n chuy~n, xu Iy nguai nghi nga m~c b~nhdo vi rut E-bo-Ia phai su d\fng trang bi phong hQca nhan dung cach va h~n chS t6ida tiSp xuc tf1,l'ctiSp d@h~n chS lay nhi~m cho can b(>y tS va cQng d6ng.

2.2. nai nguiri tiip xuc gan- Nguai tiSp xuc g~n bao g6m:

+Nguai tf1,l'CtiSp cham soc; nguai s6ng, lam vi~c cling phong, cling gia dinhvai truang hgp b~nh xac dinh.

+ Nguai ng6i cling hang ho?c truac, sau, ben hai hang ghS tren mQt clingchuySn xe/toa tau/may bay.

+ Co tiSp xuc tr\fc tiSp vai truang hgp b~nh trong b§.tcu hmln ci'mhnao.- L~p danh sach nhfrng nguai tiSp xuc tr\fc tiSp va tiSp xuc g~n.- Huang dfin cac bi~n phap phong chfmg djch b~nh do vi rut E-bo-Ia:+ Phai thlJc hi~n cac bi~n phap phong hQca nhan (deo khiu trang N95, kinh

bao hQ,mil, gang tay, bao gi~y, qu~n ao) khi tiSp xuc trlJc tiSp vai b~nh nhan.

3

----- --

+ Rira tay ngay bang xa phong hoac dung dich sat khufm khac sau m6i l~ntiep xuc voi ngiroi benh.

+ Han chS di lai va tiep xuc voi ngiroi khac trong thai gian thea doi.

+ Tv thea doi sire khoe, thong bao cho can b(> y tS khi co yeu cau hoac khixuat hien mot trong cac trieu chirng nghi ngo mac benh do vi rut E-bo-la.

3.Truong hqp ghi nh~ncab~nhX3C djnhKhi ghi nhan ca benh xac dinh do vi rut E-bo-la, c~n thuc hien ngay cac hoat

dong sau:

- TriSn khai cac hoat dong phong chong dich thea Quyet dinh s6 29411QD­BYT ngay 07/8/2014 cua BQ Y tS vS KS hoach phong chong benh do vi rut E-bo-latai Vi~t Nam.

- Thanh l~p d(>ico d(>ng chong dich,

- T6 chirc khoanh vung, trien khai cac bien phap han che di lai khi c~n thiet,ap d\mg cac bi~n phap phong b~nh rQng rai, b~t bu(>c d6i voi nguai dfm trong khuVlJC b~nh nhful cu tru.

- Tang cuang giam sat, phat hi~n ca b~nh moi va chum ca b~nh.

- DiSu tra thea mftu phiSu (Ph'?ll'?lc 4).- Bao cao tinh hinh dich vS Vi~n V~ sinh dich tS/Pasteur va BQ Y tS.

- Khu trung tri~t dS khu VlJC b~nh nhan cu tru.

- Thong tin giao d\lc truySn thong vS nguy cO'dich b~nh, cac bi~n phap phongch6ng.

- ThiSt l~p duang day di~n thOC;linong dS tra lai, huang dftn nhan dan.

3.1.»Ji VOl bjnh nhiin- B~nh nhan phai duQ'c cach ly tC;lib~nh vi~n thea quy dinh.

- Hang ngay cac chfit thai, dich tiSt cua b~nh nhan phai duQ'c quim Iy va xu Iythea dung quy dinh.

- Trong thai gian diSu tri, hC;lnchS t6i da vi~c v~n chuySn nguai b~nh ra khoibu6ng b~nh va khu vvc cach ly.

3.2. »Ji VOl nguiri tiipxuc- L~p danh sach nhilng nguai tiSp xuc vai b~nh nhan va thea doi tinh hinh suc

khoe trong vong 21 ngay kS til khi tiSp xuc l~n cu6i. NSu co s6t tren 38°C ho~c cocac biSu hi~n lam sang cua b~nh do vi rut E-bo-Ia phai dSn ngay cO'sa y tS dS ki~mtra.

- Nhfrng nguai duQ'c cach ly thea doi nen b6 tri nO'i an ngu rieng, hC;lnch~ diIC;li,tiSp xuc vai nguai khac.

4

- Tai gia dinh, noi tarn tru hoac khu VlJC6 dich c~n duoc khir trung triet d~.

4. Xu Iy moi truo'ngKhir trung nha 0', khu vue xung guanh, vat dung, phuong tien chuyen cho va

quan 1ychit thai nguoi nghi ngo, ngiroi mac benh thea guy dinh.

5. Khir trung phurrng ti~n v~n chuyen.- V~n chuyen benh nhan bang xe chuyen dung va dam bao an toan cho nguoi

van chuyen (lai xe, nhan vien y t~, ngiroi nha ...)- Nhan vien van chuyen nguoi benh phai duoc trang bi phong hQ ca nhan nhu

khftu trang, ao choang dung mot 1~n,mat na hoac kinh che mat, gang tay, mii.- Sau khi van chuyen, phuong tien van chuyen phai diroc khir trung theo dung

guy dinh.PHAN 3. THONG TIN BAo cAo

ThlJChien thong tin, bao cao thea guy dinh t(,1iThong tu sf>48/20 1O/TT-BYTngay 31 thang 12 nam 2010 cua BQY t~ huang d~n ch~ dQkhai bao, thong tin, baocao b~nh truy~n nhiSm va cac van ban khac v~ thong tin, bao cao dich b~nh va theaThong tu sf> 15/2014/TT-BYT ngay 15/5/2014 cua BQ Y t~ huang d~n thong tinbao cao hO(,1t.dQng kiSm dich y t~.

KT. BO TRUONG )THUTRUONG

5

--------- ------------------

PhI} luc 1:

SODO Gl~MSATBtNH[BOLAT~I eUA KIL~U

Xh~pcinhHana knaca h}' theo dOl

21 n~ay

G

Phy. luc 2:

soDO GIAM SAT B~NH EBOLA T..~I C<)NG DONG

~-'~-'~""""""-""""'-~"~-'" .'-- -~ .

." .. ' ;. ~.. ~ ~NguO't co yen to d}ch te l-:, ---,

. b~nh:'Ebola .•~~ .", $ '"..~~~~"''''--,,-..~

Phy. luc 3:PHIEU DIEU TRA

CA BENH NGHI MAc BENH DO VI RUT EBOLA TAl errA KHAu. . .

Ngay phat hien di6u tra: _I_I _

Don vi bao cao.

[JCuakhAu __

[JSanbay _

HQva ten nguoi di6n phieu: Dien thoai: _

[J Cang _

[JKhac: _

THONG TIN CA B~NHNGHI NGO

HQ va ten: _

Ngay thang nam sinh _I_I_ Tu6i (nam)___ Gioi: [JNam [JNu'

Quoc tich: S6 hQ chi~uICMND: .

Nhap canh, xuat canh, qua canh qua cira khau: gio, ngay thang nam ..

Phuong tien dild~n s6 hieu: .

Noi cu trli/d~n aVi~t Nam:

HQvatenchuh9 ___

Thon/xorn/khu Xa/Phuong _

Quan/huyen Tinh/thanh ph6. _

Di~n thoai: Email: _

Ngh6 nghiep (dlmh ddu <5 thich hop va ghi chi tiit neu cdn)[JCong nhan [JN9i tro [JTre em [JThq san/ban thit thu rung

[JNhan vien y t~, cu thS: ten co sa y t~ Trinh d9 chuyen rnon------

[JHQc sinh/sinh vien [JKhac (cu the) _

TIEN SUDJCH TE

Qu6c tich: [J Guinea

Ngay khoi phat _I_I (trieu chung lam sang d~u tien)

[J Liberia [JNigeria [J Sierra Leone [J Khac _

Dja chi noi benh nhan xuat hien tri~u chung: _

Trong vong 21 ngay k~ illngay xufrt hi~n tri~u chUng dAutien:

Co ti~p xuc vai b~nh nhan m~c b~nh E-bo-Ia khong? [Jco

Co aldi/d~n cac nuac dang co dich E-bo-Ia khong? [JCO

N~u co nuac nao? (ghi r5 ten nU'ac/bang/qu~n)

DKhong

[JKhong

[JKhong bi~t

[JKhOng bi~t

C6 ti~p xuc trlJCti~p ho~c g~n vai cac d9ng v~t nhi~m vi rut E-b6-la? [JCO [JKhong [JKh6ng bi~t

LAM SANG

Benh nhan c6 cac dftu hieu sau khong(danh dau tdt cclnhiing ddu hieu rna benh nhdn co)

Benh nhan c6 bi s6t khong? DC6 DKhong DKhong biSt

NSuc6, ngay bAtdAus6t:_I_I Nhiet d(l cao nhat (d(lCjhoac (d(l F)

Benh nhan c6 hoac da c6 nhtrng dftuhieu nao sau day (dtinh ddu tdt ca nhiing 6 phu h(YJJva ghi c~ thi niu cdn):

Dau dAu DC6 DKhong DKhong biStTieu chay DC6 DKhong DKhong biStDau bung DC6Non DC6Hon me DC6Chan an DC6Dau co DC6Kh6 nu6t DC6Kh6 tho DC6Ho nhieu DC6N6i ban DC6Ch' . . ~ 'A Dc'ay mau ~l vet Hem............................. 0

Chay mau 19i(viem 19i) Dc6Chay mau m~t (viem kSt ml,lc) DC6ia phan mau ho~cphan den (xuftthuySt tieu h6a) DC6Non ra mau DC6Chay mau mui (chay mau cam) DC6Chay mau duang sinh d\lc ngoai thai ky kinh nguy~t DC6

DKhong DKhong biStDKhong DKhong bietDKhong DKh6ng biet

DKhong DKhong biStDKhong DKhong bietDKhong DKh6ng biStDKh6ng DKhong bi~tDKhong DKh6ng bietDKhong DKh6ng bi~tDKh6ng DKh6ng biet

DKhong DKhongbi~tDKhong DKhong bi~tDKhong DKhong biStDKh6ng DKhong bi~tDKhong DKh6ngbi~tDKh6ng DKh6ng bi~t

-----------------------KET THUC f>IEUTRA --------------------------­

OANHCAN BQ KIEM DICH- Thong bao cho Lanh dl,locAp tren trV'C

.~ ~ "? D ' DKh"tIePve ca nghl ngo. Co ong- B~nhnhan c6 dugc dua dSn b~nhvi~n

khong? DC6 DKh6ngo Neu co, ten b~nhvi~n

Ngay chuy~n_I_1_--------- --_-

KET QuA (q,p nh~t4 tuAnsau ngay phat b~nh) DCon s6ng Dn' vong, ngay tu vong:_I_I _

PHAN LO~I CA B:E;NHcuen CUNG

DNghi ngO' DC6 th~ DLoai trirDX:ic djnh

PHIEU DIEU TRA CA B"¢NH NGHI NHIEM EBOLA

Ngay phat hien ca benh: _I_I_

Don vi bao cao(ilimh ddu va ghi c¥ the):

ODQi co dQng, s6 _

OB~nh vien _

HQ va ten ngiroi di€n phieu: _

HQva ten nguoi cung cApthong tin: _

Quan h~ cua nguoi cung cap thong tinvoi benh nhan: _

THONG TIN B~NHNHAN

OCO' So' Y t~ _

OKhac: _

HQ va ten: _

Ngay thang nam sinh _I_I_ Tu6i (nam)__ Gi&i:ONam ONil

HQ va ten b6/mt;--------------NO'ithuong tru: HQva ten chu hQ _

Thon/xom/khu _

Qu~n/huy~n _

TQadQngoinha:VTdQ _

Xa/Phuong _

Tinh/thanh ph6 _

KinhdQ __

QU6c tich: Dan tQc:------------Ngh€ nghiep cua benh nhan (ilanh ddu 6 thich h9'Pva ghi chi tiit niu cdn)

o Cong nhan 0 NQi tro 0 Tre em 0 Thq san/ban thjt thu rung

o Nhan vien y te, cu thS: ten cc So' y te Trinh dQ chuyen men _

o Thomo/nguoitim vang Ngaybat dftu lam me: -------o HQc sinh/sinh vien 0 Khac (cu the) _

TiNH TR~NGeVA B~NHNHAN

Tinh trang cua benh nhan khi duqc phat hi~n

N~u da tfr vong, ngay tfr vong _I_I_

NO'iTV: OT~i cQng d6ng, Thon/x6m/khu _

OCon song DBa nr vong

XaJphuOng, Qu~n/huy~n _ Tinh/thanh ph6 ------OB~nh vi~n, ten b~nh vi~n va ten khoa phong _

Qu~nlhuy~n Tinh/thanh ph6 _

NO'ichon cAt: Thon/x6rn1khu __ XaJphu·Ong, _

Qu~n/huy~n Tinhithanh ph6 _

TIEN su eVA B<}T B~NH

Ngay kh6i pMt _I_I_

Dia chi nO'ib~nh nhan bi b~nh:

Thon/x6rn1khu______ Xa/phuang _

Qu~n/huy~n Tinh/thanh ph6 ~ _

B~nh nhan c6 di ra khoi nha sau khi bi b~nh kh6ng DCa DKhong

Af;_flv

Neu tra lai "C6", dia chi cac noi benh nhan da: den:

Thon/xom/khu CO' so y t€ Huyen TinhXa/phuong

LAM SANG

Benh nhan co cac d~u hieu sau khong(danh ddu tdt ca nhiing ddu hieu rna benh nhdn co)

Benh nhan co bi s6t khong? DC6 DKhong DKhong biet

N€u co, ngay b~t dfru s6t: _I_I_

Benh nhan co hoac da:c6 nhtrng d~u hieu nao sau day (dcmhdau tdt ca nhiing 6phu h9]J va ghi Cl:t thd ndu cdn):

Dau dfru Dc6 DKhong DKhong bi~t

Tieu chay DC6

Dau bung Dc6

Non DCo

Hon me Dc6

Chan an Dc6

Dau co' , Dc6

Kh6 nu6t DC6

Kh6 th& Dc6

Ho nhi~u DC6

N6i ban Dc6

Ch ' . t' ~tt" Dc'ay mau i;ilve lem................................................................................. 0

Chay mau Igi (viem Igi) Dc6

Chay mau m~t (viem k~t mi;ic) Dc6

ia phan mau ho~c phan den (xu~t huy€t tieu h6a) DC6

Non ra mau Dc6

Chay mau mui (chAy mau cam) DC6

ChAymau dub'ng sinh d\lc ngoai thai ky kinh nguy~t DC6

NGUY co TIEP X(JC

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong biet

DKhong DKhOng biet

DKhong DKhong bie:

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhOng DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

DKhong DKhong bi~t

B~nh nhan c6 ti€p xuc vai ngU'()'im~c ho~c nghi m~c b~nh trong vong 3 tufrn tmac khi phat b~nh khong?DC6 DKhong DKhong bi~t

N~u c6, CIJ th@:HQva ten --------------------_Vao luc ti€p xuc, nguai d6 con s6ng hay da:TV: DCon s6ng DDa: TV-7ngay TV: _I_I_

Ngay ti~p xuc Ifrncu6i cung vai nguai d6 _I_I_

B~nh nhan co duQ'c nh~p vifn hay den tham kham a mOt b~nh vi~n trong yong 3 tufrn tmac khi phat b~nh khong?DC6 DKhOng DKhOng bi€t

N€u c6, (y dau khi m'to(ngay) _I_I_ d~n_I_I_

B~nh nhan c6 d~n kham thAy lang trong vong 3 tu~n tmac khi phat b~nh khong?DC6 DKhong DKh6ng bi0t

N€u c6, HQ ten th~y Jang: X6m/thon/khu _XaJphuang Qu~n/huy~n______ Tinh _

B~nh nhan dugc tu viin v~ b~nh 6 dau va khi nao?Nai Ngay: _1_1_

Benh nhan co duoc chua bang thuoc dan t(>ckhong? Dca DKhong

Neu co, ghi cu th€ phirong phap chua benh: ~

Benh nhan co tham dI,Tdam rna nao trong vong 3 tuan truce khi phat benh khong?Dca DKhong

DKhong biet

DKhong bi~t

Neu co, ho va ten nguoi chet: _

Benh nhan co ti~p xuc voi b~t ky d{lng v,t hoang da nao trong vong 3 tuan truoc khi phat benh kh6ng?DCa DKhong DKh6ng biet

Neu co, con gi o dau Ngay ~/~/_-------- --------Benh nhan co him viec hoac (1 trong hAm mo/hang dQng co dot sinh s6ng trong vong 3 tuan truce khi phat benhkhong? DCa DKhong DKhong bie:

Neu co, ten h~m mo d dau Ngay _I_I_-------- --------

Benh nhan co di du lich trong vong 3 tuan truce khi phat benh kh6ng?Dca DKhong DKhong bi~t

N~u co, di d~n dau va tir ngay _I_I_ d~n ngay _I_f_

LAy MAu B~NHPHAM

Cau hoi eho dQi di€u tra: Sau khi cung c~p thong tin d~y du va ro rang eho b~nh nhan (ho~c nguai d<;lidi~n hQ'Pphap), b<;lnco duQ'Cch~p thu~n l~y m~u b~nh phAm kh6ng?

Co l~y m~u b~nh phAm khong?

DCa DKh6ng

Dca DKh6ng

DKh6ng bi~t

DKh6ng bi~t

N~u co, ngay l~y m~u_I_I_ LO<:lim~u? DMauPhan

V~N CHUYENB~NH NHANDENB~NH VIJ):N

PhdnmlYdo d9i ca d9ng va ca siJy ti di~nB~nh nhan co duQ'cdua d~n b~nh vi~n khong? Dca DKh6ng

DNuoc ti€u DNuoc bot DSinh thi~t 0

N~u co, ten b~nh vi~n Ngay chuy~n / /

cAc THONGTIN C~PNH~T DODONVJcAcH LY CUNGcAp

Phdn nay do b¢nhvi¢n hoijc wInphong giam sat di~n

B~nh nhan co duQ'Cehuy€n d~n khu V\fCcach ly khong? DCa DKh6ng

N~u co, ten b~nh vi~n Ngay nh~p vi~n~/_/_

HQva ten (nhUng) nguai nha di cung b~nh nhan: -------------------_Ngay ra vi~n HoAc ngay ttl"vong

s6 LIJ):UXET NGHI~M

Mau b~nh phAm xet nghi~m thu th~p tir: DNguai b~nh DNguai h6i ph\lc DSau khi ch~t

Ngay liy mau _I_I_ Ngay nh~n k~t qua _I_I_ Ma s6 xet nghi~m -------LO<;lib~nh phAm DMftu mau dI,Tngtrong tuyp kho DMau mau trong tuyp ca chAtch6ng dong

DMftu nuoc bQt DMftu phan/nuoc ti€uDMftu sinh thi~t DKhac, ghi ro----------

K~t qua Phat hi~n khang nguyen

Khang th€ IgM

Khang th~ IgGRT-PCR

DOuong tinh DAm tlnh DKhong ap dVng Ngay: _f_I __DOuong tinh DAm tinh DKhong ap dvng Ngay: _I_I_DOuong tinh DAm tjnh DKh6ng ap dVng Ngay: _I__I_DOuang tinh DAm trnh DKh6ng ap dVng Ngay: __ /_. __i_

)J.I""

Nuoi cfiy vi rutNhuom hoa me mi~n dich

Mi~n dich huynh quang

DOuang tinh DAm tinh DKhong lip dung Ngay:_I_I_DOuang tinh DAm tinh DKhong lip dung Ngay: _I_I_DOuang tinh DAm tinh DKhong lip dung Ngay:

KET QUA(duQ'c xac dinh 4 tuAn sau ngay phat benh)

Deem s6ng OTicvong, n~u tic vong, ngay tic vong:

PHAN LO~I CA BtNH CUOI CUNG(danh ddu 6 thich hap)

DNghi ngir DCa th~ DXl\c djnh DLo:.ti tri!"