Kính gửi: Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)

Qua kiểm tra phân tích chi phí khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2019 của các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đề nghị thanh toán trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc (gọi tắt là Trung tâm) thông báo một số nội dung thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT chưa đúng quy định, yêu cầu BHXH các tỉnh tổ chức kiểm tra, giám định. Cụ thể như sau:

1. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng quy trình kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và các văn bản quy phạm pháp luật của Bộ Y tế (Phụ lục 01)

1.1. Thanh toán dịch vụ kỹ thuật “Helicobacter pylori Ag test nhanh”- Từ chối thanh toán xét nghiệm “Helicobacter pylori Ag test nhanh” thực hiện

đồng thời với các DVKT Nội soi dạ dày hoặc tá tràng, không đúng điều kiện quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế (số thứ tự 1673).

- Theo Quyết định số 6769/QĐ-BYT ngày 08/11/2018 của Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Vi sinh y học, xét nghiệm “Helicobacter pylori Ag test nhanh” (số thứ tự 11) chỉ thực hiện trên bệnh phẩm phân ở bệnh nhân không Nội soi dạ dày hoặc tá tràng. Không thanh toán các trường hợp thực hiện Test HP trên bệnh phẩm huyết thanh, huyết tương, máu toàn phần, khí thở do không có giá quy định tại Thông tư số 39/2018/TT-BYT và không có trong danh mục các dịch vụ kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh được xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí quy định tại Quyết định số 7435/QĐ-BYT ngày 14/12/2018 của Bộ Y tế.

1.2. Thanh toán DVKT phục hồi chức năng trong điều trị Thoái hóa cột sống cổ/ Thoái hóa cột sống thắt lưng-cùng: từ chối thanh toán các trường hợp chỉ định đồng thời các kỹ thuật cùng phương pháp nhiệt như Hồng ngoại, đắp paraphin, bùn khoáng, từ trường nhiệt; hoặc chỉ định các dịch vụ phục hồi chức năng khác không có tác dụng trong điều trị bệnh theo hướng dẫn tại Quyết định số 3109/QĐ-BYT ngày 19/8/2014 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán, điều trị chuyên ngành Phục hồi chức năng.

1.3. Từ chối thanh toán DVKT “Vận động trị liệu hô hấp” chỉ định trên bệnh nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh lý phổi mãn tính khác giai đoạn ổn định theo hướng dẫn tại Quyết định số 1981/QĐ-BYT ngày 05/06/2014 của Bộ Y tế ban hành tài liệu hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nội khoa, chuyên ngành Hô hấp (số thứ tự 56 chương 4).

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAMTRUNG TÂM GIÁM ĐỊNH BHYT

VÀ TTĐT KHU VỰC PHÍA BẮC

Số: /GĐB-NVGĐV/v cảnh báo, giám định chuyên đề

năm 2019 (đợt 2)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày tháng 9 năm 2019

1.4. Thanh toán tiền giường bệnh tại các khoa theo hình thức liên chuyên khoa không đúng quy định tại Khoản 13 Điều 6 Thông tư số 39/QĐ-BYT ngày 30/11/2018 của Bộ Y tế “Đối với các cơ sở y tế tổ chức các khoa theo hình thức liên khoa: áp dụng mức giá ngày giường nội khoa của chuyên khoa thấp nhất trong các khoa tương ứng với hạng bệnh viện”.

2. Chỉ định thuốc không đúng quy định tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế (Phụ lục 02)

2.1. Thanh toán thuốc chứa hoạt chất Amoxicilin + sulbactam (đường tiêm) (số thứ tự 170) được quy định "Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong điều trị viêm tai giữa hoặc viêm phổi cộng đồng".

2.2. Thanh toán thuốc chứa hoạt chất Galantamin (đường uống) (số thứ tự 938) được quy định "Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị chứng sa sút trí tuệ từ nhẹ đến trung bình trong bệnh Alzheimer".

2.3. Thanh toán thuốc chứa hoạt chất Piracetam (đường tiêm) (số thứ tự 942) được quy định "Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong điều trị giật rung cơ có nguồn gốc vỏ não".

2.4. Thanh toán thuốc chứa hoạt chất Vinpocetin (đường uống, tiêm) (số thứ tự 943) được quy định "Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong điều trị triệu chứng thần kinh của chứng sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch".

3. Đối với các chuyên đề Trung tâm đã thông báo: Yêu cầu BHXH các tỉnh tiếp tục triển khai thực hiện, tập trung giám định các chuyên đề tại Phụ lục 03.

Kết quả giám định theo các nội dung trên được cập nhật trên Hệ thống thông tin giám định BHYT, mã lý do điều chỉnh theo mã chuyên đề tại các Phụ lục; đồng thời báo cáo kết quả về Trung tâm trước ngày 15/11/2019 theo mẫu tại Phụ lục 04. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc phản ánh về phòng Nghiệp vụ giám định theo số điện thoại 024.36286104 để được hướng dẫn giải quyết.

(Dữ liệu chi tiết bệnh nhân gửi qua hộp thư phòng Giám định BHYT của BHXH tỉnh và thông báo trên phần mềm Giám sát)./.

Nơi nhận:- Như trên;- Tổng Giám đốc; (để b/c);- Phó TGĐ Phạm Lương Sơn- Các đơn vị: CSYT, DVT, GĐN, TTKT,KTNB (để p/h);- Giám đốc (để b/c);- Phòng PTDB, QLĐT, THĐT (để p/h);- Lưu: VT, NVGĐ.

KT.GIÁM ĐỐCPHÓ GIÁM ĐỐC

Đàm Hiếu Trung