BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HỘI CHỨNG ASHERSON · được chẩn đoán: Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo tràng trên và chuyển bệnh nhân sang Bệnh

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP

LÂM SÀNG:

HỘI CHỨNG ASHERSON

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HỒ CHÍ MINH

HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

Ts.Bs. Đinh Hiếu Nhân

Bộ môn Dược lý học – ĐHYD TpHCM

Bộ môn Nội Tổng quát – ĐHYD TpHCM

TP. HCM, ngày 31 tháng 3 năm 2018

NỘI DUNG

I. Giới thiệu.

II. Trường hợp lâm sàng.

III. Bàn luận.

IV.Kết luận

I. Giới thiệu

- Hội chứng kháng phospholipid (P: 40 – 50/100.000 người) là một

bệnh lý liên quan đến rối loạn miễn dịch của cơ thể. Đây là một bệnh

cảnh hiếm gặp.

- Hội chứng Asherson:

(*) một bệnh cảnh đe doạ tính mạng.

(*) hiếm, xảy ra với tỉ lệ 1% so với hội chứng kháng phospholipid,

được Ronald Asherson mô tả đầu tiên vào năm 1992.

- Điều trị hội chứng Asherson còn rất khó khăn và tỉ lệ tử vong còn cao

hơn 50% các trường hợp.

- Biggioggreo M, et al. Autoimmum Rev. 2010 Mar;9(5):A299-304. doi: 10.1016/j.autrev.2009.11.013. Epub 2009 Nov 25.

- Joan TM, Asherson RA (2006). Catastrophic antiphospholipid syndrome. Nature Reviews Rheumatology 2, 81–89;

doi:10.1038/ncprheum0069.

- Rodriguez PI, Espinosa G, Cervera R(2016). Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract Res Clin

Rheumatol.30(2):239-249. doi: 10.1016/j.berh.2016.07.004. Epub 2016 Sep 12.

https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ronald_Asherson&action=edit&redlink=1

II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

1. Phần hành chánh.

Bệnh nhân nam, sinh năm 1977

Địa chỉ: 266 Linh Trung, Phường Linh Trung, Quận Thủ Đức, TpHCM.

Nghề nghiệp: Tài xế.

Nhập bệnh viện Đại học Y Dược TpHCM – Cơ sở 1 vào ngày:

8/7/2017 lúc 24g.

Số hồ sơ: N17-0212805.

Số nhập viện: 17-0039644

2. Lý do vào viện: Đau bụng.

II. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (tt)

3. Bệnh sử: Bệnh khởi phát 2 ngày.

- Ngày 1: Bệnh nhân đang lái xe đột ngột đau vùng thượng vị

kéo dài 1 ngày được nội soi dạ dày cho kết quả bình

thường, điều trị không rõ nhưng không giảm đau.

- Ngày 2: Đau thượng vị liên tục, kèm buồn nôn, sau đó kèm

theo đi tiêu ra máu, nhập Bệnh viện Thủ Đức lúc 23 giờ

được chẩn đoán: Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo tràng

trên và chuyển bệnh nhân sang Bệnh viện Đại học Y Dược

TpHCM – Cơ sở 1 cùng ngày.






















4. Tiền căn:

Bản thân: Huyết khối tĩnh mạch 2 chân > 10 năm, điều trị tại

Bệnh viện Chợ Rẫy với Sintrom ( điều chỉnh liều theo INR) kéo dài

2 năm + Daflon, sau đó ngưng Sintrom . 2 chân vẫn còn sưng phù

được điều trị bằng mang vớ áp lực và Daflon.

Tiền căn gia đình: Chị bị đột quỵ nhũn não – tăng huyết áp năm 49

tuổi.


5. Khám lâm sàng lúc nhập viện:

Tỉnh tiếp xúc tốt, da xanh, niêm nhợt, vẻ mặt nhiễm trùng.

Mạch 160 lần/ phút, Huyết áp : 95/70 mmHg (đang truyền Nor-

Adrenalin)

Nhịp thở 24 lần/ phút. Nhiệt độ 37 độ C. Nước tiểu =0 ml.

Chiều cao 162cm, Cân nặng 80Kg, BMI = 32

Đang tiếp tục đi tiêu ra máu đỏ bầm, lượng nhiều.

Ống thông dạ dày ra dịch xanh rêu.

Bụng chướng, ấn đau khắp bụng, dấu đề kháng thành bụng (+)

Tim đều nhanh 160 lần / phút.

Phổi không ran.

Phù 2 chân.


6. Kết quả cận lâm sàng:

* Xét nghiệm máu(9/7/2017):

- Công thức máu:

Bạch cầu 29.710/mm3

Neutro 74,6%

Hb 15,1g/dL.

Hct 0,47 L/L

Tiểu cầu 119.000/mm3.

- Glucose: 121mg/dL

- Ure 54,53 mg/dL

- Creatinine: 2,31mg/dL .

- eGFR: 32 ml/phút/1,73m2.


6. Kết quả cận lâm sàng (tt):

- Điện giải đồ:

Na 141mmol/L

K 3,58 mmol/L

Cl 102 mmol/L

- AST 47 U/L ; ALT 46 U/L.

- Bilirubin toàn phần 21,47µmol/L ; Bilirubin trực tiếp 11,22 µmol/L

- CKMB 40 U/L - hsTroponin I 56,34 ng/L

- Xét nghiệm đông máu:

Prothrombin Time 54,9 giây, INR 1,91

aPTT 45,8 giây (25-35 giây)

Tiểu cầu: 119.000/mm3.

- CRP 67,9 mg/L

- NT-proBNP 368,6pg/mL

- HBsAg (-), Anti HCV (-)



* Chẩn đoán hình ảnh:

- ECG: Nhịp xoang đều.

- X quang tim phổi thẳng: Bình thường.

- Siêu âm tim: Bình thường. EF 67%.

- Siêu âm mạch máu chân: Huyết khối bán phần tĩnh mạch

sâu hai chi dưới từ tĩnh mạch khoeo đến tĩnh mạch chậu ngoài

và tĩnh mạch hiển lớn hai bên gần chỗ nối với tĩnh mạch đùi.



• Chẩn đoán hình ảnh:

• Kết quả CT Scan bụng có cản quang: Huyết khối tĩnh mạch cửa,

tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tổn thương cực dưới của lách.



• Chẩn đoán hình ảnh:

Kết quả CT Scan bụng có cản quang: Huyết khối tĩnh mạch cửa,

tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tổn thương cực dưới của lách.


• Xét nghiệm mô bệnh học:

Bệnh phẩm gồm 2 đoạn ruột dài khoảng 1cm.

Kết luận: Viêm loét ruột sung huyết, huyết khối, xuất huyết

từ niêm mạc đến thanh mạc.



* Xét nghiệm chẩn đoán hội chứng antiphospholipid (11/10/2017):

- Định lượng kháng thể Beta2-Glycoprotein I IgM : <1,1 U/mL

- Cardiolipin IgG : âm tính (6,67GZ)

Cardiolipin IgM : âm tính (4,14GZ)

- Lupus Anticoagulant

Lupus Anticoagulant Screen 49

Lupus Anticoagulant Screen Ratio 1,51

Lupus Anticoagulant Confirm 42,4

Lupus Anticoagulant Confirm Ratio 1,35

Lupus Anticoagulant 1,12

Kết luận: Có sự hiện diện của kháng đông lupus ở nồng độ

thấp.


7. Điều trị:

- Phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột non hoại tử.


7. Điều trị:

- Kháng sinh, bù nước điện giải, dinh dưỡng

- Thuốc kháng đông: Heparin trọng lượng phân tử thấp

(Lovenox 0,6 ml x 2 lần tiêm dưới da cách mỗi 12 giờ), khi bệnh

cảnh lâm sàng ổn định chuyển sang sử dụng Sintrom với liều thuốc

điều chỉnh theo INR ( Mục tiêu INR = 2-3).

* Xuất viện ngày: 7/9/2017.

III. BÀN LUẬN

1. Chẩn đoán.

- Bệnh nhân trẻ tuổi với tiền căn huyết khối tĩnh mạch.

- Yếu tố nguy cơ cho bệnh lý huyết khối tĩnh mạch chi dưới

trên bệnh nhân là béo phì và nghề nghiệp phải ngồi lâu một

chỗ, hút thuốc lá.

- Đợt khởi phát bệnh lần này xảy ra đột ngột với bệnh cảnh

huyết khối cấp tính xuất hiện nhanh trong thời gian ngắn,

tổn thương đa cơ quan, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân.

- Hội chứng Antiphospholipid?

III. BÀN LUẬN (tt)

Chẩn đoán (tt)

Theo tiêu chuẩn Sydney 2006 chẩn đoán hội chứng kháng

phospholipid, bệnh nhân có đủ 2 tiêu chuẩn:

(1). Tiêu chuẩn lâm sàng: Huyết khối tĩnh mạch nhiều vị trí

và huyết khối động mạch.

(2). Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Có sự hiện diện của kháng

đông lupus trong huyết thanh.

1. Agnieszka F, Ewa KL, Wioletta G, Jerzy W, Magdalena D (2009). Catastrophic antiphospholipid syndrome. Pol

Arch Med Wewn 119(6):427-430.

2. Carmi O, Berla M, Shoenfeld Y, Levy Y(2017). Diagnosis and management of catastrophic antiphospholipid

syndrome. Expert Rev Hematol. 10(4):365-374. doi: 10.1080/17474086.2017.1300522. Epub 2017 Mar 13.


Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng Asherson:

(1). Huyết khối mạch máu ít nhất 3 cơ quan, hệ thống hay mô.

(2). Triệu chứng xuất hiện nhanh trong vòng 1 tuần lễ.

(3). Bằng chứng mô học huyết khối nội mạch ít nhất ở 1 cơ quan, hay

mô.

(4). Hiện diện của kháng thể kháng phospholipid hai lần cách nhau 12

tuần lễ.

Chẩn đoán xác định hội chứng Asherson cần cả 4 tiêu chuẩn trên.

- Chẩn đoán xác định: HỘI CHỨNG ASHERSON


Chẩn đoán (tt).

Chẩn đoán hội chứng Asherson trên bệnh nhân này đã bị

chậm trễ có thể do:

- Bệnh cảnh cấp cứu khi bệnh nhân nhập viện.

- Bệnh cảnh hiếm gặp nên ít được chú ý đến.

- Có thể lầm lẫn với các bệnh cảnh khác, ví dụ: đông máu

nội mạch lan tỏa sau nhiễm trùng.


2. Điều trị.

Bệnh nhân đã được điều trị tích cực:

- Điều trị bệnh cảnh cấp cứu: phẫu thuật cấp

cứu cắt bỏ đoạn ruột non hoại tử.

- Kháng sinh, bù nước điện giải, dinh dưỡng

- Thuốc kháng đông.


2. Điều trị.

Theo các báo cáo gần đây trong điều trị hội chứng Asherson:

- Điều trị cực kỳ khó khăn và tỉ lệ tử vong còn cao khoảng 50% các trường hợp.

- Các phương thức trong điều trị bao gồm: thuốc kháng đông, thuốc ức chế

miễn dịch (Methylprednisolone 1000mg/ ngày trong 3 ngày hay có thể sử dụng

kéo dài), thay huyết tương, cyclophosphamide, immunoglobulin tiêm tĩnh

mạch, thuốc kháng tiểu cầu v.v…

- Khi ổn định, điều trị bằng thuốc kháng đông suốt đời.

* Rodriguez PI, Espinosa G, Cervera R(2016). Catastrophic antiphospholipid syndrome: The current management approach. Best Pract Res Clin

Rheumatol.30(2):239-249. doi: 10.1016/j.berh.2016.07.004. Epub 2016 Sep 12.

* Costedoat CN, Coutte L, Le Guern V, Morel N, Leroux G, Paule R, Mouthon L, Piette JC (2016). 2016 review on catastrophic antiphospholipid

syndrome. Presse Med. 45(12 Pt 1):1084-1092. doi: 10.1016/j.lpm.2016.07.023. Epub 2016 Sep 9.


2. Điều trị.

Tuy nhiên, do bệnh cảnh cấp cứu nên bệnh nhân chỉ được sử dụng

thuốc kháng đông kèm với các biện pháp điều trị cấp cứu, hồi sức cho

bệnh nhân. Khi bệnh cảnh ổn định, bệnh nhân được sử dụng thuốc

kháng đông đường uống để tiếp tục kiểm soát tình trạng tăng đông bất

thường. Trong thời gian điều trị và theo dõi sau xuất viện, bệnh nhân

diễn tiến ổn định.


2. Điều trị.

Điều trị thuốc kháng đông.

Thuốc khuyến cáo điều trị: Thuốc kháng vitamin K ( INR = 2 – 3)

Ưu điểm: Rẻ tiền, có sẵn trên thị trường.

Nhược điểm:

- Thời gian bắt đầu tác dụng chậm.

- Tương tác thuốc với nhiều thuốc khác nhau và bị ảnh hưởng bởi

chế độ ăn.

- Hấp thu tại ruột non, dễ bị “ đề kháng giả” sử dụng liều cao, dễ

xuất hiện tác dụng phụ xuất huyết.

- Chỉnh liều liên tục theo INR, khó đạt mức mục tiêu điều trị ổn định.

III. BÀN LUẬN (tt) Lời cảm ơn

2. Điều trị.

Điều trị thuốc kháng đông.

Thuốc kháng đông thế hệ mới.

Ưu điểm: Dễ sử dụng, hiệu quả điều trị tương đương với thuốc

kháng vitamin K, không cần theo dõi kết quả XN.

Nhược điểm: Đắt tiền


Trên BN, điều trị thuốc kháng đông sau xuất viện với Sintrom

uống, nhưng:

- XN INR không đạt mục tiêu điều trị kéo dài.

- BN đã bị cắt gần toàn bộ ruột non

nên đã được chuyển sang sử dụng thuốc kháng đông

thế hệ mới : DABIGATRAN 150mg 1 viên x 2 lần/ ngày

Theo dõi liên tục 6 tháng từ 9/2017 – 3/2018: BN ổn định


3. Yếu tố khởi phát.

- Một số yếu tố có thể thúc đẩy xuất hiện hội chứng Asherson như nhiễm

trùng, tương tác thuốc, thai kỳ, phẫu thuật, ngưng thuốc kháng đông,

ung thư, hút thuốc lá v.v…

- Yếu tố khởi phát có thể có trên BN là:

* Tiền căn huyết khối TM chi dưới 2 bên

* Ngưng sử dụng thuốc kháng đông

* Nghề nghiệp dễ gây huyết khối TM

* Hút thuốc lá.

IV. KẾT LUẬN

1. Hội chứng Asherson là một thể bệnh trầm trọng hiếm gặp, đe

doạ tử vong.

2. Chẩn đoán thường bị bỏ sót.

3. Chú ý đến những yếu tố khởi phát hội chứng có thể giúp

phòng ngừa xuất hiện đợt bùng phát.

4. Điều trị bằng thuốc kháng đông là một trong những điều trị

nền tảng, quan trọng nhất.

CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ

THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!

Documents

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG HỘI CHỨNG ASHERSON · được chẩn đoán: Hoại tử ruột do tắc mạch mạc treo tràng trên và chuyển bệnh nhân sang Bệnh