X

Bản Khai Báo về Việc Sử Dụng Xe Mô Tô Địa Hình Bốn Bánh(Wheeled All-Terrain Vehicle, WATV)

Sử dụng mẫu này để xin chứng nhận và đăng ký một loại xe mô tô địa hình bốn bánh (WATV) để sử dụng trên đường phố công cộng. Mẫu đơn này áp dụng cho những loại WATV mà ban đầu được nhà sản xuất dán nhãn dành riêng cho việc sử dụng không trên đường phố.

Quý vị không thể lái chiếc WATV của mình trên mọi đường phố công cộng. Hãy liên lạc với thành phố hay quận nơi quý vị muốn sử dụng chiếc WATV trên đường của mình để biết nơi quý vị có thể lái. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập dol.wa.gov.

Người điều khiển chiếc WATV phải có giấy phép lái xe hợp lệ tại Washington. Để đăng ký chiếc WATV của quý vị cho việc sử dụng trên đường phố, quý vị phải:• Đưa chiếc WATV của quý vị đi kiểm tra tại một đại lý WATV hay cửa hàng sửa chữa xe mô tô được cấp phép tại Washington.• Yêu cầu đại lý hay cửa hàng sửa chữa đó điền Mục 1 và đính kèm hóa đơn phí kiểm tra.• Hòan tất Mục 2 và mang mẫu đơn này và các giấy tờ về chủ quyền đến bất cứ văn phòng cấp giấy phép xe nào.

Section 1 – Dealer or repair shop – Complete and sign. You are entitled to an inspection fee up to $50. It must be paid directly to you. Attach a copy of the receipt showing amount charged.

PRINT or TYPE Business name Unified Business Identification (UBI) number

Address (Address, City, State, ZIP code)

(Area code) Telephone number Email Vehicle Identification Number (VIN)

Model year Make Model

Inspection items

Headlight . Pass FailTail light . . Pass FailReflectors . Pass FailBrake light Pass Fail

Brakes . . . . . . . . . . . . . . . Pass FailHorn . . . . . . . . . . . . . . . . . Pass FailMirror (left or right) . . . . . . Pass FailWindshield (if applicable) . Pass Fail

Turn signals (if applicable) . . . . Pass FailSeat belts (if utility type vehicle) Pass FailSpark arrester and muffler . . . . Pass Fail

NOTE: All items must pass inspection to register this WATV.Certification

1. Did you verify the vehicle identification number (VIN) or engine serial number?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes No 2. Is the WATV properly equipped with all items required by RCW 46.09? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yes NoI certify under penalty of perjury under the laws of the state of Washington that the foregoing is true and correct.If signing for a business, I have full authority to do so.

Date and place (city or county) signed Dealer/Repair shop authorized signature

TD-420-003vt (R/7/16)WA Page 1 of 2

X

Mục 2 – Chủ sỡ hữu đã đăng ký – Nếu quý vị tháo bỏ bất cứ thiết bị nào ở trên ra khỏi chiếc WATV của mình, nó không còn hội đủ điều kiện để được sử dụng trên đường phố công cộng và phải được đăng ký cho việc sử dụng không trên đường mà thôi.

VIẾT IN HOA hoặc ĐÁNH MÁY Tên Số giấy phép lái xe Washington

Địa chỉ (Địa chỉ đường phố, Thành Phố, Tiểu Bang, Mã bưu điện)

(Mã vùng) Số điện thoại Email

Phần xác nhận

1. Quý vị có hiểu rằng chiếc WATV này đã không được sản xuất để sử dụng trên đường và đã được thay đổi để sử dụng trên đường phố công cộng hay không? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Có Không

2. Trong phạm vi được luật pháp cho phép, quý vị có đồng ý bảo đảm, bảo vệ và không để cho tiểu bang Washington, các quận, thành phố, thị trấn và Department of Licensing phải chịu trách nhiệm về những yêu cầu bồi thường, thiệt hại, mất mát, chi phí, và chi phí phát sinh từ việc đăng ký hay điều khiển chiếc WATV này hay không? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Có Không

Tôi xin xác nhận theo hình phạt về tội khai man theo luật của tiểu bang Washington rằng nội dung trên là đúng sự thật và chính xác.

Ngày và nơi (thành phố hoặc quận) ký tên Chữ ký của chủ sở hữu đã đăng ký

RCW 46.09

TD-420-003vt (R/7/16)WA Page 2 of 2