BMJ 2010;340:c346 ( 5 février 2010)

David Turner, principal research fellow in health economics, Paul Little, professor of primary care research, James Raftery, professor, director of NETSCC and Wessex Institute, Sheila Turner,

senior research fellow, Helen Smith, chair of primary care, Kate Rumsby, research programme manager, Wessex Research Practices Collaboration, Mark Mullee, director of the Research

Design Service South Central and senior lecturer in medical statistics, on behalf of the UTIS team

Bibliographie du 23/02/2010

Quang-Bao Phan, interne SP Rouen

Introduction

Infection urinaire (IU): cystiteFréquente chez les patientes en MG½ femmes: ≥ 1 IU dans leur vie

PEC variableABth empiriqueBandelette urinaire (BU)ECBU (62% diagnostics = laboratoire)

Introduction

Usage de BU et de score cliniqueAmélioration potentielle de la précision du

diagnostic: ↑VPP

Effets économiques des différentes stratégies de PEC?CoûtsRapport coût-efficacité

Méthodes Essai contrôlé, randomisé Juin 2003 – septembre 2005 Recrutement: MG (n=62) ou infirmières

libérales Patientes: CS + suspicion IU: cystite (1er IU ou

récidive) + 18-70 ans Critères d’exclusion:

○ Nécessité de ttt immédiat: grossesse, pyélonéphrite, NV, symptômes systémiques sévères

○ Incapacité de tenir le journal de symptômes : démences, psychoses, phase terminale

○ Age>75 ans

Méthodes Données recueillies:

MG: symptômes, information clinique, données démographiques (âge, sexe, code postal)

Patients: journal des symptômes pdt 14j○ Cotation de la sévérité: 0 à 6

Randomisation: Par ordinateur (table de nb au hasard par bloc)5 groupes:

○ ABth empirique immédiate○ ABth empirique différée○ ABth ciblée par le score symptomatique○ ABth en fonction de la BU○ ABth adaptée à l’ECBU et ABgr + ttt symptomatique dans

l’attenteEnveloppe avec instruction

Méthodes

Coûts 2005Inclus:

○ CS de recrutement: coût CS fonction durée, BU, ECBU

○ Suivi de 1 mois: CS, ECBU, AB, +/- soins secondaires

Taille de l’échantillon α=0,05 / β=0,2 / n= 260 pour tx de perdus

de vue de 20%

Méthodes

AnalyseCoûtsEfficacité: nb de j avec symptômesCoût-efficacité: coût/j avec symptômes

modérés ou sévères évités (journal)« Analyse de scenario »: Coût par QALY« Analyse de seuil »: gêne fonctionnelle/j

avec symptômes pour obtenir un ratio coût/QALY entre 20 000 et 30 000£

Résultats

309 patientes, de 18 à 70 ans, non enceintes Pas de données:

Durée CS: 13% (39/309)Usage AB: 13% (41/309)

Analyse de 83% des participants (257/309)

Résultats: consommation de ressources

Résultats: coûts

Résultats: coût-efficacité Différences faibles 2 stratégies non-dominées:

ABth immédiate et BU

Résultats: acceptabilité

Résultats

Analyse de scenario:Comparaison BU > ABth immédiate Coût supplémentaire par QALY: 12 100£

Analyse de seuil:gêne fonctionnelle/j avec symptômes =

0,117 – 0,175 (pour obtenir un ratio coût par QALY entre 20 000 et 30 000£)

Discussion

Points fortsEchantillon représentatif: résultats applicable à la

pratique de routine

LimitesManque important de données (AB: 13%)Manque de significativité des données d’efficacité:

interprétation prudenteSous-estimation des coûts: transport (+/- 2e CS), ATSous-estimation des bénéfices liés à une réduction

de l’usage des AB: résistance

Discussion

Autres études (UK, USA):ABth immédiate = coûts les + faibles

○ ECBU 25 682£, BU 419 894£ par QALMttt cystite + BU (OTC) = 1,48-4,14£ /j sans

symptôme

Interprétation à nuancerDans l’étude: chaque jour supplémentaire sans

symptôme = 10£Hypothèse analyse de scenario: estimation gêne

fonctionnelle/j avec symptômes = 0,2984, non dérivée des patientes

Conclusion ABth empirique = coûts les + faibles Tests = coûts mais aussi nb de jours sans

symptôme supplémentaires Stratégie la + coût-efficace:

ABth immédiate: si 1j sans symptôme modéré ou sévère < 10£

BU + ABth ciblée: ≥ 10£ (probabilité de 70%)Incertitude importante!

Plus d’informations nécessaires sur la gêne fonctionnelle: déterminer la valeur des jours sans symptômes

Références Cost effectiveness of management strategies for urinary tract

infections: results from randomized controlled trial BMJ 2010;340:c346 ( 5 février 2010) David Turner, principal research fellow in health economics, Paul Little, professor

of primary care research, James Raftery, professor, director of NETSCC and Wessex Institute, Sheila Turner, senior research fellow, Helen Smith, chair of primary care, Kate Rumsby, research programme manager, Wessex Research Practices Collaboration, Mark Mullee, director of the Research Design Service South Central and senior lecturer in medical statistics, on behalf of the UTIS team

Effectiveness of five different approaches in management of urinary tract infection: randomised controlled trial BMJ 2010;340:c199 P Little, professor of primary care research, M V Moore, senior lecturer, S Turner,

trial manager, K Rumsby, trial data coordinator, G Warner, general practitioner, J A Lowes, consultant microbiologist , H Smith, professor of primary care, C Hawke, public health physician, G Leydon, senior research fellow, A Arscott, research assistant, D Turner, health economics research fellow, M Mullee, senior lecturer in medical statistics and director of RDSU