Bloqueos Centrales en Pediatria

7/21/2019 Bloqueos Centrales en Pediatria

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Cómo citar este artículo: Eizaga Rebollar R, et al. Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la literatura actual.Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.03.004

ARTICLE IN PRESS+Model

REDAR-594; No. of Pages 10

Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/redar

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

FORMACIÓN CONTINUADA

Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la

literatura actual

R. Eizaga Rebollara,∗, M.V. García Palaciosb, J. Morales Guerreroa y L.M. Torres Moreraa

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Espanab Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, Espana

Recibido el 10 de diciembre de 2014; aceptado el 2 de marzo de 2015

PALABRAS CLAVERevisión;Anestesia regional;Bloqueo neuroaxialcentral;Pediatría;Ultrasonidos;Complicaciones

Resumen La anestesia neuroaxial pediátrica es una herramienta efectiva que puede ser usadacomo complemento o alternativa a la anestesia general. Sin embargo, siempre ha generadodudas en cuanto a su utilidad y relación riesgo-beneficio. El propósito de esta revisión es des-cribir el papel actual de los bloqueos centrales en la población pediátrica, actualizar aspectosprácticos y de seguridad, así como repasar los últimos avances tecnológicos aplicados a esteprocedimiento.© 2014 Sociedad Espanola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicadopor Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSReview;Regional anesthesia;Central neuraxialblockade;Pediatrics;Ultrasound;Complications

Central blockades in Pediatrics: A review of current literature

Abstract Pediatric neuraxial anesthesia is an effective tool that can be used as a supplement oralternative to general anesthesia. However, there have always been doubts about its usefulnessand risk-benefit ratio. The purpose of this review is to describe the current role of centralblockades in pediatric patients, upgrade practical and safety aspects, and review the latesttechnological advances applied to this procedure.© 2014 Sociedad Espanola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publishedby Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

(R. Eizaga Rebollar).

Introducción

La anestesia regional representa el 20-25% de los pro-cedimientos anestésicos pediátricos. Clínicamente,aporta mayor seguridad (menor estrés quirúrgico, menor

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2015.03.0040034-9356/© 2014 Sociedad Espanola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todoslos derechos reservados.

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REDAR-594; No. of Pages10

2 R. Eizaga Rebollar et al

requerimiento de anestésicos generales y técnicas invasivas)y comodidad (mejor analgesia, menor somnolencia, menosnáuseas/vómitos y tolerancia precoz). Económicamente,favorece el alta precoz y disminuye la estancia hospitalariay en unidades de cuidados críticos1---3.

Las complicaciones de la anestesia regional y neuroaxialson muy raras. La mayoría ocurren «al final de la aguja»,durante el bloqueo o en quirófano (fracaso de la técnica,

punción dural o inyección intravascular), siendo tratadas deinmediato y sin secuelas1.

Epidemiología

Hasta la fecha, hay publicados 3 grandes estudios epide-miológicos sobre anestesia regional pediátrica: 2 por laFrench-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists yotro por la Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN)4,5.

La French-Language Society of Paediatric Anaesthesiolo- gists presentó en 2010 un estudio multicéntrico en Francia,similar a otro realizado 12 anos antes, en el que evaluóla incidencia de anestesia regional y sus complicaciones en

ninos, así como la evolución con respecto al estudio anterior.El 34% de los bloqueos fueron neuroaxiales (10.556 ninos)(fig. 1). La incidencia de complicaciones fue del 1% (112ninos), relacionándose principalmente con edades menores,resolviéndose en un corto período de tiempo y sin dejarsecuelas.

La mayoría fueron fracasos de la técnica, salvo 13 casos(fig. 2). Destacamos 10 punciones durales, sin cefalea pos-punción dural (CPPD), y 3 bloqueos espinales completos querequirieron soporte ventilatorio: 2 lactantes tras anestesiaespinal y elevación de miembros inferiores (MMII), y un ninode 11 anos con colocación de catéter intradural inadvertido,tras múltiples intentos de epidural lumbar.

En las conclusiones, con respecto al estudio anterior semantuvo el número de bloqueos regionales (disminuyendolos centrales y aumentando los periféricos) y la baja inciden-cia de complicaciones, con resolución precoz y sin presentarsecuelas4.

La PRAN presentó en 2012 otro estudio multicéntrico enEstados Unidos, donde el 61% de los bloqueos fueron neuroa-xiales (9.156 ninos) (fig. 1), diferenciando 2 grupos: punciónúnica (68%) y catéteres (32%).

73

18

8

1

80

11

3 4

Caudal Lumbar Torácico Espinal

PRAN ADARPEF

Figura 1 Distribución de los diferentes tipos de bloqueos neu-roaxiales (%) en los estudios realizados por la French-LanguageSociety of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF, Francia) ypor la Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN, EstadosUnidos).

Punción dural

Bloqueo espinal total

Depresión respiratoria

Clínica neurológica

Hipotensión

Inflamación/Infección local

Punción

dural

Bloqueo

espinal total

Depresión

respiratoria

Clínica

neurológica Hipotensión

Inflamación /Infección

local

ADARPEF 10 3 0 2 0 1

PRAN 26 0 6 7 7 32

Figura 2 Distribución de los diferentes tipos de compli-caciones (valores absolutos) en los estudios realizados porla French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists(ADARPEF, Francia) y por la Pediatric Regional Anesthesia Net-work (PRAN, Estados Unidos).

La incidencia de complicaciones fue del 8% (725 ninos),relacionándose mayormente con colocación de catéteres,

especialmente torácicos.Igualmente, la mayoría fueron fracasos de la técnica,salvo 78 casos (fig. 2). Destacamos 26 punciones durales,de las que 4 presentaron CPPD que requirió parche hemá-tico, y 6 depresiones respiratorias por opioides epidurales,que se trataron con su disminución o retirada.

La conclusión del estudio corroboró la seguridad de laanestesia regional y su baja incidencia de complicaciones,resolviéndose precozmente y sin dejar secuelas5.

Existe una significativa diferencia entre la incidenciade complicaciones de ambos estudios: 1% de la French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists vs. 8% dela PRAN. Al ser este último posterior, los autores justificanesta diferencia por la menor diversidad de centros parti-

cipantes que en el estudio francés, contando la mayoríacon especialistas en formación (residentes o fellows), norecogiéndose información sobre el nivel de experiencia delequipo, y por la mayor rigurosidad en la auditoría para ase-gurar el reporte de todos los bloqueos y sus complicaciones(los estudios disenados con reportes voluntarios de los cen-tros tienen mayor riesgo de infraestimación)5.

Excluyendo los fracasos de la técnica, la incidencia decomplicaciones sería del 0,12% en el estudio francés y del0,85% en el estudio americano. Estos datos resultan mástranquilizadores, especialmente en el estudio PRAN (la inci-dencia disminuye del 8 al 0,85%), donde se informaron máscomplicaciones de forma global y específica (ver tabla com-

parativa en figura 2), resultando llamativa la diferencia encuanto a punción dural no deseada e inflamación/infecciónlocal. Esto parece deberse a la diferente exhaustividaden la recogida de datos entre ambos estudios. En ningunode ellos se registraron complicaciones serias, como abs-ceso/hematoma epidural, déficit neurológico persistente omuerte.

Consideraciones anatómicas y fisiológicas

La seguridad y la tranquilidad a la hora de realizar unbloqueo neuroaxial en ninos vienen dadas, además de porla experiencia del anestesista, por el uso de material y








Bloqueos centrales en Pediatría: una revisión de la literatura actual 3

fármacos/dosis adecuados, así como por el conocimientodetallado de las características anatómicas y fisiológicaspropias de los pacientes pediátricos, especialmente en elperíodo neonatal y la lactancia.

Dentro de las consideraciones anatómicas:

• La columna vertebral presenta una curvatura única de

concavidad anterior, sin lordosis cervical (a partir de los3 meses, con el sostenimiento de la cabeza) ni lumbar(a partir de los 6 meses, con la posición erecta). La osi-ficación incompleta de la columna durante la lactanciaaumenta el riesgo de inyección intraósea.

• El hiato sacro se determina por la falta de fusión de losarcos posteriores de la última vértebra sacra, cerrándosealrededor de los 8 anos.

• El ligamento flavum es más delgado y menos denso.• La pelvis del neonato tiene un predominio del diámetro

vertical sobre el horizontal. El crecimiento diferente delos huesos pélvicos y la columna modifica la referenciavertebral de la línea de Tuffier: L5-S1 en el neonato, L4-L5en el lactante y L3-L4 a partir del ano.

• La médula espinal ocupa todo el canal vertebral hacia lasemana 16 de gestación. El crecimiento más rápido de lacolumna vertebral determina una regresión rostral de lazona caudal de la médula, encontrándose al nacimiento elcono medular en L3 y el saco dural en S4 (menos de 1 cmhasta el hiato sacro), alcanzando su posición definitiva apartir del ano, en L1 y S1-S2, respectivamente.

• El espacio epidural es más estrecho y con una presiónmayor. Hasta los 3 meses presenta poca cantidad de grasaepidural, lo que favorece la absorción sistémica (junto conla elevada vascularización y gasto cardíaco). Desde los 3meses hasta los 7 anos aumenta el contenido de dichagrasa, lo que facilita la progresión de un catéter. A partir

de los 7 anos comienzan a aparecer tractos fibrosos hastala edad adulta, los cuales dificultan dicha progresión.• El volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en ninos

menores de 15 Kg es de 4 mL Kg−1 (2 mL Kg−1 en adultos),encontrándose el 50% del volumen en el canal espinal(25% en adultos) y siendo su producción de 0,35 mL min−1,renovándose varias veces al día. Esto supone una mayordilución del anestésico, con la consiguiente menor dura-ción del bloqueo espinal, así como una menor incidenciade CPPD.

• Las fibras nerviosas al nacer son más finas, y los nodos deRanvier, más cercanos, siendo proporcionalmente mayo-res las fibras motoras que las nociceptivas, por lo quees fácil obtener bloqueos nociceptivos y difícil bloqueosmotores, especialmente en cuanto a duración. La mie-linización comienza durante la gestación, alcanzándoseel 20% al nacimiento, principalmente áreas subcorticales.Durante los primeros anos de vida se mieliniza el córtex,la médula y el sistema neurovegetativo, entre otros, hastallegar al 80% a los 6 anos. La mielinización se completadurante la edad adulta.

• La transmisión nociceptiva se produce de manera eficazen el neonato, al ser funcionales la vía espinotalámica yespinorreticular, así como los receptores opioides, mien-tras que el sistema inhibitorio descendente madura alfinal de la lactancia. De ahí la importancia de la analgesiaen el nino, especialmente en el primer ano de vida.

El sistema neurovegetativo termina de madurar hacialos 2 anos de vida, siendo el bloqueo simpático con anesté-sicos locales a nivel central nulo o leve. Además, los ninosmenores de 8 anos presentan bajas resistencias periféri-cas y un predominio de superficie corporal de la mitadsuperior, por lo que cambios hemodinámicos derivados dela anestesia neuroaxial son poco evidentes6---8.

Dentro de las consideraciones fisiológicas:

• El elevado gasto cardíaco en ninos (hasta 3 veces mayorque en el adulto) supone un aumento del flujo sanguí-neo regional y, por tanto, de la absorción sistémica deanestésico local.

• Las proteínas plasmáticas se encuentran en menor con-centración plasmática durante la lactancia (albúmina al60-80% y -glucoproteína ácida al 50% respecto al adulto),siendo mayor la fracción libre de anestésico local y, tam-bién, el riesgo de toxicidad.

• El mayor volumen de distribución en el neonato y lac-tante, al presentar más cantidad de agua corporal total

y de predominio extracelular, puede compensar parcial-mente el pico de concentración plasmática de anestésicolocal.

• El metabolismo y excreción de los anestésicos localeses más lento en los primeros meses de vida debido ala inmadurez de las vías enzimáticas hepáticas (paraaminoamidas), a la menor concentración de esterasasplasmáticas (para aminoésteres), y al menor filtrado glo-merular. Menos del 5% del anestésico local se excreta sinalterar por la orina9.

Bloqueo epidural caudal

Es el más popular de los bloqueos neuroaxiales pediátricos.Es una técnica relativamente fácil y segura, que proporcionaun bloqueo analgésico desde un nivel T4 a niveles sacros.

Indicación

Cirugía digestiva y urogenital a nivel abdominopélvico y peri-neal, así como ortopédica de MMII.

Contraindicaciones

Negativa de los padres, coagulopatía, infección cutánea enla zona de punción, hipovolemia, malformaciones o ciru-

gía previa del raquis, enfermedades del sistema nerviosocentral10.

Dosificación

Cuando se realiza un bloqueo caudal en punción única, elnivel que alcanza el bloqueo depende del volumen de anes-tésico administrado; la intensidad del bloqueo depende dela concentración del anestésico local; la duración del blo-queo depende del tipo de anestésico local y de la adición defármacos adyuvantes.

En primer lugar, hay que calcular el volumen de anesté-sico. Para ello, además de los modelos históricos de Busoni,









Tabla 1 Fórmulas para el cálculo de volumen anestésico anivel epidural y caudal

Armitage (caudal) Takasaki(caudal yepidural)

Nivel sacro: 0,5 mL Kg−1

Nivel lumbar: 1 mL Kg−1

Nivel torácico:1,25 mL Kg−1

0,05 mL Kg−1

dermatoma

Tabla 2 Dosis-concentración de anestésico local a nivelepidural

Anestésicoslocalesepidurales

Bloqueosensitivo

Bloqueosensitivoprofundo

Bloqueo motor(sin anestesiageneral)

Bupivacaína,levobupiva-caína,

%

0,125 0,25 0,375

Ropivacaína, % 0,2 0,3 0,4

tenemos las fórmulas de Armitage y Takasaki (tabla 1)11.Triffterer et al. evaluaron mediante ultrasonidos la disper-sión de anestésico local desde el espacio caudal, poniendode manifiesto que la velocidad de inyección no afecta a ladifusión craneal12.

Una vez decidido el volumen, se calcula la concentra-ción de anestésico local en función del grado de bloqueodeseado. Los anestésicos más usados a nivel epidural sonbupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína, presentando los2 primeros mayor potencia, y los 2 últimos, menor bloqueomotor residual (tabla 2)13,14.

Siempre se debe verificar que la dosis total no superelas dosis tóxicas. Estas son: lidocaína y mepivacaína7 mg Kg−1; ropivacaína 3 mg Kg−1; bupivacaína y levobupi-vacaína 2,5 mg Kg−1. Se deben reducir un 30% en lactantesmenores de 6 meses, dadas sus características fisiológicas.Igualmente, se ha de tener en cuenta la localización delbloqueo, ya que el espacio epidural caudal presenta unaelevada vascularización, con mayor absorción sistémica7.

Los adyuvantes mejoran la calidad del bloqueo (tabla 3),pudiendo presentar algunos un perfil de eficacia y seguridadmenor que los contrastados opioides15---19.

Consideraciones técnicas

Se diferencian 2 técnicas: por un lado, la técnica clásica,en la que se pincha a 60◦ en relación al neuroeje y, unavez pasado el ligamento sacrococcígeo, se horizontaliza a20◦ y se introduce en el espacio caudal. Tiene mayor riesgode punción dural y ósea, especialmente en lactantes (sacodural a 1 cm del hiato y columna cartilaginosa). Para reducirel riesgo se recomienda introducir mínimamente la aguja enel espacio caudal, girar dicha aguja 90◦ antes de inyectar (demanera que el bisel no quede abocado a la pared posteriordel canal sacro) y realizar dosis test con adrenalina. Por otrolado, tenemos la técnica «no turn», en la que se introduce

Tabla 3 Adyuvantes epidurales

Adrenalina 5g Kg−1

Morfina 30-50g Kg−1

Fentanilo 1-3g Kg−1

Tramadol 1-2 mg Kg−1

Ketamina 0,5-1 mg Kg−1

Clonidina 1-2g Kg−1

Dexmedetomidina 2g Kg−1

Neostigmina 50g Kg−1

Magnesio 50 mg (dosis única)Dexametasona 0,1 mg Kg−1

la aguja a 60◦ sin redireccionar una vez pasado el ligamentosacrococcígeo. Tiene menor riesgo de punción dural y ósea,pero mayor índice de fracaso al no comprobarse el avancede la aguja en el espacio epidural, por lo que requiere mayorexperiencia20.

Catéter caudal

Permite mantener analgesia epidural postoperatoria conti-nua, así como conseguir bloqueos lumbares y torácicos másselectivos que con la punción única, al no depender de volú-menes elevados de anestésico para alcanzar dichos niveles,con el consiguiente riesgo de toxicidad. La progresión cra-neal del catéter tiene 2 limitantes: la aparición de la lordosislumbar con la posición erecta (a partir del ano) y la dismi-nución de la relación grasa/fibrina epidural (a partir de los5 anos), siendo mayor la incidencia de fracaso cuanto mayores la edad y la longitud del catéter introducido a partir dela aguja21. Para verificar la correcta colocación de la puntadel catéter, especialmente a nivel torácico, tenemos: el epi-durograma, el más usado; los ultrasonidos, más útiles enlactantes por la osificación incompleta de la columna; y eltest de Tsui, mediante catéter electroestimulador22,23. Paraevitar la migración del catéter con los cambios de posiciónes importante una buena fijación a piel y su revisión antecualquier cambio en el nivel del bloqueo24.

Los requerimientos de volumen a través del catéter sonmenores, siendo válida la fórmula de Takasaki, que permitemayor margen para variar la concentración de anestésicoen función del grado de bloqueo deseado, y teniendo pre-caución con la dosis máxima y bolos repetidos en lactantesmenores de 6 meses.

Por la proximidad del ano y su falta de control, el riesgode contaminación o infección local es mayor en ninos meno-

res de 3 anos, siendo imperativo el aislamiento del punto deentrada del catéter con apósitos en aerosol y transparentespara visualizarlo. El riesgo de meningitis o absceso epidu-ral es prácticamente nulo manteniendo el catéter menos de72 h y retirándolo ante cualquier signo de contaminación osíntoma de infección7.

Bloqueo epidural lumbar y torácico

A partir de los 6 meses de vida se prefieren catéteres pró-ximos a la zona quirúrgica mediante abordaje lumbar otorácico, ya que proporcionan un bloqueo más selectivo yanalgesia continua en el postoperatorio. Hay menor índice









Tabla 4 Fórmulas para el cálculo de la distancia piel-espacio epidural

Bosenberg Busoni (mm)

1 mm Kg−1 (5-10 mm en < 6 meses) 10 + (edad×2)

de fracaso y menor riesgo de contaminación que con el abor-daje caudal.Entre 2001 y 2005 se realizó un estudio multicéntrico en

Reino Unido sobre riesgo asociado a catéteres epiduralespediátricos. Se incluyeron 10.633 ninos, de los que solo unopresentó una lesión radicular hasta 12 meses después de latécnica (0,01%)25.

Indicación

Cirugía torácica abierta, cirugía abdominopélvica mayor,cirugía del raquis y tratamiento de dolor crónico26.

Contraindicaciones

Similares a las del bloqueo caudal.


Hay que recordar que la columna del lactante presentauna única curvatura (sin lordosis lumbar o cifosis torácica),existiendo mayor distancia entre las apófisis espinosas, rea-lizándose la punción perpendicular a la piel. El ligamentoflavum es más fino y menos denso. Esto, sumado a unpaciente dormido y en decúbito lateral (menor presión epi-

dural), condiciona que la pérdida de resistencia sea menosevidente. Hay que tener especial precaución en el abordajetorácico, ya que los ligamentos son más laxos que a nivellumbar y la médula está presente en el canal espinal. Sedebe realizar por anestesiólogos experimentados o bajo susupervisión26.

Hay fórmulas para estimar la profundidad del espacioepidural (tabla 4)27.

A pesar de estar reconocida como efectiva y segura, estatécnica presenta varios puntos de controversia26,28.

En 1998, Bromage publicó un caso de paraplejía per-manente tras bloqueo epidural bajo anestesia general enadulto, considerando que un paciente despierto puede avi-sar clínicamente de un potencial dano neurológico26. Lacomunidad anestésica pediátrica defendió la seguridad delos bloqueos regionales en ninos dormidos, dada la difi-cultad y el peligro de realizarlos con el nino despierto.Actualmente, la anestesia regional pediátrica bajo anestesiageneral o sedación se considera un estándar de seguridad29.

La localización del espacio epidural se puede realizarmediante técnica de pérdida de resistencia, con aire o suerosalino. Parece que con aire es más seguro que con sueroen ninos menores de 2 anos, siendo más fácil su identifica-ción y menor el riesgo de punción dural, pero mayor el deneumoencéfalo, embolia aérea y parestesia, siendo deter-minante minimizar la inyección de aire epidural30. Tambiénse puede aplicar la gota pendiente, teniendo un elevado

porcentaje de éxito y bajo de complicaciones (más frecuen-tes en ninos menores de 10 Kg)31.

La dosis test con adrenalina genera dudas en cuanto a susensibilidad en pacientes dormidos. Los signos electrocar-diográficos más sensibles en función del tipo de anestesiason: elevación de la onda T en anestesia inhalatoria consevoflurano y aumento de la presión arterial en anestesiatotal intravenosa30.

Dosificación

Depende, en primer lugar, del volumen (fórmula de Takasaki)en función de la localización de la punta del catéter y delas metámeras a bloquear (tabla 1); en segundo lugar, dela concentración en función del grado de bloqueo deseado(tabla 2), teniendo en cuenta las dosis tóxicas anteriormentecomentadas.

Infusión epidural continua

Proporciona analgesia postoperatoria con una baja concen-tración de anestésico local, variando la velocidad de infusiónen función de la localización de la punta del catéter y de lasmetámeras a cubrir. Se prefieren anestésicos con elevadafijación a proteínas plasmáticas (mejor perfil de seguridad),como bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína, siendola dosis-infusión máxima recomendada de 0,4 mg Kg−1 h−1,reduciéndose un 30% en lactantes menores de 6 meses7. Sedebe evitar el bloqueo sensitivo profundo y motor para noenmascarar el síndrome compartimental de MMII, así comodescartarlo siempre ante cualquier dolor irruptivo tras ciru-gía traumatológica u ortopédica26,30.

Bloqueo espinal

La anestesia espinal es una técnica segura y efectiva paracirugía abdominal inferior (y abdominal superior en neonatosy lactantes) y de MMII de duración inferior a 90 min32. Igual-mente, es más económica que la anestesia general, por elmenor consumo de fármacos y material, así como por favo-recer el alta precoz, disminuyendo la estancia. Imbelloniet al. presentaron una serie de 307 bloqueos espinales, cal-culando que el coste medio de cada anestesia espinal era deun 54% con respecto al de cada anestesia general33.

La neurotoxicidad de los anestésicos generales en eda-des tempranas de la vida es un tema de actualidad. LosGABAérgicos y bloqueadores NMDA estimulan la apoptosisneuronal en cerebros en desarrollo, que puede relacio-narse con retraso cognitivo en edad escolar. No existe unaevidencia clara. En contraposición, los estímulos doloro-sos no tratados favorecen igualmente dicha apoptosis encerebros inmaduros, donde el sistema nervioso nocicep-tivo es completamente funcional al nacimiento, mientrasque el sistema inhibitorio descendente madura al final dela lactancia. Hay varios estudios prospectivos en marcha,que arrojarán respuestas en el futuro. Hasta entonces esrecomendable, en este rango de edad, limitar las aneste-sias y las cirugías, así como potenciar técnicas regionales ocombinadas34. Williams et al. analizan los resultados esco-lares de una cohorte de lactantes que recibieron anestesia









espinal, comparada con otra cohorte de lactantes con anes-tesia general (en la que se relacionó la duración de laanestesia con peores resultados escolares). Se observanmejores resultados académicos, pero sin relación con laduración del bloqueo35.

Abajian et al. definieron, en 1984, el lactante de altoriesgo: exprematuros y lactantes con distrés respiratorioneonatal36. En estos pacientes, el bloqueo espinal reduce

la incidencia de episodios de apnea (sin premedicación nisedación), hipoxemia y bradicardia37.

Indicación

Exprematuro menor de 60 semanas posconcepción, al pre-sentar mayor riesgo de complicaciones respiratorias y apnea(especialmente en menores de 48 semanas, hematocritoinferior a 30% y episodios previos de apnea). Otras indi-caciones son vía aérea difícil, enfermedades respiratorias,hipertermia maligna, epidermólisis bullosa, cardiopatíascongénitas38.

Contraindicaciones

Similares a las de los bloqueos anteriores, especialmente lahipertensión intracraneal y el mielomeningocele38.


La línea de Tuffier, debido al diferente crecimiento de lacolumna y los huesos pélvicos, así como a la regresión medu-lar, es un espacio libre de médula y, por tanto, seguro entodas las edades. La distancia piel-espacio subaracnoideoa ese nivel es: 10-15 mm (neonatos), 15-25 mm (menoresde 5 anos), 30-40 mm (5 a 8 anos). Se puede calcularusando la fórmula (mm): 0,8× (peso + 10)39. Parece no haberdiferencias entre localizar el espacio de punción medianteecografía o palpación manual, siempre que esta la realicenanestesiólogos experimentados40.

Hay que tener en cuenta el pequeno volumen de anesté-sico que administramos en un gran volumen de LCR. Así, hayque anadir el espacio muerto de la aguja (0,02-0,04 mL) alvolumen; la inyección debe realizarse en unos 10-20 s paraevitar la excesiva dilución del anestésico en el LCR; esperar5 s antes de retirar la aguja para evitar la salida de anes-tésico por el agujero de punción, así como retirar esta conel mandril introducido para evitar fístulas de LCR. No debenlevantarse los MMII tras la técnica para evitar un bloqueo

espinal alto o completo8

.Las agujas espinales varían en cuanto a longitud (25-50 mm), diámetro (22-29 G), diseno (biselada/punta delápiz), bisel (corto/largo) y mandril (sí/no). Hay 2 puntosde controversia: porcentaje de éxito e incidencia de CPPD.El diseno parece que no afecta a ninguno. En cambio, el diá-metro se relaciona con un mayor porcentaje de éxito, perotambién de CPPD41.

Dosificación

La duración media del bloqueo es de 80 min, siendo losrequerimientos mayores cuanto menor es la edad (tabla 5)42.

Tabla 5 Dosis de anestésico local a nivel espinal

Raquianestesiapediátrica

Bupivacaína,levobupivacaína,tetracaína

Ropivacaína

< 5 Kg 0,5 0,5-15-15Kg 0,4 0,5> 15 Kg 0,3 0,5

Datos expresados en mgKg−1.

La adrenalina (2-3g Kg−1) puede aumentar un 30%la duración. La morfina (4-15g Kg−1), el fentanilo (0,2-2g Kg−1), la clonidina (1-2g Kg−1) y la neostigmina(1-2g Kg−1) pueden prolongar el bloqueo y la analgesiapostoperatoria. La ketamina puede ser neurotóxica (ratioterapéutica < 1), en contraposición a morfina o clonidina,que son más seguras (ratio terapéutica > 300)8,43---45.

Durante la anestesia espinal, la mayoría de los lactan-tes se duermen debido a una disminución de aferencias a la

formación reticular ascendente, siendo los requerimientosmenores en caso de sedación. Hermanns et al. observaron,en 20 lactantes, un índice biespectral medio inferior a 70,tras 30 min de bloqueo46.

Ultrasonidos

El auge de los ultrasonidos también ha llegado a la anestesianeuroaxial. Suponen un gran avance por 2 motivos:

• Las estructuras anatómicas se encuentran en un espaciomuy estrecho, como es el canal espinal, existiendo pocomargen de seguridad (fig. 3).

• Los lactantes menores de 6 meses presentan una columnavertebral cartilaginosa en proceso de osificación, permi-tiendo la penetración de ultrasonidos47.


Es recomendable ejecutarlo entre 2 anestesiólogos, unomaneja la sonda y otro realiza el bloqueo. Se recomiendaun plano longitudinal paramedial para la visualización deestructuras neuroaxiales y catéteres; un plano longitudinalmedial para la identificación de agujas a nivel caudal, y unplano transverso para detectar turbulencias de la inyecciónmediante el doppler47.

Bloqueo caudal

Permite guiar la punción y la correcta colocación de la agujaen el espacio caudal. Durante la inyección permite visualizarla difusión de anestésico, la dilatación del espacio caudal,el movimiento de la duramadre (anterior de dura posteriory posterior de dura anterior) y las turbulencias mediantedoppler (fig. 4)47.

Lundblad et al. evaluaron mediante ultrasonidos la difu-sión secundaria en el bloqueo caudal como consecuenciadel mecanismo de rebote del LCR: el saco dural se com-prime tras la inyección de anestésico, y en un segundo









Cuerpo vertebral

Espacio

intratecal

Apófisis transversa

Apófisis espinosa

Ligamento amarillo

Duramadre

Figura 3 Sonoanatomía del canal espinal lumbar (plano transverso medial).

tiempo, se reexpande comprimiendo el espacio epidural yproyectando el anestésico cranealmente. Así explicaron ladiferencia entre el nivel ecográfico de anestésico tras lainyección y el nivel sensitivo final mediante exploración dedermatomas48.

Bloqueo epidural lumbar o torácico

Permite identificar la profundidad del espacio epidural (caraanterior del ligamento flavum), su anchura y su vasculariza-ción mediante doppler. Igualmente, permite guiar la pérdida

Hiato sacro Cuerno sacro Cuerno sacro

Ligamento sacrococcígeo

Figura 4 Sonoanatomía del espacio caudal (plano transverso medial).









Ligamento amarillo

Lámina Lámina

Catéter

Duramadre

Anchura espacio epidural

Profundidad espacio epidural

Figura 5 Sonoanatomía del canal espinal lumbar con catéter epidural vía caudal (plano longitudinal paramedial).

de resistencia (movimiento ventral de la duramadre) y lainyección de anestésico. La ventana acústica es mejor enlactantes menores de 3 meses, y paramedial lumbar quetorácica (fig. 5)47.

La visualización de catéteres puede ser dificultosa dadasu similitud ecográfica con el ligamento flavum y la durama-dre. La identificación de la punta no se consigue en un 20%,

realizándose mediante inyección y observando la difusión(fig. 5)47.Ueda et al. reportaron una serie de 12 ninos sometidos a

cirugía cardíaca, utilizándose ecografía transesofágica comomonitor cardiovascular y para guiar la colocación de caté-teres torácicos mediante abordaje caudal. Al proyectarseel haz de ultrasonidos a través de los discos intervertebra-les, no presenta la limitación de la ecografía convencionalen ninos más mayores por la osificación de la columna. Lalocalización de la punta en el espacio epidural posteriorfavorece la difusión circunferencial del anestésico en el neu-roeje, mientras que localizaciones laterales o anteriores serelacionan con una difusión irregular49.

Bloqueo espinal

Permite estimar la distancia hasta el espacio subaracnoi-deo (cara anterior de la duramadre posterior), cuya anchuraaumenta en el neonato sentado, favoreciendo el éxito47.

Tsui et al. presentaron un estudio en el que, mediantedoppler, diferenciaron inyecciones epidurales e intrateca-les, identificándose turbulencias o cambios de color en lasprimeras y no en las segundas50.

A pesar del avance tecnológico que suponen los ultra-sonidos, aún no hay evidencia clara, siendo necesarios másestudios para demostrar beneficios47.

Complicaciones

Como comentamos en el apartado de epidemiología, la inci-dencia de complicaciones es baja. Se relacionan con ninosde menor edad y con la colocación de catéteres. Se debenmayormente a un fracaso de la técnica. Las secuelas sonexcepcionales4,5,25.

Técnicas

• Imposibilidad de llevarse a cabo.• Fracaso total o parcial.• Altura insuficiente.• Migración del catéter.

Punción

• Subcutánea.• Intravascular o intraósea.• Intradural (no deseada) o CPPD.

Infecciosas

• Cutánea.• Meningitis o absceso epidural.• Osteomielitis.

Neurológicas

• Síntomas neurológicos transitorios.• Retención urinaria.• Bloqueo espinal alto o total.









• Hematoma epidural.• Síndrome de cola de caballo o síndrome de arteria espinal

anterior.• Tumor epidérmico o meningitis aséptica.

Sistémicas

•

Toxicidad del sistema nervioso central.• Toxicidad cardíaca.• Alteración hemodinámica o hipoglucemia.• Embolia aérea51.

La cefalea pospunción dural es rara en ninos debido ala gran elasticidad de la duramadre, y al elevado volu-men/producción y baja presión del LCR. La incidencia esinferior al 10%, relacionándose con el diámetro de la aguja,y existiendo cierta controversia en cuanto al diseno, aunqueparece que no hay diferencia entre ambas52. Crock et al.comparan la CPPD usando agujas 22 y 25 G, resultando laincidencia de 7 y 4%, respectivamente41. Clínicamente sueleser moderada, tratándose de forma conservadora. Las CPPD

severas (0,1%) y/o de duración mayor a una semana se tratanmediante parche hemático (0,2-0,3 mL Kg−1)32,53.

El bloqueo espinal alto o completo es raro (0,6%).Puede producirse en bloqueos espinales, con dosis altasde anestésico, inyección rápida o elevación de MMII; y enbloqueos epidurales, con punción inadvertida de la dura-madre. Clínicamente, las alteraciones hemodinámicas sonraras en ninos menores de 5 anos, pudiendo aparecerbradicardia; entre las alteraciones respiratorias encontra-mos hipoventilación/hipoxemia (paresia de la musculaturaaccesoria), broncoespasmo (descenso de catecolaminas)o apnea, pudiendo necesitar soporte ventilatorio54; elsíndrome de Horner, por bloqueo simpático cervical, es

excepcional55

.Por último, cualquier bloqueo superior a L1 bloquea laseferencias suprarrenales, quedando limitada la respuestaneuroendocrina a estrés quirúrgico, con el consiguienteriesgo de hipoglucemia que, en función de la severidad yla duración, puede tener consecuencias graves. Es reco-mendable anadir glucosa (1-2 mg Kg−1 min−1) a las solucioneselectrolíticas o suplementar con corticoides como protec-ción metabólica2.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía

1. Bosenberg A. Benefits of regional anesthesia in children. Pae-diatr Anaesth. 2012;22:10---8.

2. Wolf AR. Effects of regional analgesia on stress responses topediatric surgery. Paediatr Anaesth. 2012;22:19---24.

3. Walker SM, Yaksh TL. Neuraxial analgesia in neonates andinfants: A review of clinical and preclinical strategies forthe development of safety and efficacy data. Anesth Analg.2012;115:638---62.

4. Ecoffey C, Lacroix F, Giaufré E, Oliaguet G, Courrèges P. Epi-demiology and morbidity of regional anesthesia in children: Afollow-up one-year prospective survey of the French-Language

Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). PaediatrAnaesth. 2010;20:1061---9.

5. Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ, Bösenberg A, KraneEJ, Suresh S, et al. Pediatric Regional Anesthesia Network(PRAN): A multi-institutional study of the use and incidence ofcomplications of pediatric regional anesthesia. Anesth Analg.2012;115:1353---64.

6. Villani A, Serafini G. Anestesia neonatal y pediátrica. Barcelona:Masson; 2006.

7. Coté CJ, Lerman J, Anderson BJ. A practice of anesthesia forinfants and children. 5.a ed Philadelphia: Elsevier; 2013.

8. Gupta A, Saha U. Spinal anesthesia in children: A review. JAnaesthesiol Clin Pharmacol. 2014;30:10---8.

9. Anderson BJ, Holford NH. Understanding dosing: Children aresmall adults, neonates are inmature children. Arch Dis Child.2013;98:737---44.

10. Maitra S, Baidya DK, Pawar DK, Arora MK, Khanna P. Epiduralanesthesia and analgesia in the neonate: A review of currentevidences. J Anesth. 2014;28:768---79.

11. Thomas ML, Roebuck D, Yule C, Howard RF. The effect ofvolume of local anesthetic on the anatomic spread of caudalblock in children aged 1-7 years. Paediatr Anaesth. 2010;20:1017---21.

12. Triffterer L, Machata AM, Latzke D, Willschke H, Rebhandl W,Kimberger O, et al. Ultrasound assessment of cranial spreadduring caudal blockade in children: Effect of the speed injectionof local anaesthetics. Br J Anaesth. 2012;108:670---4.

13. Chipde S, Banjare M, Arora K, Saraswat M. Prospective ran-domized controlled comparison of caudal bupivacaine andropivacaine in pediatric patients. Ann Med Health Sci Res.2014;4:S115---8.

14. Ingelmo PM, Locatelli BG, Sonzogni V, Gattoni C, Cadisco A,Lorini M, et al. Caudal 0.2% ropivacaine is less effective duringsurgery than 0.2% levobupivacaine and 0.2% bupivacaine: Adouble-blind, randomized, controlled trial. Paediatr Anaesth.2006;16:955---61.

15. Bosenberg A. Adjuvants in pediatric regional anesthesia. PainManag. 2012;2:479---86.

16. LönnqvistPA, Walker SM. Ketamine as an adjunct to caudalblockin neonates and infants: Is it time to re-evaluate? Br J Anaesth.2012;109:138---40.

17. She YJ, Zhang ZY, Song XR. Caudal dexmedetomidine decreasesthe required concentration of levobupivacaine for caudal blockin pediatric patients: A randomized trial. Paediatr Anaesth.2013;23:1205---12.

18. KimEM, KimMS, Han SJ, Moon BK, Choi EM, KimEH, et al. Mag-nesium as an adjuvant for caudal analgesia in children. PaediatrAnaesth. 2014;24:1231---8.

19. Kim EM, Lee JR, Koo BN, ImYJ, Oh HJ, Lee JH. Analgesic efficacyof caudal dexamethasone combined with ropivacainein childrenundergoing orchidopexy. Br J Anaesth. 2014;112:885---91.

20. Ivani G. Caudal block: The ‘no turn technique’. PaediatrAnaesth. 2005;15:83---4.

21. Sethi N, Chaturvedi R. Pediatric epidurals. J Anaesthesiol ClinPharmacol. 2012;28:4---5.22. Taenzer AH, Clark C, Kovarik WD. Experience with 724 epiduro-

grams for epidural catheter placement in pediatric anesthesia.Reg Anesth Pain Med. 2010;35:432---5.

23. Tsui BC, Wagner A, Cave D, Kearney R. Thoracic and lum-bar epidural analgesia via the caudal approach using electricalestimulation guidance in pediatric patients: A review of 289patients. Anesthesiology. 2004;100:683---9.

24. Thomson ME, Aasheim H. Migrating thoracic epidural catheterin an infant. Paediatr Anaesth. 2012;22:285---7.

25. Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit.Paediatr Anaesth. 2007;17:520---33.

26. Moriarty A. Pediatric epidural analgesia (PEA). PaediatrAnaesth. 2012;22:51---5.


http://refhub.elsevier.com/S0034-9356(15)00086-9/sbref0280












































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































27. López-García JC, Castejón J, Moreno M, Ramírez-Navarro A.Anestesia multimodal infantil: analgesia epidural. Rev Soc EspDolor. 2004;11:420---9.

28. CoxRG. From the Journal archives: Epidural anesthesia in youngchildren: What have we learned in the past 60 years? Can JAnaesth. 2014;61:72---5.

29. Taenzer AH, Walker BJ, Bösenberg AT, Martin L, Suresh S, Pola-ner DM, et al. Asleep versus awake: Does it matter?: Pediatricregional block complications by patient state: A report from the

Pediatric Regional Anesthesia Network. Reg Anesth Pain Med.2014;39:279---83.

30. Mosetti V, Ivani G. Controversial issues in pediatric regionalanesthesia. Paediatr Anaesth. 2012;22:109---14.

31. Osaka Y, Yamashita M. Intervertebral epidural anesthesia in 2050infants and children using the drip and tube method. Reg AnesthPain Med. 2003;28:103---7.

32. Kokki H. Spinal blocks. Paediatr Anaesth. 2012;22:56---64.33. Imbelloni LE, Vieira EM, Sperni F, Guizellini RH, Tolentino AP.

Spinal anesthesia in children with isobaric local anesthetics:Report on 307 patients under 13 years of age. Paediatr Anaesth.2006;16:43---8.

34. Sinner B, Becke K, Engelhard K. General anaesthetics and thedeveloping brain: An overview. Anaesthesia. 2014;69:1009---22.

35. Williams RK, Black IH, Howard DB, Adams DC, Mathews DM,

Friend AF, et al. Cognitive outcome after spinal anesthesia andsurgery during infancy. Anesth Analg. 2014;119:651---60.

36. Abajian JC, Mellish RW, Browne AF, Perkins FM, Lambert DH,Mazuzan JE Jr. Spinal anesthesia for surgery in the high-riskinfant. Anesth Analg. 1984;63:359---62.

37. Craven PD, Badawi N, Henderson-Smart DJ, O’Brien M. Regional(spinal, epidural, caudal) versus general anaesthesia in pre-term infants undergoing inguinal herniorraphy in early infancy.Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD003669.

38. López T, Sánchez FJ, Garzón J.F C., Muriel C. Spinal anesthesiain pediatrics patients. Minerva Anestesiol. 2012;78:78---87.

39. Arthrus OJ, Murray M, Zubier M, Tooley J, Kelsall W. Ultrasono-graphic determination of neonatal spinal canal depth. Arch DisChild Fetal Neonatal Ed. 2008;93:F451---4.

40. Haes J, Borges B, Armstrong D, Srinivasan I. Accuracy of manualpalpation vs ultrasound for identifying the L3-L4 intervertebralspace level in children. Paediatr Anaesth. 2014;24:510---5.

41. Crock C, Orsini F, Lee KJ, Phillips RJ. Headache after lumbarpuncture: Randomised crossover trial of 22-gauge versus 25-gauge needles. Arch Dis Child. 2014;99:203---7.

42. Frawley G, Smith KR, Ingelmo P. Relative potencies of bupi-vacaine, levobupivacaine, and ropivacaine for neonatal spinalanaesthesia. Br J Anaesth. 2009;103:731---8.

43. Westin BD, Walker SM, Deumens R, Grafe M, Yaksh TL. Valida-tion of a preclinical spinal safety model: Effects of intrathecalmorphine in the neonatal rat. Anesthesiology. 2010;113:183---99.

44. Walker SM, Grafe M, Yaksh TL. Intrathecal clonidine in the neo-natal rat: Dose-dependent analgesia and evaluation of spinalapoptosis and toxicity. Anesth Analg. 2012;115:450---60.

45. Westin BD, Walker SM, Deumens R, Grafe M, Yaksh TL. Effectsof intrathecal ketamine in the neonatal rat: Evaluation ofapoptosis and longterm functional outcome. Anesthesiology.2010;113:147---59.

46. Hermanns H, Stevens MF, Werdehausen R. Sedation during spinalanaesthesia in infants. Br J Anaesth. 2006;97:380---4.

47. Tsui BC, Suresh S. Ultrasound imaging for regional anesthesiain infants, children and adolescents: A review of current lite-rature and its application in the practice of neuraxial blocks.Anesthesiology. 2010;112:719---28.

48. Lundblad M, Eksborg S, Lönnqvist PA. Secondary spread ofcaudal block assessed by ultrasonography. Br J Anaesth.2012;108:675---81.

49. Ueda K, Shields BE, Brennan TJ. Transesophageal echocardio-graphy: A novel technique for guidance and placement of an

epidural catheter in infants. Anesthesiology. 2013;118:219---22.50. Tsui B, Leipoldt C, Desai S. Color flow Doppler ultrasonography

can distinguish caudal epidural injection from intrathecal injec-tion. Anesth Analg. 2013;116:1376---9.

51. Silva-Blas L, Páez-Serralde F, Uribe-Velázquez H, Marrón-PenaM. Eventos adversos de los bloqueos neuroaxiales centrales yperiféricos en ninos. Rev Mex Anestesiol. 2008;31:S269---73.

52. Apiliogullari S, Duman A, Gok F, Akillioglu I. Spinal needle designand size affect the incidence of postdural puncture headachein children. Paediatr Anaesth. 2010;20:177---82.

53. Kokki M, Sjövall S, Kokki H. Epidural blood patches are effec-tive for postdural puncture headache in pediatrics–A 10-yearexperience. Paediatr Anaesth. 2012;22:1205---10.

54. Williams RK, Adams DC, Aladjem EV, Kreutz JM, Sartorelli KH,Vane DW, et al. The safety and efficacy of spinal anesthesia forsurgery in infants: The Vermont Infant Spinal Registry. AnesthAnalg. 2006;102:67---71.

55. Tassone RF, Seefelder C, Sethna NF. Unilateral hemiparesiswith thoracic epidural in an adolescent. Case Rep Anesthesiol.2012;2012:732584.














































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































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Bloqueos Centrales en Pediatria