BLOQUEO DEL TOBILLO

Dra. Karla de León Vega.Residente 1er año Anestesiología.Hospital General ISSSTE Veracruz

Indicaciones

• Permite cualquier tipo de intervención quirúrgica del pie.

• Analgesia para fracturas y lesiones de tejidos blandos.

• Evita el bloqueo motor de la pierna -> puede preferirse al bloqueo del nervio ciático o femoral para la cirugía ambulatoria de la parte delantera del pie.

Contraindicaciones

• Infección, edema, quemadura, traumatismo del tejido blando.

• Deformación anatómica con tejido cicatrizal en el área.

• Trastornos vasculares derivados del síndrome compartimental.

Anatomía pertinente

• Pie -> inervado por 5 nervios; a la cara medial corresponde el nervio safeno interno. El resto del pie es inervado por ramas del nervio ciático:– La cara lateral, por el nervio sural (safeno

externo), que surge de la rama tibial y la peronea superficial comunicante.

– Las estructuras plantares profundas, los músculos y la plante del pie dependen para su inervación del nervio tibial posterior, que parte de la rama tibal.

– El dorso del pie -> nervio peroneo superficial (musculocutáneo de la pierna), derivado de la rama peronea común.

Anatomía pertinente

– Las estructuras dorsales profundas y el espacio interdigital entre el primero y el segundo ortejo -> nervio peroneo profundo (tibial anterior).

Anatomía pertinente

Puntos de Referencia

• Maleolos interno y externo.• Tendón de Aquiles.• Tendón extensor propio del 1er ortejo.• Arterias tibial posterior y pedia.• Apófisis menor del calcáneo.

• Para bloqueo en el nivel de los maleolos, los nervios safeno interno, externo y peroneo superficial se bloquean con una inyección subcutánea circunferencial de 10-15 ml de anestésico local a lo largo de una línea proximal respecto de los maleolos y anterior respecto al tendón de Aquiles, en dirección de medial a lateral.

Anatomía pertinente

Safeno Interno

Peroneo Superficial

Safeno Externo

Peroneo Profundo

• O tibial anterior.

• Se bloquea mediante la inyección de 5-8 ml de AL justo lateral al tendón extensor del 1er ortejo.

Tibial Posterior

• 5-8 ml de AL posterior a la arteria tibial posterior si es palpable, o a la mitad de la distancia entre el tendón de Aquiles y el maleolo medial.

Elección del Anestésico Local

Anestésico Local Latencia Anestesia AnalgesiaMepivacaina 1.5% (+HCO3)

15-20 2-3 3-5

Lidocaina 2% (+HCO3) 10-20 2-5 3-8Ropivacaina 0.5% 15-30 4-8 5-12Ropivacaina 0.75% 10-15 5-10 6-24Bupivacaina 0.5% 15-30 5-15 6-30

Manejo Perioperatorio

• Antes del bloqueo, considerar administrar una dosis de saturación preoperatoria con AINES.

• Ansiolisis y analgesia con 1-4 mg de midazolam y 25-100 mcg de fentanilo.

• Antes de iniciar la intervención, verificar el bloqueo en las distribuciones de los 5 nervios.

• La ambulación es posible inmediatamente después de la intervención quirúrgica.

Complicaciones.

• Neurológicas (difícil diferenciar por uso de isquemia).

• Parestesias transitorias 0-10%, usualmente < 1%.

• Toxicidad por inyección intravenosa del AL (rara).

• Avulsión del tentón de Aquiles.

Bibliografía.

• Admir Hadzic, Md,PhD. Tratado de Anestesia Regional y manejo del dolor agudo. Mc Graw Hill, 2010. Primera edición en español. 39: (545-555).