Bloodless medicineup to date 2013

doc. MUDr. Ivan Čundrle, CScKARIM a LF MU Brno

CSBM

� Aryeh Shander MD1,2,*

� Mazyar Javidroozi MD, PhD1

� Seth Perelman MD1

� Thomas Puzio MD1

� Gregg Lobel MD1

Article first published online: 11 JAN 2012

DOI: 10.1002/msj.21290

© 2012 Mount Sinai School of Medicine

• Issue

Mount Sinai Journal of Medicine: A Journal of Translational and Personalized Medicine

• Volume 79, Issue 1, pages 56–65, January/February 2012

From Bloodless Surgery to Patient Blood Management

Rizika krevní transfuze

Rizika krevní transfuze

Adverse outcomes reported to be

associated with RBC transfusion� infekce

� septikémie

� TRALI

� MOF

� SIRS

� ARDS

� prodloužená UPV

� vazospazmus

� low-output srdeční selhání

� fibrilace síní

� infarkt myokardu

� srdeční zástava

� renální selhání

� iktus

� trombembolie

� zpomalené funkční zotavování po operaci

� krvácení vyžadující reoperaci

� častější přijetí na ICU

� prodloužení pobytu na ICU

� prodloužení délky hospitalizace

� častější znovupřijetí do nemocnice

� zvýšená mortalita

Patient populations in whom adverse outcomes associated with RBC transfusion have been

reported

• ICU• pediatrie• traumatologie• popáleniny• válečná medicína• akutní koronární syndrom• onkologie• gynekologie• kardiochirurgie• neurochirurgie• chirurgie jater• transplantologie• kolorektální chirurgie

• gastrická chirurgie• biliární chirurgie• splenektomie• všeobecná chirurgie• vaskulární chirurgie• ortopedická chirurgie• operace hrudního

aneuryzmatu• operace plic• operace hlavy a krku• mastektomie a

rekonstrukce• ezofageální chirurgie

Hartl,W.H.: Red cell transfusion:an essential factor for patient

prognosis in surgical critical illness?

Závěr

• je nepravděpodobné, že erytrocytový

koncentrát má závažné vedlejší

účinky.

• Navíc ty byly v minulosti přeceňovány.

8

Alternativy transfuze

• předoperačně

� erytropoetin

� androgeny

� železo, foláty, B12 suplementy

� vyhnutí se antikoagulanciím

• NSAIDS

• herbální suplementy

• antiagregancia

• heparin/warfarin

• intraoperačně

� normovolemická hemodiluce

� cell salvage

� doplňky• point of care testování• mikroodběry

� léková terapie• desmopressin• ε-aminokapronová kyselina• rekombinantní faktor VIIa

� řízená hypotenze� udržování normotermie� vyhnutí se fyziologickému roztoku� vhodné polohování

• pooperačně� cell salvage s/bez promývání� erythropoetin/železo� hyperbarická oxygenace� minimalizace flebotomie

Patient blood management Gombotz,H., Lancet, 2011,378, 1362-3

• PBM je multidisciplinární přístup na základě EBMk optimalizaci péče o nemocné, kteří mohou potřebovat transfuzi.

• PBM může snížit spotřebu allogenní krve a redukovat náklady, zatímco její podání neupírátěm, kteří ji opravdu potřebují.

Optimalizace červené krevní řadypředoperačně

detekce anémieidentifikace chorob vedoucích k anémii

léčbaplán dalšího vyšetření

léčba deficitu železa, chronické anémieanémie je kontraindikací elektivního výkonu

peroperačněvýkon v optimální hematologické situaci

pooperačněstimulace erytropoézy

vyhnutí se lékovým interakcím vedoucím k anémii

1. pilíř

2. pilířminimalizace krevní ztráty

předoperačněidentifikace a léčba rizika krvácení

minimalizace iatrogenní krevní ztrátyplánování a příprava výkonu

předoperační odběr autologní krvedalší

peroperačněpečlivé stavění krvácení, chirurgické techniky

krev šetřící chirurgické technikykrev šetřící anesteziologické techniky

volba autologní krvefarmakologické/hemostatické látky

pooperačněostražité monitorování a léčba pooperačního krvácení

zabránění sekundárnímu krvácenírychlé ohřívání/ udržování normotermie (pokud není indikována hypotermie)

pooperační sběr autologní krveminimalizace iatrogenních krevních ztrát

hemostáza//antikoagulační léčbaprofylaxe krvácení z horního traktu GIT

vyhnutí se/okamžitá léčba infekcíostražitost k nežádoucím účinkům léků

3. pilíř

využití a optimalizace pooperační tolerance k anémiipředoperačně

zhodnocení/optimalizace fyziologické rezervy a rizikových faktorůsrovnání odhadnuté krevní ztráty s pacientem tolerovanou krevní

ztrátou vytvoření individuálního plánu managementu pomocí přiměřené

ochrany krevních modalit k minimalizování krevní ztráty, optimalizaci erytrocytů a léčby anémie

restriktivní transfuzní strategie peroperačně

optimalizace srdečního výdejeoptimalizovat ventilaci a oxygenacirestriktivní transfuzní strategie

pooperačněoptimalizace tolerance k anémiimaximalizace dodávky kyslíkuminimalizace spotřeby kyslíku

vyhnutí se/okamžitá léčba infekcírestriktivní transfuzní strategie

Zásadní publikace 10 let po TRICC

Srovnání transfuzních guidelines

Současný trend v transfuzní medicíně – nové paradigma

• The patient-centric paradigm

(PBM + multicomponent apheresis)

vs. component paradigm

• Spahn,D.R., Vamvakas.C.:

Is best transfusion practice alone best

clinical practice?

BloodTrans, 2012

Multikomponentní aferéza

Multikomponentní aferéza

2005, multidisciplinární forum, doporučení pro management krvácení u těžkých traumat, prvníverze 2007, aktualizace 2010

klíčové změny 2010podpora koagulace, její monitorování, vhodnost používat lokální

hemostatika, turnikety, calcium a desmopressin

klíčové změny 2013aplikace vazopresorů a inotropik, problematika léčby

antiagreganciemi a/nebo orálními antikoagulanciemi u traumat, tromboprofylaktická strategie pro všechny pacienty po traumatu,

klinický protokol ošetřování traumat

Příčina koagulopatie je multifaktoriální

1. hemoragický šok (tvorba komplexu trombin-trombomodulin, poškození tkání, aktivace antikoagulace a fibrinolýzy)

2. zvýšená hladina syndecanu 1 (marker endoteliální degradace glycocalyxu)

3. acidémie, hypotermie, diluce, hypoperfuze, konzumpce koag faktorů

4. modifikace (genetika, komorbidity, inflamace, medikace)

5. poranění mozku (individuální faktor)

výsledek složitého vzájemného působení

Antiplatelet agents

We suggest administration of platelets in patients with substantial bleeding or intracranial hemorrhage who have been treated with antiplatelet agents. (Grade 2C)

• If the patient has been treated with acetylsalicylic acid alone, we suggest administration of desmopressin (0.3 µg/kg). (Grade 2C)

• We suggest the measurement of platelet function in patients treated or suspected of being treated with antiplatelet agents. (Grade 2C)

• If platelet dysfunction is documented in a patient with continued microvascular bleeding, we suggest treatment with platelet concentrates. (Grade 2C)

Nová antikoagulancia

We suggest the measurement of substrate-specific anti-factor Xa activity in patients treated or suspected of being treated with oral antifactor Xa agents such as rivaroxaban, apixaban or endoxaban. (Grade 2C)

• If bleeding is life-threatening, we suggest reversal of rivaroxaban, apixaban and endoxaban with highdose (25 to 50 U/kg) PCC. (Grade 2C)

• We do not suggest the administration of PCC in patients treated or suspected of being treated with oral direct thrombin inhibitors, such as dabigatran.(Grade 2B)