Bölüm 22 Nabızlı Taşikardiler Geniş ve Dar Kompleks · kullanılmalıdır, ACLS kılavuzunun amacı bu değerlendirmenin dışındadır. Bradikardi genellikle kalp hızının

24.11.2010

1

Uzm.Dr.Haldun Akoğlu

1. Eğer bradikardi yeterli havayolu ve ventilasyon girişimlerine

rağmen semptom ve bulgulara (akut bilinç değişikliği,

devam eden iskemik göğüs ağrısı, KKY, hipotansiyon ya

da şok’un diğer bulguları) neden oluyorsa pace takmaya

hazırlanın.

2. Eğer taşikardi hastası, taşikardiye bağlı ağır bulgular

sonucunda anstabil hale geldiyse acil CV’a hazırlanın

3. Eğer taşikardi stabilse, QRS kompleksi dar mı geniş mi ayırt

edin.

4. Komplike ritim analizi, ilaçlar ve yönetimsel kararlar için ne

zaman konsültasyon istemeniz gerektiğini unutmayın.

Aritminin Tanınması ve Yönetiminde

Prensipler

http://www.acc.org/clinical/guidelines/arrhythmias

/update_index.htm

Genel aritmi yaklaşımı için aşağıdaki kılavuz

kullanılmalıdır, ACLS kılavuzunun amacı bu

değerlendirmenin dışındadır.

Bradikardi genellikle kalp hızının <60 olmasıdır

Ancak yavaş hız bazı hastalar için fizyolojik olarak normal

olabilir, başkaları için ise >60 yavaş kalabilir.

Bu yüzden klinik olarak anlamlı bradikardi burada

bradikardi tanımı için kullanılmıştır (klinik durum için

yetersiz olan kalp hızı)

Bradikardi

İmpuls oluşum bozuklukları: otomatisitede bozulma

Sinüs bradikardisi

Sinüs duraklaması (pause)

Sinüs aresti

BRADİKARDİ

Klinik durum ile uyumsuz derecede düşük

Bradiartimilerde genellikle <50 /dk

http://www.acc.org/clinical/guidelines/arrhythmias/update_index.htm

http://www.acc.org/clinical/guidelines/arrhythmias/update_index.htm

24.11.2010

2

İmpuls ileti bozuklukları:

1.derece AV blok ya da İntraventriküler ileti defekti

PR uzaması > 0,20 sn

BRADİKARDİ




2 derece AV Blok

AV nodal blok = Mobitz tip 1 (Wenckebach) 2.derece AV blok

PR giderek uzar, en sonunda bir P düşer, duraklama olur, daha kısa

bir PR aralığı ve P dalgası ile tekrar başlar

Benign, AV nod parasempatik yük artışına bağlı, pace gerekmez

His-purkinje bloğu = Mobitz tip 2 (infranodal) 2.derece AVB

PR aralıkları sabit, Ardından bir P dalgası gelmez

Patolojik, Kalıcı pacemaker endikasyonu var

İlerlemiş AV blok

Ciddi 2.derece AV blok, 2 ya da daha fazla P dalgası iletilemez, ancak

bazı P dalgaları da iletilir

Kalıcı pacemaker endikasyonu var, tam AV bloğa ilerleyebilir

BRADİKARDİ



24.11.2010

3


3.derece AV blok (tam blok)

P ve QRS arasında bağlantı yok.

Kalıcı pacemaker endikasyonu var

BRADİKARDİ



24.11.2010

4

Geri dönüştürülebilir sebepler yoksa atropin akut

semptomatik bradikardide ilk seçenektir (Class IIa)

Hasta atropine yanıt vermiyorsa Transkütan pace

genellikle endikedir, ancak bu hastaların bazılarında 2. sıra

ilaçlar olan dopamin ve epinefrin yararlı olabilir.

Yüksek dereceli blok hastalarında (2ºII ya da 3º) atropin,

pace takılana kadarki sürede kullanılan geçici bir çözümdür.

Semptomatik sinüs bradikardisinde de kullanılabilir.

Atropin

0.5 mg IV her 3-5 dk’da bir maksimum 3 mg olacak

şekilde verilir.

0.5 mg’dan düşük dozlar paradoksik olarak kalp hızını

daha da yavaşlatabileceğinden yapılmaz.

AKS veya AMI durumunda dikkatle uygulanmalıdır, artan

kalp hızı iskemiyi kötüleştirebilir, enfarkt alanını büyütebilir.

Transplant hastalarında muhtemelen yararsız olacaktır

(transplante kalp vagal olarak denervedir)

2ºII ya da 3º AV bloklarda atropine güvenilmemelidir,

bunların tedavisi acil pace takılmasıdır.

Atropin

Transkütan pace semptomatik bradikardilerde Class I

girişimdir.

Ağrılıdır, etkili mekanik yakalama (capture) yapılamayabilir

Semptomlar bradikardiye bağlı değilse pace bunları

düzeltemez

Analjezi ve sedasyon yapılmalıdır

Transkütan pace yararsızsa konsültasyon istenmelidir.

Pace

Özellikle B-Blokör ve KKB toksisitelerinde faydalılar. 2010

Kılavuzunda değerlilikleri yükseltildi. Faydalı destek tedavileri olarak değerlendirilmeliler

Dopamin

Hem α hem ß adr etkileri vardır

Düşük dozda intoropi ve kalp hızı üzerinde etkili

Yüksek dozda (>10) vazokonstrüktif etkili

Beraberinde hipotansiyonu da olan, atropinin etkisiz ya da uygun olmadığı (AMI) hastalarda semptomatik bradikardi tedavisinde kullanılır

2-10 μg/kg/dk hızında başlanır, hastaya göre titre edilir

Alternatif İlaçlar

Adrenalin

Hem α hem ß adr etkileri vardır

Dopaminle aynı endikasyonda

İnfüzyon 2-10 μg/dk hızında başlanmalı ve hastanın yanıtına göre titre edilmelidir

Glukagon

1 vaka serisinde yararı gösterilmiş

İlaçların tetiklediği (ß-blk ve KKB) atropine yanıtsız semptomatik bradikardide 3 mg glukogon IV puşe, 3 mg/saat infüzyon şeklinde kullanılır.

2010 kılavuzunda yer almamaktadır

Alternatif İlaçlar

24.11.2010

5

Sinüs Bradikardisi

KB 60/30

Tanınız nedir?

Tedaviniz nedir?

Tedavi: Kalp hızını arttır!

Metotlar:

1. atropin (muhtemelen başarılı)

2. pace

3. dopamin infüzyonu

Sinüs Bradikardisi

KB 60/30

Tanınız nedir?

Tedaviniz nedir?

3. Derece blok (Bradikardi)

3. Derece blok (Bradikardi)

Tedavi: kalbi hızlandır!

Metotlar:

1. atropin (muhtemelen başarısız)

2. pace

3. dopamin infüzyonu

Uzm.Dr.Haldun Akoğlu

Ayırıcı Tanı

Geniş kompleks bir taşikardinin ventriküler ya da

supraventriküler olduğunu belirlemek çok zordur

Ancak tedavileri taban tabana zıttır ve bu ayrım

gerçekleştirilmelidir.

Hemodinamik olarak stabil geniş kompleks taşikardileri

aberran iletili supraventriküler taşikardiler olarak kabul etmek

yapılan en büyük hatalardandır

Aritminin köken aldığı yer ile hemodinamik durum arasında

bir bağlantı yoktur

Bu yaklaşımla aslında gerçek VT olan bir aritmiyi hekim SVT

ilaçları ile tedavi etmeye çalışır ve herhangi bir fayda

göremez

24.11.2010

6

1. QRS kompleksleri dar mı geniş mi (>0.12 sn)?

2. Ventrikül hızı düzenli şekilde mi yoksa düzensiz şekilde

mi irregüler?

3. QRS kompleksleri p dalgalarıyla 1:1 örtüşüyor mu?

4. PR aralıkları (görülebildiği zaman) sabit mi yokda

değişken mi?

Sistematik Ritim Değerlendirme

Eğer hasta stabilse:

Ritim monitörden değil 12-lead EKG’den

değerlendirilmeli

Tek leadden değerlendirilen bir ritim taşikardiyi dar

kompleks bir supraventriküler ritimmiş gibi

gösterebilir

Diğer leadlerde QRS geniş olabilir ve ritim VT

olabilir

Dikkat!!!

QRS <0,12 ise, hatta <0,11 ise hemen hemen daima

supraventriküler kaynaklıdır

Nadir istisnası:

Bir VT alt tipi olan Fasiküler Taşikardi’dir

His-purkinje sisteminin fasiküllerinden birini tutar

İletide bu yolu kullandığından ventrikül kaynaklı olmasına

rağmen QRS dardır

Sınıflama

İrregüler şekilde irregüler - Regüler şekilde irregüler

Otomatisite kaynaklı – Reentry mekanizması kaynaklı

Dar Kompleks Taşikardiler

24.11.2010

7

Ritim Mekanizma

Sinüs taşikardisi

Sinüs nodu reentran taşikardisi

Paroksismal SVT (PSVT)

– AV nodal reentran taşikardi (AVNRT)

– AV reentran taşikardi (AVRT)

Ektopik (fokal) atriyal taşikardi (EAT)

Multifokal atriyal taşikardi (MAT)

Kavşak taşikardisi

İntraatriyal reentran taşikardi

Atriyal fibrillasyon (AF)

Atriyal flutter

Sinüs nodu otomatisitesinde artış

Sinüs nodunun reentran uyarımı

AV nod ya da çevresinin reentran uyarımı

Aksesuar yolağın reentran uyarımı

Atriyal bir odağın otomatisitesinde artış

Birçok atriyla odağın otomatisitesinde artış

AV nodun otomatisitesinde artış

Atriyumun reentran uyarımı

Atriyum içerisinde birden fazla reentran uyarım

devresi

Sağ atriyum içerisinde reentran uyarım devresi

Dar-Kompleks Taşikardi Ayırıcı Tanısı

Atriyal fibrilasyon

İrregüler şekilde irregüler ritim, belirgin P

dalgaları olmaz

İstisnası: Multifokal Atriyal TK = Belirgin 3 farklı P

dalgası

İrregüler Dar Kompleks TK

Otomatik ritimler

Sinüs taşikardisi

Kavşak taşikardisi

Ektopik atriyal taşikardi

Reentran ritimler

PSVT

Sinüs nod reentran TK

Atriyal flutter (sabit bir blokla iletildiğinde)

Reentran ritimler ile otomatik ritimlerin en önemli farkı ani

başlangıç ve bitişli olmaları ile sabit bir hızları olmasıdır

Otomatik ritimler giderek «ısınır» ve hızlanırlar

Regüler Dar Kompleks TK

24.11.2010

8

Sinüs Taşikardisi

Sık görülür, fizyolojik bir uyaran sonrasında gelişir

Ateş, anemi, şok gibi

Özel bir ilaç tedavisi gerektirmez

Altta yatan sebep belirlenip tedavi edilmelidir

Kardiyak fonksiyonu kötü olan hastalarda kalp

debisi bu “hıza” bağımlı olabilir ve hızı normalize

etmek hastayı daha da kötüleştirebilir.

Sinüs Taşikardisi

Atriyal Flutter

24.11.2010

9

24.11.2010

10

MAT

SVT

24.11.2010

11

Reentran SVT regüler bir ritim olup, anormal bir yolak

üzerinde sürekli döngü içerisinde bir depolarizasyon

oluşumunu belirtir

Ani başlangıcı ve bitişi, “paroksismal supraventriküler

taşikardi” (PSVT) olarak tanımlanmasını sağlamıştır.

Reentran SVT’nin hızı dinlenme anında >120/dk’yı aşar, ve

her zaman P dalgaları belirlenemeyebilir.

Eğer QRS kompleksi dar ise (<0.12 s) ya da geniş ama dal

bloğu varlığı zaten biliniyorsa supraventriküler olarak kabul

edilir.

Supraventriküler Taşikardi

(reentran SVT)

Stabil reentran SVT’nin sonlandırılmasında tercih edilen

terapötik seçenekler

Vagal manevralar

Valsalva ya da karotid sinüs masajı vakaların %20-25’inde

faydalıdır

Adenozin Geri kalanlar için adenozin gerekecektir

“Vagal manevralara yanıt vermeyen stabil reentran SVT’de 6 mg IV puşe yapılmalıdır (Class I)”

Puşe 1-3 sn içinde tamamlanmalı, sonrasında 20-mL SF gönderilmeli, tercihan büyük bir antekübital ven seçilmeli ve puşe sonrası ekstremite havaya kaldırılmalıdır.

Eğer ritim 1-2 dk içinde düzelmezse 12-mg bolus yapılır.

1-2 dk içinde düzelmezse 12-mg 2. bir bolus yapılır


(reentran SVT)

Adenozin Gebelikte de kullanılabilir.

Teofilin ve kafein kan düzeyi yüksek hastalarda çok yüksek dozlar gerekebilir.

Dipiridamol, karbamazepin kullanan veya kalp transplantı geçirmiş olan hastalarda ya da santral venöz yoldan verilecekse ilk doz 3 mg olmalıdır.

Eğer ritim normale dönerse muhtemelen SVT’dir.

Rekürrens için hastayı takip edin, rekürrensleri adenozin ile tedavi edin, ya da uzun etkili bir AV blokör (diltiazem ya da ß-blokör) vererek rekürrensi engelleyin.


(reentran SVT)

Kalsiyum Kanal Blokörleri ya da ß-blokörler SVT adenozin ile dönmezse nonhidropiridin KKB’leri

(verapamil, diltiazem) ile hız kontrolü yapmaya çalışın

Verapamil ve daha az da olsa diltiazem miyokard kasılabilirliğini azaltır ve belirgin LV disfonksiyonu olanlarda kalp debisini kritik derecede düşürür.

Bilinen preeksitasyonu olan AF (WPW+AF) hastalarına AV nod üzerine etkili KKB’lerinin verilmesi zararlıdır

Pulmoner hastalığı veya KKY’si olanlarda ß-blokörler dikkatle kullanılmalıdır


(reentran SVT)

24.11.2010

12

Kalsiyum Kanal Blokörleri ya da ß-blokörler

Verapamil

2.5-5 mg IV bolus 2 dk içerisinde verilir

Cevap yoksa ve yan etki göslenmediyse 5-10 mg’lık

ek dozlar 15-30 dk’da bir toplam 20 mg’a kadar

verilebilir.

Alternatif dozlama, her 15 dk’da bir 5 mg IV

toplamda 30 mg’dır.

Sadece supraventiküler olduğundan emin olunan dar

kompleks reentran SVT’de verilmelidir

EF’si düşük ya da KKY’si olan hastalara verilmez.


(reentran SVT)

Kalsiyum Kanal Blokörleri ya da ß-blokörler

Diltiazem

15-20 mg (0.25 mg/kg) IV 2 dk içerisinde puşe edilir.

Gerekirse 15 dk sonra 20-25 mg (0.35 mg/kg)

verilebilir.

İdame dozu 5-15 mg/saat olup kalp hızına göre titre

edilir.

ß-blokörler ileride anlatılmıştır.


(reentran SVT)

Ektopik Atriyal Taşikardi

24.11.2010

13

Geniş-kompleks Taşikardi

24.11.2010

14

Eğer hasta anstabilse VT olarak

değerlendirilmeli ve acil KV yapılmalıdır

Eğer hasta stabil ise 12-lead EKG çekilir

QRS genişliğine bakılır

Bu noktada konsültasyon istenir

Herhangi bir anda hasta anstabil olursa acil syncCV yapılır.

Eğer nabızsız arrest oluşursa, ya da polimorfik VT gelişir ve hasta anstabilleşirse, VF gibi değerlendirilerek defibrilasyon yapılır.

Geniş Kompleks Taşikardi

Geniş kompleks TK; QRS ≥ 0.12 sn VT

Aberran iletili SVT

Pre-eksitasyon sendromları

3. adım ritmin irregüler olup olmadığıdır Regüler VT

Aberran iletili SVT

İrregüler Aberran iletili AF

Pre-eksite AF (AF+WPW)

Polimorfik VT – torsades de pointes

Geniş Kompleks Taşikardi

SVT olduğu düşünülüyorsa adenozin önerilir (dar-kompleks gibi)

Semptomatik hastada monomorfik geniş kompleks TK tedavisi synchCV’dur

“Stabil hastada ritim VT ise amiodaron (Class IIa) kullanılmalıdır.”

150 mg IV 10 dk’da puşe

İhtiyaç oldukça 24 saatte 2.2 g’ı aşmayacak şekilde tekrarlanır (100 dk’da bir)

Regüler Geniş-VT Muhtemelen bu ritim kontrolsüz

ventriküler yanıtı olan atriyal

fibrilasyondur

Diğer muhtemel tanı multifokal atriyal

TK’dir (MAT)

Eğer hasta stabil ise 12-lead EKG ve

uzman konsültasyonu önerilir.

İrregüler Geniş-VT

24.11.2010

15

Yönetim, hızlı ventriküler ritmin kontrolü (hız kontrolü) ve hemodinamik olarak anstabil AF’nin sinüs ritmine dönüştürülmesini kapsar (ritim kontrolü)

AF hastalarında başlangıcından itibaren >48 saat süre geçtiyse hastalar artmış kardiyoembolik risk altında olduklarından ritim kontolü yapılmadan önce antikoagüle edilmelidirler

Elektriksel ya da farmakolojik KV, hastalar anstabil olmadıkça ya da TEE ile LA trombüs olmadığı gösterilmedikçe yapılmamalıdır.

İrregüler Geniş-VT Mg, Diltiazem ve ß-blokörler hızlı

ventriküler yanıtı olan AF’lerde ventikül hız kontrolü için etkinliği gösterilmiş ilaçlardır.

İbutilid ve Amiodaron hastane içinde ritim kontrolünde etkinliği gösterilmiş ajanlardır.

Özet olarak, ACLS, uzman konsültasyonu; diltiazem, ß-blokör veya magnezyum ile hız kontrolü; <48 saat süredir devam eden AF’ler için de amiodaron, ibutilid, propafenon, flekainid, digoksin, klonidin veya magnezyum’dan biri ile ritim kontrolünü önermektedir.


Eğer AF başlamadan önce bir pre-

eksitasyon varlığı tanımlandıysa (ör,

delta dalgası – WPW) uzman

konsültasyonu önerilir.

AV blok yapan ilaçlar bu durumda

uygulanmamalıdır.


Nabızsız arreste ilerleyebileceğinden acil olarak tedavi edimelidir

Rekürren polimorfik VT’nin farmakolojik tedavisi, arada sinüs ritmine döndüğü zaman uzun QT olup olmamasına göre değişir.

Uzun QT – VT, torsades de pointes’dir – ilk iş QT’yi uzattığı bilinen ilaçları stoplamaktır. Ardından elektrolit bozuklukları giderilir, akut tetikleyici durum varlığı aranır

Polimorfik İrregüler

Geniş-VT

Magnezyum torsades de pointes VT tedavisinde sıklıkla kullanılsa da bunu destekleyen sadece 2 gözlemsel araştırma vardır

Magnezyum normal QT’si olan polimorfik VT’leri sonlandırmaz ancak bu endikasyonda amiodaron kullanılabilir.

Eğer hasta anstabil hale geçerse yüksek-doz (defibrilasyon dozu) asenkron şok verilir.


Geniş-VT Her ne kadar organize ritimler için

senkronize CV daima tercih edilse de bazı ritimleri senkronize etmek mümkün değildir.

Polimorfik VT’nin yapısı gereği senkronizasyon çok zordur

Ana kural, eğer gözlerinizle bir ritmi senkronize edemiyorsanız, cihaz da edemez.


Geniş-VT

24.11.2010

16

Anstabil hastada ritim monomorfik mi

polimorfik mi ayırt edemiyorsanız ritim

analizi yapmaya uğraşmayıp defibrile

edin.

Biphasic truncated exponential

dalgaboyunda 150 – 200 J

Rectilinear Biphasic dalgaboyunda 120 J

kullanılır.

Eğer cihaz bilinmiyorsa 200 J

Monofazik 360 J


Geniş-VT

Endojen pürin nükleozidi

AV nodunu ve sinüs nod aktivitesini belirgin şekilde deprese eder

Endikasyonları Tanımlanmış, stabil, dar-kompleks AV nodal veya sinüs nodal

reentran TK

Reentran SVT (Class I)

Anstabil reentran SVT’de kardiyoversiyon hazırlıkları yapılırken (Class IIb)

Tanımlanmamış, stabil, dar-kompleks SVT

Hem tanısal, hem tedavi amaçlı

Daha önceden bilinen reentran yolağı bulunan rekürren Stabil, geniş-komplkes TK hastalarında

Adenozin

Adenozin şu ritimleri sonlandırmaz:

Atriyal flutter

Atriyal fibrillasyon

Atriyal veya ventriküler TK’ler

Çünkü bu aritmilerin AV ya da sinüs nodu ile ilişkisi yoktur

Adenozin

Endikasyonları: Reentran mekanizmayla oluşan dar-kompleks TK’lerde eğer

adenozin, vagal manevra ve AV nodal blokaja rağmen ritim kontrol edilemediyse; hastanın EF’si normal ya da düşük olsun ya da olmasın (Class IIb)

Hemodinamik olarak stabil VT

Normal QT’li polimorfik VT

Bilinmeyen odaktan kaynaklanan geniş kompleks TK

Pre-eksitasyonlu atriyal aritmilerde aksesuar yolağa bağlı hızlı ventriküler iletiyi kontrol etmek

Amiodaron IV

150 mg amiodaron IV 10 dk’da uygulanır

Ardından 1 mg/dk infüzyon 6 saat boyunca devam edilir

Sonrasında 0.5 mg/dk idame infüzyonu 18 saat boyunca verilir.

Rekürren ya da rezistan aritmilerde 150 mg’lık ek infüzyonlar 10 dk’da bir tekrarlanabilir, maksimum dozu üretici tarafından belirlenmiş olan 2.2 g/gün’dür.

IV amiodaron EF’si düşük hastalarda diğer antiaritmiklere tercih edilmelidir.

En önemli yan etkileri hipotansiyon ve bradikardidir, infüzyonu yavaşlatmakla kontrol edilebilir.

Amiodaron IV

24.11.2010

17

Bunlar nonhidropiridin kalsiyum kanal blokörleri olup AV

nodun refrakter peryodunu uzatır ve iletiyi yavaşlatır

Bu etkisi reentran aritmileri sonlandırır ve birçok atriyal taşikardide ventriküler yanıtı yavaşlatır

Endikasyonları

Stabil, dar-kompleks, reentran mekanizmalı TK’ler (reentran SVT) adenozin ve vagal manevralara yanıtsızsa

Stabil, dar-kompleks, otomatizma mekanizması olan TK’ler (kavşak, ektopik, multifokal) adenozin ve vagal manevralara yanıtsızsa

AF hastalarında ventriküler yanıtı kontrol etmek için (Class IIa)

Verapamil ve Diltiazem

İlk dozu 2.5-5 mg IV 2 dk içinde puşedir.

Cevapsızlık ve yan etki olmaması durumunda 5-10 mg’lık ek

dozlar 15-30 dk’da bir tekrarlanabilir, toplam doz 20

mg’dır.

Diltiazem 0.25 mg/kg, 2. dozu 0.35 mg/kg; verapamil ile

ekivalan efikasiye sahiptir.

Verapamil ve Diltiazem

Atenolol, metoprolol, labetolol, propranolol, esmolol

dolaşan katekolaminlerin etkilerini azaltır, kalp hızı ve kan basıncını düşürür.

AKS hastalarında kardiyoprotektif etkileri mevcuttur

Akut taşiaritmilerde şu endikasyonlarda hız kontrolü için kullanılırlar Reentran mekanizma ya da otomatize odaktan

kaynaklanan dar-kompleks TK’ler eğer adenozin ve vagal manevralarla kontrol edilemediyse ve hastanın EF’si normalse (Class IIa)

EF’si normal hastalarda AF’de hız kontrolü

Beta Blokörler

Metoprolol (Belok)

5 mg IV/IO yavaş puşe, 5 dk arayla, total 15 mg

Esmolol (Breviblok)

Hızlı etkili, yarı-ömrü 2-9 dk

500 μg/kg (0.5 mg/kg) yükleme dozu 1 dk içinde verilir

Ardından 4 dk’lık 50 μg/kg/dk infüzyon

Cevap yetersizse 500 μg/kg (0.5 mg/kg) 2. bir yükleme

dozu 1 dk içinde verilir ancak idame dozu 100

μg/kg/dk’a çıkarılır

Beta Blokörler

İbutilide TR’de yok

Lidokain hiçbir endikasyonda ilk tercih değil

Magnezyum

Torsades de pointes VT

AF’de hız kontrolü

Diğer İlaçlar

Documents

Bölüm 22 Nabızlı Taşikardiler Geniş ve Dar Kompleks · kullanılmalıdır, ACLS kılavuzunun amacı bu değerlendirmenin dışındadır. Bradikardi genellikle kalp hızının