PT

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap: Abdul Rachman2. NIP: 1958090319810310103. Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 03 September 19584. Jenis Kelamin: Pria5. A g a m a: Islam6. Status Kepegawaian: Pegawai Negeri Sipil7. Jabatan Struktural: KASI Lingkungan Hidup8. Pangkat / Golongan Ruang: Penata (III/ C)9. Pada Instansi: Pemerintahan Dki Jakarta10. Masa Kerja Golongan: 24 Tahun 1 Bulan11. Gaji Pokok: Rp 3.886.50012. Alamat / Tempat tinggal: Jl.Saraswati RT 002 RW 11 No 16 Cipete Utara

Kebayoran Baru - Jakarta Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :

Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ..

b. mempunyai Pensiun / Pensiun janda * ) Rp. ..

c. mempunyai susunan keluarga sbb :

NONAMA ISTRI/SUAMI

ANAK

TANGGUNGANTANGGALPEKERJAAN/

SEKOLAHKETERANGAN

( AK, AT, AA )

KELAHIRAN

( UMUR )PERKAWINAN

1Nurcholis09 -12-1987-Pekerja Swasta-

2Siti Rakhmawati23-03-1991-Pekerja Swasta-

3Ainaya Balqis30-11-1999-Sekolah-

4Zaenal Fahmi19-10-2001-Sekolah-

d. jumlah anak seluruhnya 4 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak tertanggung dalam daftar )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Jakarta, 25 Agustus 2014

Mengetahui Kepala Kelurahan Cilandak Barat Yang menerangkan,

Abdul Rachman

NIP. 195809031981031010CATATAN :

AK: Anak Kandung

AT: Anak Tiri

AA: Anak Angkat

*): coret yang tidak perlu