Trang 1 / 2

SY 2018-19 |Updated 03/18

BIỂUMẪU4-CHẤPTHUẬNCHUYẾNTHĂMNHÀ&XÁCTHỰC

Biểumẫunàyphảiđượchoànthànhbởiphụhuynh,ngườigiámhộhoặcngườichămsócchínhkhácghidanhchohọcsinhhoặcbởihọcsinhlàngườilớnđăngkýghidanhchobảnthânngườiđó.

Bằngvănbảnnày,tôi,____________________________________________________(Tênviếtinhoa),vớitưcáchlà(chọnmột),

! Phụhuynh,ngườigiámhộhoặcngườichămsócchínhkhácHOẶC của (Tênhọcsinh)

! bảnthânhọcsinhlàngườilớn

chấpthuậncho (TênLEA)

thựchiệnmộtchuyếnthămnhàđểxácthựcnơicưtrútạiDCcủatôi.Thôngtincánhâncóthểđượcthuthậpliênquanđếnchuyếnthămnhànàycầnđượclưugiữtronghồsơchínhthứccủahọcsinhvàsẽkhôngbịchuyểntiếphoặctiếtlộbênngoàinhàtrường,tổchứcgiáodụcđịaphươnghoặctổchứcgiáodụcliênbang,trừnhữngtrườnghợpviệctiếtlộlàdophápluậtbắtbuộchoặctheoxácthựccủaCơQuanQuảnLývềNơiCưTrúDC(DCResidency).ThôngtinnàysẽđượcsửdụngđểxácthựcnơicưtrútạiDCcủaphụhuynh,ngườigiámhộhoặcngườichămsócchínhkháccủahọcsinhhoặccủabảnthânhọcsinhlàngườilớn.

Cóchophépthựchiệnchuyếnthămnhàkhông?

! Có

! Không

Nếukhông,nhàtrườngkhôngthểtiếnhànhmộtchuyếnthămnhàvàtheoyêucầubắtbuộccủaluậtpháp,quývịsẽphảichứngminhnơicưtrútạiDCbằngcáchìnhthứckhác.ĐịaChỉNhàcủaPhụHuynh/NgườiGiámHộ/NgườiChămSócChínhKháchoặcHọcSinhLàNgườiLớn:

Đường/Phố:

ThànhPhố: TiểuBang: MãZip: SốĐiệnThoại:

_______________________________________________________________________________________________________________________TênCủaNgườiChấpThuậnChoThămNhà(Viếtinhoa) TênCủaNgườiChấpThuậnChoThămNhà(Chữký) Ngày

_______________________________________________________________________________________________________________________TênCủaHiệuTrưởnghoặcNgườiĐượcChỉĐịnh(Viếtinhoa) TênCủaHiệuTrưởnghoặcNgườiĐượcChỉĐịnh(Chữký) Ngày

Hình Ph�t vì Khai Man Thông Tin: B�t kỳ cá nhân nào, bao g�m c� cán b� c�a tr��ng công và bán công thu�c Qu�n Columbia, c� tình cung c�p thông tin sai cho m�t viên ch�c công liên quan đ�n vi�c xác th�c n�i c� trú c�a h�c sinh s� ph�i ch�u b� truy thu h�c phí, và thanh toán m�t kho�n ph�t lên t�i $2,000 ho�c b� t�ng giam t�i đa 90 ngày, nh�ng không v�a b� ph�t v�a b� t�ng giam, căn c� vào Đ�o Lu�t H�c Phí Cho Ng��i Không Ph�i Là C� Dân (Nonresident Tuition Act) Qu�n Columbia, đ��c phê duy�t vào ngày 8 tháng 9 năm 1960 và đ��c s�a đ�i b�i Đ�o Lu�t S�a Đ�i Ngăn Ch�n Gian L�n V� N�i C� Trú C�a H�c Sinh Tr��ng Công và Tr��ng Bán Công t�i Qu�n Columbia năm 2012 (District of Columbia Public Schools and Public Charter School Student Residency Fraud Prevention Amendment Act) (Đ�o Lu�t D.C. §38-312). Văn Phòng T�ng Giám Đ�c Giám Sát Giáo D�c Ti�u Bang (Office of the State Superintendent of. Education) có th� chuy�n b�t kỳ v� vi�c v�i cá nhân nào có vi ph�m nh� v�y t�i Văn Phòng T�ng Ch��ng Lý.

Trang 2 / 2

SY 2018-19 |Updated 03/18

TênHọcSinh:

ĐịaChỉNhàĐếnThăm:________________________________________________________________________________________

NgàyĐếnThămNhà:______________________________SốĐiệnThoạiChínhcủaNơiCưTrú:

TênNhữngNgườiTrongNhà MốiQuanHệvớiHọcSinh

Nếukhôngcóquanhệ,giảithích:

ChủHợpĐồngThuêNhà/ThếChấpChính:

Họcsinhcóthuênhàkhông?___Có___KhôngNếukhông,tạisao:

VuilòngmôtảbấtkỳquansátnàotừchuyếnthămnhàmàcácquansátnàyhỗtrợchoquyếtđịnhcuốicùngvềnơicưtrútạiQuận.

Tôichứngnhậnrằngtôilàmộtcánbộnhàtrườngđượctrườngcótênbêntrênủyquyềnthựchiệnmộtchuyếnthămnhàcủahọcsinhcótênbêntrên.Tôichứngnhậnrằngthôngtinđượccungcấptrongvănbảnnàylàđúngvớihiểubiếttốtnhấtcủatôidựatrênchuyếnthămnhàmàtôiđãtiếnhành.

__________________________________________________________________________________________________________TênvàChứcVụcủaCánBộNhàTrường(Viếtinhoa) ChữKýcủaCánBộNhàTrường Ngày

o Tôi đã xác nhận nơi cư trú tại Quận của học sinh từ chuyến thăm nhà.

o Tôi đã không thể xác nhận nơi cư trú tại Quận của học sinh từ chuyến thăm nhà.

Hình Ph�t vì Khai Man Thông Tin: B�t kỳ cá nhân nào, bao g�m c� cán b� c�a tr��ng công và bán công thu�c Qu�n Columbia, c� tình cung c�p thông tin sai cho m�t viên ch�c công liên quan đ�n vi�c xác th�c n�i c� trú c�a h�c sinh s� ph�i ch�u b� truy thu h�c phí, và thanh toán m�t kho�n ph�t lên t�i $2,000 ho�c b� t�ng giam t�i đa 90 ngày, nh�ng không v�a b� ph�t v�a b� t�ng giam, căn c� vào Đ�o Lu�t H�c Phí Cho Ng��i Không Ph�i Là C� Dân (Nonresident Tuition Act) Qu�n Columbia, đ��c phê duy�t vào ngày 8 tháng 9 năm 1960 và đ��c s�a đ�i b�i Đ�o Lu�t S�a Đ�i Ngăn Ch�n Gian L�n V� N�i C� Trú C�a H�c Sinh Tr��ng Công và Tr��ng Bán Công t�i Qu�n Columbia năm 2012 (District of Columbia Public Schools and Public Charter School Student Residency Fraud Prevention Amendment Act) (Đ�o Lu�t D.C. §38-312). Văn Phòng T�ng Giám Đ�c Giám Sát Giáo D�c Ti�u Bang (Office of the State Superintendent of. Education) có th� chuy�n b�t kỳ v� vi�c v�i cá nhân nào có vi ph�m nh� v�y t�i Văn Phòng T�ng Ch��ng Lý.