BİRİNCİ BASAMAKTA GÖZ

HASTALIKLARINA YAKLAŞIM

Araştırma Görevlisi Dr. Süleyman ÖZSARI

Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Mehmet UNGAN

ANKARA ÜNİVERSİTESİ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI

2014

Gözün önden ve yandan kesit olarak şematik görünümü

GÖZÜN ANATOMİSİ VE FİZYOLOJiSİ

Doç. Dr. Hikmet BAŞMAK Eskişehir Osmangazi Üniversitesi

Öykü

Tıbbi öyküde şu özelliklere dikkat edilmelidir

Bir veya iki gözün etkilenmesi

Belirtilerin süresi

Sistemik bir hastalığın varlığı

Daha önceki bir göz hastalığın varlığı ve tedavisi

Varsa akıntının tipi (sulu yada pürülan ) ve miktarı

Kontakt lens kullanım öyküsü

Görme alanı değişikliği, ağrı ,ışık duyarlılığı olup olmadığı

Gözün maruz kaldığı kimyasal yada fiziksel etkenler

Fizik Muayene Fizik muayene, mutlaka, kontakt lensler ve gözlük çı-

karılarak yapılmalıdır

Görme keskinliği

Göz bebeği boyutu ve ışık refleksi yanıtı

Gözdeki kırmızılığın kalıbı ve yerleşimi

Belirgin ön segment anomalisi (kornea bulanıklığı

hipopiyon, hifema)

Göz hareketlerinde kısıtlılık

Kulak çevresinde lenf bezi büyümesi olup olmadığı

araştırılmalıdır

Misdiagnosis of acute eye diseases by primary health care providers: incidence and implications

Michael O Statham, Anamika Sharma and Anthony R Pane

MJA • Volume 189 Number 7• 6 October 2008

Misdiagnosis of acute eye diseases by primary health care providers: incidence and implications

Michael O Statham, Anamika Sharma and Anthony R Pane

MJA • Volume 189 Number 7• 6 October 2008

A- KIRMIZI GÖZ NEDENLERİ

1. Konjonktivit

2. Subkonjonktival kanama

3. Blefarit

4. Glokom

5. Horneolum (arpacık)

6. Episklerit/Sklerit

7. Pinguekula/Pterigyum

8. Yabancı cisim

9. Kornea erozyonu

10. Nazolakrimal Enfeksiyonlar (kanalikülit vs)

B-GÖRME KAYBI NEDENLERİ

1. Katarakt

2 . Trahom, Glokom

3. Kornea hastalıkları

4. Retina kaynaklı hastalıklar

-Diabetik retinopati

-Yaşa bağlı makula dejenerasyonu

-Santral retinal ven tıkanıklığı (Akut)

-Santral retinal arter tıkanıklığı (Akut)

-Retina dekolmanı (Akut)

5. Travma

6. İntraoküler İnflamasyon (Üveit, Endoftalmi)

7. Nöro-oftalmolojik Hastalıklar (Optik Nöropati-Akut)

C- GÖZ YARALANMALARI

1-Delici olmayan yaralanmalar

-Künt travmalar

-Kimyasal yaralanmalar: Yıkama önemli

-Fizik travmalar

2-Delici yaralanmalar

Bulgular:

-Kornea; ödem, epitel defektleri, ülser, perforasyon -Ön kamarada kanama (Hifema) -İris; midriyazis, yırtıklar-ayrılmalar (iridodiyaliz), iridosiklit -Lens; katarakt, lens luksasyonu-subluksasyonu -Vitreus; hemoraji -Retina; dekolman, yırtık, makula ödemi

Kırmızı göz tanı algoritması

Glokom

Glokom

Glokom krizi ön kamara sıvısının çeşitli

sebeplere bağlı olarak gözün herhangi bir

yerinde blokaja uğraması veya göz dışına drene

olmasının engellenmesi ile göz içi basıncının

artması durumudur

Genellikle orta yaş ve üstü risk altındadır

Kısa sürede optik sinirde geri dönüşsüz hasara

ve kalıcı görme kaybına yol açabilir

(A) trabeküler ağ (büyük ok) ve uveoskleral aracılığıyla Normal çıkış

yolları (küçük ok) ve ilgili anatomi. En çok sıvı akımı trabeküler ağdan geçer.

Her yolun sıvısı gözün venöz sirkulasyonu tarafından drene edilir

Primer açık açılı glokom (B), bu yollar tarafından sıvısının dışarı akış azalmaktadır

mış

Açı kapanması glokomu, iris anormal posizyonda konumlanır böylece

ön kamara (iridokorneal) açı ile sıvı çıkışını engellemiş olur.

JAMES S. DISTELHORST, M.D., Milliman Care Guidelines, a division of Milliman USA, Seattle, Washington

GRADY M. HUGHES, M.D., Swedish Medical Center/Providence Campus, Seattle, Washington

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN (www.aafp.org/afp)

Glokom

Çok şiddetli zonklama ve başa yayılan göz

ağrısı

Mide bulantısı, kusma, karın ağrısı

Görmede ciddi azalma, fotofobi, gözde

kızarıklık

Korneada bulanıklık, fikse yarı dilate pupil

Parmak ucu ile palpasyonda etkilenen gözün

diğer göze kıyasla ‘’ TAŞ GİBİ ‘’ sert olması

Glokom

Birinci basamak tedavi

ACİL SEVK

Hasta göz hastalıkları uzmanına varıncaya kadar,

akut tabloyu hafifletmek amacıyla dozları göz

hastalıkları uzmanına danışılmak şartıyla;

-İV %20 ‘ lik mannitol

-oral asetazolamid

-topikal anti-glokomatöz damlalar başlanabilir

Konjunktivit

Viral

konjonktivit

Bakteriyel

konjonktivit

Alerjik

konjonktivit

Etyoloji virüs bakteri yabancı kaynaklı

irritasyon

Etken adenovirüs S. aures

N. gonorrhoea

değişken

Klinik Temiz akıntı,

Preauricular lap

Batma, yanma

Pürülan akıntı

Çapaklanma,

yapışıklık

Sulu, beyaz

mukusu akıntı

Kaşıntı,ödem

Konjonktivit

konjonktivit

Konjonktivit

Viral konjonktivit

kendilerini sınırlayıcı olmalarının yanında

bulaşıcıdırlar. En önemli kısım bulaşmanın

önlenmesidir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonun

önlenmesi amacıyla antibiyotikli damlalar ve

semptomların hafiflemesi için topikal steroid ve

suni gözyaşı başlanabilir ( göz doktoruna

danışılarak)

Konjonktivit

Rp /

1-Tobramisin damla (Tobrex©,tobrased© )

S: 4*1

2-Suni gözyaşı preparatı (Tears naturale© )

S: 8-4*1

10 günlük takip sonrası iyileşmeyen olgular keratit

ve herpes virus ekartasyonu açısından göz

hekimine yönlendirilir

Konjonktivit

Bakteriyel konjonktivit

eğer klinik özelliklere dayanarak antibiyotik

tedavisi verilecekse gr(+) mikroorganizmalara

etkili veya geniş spektrumlu antibiyotikli damlalar

kullanılır

Gece uzun etki süreleri nedeniyle pomadlar

tedaviye eklenebilir

Konjonktivit

Rp /

1-fusidik asid (fucithalmic ©,stafine © ) damla

S: 2*1 veya

azitromisin ( azyter © ) damla

S: 2*1 (3 gün)

2- thiocilline pomad ©

S: 1*1

Tedaviye yanıtsız olgularda kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi verilir

Konjonktivit

Alerjik konjonktivit

Öncelikle alerjenden uzak durmak gerekir.

günde 1-2 kez soğuk kompres uygulaması

gözdeki şişliği ve ödemi azaltır. Alerjik rinitin

eşlik ettiği durumlarda tedaviye oral

antihistaminikler eklenebilir(1)

(1)Clinical approach to immune-related disorders of the external eye.external

disease and cornea.basic and clinical science course.section 9.American Academy

of Ophtalmology.San Francisco. 2005. 196

konjonktivit Rp /

1-olopatadine (patanol © )

S: 2*1 veya

ketotifen ( Zaditen © )

S: 2*1

1. basamak: ANTİ-HİSTAMİNİK

2. basamak: 1.BASAMAK+ STEROİDLER

3.basamak: 1.BASAMAK +IMMUNSUPRESİFLER+/ STEROİDLER.

suni gözyaşı da tedaviye eklenebilir

Blefarit

Göz kapaklarının iltihabıdır.

kapak kenarların

Ön kısmında,kirpik diplerinde veya

kirpik foliküllerinde

meibomian bez orifislerinde görülür

Konjonktivit veya keratitle birlikte görülebilir

Blefarit

Tedavinin en önemli aşaması göz kapağı hijyenin

sağlanmasıdır. Sıcak kompres ve bebe şampuanı

pamuk uçlu kulak çöpü ile kirpiklerin dipleri

yıkanır

15 gün süreyle topikal steroid ve antibiyotik

tedavisi verilip kontrole çağırılır

Blefarit

Rp /

1-bebe şampuanı yada blepharoshampoo/ lidcare solüsyonu

2-blephamide damla

3-fluthalmic jel

4-azyter damla 2*1

Belirtiler şiddetlenirse,15 günlük tedaviye rağmen iyileşme olmazsa,kornea tutulumu varsa ,bebek ve çocuklarda SEVK endikasyonu vardır

Subkonjonktival Kanama

Konjonktiva damarları

zedelendiğinde konjonktiva

altına kanayabilir. Kanama spontan

ya da travmatik olabileceği gibi valsalva

manevrası, antitrombotik ilaçlar, yüksek doz E

vitamini tedavisine bağlı olabilir. Ayrıca; ağır yük

kaldırma,öksürük,kabızlık da etyolojide

sorgulanmalıdır

Subkonjonktival Kanamalar

Konjonktiva altı kanamalar çoğunlukla zararsızdır.

Ağrı ve görme kaybına neden olmaz. Tedavi gereksizdir,

biriken kan birkaç haftada geri emilir. Bununla birlikte;

• Kan basıncı ölçülmelidir: Kontrolsüz hipertansiyon

konjonktiva altına kanama ile ortaya çıkabilir.

• Antitrombotik ilaç kullanan hastalarda PT ve aPTT

düzeyleri ölçülmelidir.

• Tekrarlayan konjonktiva altı kanama ataklarında kanama bozuklukları (von Willebrand hastalığı, hemofililer, ITP) araştırılmalıdır

Kornea Erozyonu

Kornea epitelinin tırnak, kâgıt,

metalik yabancı cisim, makyaj

malzemesi, küçük bir ağaç dalı v.d. ile travma

sonucu hasar görmesidir. Tanı, klinik görünüm ve

fizik muayeneye dayanır. Belirti ve bulgular; ağrı,

fotofobi, yabancı cisim hissi ve sulanmadır.

abrazyonun yeri ve ciddiyetine göre görme

keskinliği azalabilir

Kornea Erozyonu

Kornea erozyonlu hastalarda üst göz kapağı

altında gizli kalmış yabancı cisim akılda

tutulmalıdır. Tedavi 3 ana amaca yöneliktir:

• Hızlı iyileşme ve gözün koruması: Göz pedi

kullanılmalıdır.

• Enfeksiyondan korunma: Kloramfenikollü

merhem kullanılmalıdır.

• Ağrıyı azaltma: Sikloplejik damla kullanılmalıdır;

%1 siklopentolat damla ya da %2 homatropin,

skopolamin, tropikamid

Kornea erozyonu

Kornea erozyonunda bütün steroidler

kontrendikedir. Abrazyonların büyük

çoğunluğu sekelsiz biçimde çok hızlı iyileşir.

Çünkü epitel hücreleri hızla çoğalır ve göç eder

Tüm yaş gruplarında şüphenilen hastalar hızlı bir

şekilde göz hastalıkları uzmanına sevk

edilmelidir. uygun tedavinin gecikmesi kalıcı

hasara yol açabilir

Yabancı Cisim

Konjonktiva ve korneadaki yabancı cisimleri

tanımak ve çıkarmak çok önemlidir. Hasta,

gözündeki yabancı cisim temasını

hatırlamayabilir. Bu nedenle kırmız göz, tahriş,

ağrı ile başvuran hastalarda yabancı cisim

akıldan çıkarılmamalıdır

Khaw PT, Shah P, Elkington AR. ABC of eyes. Injuries to the eye. BMJ

2004; 328: 36-8

Yabancı Cisim

Gözü muayene etmek ve yabancı cismi çıkarmak

için lokal anestezik kullanılır.(proparakain©)

Lokal anestezikler iyileşmeyi engelleyebileceği ve

başka göz hasarlarına neden olabileceğinden hasta

tarafından kullanılmamalıdır.

Yabancı Cisim

Küçük, gevşek olarak konjonktiva da bulunan

yabancı cisimler temiz bir pamuklu çubuk ya da su

ile yıkayarak çıkarılabilir. Konjonktiva çizikleri ya

da süregiden yabancı cisim hissi varsa subtarsal

yabancı cismi dışlamak için üst göz kapağı dışa

çevrilerek bakılmalıdır. Nafiz yaralanma şüphesinde

bu uygulama yapılmaz. Metalik parçaları çıkarmak

daha zordur. iyileşmeyi önleyeceği ve korneayı

sürekli pas rengine boyayacağı için çıkarılmalıdır

Yabancı Cisim

Hijyenik pamuklu bir çubuk veya uygun bir

karton kenarı kullanılabilir. Başarısız

olunursa steril iğne ucu, göze

zarar verebileceği düşünülerek çok dikkatli

şekilde kullanılabilir. Yüzeyel de olsa, kornea

merkezine yakın cisimler veya kornea

periferinde derine saplanmış cisimlere

dokunulmamalı, hasta göz hastalıkları

uzmanına SEVK edilmelidir

Ocular Emergencies

PRABHAT K. POKHREL, MD, MS, PhD, Genesys Regional Medical Center, Grand Blanc, Michigan

SANAZ A. LOFTUS, MD, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota

Koruyucu Önlemler

Birinci basamak hekimliğinde sık karşılaşılan göz

hastalıklarında asıl hedef birincil korunmadır. Örnek olarak

beslenmenin düzenlenmesi ile A vitamini yetmezliği ile

kseroftalmi, kişisel hijyen ve çevre sağlığı düzenlemeleri

ile trahom ve diğer göz enfeksiyonları engellenebilir Oyun

çağındaki çocukların sık kullandıkları saçma vb. maddeleri atan

oyuncakların kullanılması önlenmelidir. Aile ve çocukların bu

tarz oyuncaklar ile oluşabilecek olası göz travmalarına karşı

bilgilendirilmesi bu açıdan önem taşımaktadır

Koruyucu Önlemler

İkincil koruma tedbirleri çerçevesinde yapılan temel göz

muayenesi periyodik çocuk kontrolleri ile birleştirilmelidir.

Göz kontrolleri okul çağının her dönemi için önemli

olmasına karşın 10 yaşın altındakiler için ayrı bir önem

taşımaktadır. Bu nedenle göz kontrollerinin ve taramaların

özellikle 4-6 yaş grubunda yoğunlaştırılması ve yıllık

aralıklarla tekrarlanması önerilmektedir. Bu şekilde göz

hastalıklarının erken tanı ve zamanında sevki ile geri

dönüşümsüz görme kayıplarının engellenmesi mümkündür

Koruyucu Önlemler Göz hastalıklarının önlenebilir nedenlerinden birisi, çevresel günlük yaşam ve iş çevresi düzenlemeleridir. Günümüzde giderek artan bilgisayar kullanımı bunların başında gelmektedir. Bilgisayar kullanımında etkili faktörler, monitörün özelliği, kullanıcının pozisyonu ve var olan kırma kusuru için gözlük kullanıp kullanmaması, odanın aydınlatması, ekrandaki ışık yansımaları, kullanılan zemin ve karakter özellikleri sayılabilir. iş ve yaşam alanlarında yapılan bazı düzenlemeler ve kullanıcıların eğitimi ile bu sorunların bir kısmı önlenebilir

inandı T, Akyol . Bilgisayar kullanımı ile ilgili sağlık sorunları. STED Mart

2001. http://www.ttb.org.tr/STED/sted0301/3.html

Koruyucu Önlemler

Önlenebilir göz hastalıkları nedenlerinden bir diğeri

kontakt lens kullanımıdır. Kontakt lens kullanımında tam

görüş birliği sağlanmasa da Amerikan Ulusal Gıda ve ilaç

Birliği (FDA) kontakt lenslerin solüsyonlarla parmakların

da temizlenmesini önermektedir. Bazı lens solüsyonları

şirketleri ise buna ihtiyaç olmadığını belirtmektedir.

Temizleme şekillerinde farklı öneriler olsa da kontakt lens

kullanımında el hijyeni ve lenslerin uygun süre ve şartlarda

saklanması ortak görüş olarak belirtilmektedir

Wu Y, Carnt N, Willcox M, Stapleton F. Contact lens and lens storage case

cleaning instructions: whose advice should we follow? Eye Contact Lens

2010; 36: 68-72

kaynaklar

Birinci basamakta kırmızı göze genel yaklaşım ; Ümit Aydoğan, Y. Çetin Doğaner, Halil Akbulut

4. Sethuraman U, Kamat D. The red eye: evaluation and management. Clin

Pediatr (Phila)2009; 48: 588-600

Association of optometrists ; primary eyecare inthe community

In focus ( ınterprofessıonal fostering of ophthalmic care of underserved sectors ; primary eye care and training manual

Misdiagnosis of acute eye diseases by primary health care providers: incidence and implications Michael O Statham, Anamika Sharma and Anthony R Pane MJA • Volume 189 Number 7• 6 October 2008

Open-Angle Glaucoma

JAMES S. DISTELHORST, M.D., Milliman Care Guidelines, a division of Milliman USA, Seattle, Washington

GRADY M. HUGHES, M.D., Swedish Medical Center/Providence Campus, Seattle, Washington

Evaluation and Management

of Corneal Abrasions

JENNIFER L. WIPPERMAN, MD, andJOHN N. DORSCH, MD, University of Kansas School of Medicine, Wichita, Kansas

KATKILARINDAN DOLAYI

Yrd. Doç. Dr. Necip KARA

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

TEŞEKKÜRLER….

http://www.gozklinigim.com