bip.ncbr.gov.pl · Web viewZałącznik nr 2 do SIWZ __________________________ pieczęć firmowa Wykonawcy. dot. Postępowania 28/18/PN. FORMULARZ OFERTY. dla Narodowego Centrum Badań

Załącznik nr 2 do SIWZ

__________________________

pieczęć firmowa Wykonawcy

dot. Postępowania 28/18/PN

FORMULARZ OFERTY

dla Narodowego Centrum Badań i Rozwoju

...............................................................................................................................................................................

PEŁNA NAZWA WYKONAWCY/WYKONAWCÓW

...............................................................................................................................................................................

ADRES Z KODEM POCZTOWYM

………….………………………………………………………………………………………………………

NR FAKSU E-MAIL

.......................................... ..........................................

NIP REGON

...........................................................................................................................................................................

IMIONA I NAZWISKA OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO REPREZENTOWANIA I SKŁADANIA

OŚWIADCZEŃ WOLI W IMIENIU WYKONAWCY

Oferta na przygotowanie i realizację kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat działań realizowanych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, poprzez zakup powierzchni w prasie

ogólnopolskiej, regionalnej oraz Internecie

W odpowiedzi na ogłoszenie przetargu nieograniczonego na przygotowanie i realizację kampanii

informacyjno-edukacyjnej na temat działań realizowanych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju,

poprzez zakup powierzchni w prasie ogólnopolskiej, regionalnej oraz Internecie oferujemy wykonanie

przedmiotu zamówienia:

a) w ramach części I w pełnym rzeczowym zakresie ujętym w SIWZ za cenę:

netto* zamówienia podstawowego ……………………. zł (słownie: ……………………………………)

stawka VAT …….%

wartość podatku VAT ………………………… zł

brutto zamówienia podstawowego ……………………. zł (słownie: ……………………………………)

netto uwzględniającą prawo opcji ……………………. zł (słownie: ……………………….……………)

stawka VAT …….%


brutto uwzględniającą prawo opcji ……………………. zł (słownie: ……………………………………)

*Wyliczenia ceny oferty netto/brutto zamówienia podstawowego należy dokonać dzieląc wartość ceny oferty

netto/brutto uwzględniającej prawo opcji przez 2.

Oświadczamy, że cena oferty netto/brutto jest ceną obejmującą wszystkie koszty i składniki związane

z realizacją zamówienia (w tym m.in. ewentualne opusty i rabaty) i wynika z poniższych cen

jednostkowych.

W ramach cen jednostkowych należy uwzględnić wszystkie poniesione w ramach realizacji przedmiotu

zamówienia koszty, w tym działania promocyjne przewidziane dla pojedynczego Materiału, z wyjątkiem

publikacji reklamy/informacji dla wybranych 10 Materiałów.

Cennik nr 1. Publikacja Materiałów w dziennikach

Poz. Tytuł Planowana liczba publikacji w ramach zam. podstawowego

Planowana liczba publikacji w ramach prawa opcji

Cena jednostkowa netto

Cena jednostkowa brutto

a b c d e f g hDZIENNIKI (30 publikacji)

1 Rzeczpospolita 2 2

5 5

2 Dziennik Gazeta Prawna

2 2

7 7

3 Puls Biznesu 2 2

7 7

4 Gazeta Wyborcza 2 2

3 3

Numer strony 3 5-7 3 5-7

Wartość netto publikacji w dziennikach

(SUMA cen jednostkowych [(c*e) + (c*f)] + [(d*e) + (d*f)] dla pozycji 1-4)Wartość brutto publikacji w dziennikach

(SUMA cen jednostkowych [(c*g) + (c*h)] + [(d*h) + (d*g)] dla pozycji 1-4)

Cennik nr 2. Publikacja Materiałów w tygodnikach

Poz. Tytuł

Planowana liczba

publikacji w ramach

zam. podstawo

wego

Planowana liczba

publikacji w ramach

prawa opcji

Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto

a b c D e f g h i jTYGODNIKI (20 publikacji)

1 Tygodnik Powszechny

1 1

2 Gazeta Polska 1 1

3 Sieci Prawdy 1 1

4 DO RZECZY 1 1

5 WPROST 1 1

6 Newsweek 1 1

7 Polityka 1 1

8 Wszystko co Najważniejsze

1 1

Numer strony 5-10 11-20 21-40 5-10 11-20 21-40

Wartość netto publikacji w tygodnikach

(SUMA wartości cen jednostkowych [(c*e) + (c*f) + (c*g)] + [(d*e) + (d*f) + (d*g)] dla pozycji 1-8)Wartość brutto publikacji w tygodnikach

(SUMA wartości cen jednostkowych [(c*h) + (c*i) + (c*j)] + [(c*h) + (c*i) + (c*j)] dla pozycji 1-8)

Cennik nr 3. Publikacja Materiałów w miesięcznikach

Poz. Tytuł

Planowana liczba

publikacji w ramach

zam. podstawo

wego

Planowana liczba

publikacji w ramach

prawa opcji

Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto

a b c D e f g h i jMIESIĘCZNIKI (12 publikacji)

1 Forbes 1 1

2 Gazeta Bankowa 1 1

3 Magazyn Przemysłowy

1 1

4 Pierwszy Milion 1 1

Numer strony 5-10 11-20 21-40 5-10 11-20 21-40

Wartość netto publikacji w miesięcznikach (SUMA wartości cen jednostkowych [(c*e) + (c*f) + (c*g)] + [(d*e) + (d*f) + (d*g)] dla pozycji 1-4)Wartość brutto publikacji w miesięcznikach

(SUMA wartości cen jednostkowych [(c*h) + (c*i) + (c*j)] + [(d*h) + (d*i) + (d*j)] dla pozycji 1-4)

Cennik nr 4. Publikacja Materiałów na portalach internetowych

Poz. Tytuł

Planowana liczba

publikacji w ramach zam.

podstawowego

Planowana liczba

publikacji w ramach

prawa opcji

Cena jednostkowa netto

Cena jednostkowa

brutto

a b c d e fPORTALE INTERNETOWE (100 publikacji)

1 money.pl 7 7

2 businessinsider.com.pl 7 7

3 infor.pl 7 7

4 wp.pl – finanse 7 7

5 rp.pl 7 7

6 gazetaprawna.pl 7 7

7 bankier.pl 6 6

8 interia.pl – biznes, finanse, prawo

7 7

9 gazeta.pl 6 6

10 TVN24BiS.pl 6 6

11 pb.pl 7 7

12 nf.pl 6 6

13 egospodarka.pl 7 7

14 wnp.pl 7 7

15 wyborcza.biz 6 6

Wartość netto publikacji w portalach internetowych (SUMA wartości cen jednostkowych (c*e) + (d*e) dla pozycji 1-15)Wartość brutto publikacji w portalach internetowych (SUMA wartości cen jednostkowych (c*f) + (d*f) dla pozycji 1-15)

Cennik nr 5. Publikacja reklamy/informacji zachęcającej do przeczytania wybranych 10 Materiałów

Poz. Rodzaj mediów

Planowana liczba

publikacji w ramach zam.

podstawowego

Planowana liczba

publikacji w ramach

prawa opcji

Cena jednostkowa

netto

Cena jednostkowa

brutto

a b c d e f1 Dzienniki 3 3

2 Tygodniki 3 3

3 Miesięczniki 2 2

4 Portale internetowe 2 2

Wartość netto publikacji reklamy/informacji(SUMA wartości cen jednostkowych (c*e) + (d*e) dla pozycji 1-4)Wartość brutto publikacji reklamy/informacji(SUMA wartości cen jednostkowych (c*f) + (d*f) dla pozycji 1-4)

Wyliczenia ceny oferty brutto uwzględniającej prawo opcji należy dokonać na podstawie wartości

przedstawionych w cennikach nr 1-5, wg poniższego wzoru:

C = D + T + M + I + R

gdzie:

C – cena oferty

D – wartość publikacji w dziennikach

T – wartość publikacji w tygodnikach

M – wartość publikacji w miesięcznikach

I – wartość publikacji w portalach internetowych

R – wartość publikacji reklamy/informacji

Oferowana liczba działań promocyjnych zwiększających dotarcie, dla każdego z Materiałów

…………….., wraz z opisem.

b) w ramach części II w pełnym rzeczowym zakresie ujętym w SIWZ za cenę:

netto zamówienia podstawowego* ……………………. zł (słownie: …………………………………..)

stawka VAT …….%


brutto zamówienia podstawowego* ……………………. zł (słownie: …………………………………..)

netto uwzględniającą prawo opcji ……………………. zł (słownie: ……………………………………)

stawka VAT …….%


brutto uwzględniającą prawo opcji ……………………. zł (słownie: …………………………………..)

*Wyliczenia ceny oferty netto/brutto zamówienia podstawowego należy dokonać dzieląc wartość ceny oferty

netto/brutto uwzględniającej prawo opcji przez 2.

w tym:

cena jednostkowa netto za jedną Część Kampanii ………………. zł (słownie:

………………………………..)

cena jednostkowa brutto za jedną Część Kampanii ……………… zł (słownie:

………………………………)

Oferowany zasięg każdej Części Kampanii obejmujący obszar …………… (liczba miast) dawnych

miast wojewódzkich wg podziału administracyjnego Polski (1975-1998)**

** należy podać łączną liczbę miast, które obejmie jedna Część Kampanii

Oferowana liczba działań promocyjnych zwiększających dotarcie, dla każdego tytułu gazety w ramach

jednej Części Kampanii ……………..***

*** należy podać łączną liczbę działań promocyjnych dla każdego tytułu gazety w ramach jednej Części

Kampanii

Oświadczamy, że cena oferty netto/brutto jest ceną obejmującą wszystkie koszty i składniki związane

z realizacją zamówienia (w tym m.in. ewentualne opusty i rabaty) i wynika z cen jednostkowych.

W ramach ceny za jedną Część Kampanii należy uwzględnić wszystkie poniesione w ramach realizacji

przedmiotu zamówienia koszty, w tym działania promocyjne przewidziane dla danej Części Kampanii.

Ponadto Oświadczamy, że:

1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i nie wnosimy do

niej zastrzeżeń ani do załączników będących integralną częścią SIWZ oraz, że uzyskaliśmy wszelkie

informacje niezbędne do przygotowania oferty i podjęcia decyzji o jej złożeniu.

2. Spełniamy wszystkie wymagania zawarte w SIWZ i w załącznikach będących integralną częścią SIWZ.

3. Złożona przez nas oferta jest zgodna z treścią SIWZ i załącznikami będącymi integralną częścią SIWZ.

4. Akceptujemy istotne postanowienia umowy, w tym warunki płatności oraz termin realizacji przedmiotu

zamówienia podany przez Zamawiającego.

5. W przypadku wyboru naszej oferty w ramach części …., zobowiązujemy się w terminie i miejscu

wyznaczonym przez Zamawiającego, do zawarcia umowy wg wzoru, stanowiącego odpowiednio

załącznik nr 7 lub załącznik nr 8 do SIWZ.

6. Oświadczam(-y), że wadium w kwocie: …………………, zostało wniesione

formie1 .....................................

7. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą 60 dni od dnia upływu terminu składania ofert;

8. Oświadczam(-y), iż realizację przedmiotu zamówienia w zakresie2

…………………………………………………………………….

powierzę(-my) podwykonawcy(-om), ……………………………(nazwa podwykonawcy), po zawarciu

stosownej umowy.

9. Oferta została złożona na … stronach, ponumerowanych od nr … do nr …

10.Hasło dostępu do pliku zawierającego JEDZ …………………………………….………

(jeśli jest to niezbędne dla prawidłowego dostępu do dokumentu, w tym miejscu należy podać również

inne informacje, w szczególności o wykorzystanym programie szyfrującym lub procedurze

odszyfrowania danych zawartych w JEDZ).

11. Oświadczam(-y), że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO 3

wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu

ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu4.

1 Należy wpisać formę w jakiej wniesione zostało wadium. Dla wadium wnoszonego w formie pieniężnej zaleca się wpisanie nazwy banku oraz numeru konta, w celu umożliwienia Zamawiającemu dokonania zwrotu wadium w przypadkach przewidzianych ustawą2 Jeżeli Wykonawca zamierza powierzyć część prac podwykonawcy(-om) powinien wpisać powierzony zakres prac. W przypadku braku miejsca sporządzić stosowną informację w postaci załącznika do składanej oferty. Jeżeli Wykonawca nie zamierza powierzyć części prac podwykonawcy(-om) punktu tego może nie wypełniać lub wpisać nie dotyczy lub skreślić.

3 rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).

12. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju

(dalej NCBR) z siedzibą w Warszawa 00-695, Nowogrodzka 47a, i przyjmuję do wiadomości, że moje

dane ……………………………..…………………………………………………………………………..

/wymienić dane osobowe np. imię i nazwisko, adres poczty elektronicznej/ będą przetwarzane w celu

związanym z niniejszym postępowaniem.

Oświadczam, że mam świadomość, iż podanie danych jest dobrowolne, oraz że zgoda może być cofnięta

w każdym czasie. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i

sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich

poprawiania.

13.Załącznikami do niniejszej oferty stanowiącymi jej integralną część są następujące dokumenty:

a. ..........................................................

b. ..........................................................

c. .........................................................

d. …………………………………….

………………………………… .......................................................................

miejscowość, data podpis, imię i nazwisko

lub podpis na pieczęci imienne

4 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).


STANDARDOWY FORMULARZ JEDNOLITEGO EUROPEJSKIEGO DOKUMENTU ZAMÓWIENIA

UWAGA – NIE WYPEŁNIAĆ PÓL ZACIEMNIONYCH

Część I: Informacje dotyczące postępowania o udzielenie zamówienia oraz instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego

W przypadku postępowań o udzielenie zamówienia, w ramach których zaproszenie do ubiegania się o zamówienie opublikowano w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że do utworzenia i wypełnienia jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia wykorzystany zostanie elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia5. Adres publikacyjny stosownego ogłoszenia6 w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej:

Dz.U. UE S numer, data ……./2018, strona ……

Numer ogłoszenia w Dz.U. S: [2 ][0 ][1 ][8 ]/S [1 ] [9 ][3 ]–[4 ][3 ][6 ][9 ][1 ][3 ]

Jeżeli nie opublikowano zaproszenia do ubiegania się o zamówienie w Dz.U., instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający muszą wypełnić informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia:

W przypadku gdy publikacja ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej nie jest wymagana, proszę podać inne informacje umożliwiające jednoznaczne zidentyfikowanie postępowania o udzielenie zamówienia (np. adres publikacyjny na poziomie krajowym): [….]

INFORMACJE NA TEMAT POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA

Informacje wymagane w części I zostaną automatycznie wyszukane, pod warunkiem że wyżej wymieniony elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia zostanie wykorzystany do utworzenia i wypełnienia tego dokumentu. W przeciwnym przypadku informacje te musi wypełnić wykonawca.

Tożsamość zamawiającego7 Odpowiedź:

Nazwa: Narodowe Centrum Badań i Rozwoju

Jakiego zamówienia dotyczy niniejszy dokument?

Odpowiedź:

Przedmiotem zamówienia jest przygotowanie i realizacja kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat działań realizowanych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, poprzez zakup powierzchni w prasie ogólnopolskiej, regionalnej oraz Internecie – część I i II.

5 Służby Komisji udostępnią instytucjom zamawiającym, podmiotom zamawiającym, wykonawcom, dostawcom usług elektronicznych i innym zainteresowanym stronom bezpłatny elektroniczny serwis poświęcony jednolitemu europejskiemu dokumentowi zamówienia.6 W przypadku instytucji zamawiających: wstępne ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie albo ogłoszenie o zamówieniu.W przypadku podmiotów zamawiających: okresowe ogłoszenie informacyjne wykorzystywane jako zaproszenie do ubiegania się o zamówienie, ogłoszenie o zamówieniu lub ogłoszenie o istnieniu systemu kwalifikowania.7 Informacje te należy skopiować z sekcji I pkt I.1 stosownego ogłoszenia. W przypadku wspólnego zamówienia proszę podać nazwy wszystkich uczestniczących zamawiających.

Tytuł lub krótki opis udzielanego zamówienia8:

Numer referencyjny nadany sprawie przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający (jeżeli dotyczy)9:

Postępowanie nr 28/18/PN

Wszystkie pozostałe informacje we wszystkich sekcjach jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia powinien wypełnić wykonawca.

Część II: Informacje dotyczące wykonawcy

A: INFORMACJE NA TEMAT WYKONAWCY

Identyfikacja: Odpowiedź:

Nazwa: [ ]

Numer VAT, jeżeli dotyczy:

Jeżeli numer VAT nie ma zastosowania, proszę podać inny krajowy numer identyfikacyjny, jeżeli jest wymagany i ma zastosowanie.

[ ]

[ ]

Adres pocztowy: [……]

Osoba lub osoby wyznaczone do kontaktów10:

Telefon:

Adres e-mail:

Adres internetowy (adres www) (jeżeli dotyczy):

[……]

[……]

[……]

[……]

Informacje ogólne: Odpowiedź:

Czy wykonawca jest mikroprzedsiębiorstwem bądź małym lub średnim przedsiębiorstwem11?

[] Tak [] Nie

Jedynie w przypadku gdy zamówienie jest zastrzeżone 12 : czy wykonawca jest zakładem pracy chronionej, „przedsiębiorstwem społecznym”13 lub czy będzie realizował zamówienie w ramach programów zatrudnienia

[] Tak [] Nie

8 Zob. pkt II.1.1 i II.1.3 stosownego ogłoszenia.9 Zob. pkt II.1.1 stosownego ogłoszenia.10 Proszę powtórzyć informacje dotyczące osób wyznaczonych do kontaktów tyle razy, ile jest to konieczne.11 Por. zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz.U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do celów statystycznych. Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR.Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR.Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR.12 Zob. ogłoszenie o zamówieniu, pkt III.1.5.

chronionego?Jeżeli tak,jaki jest odpowiedni odsetek pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych?Jeżeli jest to wymagane, proszę określić, do której kategorii lub których kategorii pracowników niepełnosprawnych lub defaworyzowanych należą dani pracownicy.

[…]

[….]

Jeżeli dotyczy, czy wykonawca jest wpisany do urzędowego wykazu zatwierdzonych wykonawców lub posiada równoważne zaświadczenie (np. w ramach krajowego systemu (wstępnego) kwalifikowania)?

[] Tak [] Nie [] Nie dotyczy

Jeżeli tak:

Proszę udzielić odpowiedzi w pozostałych fragmentach niniejszej sekcji, w sekcji B i, w odpowiednich przypadkach, sekcji C niniejszej części, uzupełnić część V (w stosownych przypadkach) oraz w każdym przypadku wypełnić i podpisać część VI.

a) Proszę podać nazwę wykazu lub zaświadczenia i odpowiedni numer rejestracyjny lub numer zaświadczenia, jeżeli dotyczy:b) Jeżeli poświadczenie wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia jest dostępne w formie elektronicznej, proszę podać:

c) Proszę podać dane referencyjne stanowiące podstawę wpisu do wykazu lub wydania zaświadczenia oraz, w stosownych przypadkach, klasyfikację nadaną w urzędowym wykazie14:d) Czy wpis do wykazu lub wydane zaświadczenie obejmują wszystkie wymagane kryteria kwalifikacji?Jeżeli nie:Proszę dodatkowo uzupełnić brakujące informacje w części IV w sekcjach A, B, C lub D, w zależności od przypadku. WYŁĄCZNIE jeżeli jest to wymagane w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia:e) Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenie odnoszące się do płatności składek na ubezpieczenie społeczne i podatków lub przedstawić informacje, które umożliwią instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu uzyskanie tego zaświadczenia bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej

a) [……]

b) (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):[……][……][……][……]c) [……]

d) [] Tak [] Nie

e) [] Tak [] Nie

13 Tj. przedsiębiorstwem, którego głównym celem jest społeczna i zawodowa integracja osób niepełnosprawnych lub defaworyzowanych.14 Dane referencyjne i klasyfikacja, o ile istnieją, są określone na zaświadczeniu.

bazy danych w dowolnym państwie członkowskim?Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):[……][……][……][……]

Rodzaj uczestnictwa: Odpowiedź:

Czy wykonawca bierze udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia wspólnie z innymi wykonawcami15?

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę dopilnować, aby pozostali uczestnicy przedstawili odrębne jednolite europejskie dokumenty zamówienia.

Jeżeli tak:a) Proszę wskazać rolę wykonawcy w grupie (lider, odpowiedzialny za określone zadania itd.):b) Proszę wskazać pozostałych wykonawców biorących wspólnie udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia:c) W stosownych przypadkach nazwa grupy biorącej udział:

a): [……]

b): [……]

c): [……]

Części Odpowiedź:

W stosownych przypadkach wskazanie części zamówienia, w odniesieniu do której (których) wykonawca zamierza złożyć ofertę.

[ ]

B: INFORMACJE NA TEMAT PRZEDSTAWICIELI WYKONAWCY

W stosownych przypadkach proszę podać imię i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osób) upoważnionej(-ych) do reprezentowania wykonawcy na potrzeby niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia:

Osoby upoważnione do reprezentowania, o ile istnieją:

Odpowiedź:

Imię i nazwisko, wraz z datą i miejscem urodzenia, jeżeli są wymagane:

[……],[……]

Stanowisko/Działający(-a) jako: [……]

Adres pocztowy: [……]

Telefon: [……]

Adres e-mail: [……]

W razie potrzeby proszę podać szczegółowe informacje dotyczące przedstawicielstwa (jego

[……]

15 Zwłaszcza w ramach grupy, konsorcjum, spółki joint venture lub podobnego podmiotu.

form, zakresu, celu itd.):

C: INFORMACJE NA TEMAT POLEGANIA NA ZDOLNOŚCI INNYCH PODMIOTÓW

Zależność od innych podmiotów: Odpowiedź:

Czy wykonawca polega na zdolności innych podmiotów w celu spełnienia kryteriów kwalifikacji określonych poniżej w części IV oraz (ewentualnych) kryteriów i zasad określonych poniżej w części V?

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę przedstawić – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – odrębny formularz jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia zawierający informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III, należycie wypełniony i podpisany przez dane podmioty. Należy zauważyć, że dotyczy to również wszystkich pracowników technicznych lub służb technicznych, nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, w szczególności tych odpowiedzialnych za kontrolę jakości, a w przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane – tych, do których wykonawca będzie mógł się zwrócić o wykonanie robót budowlanych. O ile ma to znaczenie dla określonych zdolności, na których polega wykonawca, proszę dołączyć – dla każdego z podmiotów, których to dotyczy – informacje wymagane w częściach IV i V16.

D: INFORMACJE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCÓW, NA KTÓRYCH ZDOLNOŚCI WYKONAWCA NIE POLEGA

(Sekcja, którą należy wypełnić jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wprost tego zażąda.)

Podwykonawstwo: Odpowiedź:

Czy wykonawca zamierza zlecić osobom trzecim podwykonawstwo jakiejkolwiek części zamówienia?

[] Tak [] NieJeżeli tak i o ile jest to wiadome, proszę podać wykaz proponowanych podwykonawców:

[…]

Jeżeli instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wyraźnie żąda przedstawienia tych informacji oprócz informacji wymaganych w niniejszej sekcji, proszę przedstawić – dla każdego podwykonawcy (każdej kategorii podwykonawców), których to dotyczy – informacje wymagane w niniejszej części sekcja A i B oraz w części III.

Część III: Podstawy wykluczenia

A: PODSTAWY ZWIĄZANE Z WYROKAMI SKAZUJĄCYMI ZA PRZESTĘPSTWO

W art. 57 ust. 1 dyrektywy 2014/24/UE określono następujące powody wykluczenia:

1. udział w organizacji przestępczej17;

16 Np. dla służb technicznych zaangażowanych w kontrolę jakości: część IV, sekcja C, pkt 3.17 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 decyzji ramowej Rady 2008/841/WSiSW z dnia 24 października 2008 r. w sprawie zwalczania przestępczości zorganizowanej (Dz.U. L 300 z 11.11.2008, s. 42).

korupcja18;

nadużycie finansowe19;

przestępstwa terrorystyczne lub przestępstwa związane z działalnością terrorystyczną20

pranie pieniędzy lub finansowanie terroryzmu21

praca dzieci i inne formy handlu ludźmi22.

Podstawy związane z wyrokami skazującymi za przestępstwo na podstawie przepisów krajowych stanowiących wdrożenie podstaw określonych w art. 57 ust. 1 wspomnianej dyrektywy:

Odpowiedź:

Czy w stosunku do samego wykonawcy bądź jakiejkolwiek osoby będącej członkiem organów administracyjnych, zarządzających lub nadzorczych wykonawcy, lub posiadającej w przedsiębiorstwie wykonawcy uprawnienia do reprezentowania, uprawnienia decyzyjne lub kontrolne, wydany został prawomocny wyrok z jednego z wyżej wymienionych powodów, orzeczeniem sprzed najwyżej pięciu lat lub w którym okres wykluczenia określony bezpośrednio w wyroku nadal obowiązuje?

[] Tak [] Nie

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):[……][……][……][……]23

Jeżeli tak, proszę podać24:a) datę wyroku, określić, których spośród punktów 1–6 on dotyczy, oraz podać powód(-ody) skazania;b) wskazać, kto został skazany [ ];c) w zakresie, w jakim zostało to bezpośrednio ustalone w wyroku:

a) data: [ ], punkt(-y): [ ], powód(-ody): [ ]

b) [……]c) długość okresu wykluczenia [……] oraz punkt(-y), którego(-ych) to dotyczy.

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać: (adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……][……]25

18 Zgodnie z definicją zawartą w art. 3 Konwencji w sprawie zwalczania korupcji urzędników Wspólnot Europejskich i urzędników państw członkowskich Unii Europejskiej (Dz.U. C 195 z 25.6.1997, s. 1) i w art. 2 ust. 1 decyzji ramowej Rady 2003/568/WSiSW z dnia 22 lipca 2003 r. w sprawie zwalczania korupcji w sektorze prywatnym (Dz.U. L 192 z 31.7.2003, s. 54). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również korupcję zdefiniowaną w prawie krajowym instytucji zamawiającej (podmiotu zamawiającego) lub wykonawcy.19 W rozumieniu art. 1 Konwencji w sprawie ochrony interesów finansowych Wspólnot Europejskich (Dz.U. C 316 z 27.11.1995, s. 48).20 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 i 3 decyzji ramowej Rady z dnia 13 czerwca 2002 r. w sprawie zwalczania terroryzmu (Dz.U. L 164 z 22.6.2002, s. 3). Ta podstawa wykluczenia obejmuje również podżeganie do popełnienia przestępstwa, pomocnictwo, współsprawstwo lub usiłowanie popełnienia przestępstwa, o których mowa w art. 4 tejże decyzji ramowej.21 Zgodnie z definicją zawartą w art. 1 dyrektywy 2005/60/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 26 października 2005 r. w sprawie przeciwdziałania korzystaniu z systemu finansowego w celu prania pieniędzy oraz finansowania terroryzmu (Dz.U. L 309 z 25.11.2005, s. 15).22 Zgodnie z definicją zawartą w art. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/36/UE z dnia 5 kwietnia 2011 r. w sprawie zapobiegania handlowi ludźmi i zwalczania tego procederu oraz ochrony ofiar, zastępującej decyzję ramową Rady 2002/629/WSiSW (Dz.U. L 101 z 15.4.2011, s. 1).23 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.24 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.25 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

W przypadku skazania, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia26 („samooczyszczenie”)?

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki27: [……]

B: PODSTAWY ZWIĄZANE Z PŁATNOŚCIĄ PODATKÓW LUB SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE SPOŁECZNE

Płatność podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne:

Odpowiedź:

Czy wykonawca wywiązał się ze wszystkich obowiązków dotyczących płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, zarówno w państwie, w którym ma siedzibę, jak i w państwie członkowskim instytucji zamawiającej lub podmiotu zamawiającego, jeżeli jest ono inne niż państwo siedziby?

[] Tak [] Nie

Jeżeli nie, proszę wskazać:a) państwo lub państwo członkowskie, którego to dotyczy;b) jakiej kwoty to dotyczy?c) w jaki sposób zostało ustalone to naruszenie obowiązków:1) w trybie decyzji sądowej lub administracyjnej:

Czy ta decyzja jest ostateczna i wiążąca?

– Proszę podać datę wyroku lub decyzji.

– W przypadku wyroku, o ile została w nim bezpośrednio określona, długość okresu wykluczenia:

2) w inny sposób? Proszę sprecyzować, w jaki:

d) Czy wykonawca spełnił lub spełni swoje obowiązki, dokonując płatności należnych podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne, lub też zawierając wiążące porozumienia w celu spłaty tych należności, obejmujące w stosownych przypadkach narosłe odsetki lub grzywny?

Podatki Składki na ubezpieczenia społeczne

a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie

– [……]

– [……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] NieJeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]

a) [……]

b) [……]

c1) [] Tak [] Nie

– [] Tak [] Nie

– [……]

– [……]

c2) [ …]

d) [] Tak [] NieJeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat: [……]

26 Zgodnie z przepisami krajowymi wdrażającymi art. 57 ust. 6 dyrektywy 2014/24/UE.27 Uwzględniając charakter popełnionych przestępstw (jednorazowe, powtarzające się, systematyczne itd.), objaśnienie powinno wykazywać stosowność przedsięwziętych środków.

Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca płatności podatków lub składek na ubezpieczenie społeczne jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): 28

[……][……][……]

C: PODSTAWY ZWIĄZANE Z NIEWYPŁACALNOŚCIĄ, KONFLIKTEM INTERESÓW LUB WYKROCZENIAMI ZAWODOWYMI29

Należy zauważyć, że do celów niniejszego zamówienia niektóre z poniższych podstaw wykluczenia mogą być zdefiniowane bardziej precyzyjnie w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia. Tak więc prawo krajowe może na przykład stanowić, że pojęcie „poważnego wykroczenia zawodowego” może obejmować kilka różnych postaci zachowania stanowiącego wykroczenie.

Informacje dotyczące ewentualnej niewypłacalności, konfliktu interesów lub wykroczeń zawodowych

Odpowiedź:

Czy wykonawca, wedle własnej wiedzy, naruszył swoje obowiązki w dziedzinie prawa środowiska, prawa socjalnego i prawa pracy30?

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu wykazania swojej rzetelności pomimo istnienia odpowiedniej podstawy wykluczenia („samooczyszczenie”)?[] Tak [] NieJeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

Czy wykonawca znajduje się w jednej z następujących sytuacji:a) zbankrutował; lubb) prowadzone jest wobec niego postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne; lubc) zawarł układ z wierzycielami; lubd) znajduje się w innej tego rodzaju sytuacji wynikającej z podobnej procedury przewidzianej w krajowych przepisach ustawowych i wykonawczych31; lube) jego aktywami zarządza likwidator lub sąd; lubf) jego działalność gospodarcza jest zawieszona?Jeżeli tak:

– Proszę podać szczegółowe informacje:

– Proszę podać powody, które pomimo powyższej sytuacji umożliwiają realizację zamówienia, z uwzględnieniem mających zastosowanie przepisów krajowych i środków dotyczących kontynuowania

[] Tak [] Nie

– [……]

– [……]

28 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.29 Zob. art. 57 ust. 4 dyrektywy 2014/24/WE.30 O których mowa, do celów niniejszego zamówienia, w prawie krajowym, w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia bądź w art. 18 ust. 2 dyrektywy 2014/24/UE.31 Zob. przepisy krajowe, stosowne ogłoszenie lub dokumenty zamówienia.

działalności gospodarczej32.

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]

Czy wykonawca jest winien poważnego wykroczenia zawodowego33? Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:

[] Tak [] Nie

[……]

Jeżeli tak, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? [] Tak [] NieJeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki: [……]

Czy wykonawca zawarł z innymi wykonawcami porozumienia mające na celu zakłócenie konkurencji?Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:

[] Tak [] Nie

[…]


Czy wykonawca wie o jakimkolwiek konflikcie interesów34 spowodowanym jego udziałem w postępowaniu o udzielenie zamówienia?Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:

[] Tak [] Nie

[…]

Czy wykonawca lub przedsiębiorstwo związane z wykonawcą doradzał(-o) instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu bądź był(-o) w inny sposób zaangażowany(-e) w przygotowanie postępowania o udzielenie zamówienia?Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:

[] Tak [] Nie

[…]

Czy wykonawca znajdował się w sytuacji, w której wcześniejsza umowa w sprawie zamówienia publicznego, wcześniejsza umowa z podmiotem zamawiającym lub wcześniejsza umowa w sprawie koncesji została rozwiązana przed czasem, lub w której nałożone zostało odszkodowanie bądź inne porównywalne sankcje

[] Tak [] Nie

[…]

32 Nie trzeba podawać tych informacji, jeżeli wykluczenie wykonawców w jednym z przypadków wymienionych w lit. a)–f) stało się obowiązkowe na mocy obowiązującego prawa krajowego bez żadnej możliwości odstępstwa w sytuacji, gdy wykonawcy są pomimo to w stanie zrealizować zamówienie.33 W stosownych przypadkach zob. definicje w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.34 Wskazanym w prawie krajowym, stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.

w związku z tą wcześniejszą umową?Jeżeli tak, proszę podać szczegółowe informacje na ten temat:


Czy wykonawca może potwierdzić, że:nie jest winny poważnego wprowadzenia w błąd przy dostarczaniu informacji wymaganych do weryfikacji braku podstaw wykluczenia lub do weryfikacji spełnienia kryteriów kwalifikacji;b) nie zataił tych informacji;c) jest w stanie niezwłocznie przedstawić dokumenty potwierdzające wymagane przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający; orazd) nie przedsięwziął kroków, aby w bezprawny sposób wpłynąć na proces podejmowania decyzji przez instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający, pozyskać informacje poufne, które mogą dać mu nienależną przewagę w postępowaniu o udzielenie zamówienia, lub wskutek zaniedbania przedstawić wprowadzające w błąd informacje, które mogą mieć istotny wpływ na decyzje w sprawie wykluczenia, kwalifikacji lub udzielenia zamówienia?

[] Tak [] Nie

D: INNE PODSTAWY WYKLUCZENIA, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEWIDZIANE W PRZEPISACH KRAJOWYCH PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO INSTYTUCJI ZAMAWIAJĄCEJ LUB PODMIOTU ZAMAWIAJĄCEGO

Podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym

Odpowiedź:

Czy mają zastosowanie podstawy wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym określone w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia?Jeżeli dokumentacja wymagana w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji):[……][……][……]35

W przypadku gdy ma zastosowanie którakolwiek z podstaw wykluczenia o charakterze wyłącznie krajowym, czy wykonawca przedsięwziął środki w celu samooczyszczenia? Jeżeli tak, proszę opisać przedsięwzięte środki:

[] Tak [] Nie

[……]

35 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

Część IV: Kryteria kwalifikacji

W odniesieniu do kryteriów kwalifikacji (sekcja lub sekcje A–D w niniejszej części) wykonawca oświadcza, że:

: OGÓLNE OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WSZYSTKICH KRYTERIÓW KWALIFIKACJI

Wykonawca powinien wypełnić to pole jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wskazały w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu, że wykonawca może ograniczyć się do wypełnienia sekcji w części IV i nie musi wypełniać żadnej z pozostałych sekcji w części IV:

Spełnienie wszystkich wymaganych kryteriów kwalifikacji

Odpowiedź

Spełnia wymagane kryteria kwalifikacji: [] Tak [] Nie

A: KOMPETENCJE

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają danych kryteriów kwalifikacji w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Kompetencje Odpowiedź

1) Figuruje w odpowiednim rejestrze zawodowym lub handlowym prowadzonym w państwie członkowskim siedziby wykonawcy36:Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[…]


2) W odniesieniu do zamówień publicznych na usługi:Czy konieczne jest posiadanie określonego zezwolenia lub bycie członkiem określonej organizacji, aby mieć możliwość świadczenia usługi, o której mowa, w państwie siedziby wykonawcy?

Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

Jeżeli tak, proszę określić, o jakie zezwolenie lub status członkowski chodzi, i wskazać, czy wykonawca je posiada: [ …] [] Tak [] Nie


B: SYTUACJA EKONOMICZNA I FINANSOWA


36 Zgodnie z opisem w załączniku XI do dyrektywy 2014/24/UE; wykonawcy z niektórych państw członkowskich mogą być zobowiązani do spełnienia innych wymogów określonych w tym załączniku.

Sytuacja ekonomiczna i finansowa Odpowiedź:

1a) Jego („ogólny”) roczny obrót w ciągu określonej liczby lat obrotowych wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący:i/lub1b) Jego średni roczny obrót w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący37 ():Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

rok: [……] obrót: [……] […] walutarok: [……] obrót: [……] […] walutarok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta


2a) Jego roczny („specyficzny”) obrót w obszarze działalności gospodarczej objętym zamówieniem i określonym w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia w ciągu wymaganej liczby lat obrotowych jest następujący:i/lub2b) Jego średni roczny obrót w przedmiotowym obszarze i w ciągu określonej liczby lat wymaganej w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia jest następujący38:Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

rok: [……] obrót: [……] […] walutarok: [……] obrót: [……] […] walutarok: [……] obrót: [……] […] waluta

(liczba lat, średni obrót): [……], [……] […] waluta


3) W przypadku gdy informacje dotyczące obrotu (ogólnego lub specyficznego) nie są dostępne za cały wymagany okres, proszę podać datę założenia przedsiębiorstwa wykonawcy lub rozpoczęcia działalności przez wykonawcę:

[……]

4) W odniesieniu do wskaźników finansowych39 określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia wykonawca oświadcza, że aktualna(-e) wartość(-ci) wymaganego(-ych) wskaźnika(-ów) jest (są) następująca(-e):Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

(określenie wymaganego wskaźnika – stosunek X do Y40 – oraz wartość):[……], [……]41


37 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.38 Jedynie jeżeli jest to dopuszczone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia.39 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.40 Np. stosunek aktywów do zobowiązań.41 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.

5) W ramach ubezpieczenia z tytułu ryzyka zawodowego wykonawca jest ubezpieczony na następującą kwotę:Jeżeli te informacje są dostępne w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[……] […] waluta


6) W odniesieniu do innych ewentualnych wymogów ekonomicznych lub finansowych, które mogły zostać określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia, wykonawca oświadcza, żeJeżeli odnośna dokumentacja, która mogła zostać określona w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[……]


C: ZDOLNOŚĆ TECHNICZNA I ZAWODOWA


Zdolność techniczna i zawodowa Odpowiedź:

1a) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na roboty budowlane:W okresie odniesienia42 wykonawca wykonał następujące roboty budowlane określonego rodzaju: Jeżeli odnośna dokumentacja dotycząca zadowalającego wykonania i rezultatu w odniesieniu do najważniejszych robót budowlanych jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]Roboty budowlane: [……]


1b) Jedynie w odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy i zamówień publicznych na usługi:W okresie odniesienia43 wykonawca zrealizował następujące główne dostawy określonego rodzaju lub wyświadczył następujące główne usługi określonego rodzaju: Przy sporządzaniu wykazu proszę podać kwoty, daty i odbiorców, zarówno publicznych, jak i prywatnych44:

Liczba lat (okres ten został wskazany w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia): […]

Opis Kwoty Daty Odbiorcy

2) Może skorzystać z usług następujących pracowników technicznych lub służb technicznych45, w szczególności tych

42 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do pięciu lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad pięciu lat.43 Instytucje zamawiające mogą wymagać, aby okres ten wynosił do trzech lat, i dopuszczać legitymowanie się doświadczeniem sprzed ponad trzech lat.44 Innymi słowy, należy wymienić wszystkich odbiorców, a wykaz powinien obejmować zarówno klientów publicznych, jak i prywatnych w odniesieniu do przedmiotowych dostaw lub usług.

odpowiedzialnych za kontrolę jakości:W przypadku zamówień publicznych na roboty budowlane wykonawca będzie mógł się zwrócić do następujących pracowników technicznych lub służb technicznych o wykonanie robót:

[……]

3) Korzysta z następujących urządzeń technicznych oraz środków w celu zapewnienia jakości, a jego zaplecze naukowo-badawcze jest następujące:

[……]

4) Podczas realizacji zamówienia będzie mógł stosować następujące systemy zarządzania łańcuchem dostaw i śledzenia łańcucha dostaw:

[……]

5) W odniesieniu do produktów lub usług o złożonym charakterze, które mają zostać dostarczone, lub – wyjątkowo – w odniesieniu do produktów lub usług o szczególnym przeznaczeniu:Czy wykonawca zezwoli na przeprowadzenie kontroli46 swoich zdolności produkcyjnych lub zdolności technicznych, a w razie konieczności także dostępnych mu środków naukowych i badawczych, jak również środków kontroli jakości?

[] Tak [] Nie

6) Następującym wykształceniem i kwalifikacjami zawodowymi legitymuje się:a) sam usługodawca lub wykonawca:lub (w zależności od wymogów określonych w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia):b) jego kadra kierownicza:

a) [……]

b) [……]

7) Podczas realizacji zamówienia wykonawca będzie mógł stosować następujące środki zarządzania środowiskowego:

[……]

8) Wielkość średniego rocznego zatrudnienia u wykonawcy oraz liczebność kadry kierowniczej w ostatnich trzech latach są następujące

Rok, średnie roczne zatrudnienie:[……], [……][……], [……][……], [……]Rok, liczebność kadry kierowniczej:[……], [……][……], [……][……], [……]

45 W przypadku pracowników technicznych lub służb technicznych nienależących bezpośrednio do przedsiębiorstwa danego wykonawcy, lecz na których zdolności wykonawca ten polega, jak określono w części II sekcja C, należy wypełnić odrębne formularze jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia.46 Kontrolę ma przeprowadzać instytucja zamawiająca lub – w przypadku gdy instytucja ta wyrazi na to zgodę – w jej imieniu, właściwy organ urzędowy państwa, w którym dostawca lub usługodawca ma siedzibę.

9) Będzie dysponował następującymi narzędziami, wyposażeniem zakładu i urządzeniami technicznymi na potrzeby realizacji zamówienia:

[……]

10) Wykonawca zamierza ewentualnie zlecić podwykonawcom47 następującą część (procentową) zamówienia:

[……]

11) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:Wykonawca dostarczy wymagane próbki, opisy lub fotografie produktów, które mają być dostarczone i którym nie musi towarzyszyć świadectwo autentyczności.Wykonawca oświadcza ponadto, że w stosownych przypadkach przedstawi wymagane świadectwa autentyczności.Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[] Tak [] Nie


12) W odniesieniu do zamówień publicznych na dostawy:Czy wykonawca może przedstawić wymagane zaświadczenia sporządzone przez urzędowe instytuty lub agencje kontroli jakości o uznanych kompetencjach, potwierdzające zgodność produktów poprzez wyraźne odniesienie do specyfikacji technicznych lub norm, które zostały określone w stosownym ogłoszeniu lub dokumentach zamówienia?Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i wskazać, jakie inne środki dowodowe mogą zostać przedstawione:Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[…]


D: SYSTEMY ZAPEWNIANIA JAKOŚCI I NORMY ZARZĄDZANIA ŚRODOWISKOWEGO

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający wymagają systemów zapewniania jakości lub norm zarządzania środowiskowego w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.

Systemy zapewniania jakości i normy zarządzania środowiskowego

Odpowiedź:

Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez

[] Tak [] Nie

47 Należy zauważyć, że jeżeli wykonawca postanowił zlecić podwykonawcom realizację części zamówienia oraz polega na zdolności podwykonawców na potrzeby realizacji tej części, to należy wypełnić odrębny jednolity europejski dokument zamówienia dla tych podwykonawców (zob. powyżej, część II sekcja C).

wykonawcę wymaganych norm zapewniania jakości, w tym w zakresie dostępności dla osób niepełnosprawnych?Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemu zapewniania jakości mogą zostać przedstawione:Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[……] [……]


Czy wykonawca będzie w stanie przedstawić zaświadczenia sporządzone przez niezależne jednostki, poświadczające spełnienie przez wykonawcę wymogów określonych systemów lub norm zarządzania środowiskowego?Jeżeli nie, proszę wyjaśnić dlaczego, i określić, jakie inne środki dowodowe dotyczące systemów lub norm zarządzania środowiskowego mogą zostać przedstawione:Jeżeli odnośna dokumentacja jest dostępna w formie elektronicznej, proszę wskazać:

[] Tak [] Nie

[……] [……]


Część V: Ograniczanie liczby kwalifikujących się kandydatów

Wykonawca powinien przedstawić informacje jedynie w przypadku gdy instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający określiły obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów, którzy zostaną zaproszeni do złożenia ofert lub prowadzenia dialogu. Te informacje, którym mogą towarzyszyć wymogi dotyczące (rodzajów) zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów, które ewentualnie należy przedstawić, określono w stosownym ogłoszeniu lub w dokumentach zamówienia, o których mowa w ogłoszeniu.Dotyczy jedynie procedury ograniczonej, procedury konkurencyjnej z negocjacjami, dialogu konkurencyjnego i partnerstwa innowacyjnego:

Wykonawca oświadcza, że:

Ograniczanie liczby kandydatów Odpowiedź:

W następujący sposób spełnia obiektywne i niedyskryminacyjne kryteria lub zasady, które mają być stosowane w celu ograniczenia liczby kandydatów:W przypadku gdy wymagane są określone zaświadczenia lub inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, proszę wskazać dla każdego z nich, czy wykonawca posiada wymagane dokumenty:Jeżeli niektóre z tych zaświadczeń lub rodzajów dowodów w formie dokumentów są dostępne w postaci elektronicznej48, proszę wskazać dla każdego z nich:

[….]

[] Tak [] Nie49

(adres internetowy, wydający urząd lub organ, dokładne dane referencyjne dokumentacji): [……][……][……]50

Część VI: Oświadczenia końcowe

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że informacje podane powyżej w częściach II–V są dokładne i prawidłowe oraz że zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji poważnego wprowadzenia w błąd.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie oświadcza(-ją), że jest (są) w stanie, na żądanie i bez zwłoki, przedstawić zaświadczenia i inne rodzaje dowodów w formie dokumentów, z wyjątkiem przypadków, w których:

a) instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający ma możliwość uzyskania odpowiednich dokumentów potwierdzających bezpośrednio za pomocą bezpłatnej krajowej bazy danych w dowolnym państwie członkowskim51, lub

b) najpóźniej od dnia 18 kwietnia 2018 r.52, instytucja zamawiająca lub podmiot zamawiający już posiada odpowiednią dokumentację.

Niżej podpisany(-a)(-i) oficjalnie wyraża(-ją) zgodę na to, aby [wskazać instytucję zamawiającą lub podmiot zamawiający określone w części I, sekcja A] uzyskał(-a)(-o) dostęp do dokumentów potwierdzających informacje, które zostały przedstawione w [wskazać część/sekcję/punkt(-y), których to dotyczy] niniejszego jednolitego europejskiego dokumentu zamówienia, na potrzeby [określić postępowanie o udzielenie zamówienia: (skrócony opis, adres publikacyjny w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej, numer referencyjny)].

Data, miejscowość oraz – jeżeli jest to wymagane lub konieczne – podpis(-y): [……]

48 Proszę jasno wskazać, do której z pozycji odnosi się odpowiedź.49 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.50 Proszę powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne.51 Pod warunkiem że wykonawca przekazał niezbędne informacje (adres internetowy, dane wydającego urzędu lub organu, dokładne dane referencyjne dokumentacji) umożliwiające instytucji zamawiającej lub podmiotowi zamawiającemu tę czynność. W razie potrzeby musi temu towarzyszyć odpowiednia zgoda na uzyskanie takiego dostępu. 52 W zależności od wdrożenia w danym kraju artykułu 59 ust. 5 akapit drugi dyrektywy 2014/24/UE.


…………………………………….

Pieczęć firmowa Wykonawcy

WYKAZ NALEŻYCIE WYKONANYCH USŁUG

(UWAGA: ZAŁĄCZNIK NALEŻY ZŁOŻYĆ NA WEZWANIE, O KTÓRYM MOWA W PKT

7.6.4.SIWZ)

w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku w zakresie zdolności technicznej lub

zawodowej, o której mowa w pkt 7.5.1. SIWZ, w okresie ostatnich 3 (trzech) lat przed upływem

terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy, w tym okresie.

a) w ramach części I

Wymaganie Zamawiającego

Lp. Wykonana usługa

1. Nazwa i zakres …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

tj..

Data wykonania

(należy podać datę rozpoczęcia

i zakończenia wskazanej usługi)

od …..…/…..…./…...............

do …..…/…..…./…...............

(dzień / miesiąc / rok)

Odbiorca (podmiot, który zlecał

wykonanie usługi)

…………….………………………….………………

…………….………………………….…………….

(nazwa i adres)

Dokument potwierdzający należyte

wykonanie wyżej wymienionej usługi …………………..……………

5.

Nazwa i zakres …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

tj. …………..

Data wykonania



od …..…/…..…./…...............

do …..…/…..…./…...............



wykonanie usługi)

…………….………………………….………………

…………….………………………….…………….

(nazwa i adres)



Wykonana usługa

(…) Nazwa i zakres …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

tj. …………..

Data wykonania



od …..…/…..…./…...............

do …..…/…..…./…...............



wykonanie usługi)

…………….………………………….………………

…………….………………………….…………….

(nazwa i adres)



b) w ramach części II

Wymaganie Zamawiającego

Lp. Wykonana usługa

1. Nazwa i zakres …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

tj..

Data wykonania



od …..…/…..…./…...............

do …..…/…..…./…...............



wykonanie usługi)

…………….………………………….………………

…………….………………………….…………….

(nazwa i adres)



2. Nazwa i zakres …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

tj. …………..

Data wykonania



od …..…/…..…./…...............

do …..…/…..…./…...............



wykonanie usługi)

…………….………………………….………………

…………….………………………….…………….

(nazwa i adres)



Wykonana usługa

(…) Nazwa i zakres …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

tj. …………..

Data wykonania



od …..…/…..…./…...............

do …..…/…..…./…...............



wykonanie usługi)

…………….………………………….………………

…………….………………………….…………….

(nazwa i adres)



Do powyższego wykazu załączam dowody potwierdzające, że wskazane w nim usługi, o których mowa w

pkt 7.5.1. SIWZ, zostały wykonane należycie.

………………………………… ………………………………………………

miejscowość, data podpis, imię i nazwisko

lub podpis na pieczęci imiennej


……………………………………. Pieczęć firmowa Wykonawcy

Składający ofertę: Pełna nazwa Wykonawcy ……………………..………………..………………………………………………………… Adres …………………………………………………………….……………………………

Narodowe Centrum Badań i Rozwoju ul. Nowogrodzka 47A 00-659 Warszawa

WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIAna potwierdzenie warunku opisanego w pkt 7.5. SIWZ1

(ZAŁĄCZNIK NALEŻY ZŁOŻYĆ NA WEZWANIE, O KTÓRYM MOWA W PKT 7.6.4. SIWZ)

Dotyczy: postepowania o udzielenie zamówienia publicznego na przygotowanie i realizację kampanii informacyjno-edukacyjnej na temat działań realizowanych przez Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, poprzez zakup powierzchni w prasie ogólnopolskiej, regionalnej oraz Internecie – oznaczenie sprawy 28/18/PN:

a) w ramach części I

Zamawiający uzna ww. warunek za spełniony jeżeli Wykonawca wykaże, że dysponuje lub będzie dysponować przy realizacji niniejszego zamówienia co najmniej 1 osobą – specjalistą grafikiem, posiadającą co najmniej 3-letnie doświadczenie zawodowe.

……………………………………………………..……………………………………………… (imię i nazwisko)

Informacja o podstawie do dysponowania wyżej wymienioną osobą

………………………………………………………………………………………………………

Doświadczenie zawodowe

1.

Nazwa pracodawcy……..…………………………………..………………………..…………………………………..…………………

Zajmowane stanowisko …………………………………………………………....

Okres zatrudnienia od …..…./…............... do …..…./…............... (miesiąc / rok)

Zakres obowiązków

………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………

(…)




Zakres obowiązków

………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………

b) w ramach części II

Zamawiający uzna ww. warunek za spełniony jeżeli Wykonawca wykaże, że dysponuje lub będzie dysponować przy realizacji niniejszego zamówienia co najmniej 1 osobą – specjalistą grafikiem, posiadającą co najmniej 3-letnie doświadczenie zawodowe.

……………………………………………………..……………………………………………… (imię i nazwisko)

Informacja o podstawie do dysponowania wyżej wymienioną osobą

………………………………………………………………………………………………………

Doświadczenie zawodowe

1.




Zakres obowiązków

………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………

(…)Nazwa pracodawcy

……..…………………………………..………………………..…………………………………..…………………



Zakres obowiązków

………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……………………………………………………………

………………………………… ………………………………………………

miejscowość, data podpis, imię i nazwisko lub podpis na pieczęci imiennej

Załącznik Nr 6 do SIWZ

Nazwa Wykonawcy w imieniu którego składane jest oświadczenie: .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE 53

w zakresie określonym w art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn.zm.), zwanej dalej „uPzp”

Niniejsze oświadczenie Wykonawca składa w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp.

Niniejszym oświadczam(-my), iż 2:

nie należę(-my) do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 uPzp

należę(-my) do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 uPzp i w załączeniu przedstawiam dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia.

....................................................................................data, podpis, imię i nazwisko lub podpis na pieczęci imiennej

53 Pouczenie o odpowiedzialności karnejArt. 297 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 poz. 553 z późn. zm.):„Kto w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.”22 Należy zakreślić odpowiedni kwadrat

Documents

bip.ncbr.gov.pl · Web viewZałącznik nr 2 do SIWZ __________________________ pieczęć firmowa Wykonawcy. dot. Postępowania 28/18/PN. FORMULARZ OFERTY. dla Narodowego Centrum Badań