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medicina
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BIOSEGURIDAD E BIOSEGURIDAD E INFEECIONES ASOCIADAS AL INFEECIONES ASOCIADAS AL
CUIDADO DE LA SALUDCUIDADO DE LA SALUD
Dr. Victor Fernández GómezDr. Victor Fernández GómezMedico InfectologoMedico Infectologo
Florence Nightingale: Las salas deben ser limpias y sanas con orden y tranquilidad
HistoricoHistorico
- Fracastoro (1483-1553): Postulo el Concepto de contagio; que se realiza por contacto directo o de material contaminado.
– Philips Semmelweis (1818-1865) antisepsia
– Joseph Lister : asepsia y antisepsia quirurgica
Siglo XI Aislamiento en Leprosorios
Siglo XIV Peste Negra
Edad Media
HistoricoHistorico
Florence Nightingale (1820- 1910)
• Condiciones de higiene hospitalaria.• Ideo Fórmula de Modelo estadística
hospitalario H
William Halstead• Uso de guantes de caucho
Siglo XIX
CONSECUENCIAS : MAGNITUD DE LAS INFECCIONES CONSECUENCIAS : MAGNITUD DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN EL MUNDOINTRAHOSPITALARIAS EN EL MUNDO
5% a 10% de los pacientes hospitalizados adquieren una o dos infecciones nosocomiales.
El 60% de las IHH: neumonias, ITU, CV
Casi el 70% de las IIH son resistentes a
uno o más antibióticos.
SUDAFRICA:
Infección nosocomial afecta a 15% de los hospitalizados
Duse AG, Siego R. Challenges posed by antimicrobial resistance in developing countries. CID 1999;193-201.
Esposito S, Antimicrobial treatment for intensive care unit (ICU) infections including the role of the infectious specialist. JAC 2007;29(5):494-500.
Estimación de las Infecciones nosocomiales y de Estimación de las Infecciones nosocomiales y de muertes en hospitales de EE.UU., 2002 muertes en hospitales de EE.UU., 2002
Klevens RM et al. Public Health Reports 2007; 122: 160-6Klevens RM et al. Public Health Reports 2007; 122: 160-6
Nro. estimado de IIH en hospitales de EE.UU. ~ 1,7 millones52.328 recién nacidos417.946 adultos y niños en las UCI1.266.851 adultos y niños fuera de las UCI.
Muertes estimadas asociadas con infecciones hospitalarias 98.98735.967 neumonía30.665 Infecciones del Catéter Vascular13.088 UTI8.205 Infección del sitio quirúrgico.
Otros 11.062
Sexta causa de muerte
Patología cardiaca, cáncer, derrame cerebral, patologia respiratorias crónicas y accidentes
Fuente de los datos: Sistema NNIS 1990–2002, Vigilancia de egreso de hospitales nacionales para 2002, Vigilancia de asociacion hospitalaria 2000.
Consecuencia de las IIH: Tasas de Infección Consecuencia de las IIH: Tasas de Infección nosocomial por cada 1000 días paciente nosocomial por cada 1000 días paciente
69% Incremento
Consecuencia de las IIH: Prolongación de días Consecuencia de las IIH: Prolongación de días estancia debido a infección nosocomialestancia debido a infección nosocomial
Costo de la infección nosocomial en las UCI de cinco países de América Latina: llamada de atención para el personal de salud
Costos anuales por concepto de día cama atribuibles a esa infección fueron:
Argentina $ 123.37 y $ 1,741 Ecuador $ 40.500 $ 51,678 y $ 147 Guatemala $ 1.090 Paraguay: $ 443 Uruguay: $ 607.
ADEMAS SE DEBE CONSIDERAR : – Costo de oportunidad: Es igual a costos días-cama anuales ocupados
por pacientes con IIH.– Costo social de la IIH:
– Pérdida anual del ingreso para el hogar: $ 353,722 – Costo de oportunidad de la sociedad : $723,002
Consecuencia de las IIHConsecuencia de las IIH: Cambios en la microbiologia
Mediados 1980’s– Enterobacterias– S. aureus– P. aeruginosa– CoNS
Mediados 1990’s– Declina las
Enterobacterias– Incremento de los
cocos gram-positivos– Emergencia de los
hongos – Reconocimiento de
los virus
Adquirida en la comunidad
Adquirida en el hospital
Gram-negativos
Enterococcus sp.
Shigella sp.N. gonorrhoeaeH. influenzae
M. catarrhalis
S. pneumoniae
1950 1960 1970 1980 1990
S. aureus
Consecuencia de las IIHConsecuencia de las IIH: Aparicion de la resistencia
Enterococcus sp.
Resistencia Antimicrobiana:Perspectiva Global
Enterococcus faeciumvancomycin resistanceFrance 1988
Shigella dysenteriaemultiresistanceBurundi 1992
Vibrio choleraemultiresistanceEcuador 1993
Streptococcus pneumoniaemultiresistanceSouth Africa 1977
Salmonella typhimultiresistanceIndia 1990
Neisseria gonorrhoeaepenicillin resistanceThe Philippines 1976
Streptococcus pneumoniaepenicillin resistanceAustralia 1967
Klebsiella pneumoniaecefotaxime resistanceGermany 1983
Neisseria meningitidispenicillin resistanceSpain 1988
Enterococcus faeciumoxazolidinoneresistanceUSA 2001
Vancomycin intermediate Staphylococcus aureus(VISA) Japan 1996
Staphylococcus aureusvancomycin resistance(VRSA) USA 2002
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11
10
MRSA in the critically ill: a review. Hardy KJ. BJA 2004; 92: 121-130
S. aureus
Penicilina
[1950s]
Penicilino-resistente
S. aureus
ANTIMICROBIANOS: Parte del problema no la ANTIMICROBIANOS: Parte del problema no la solucion solucion
Evolución de la resistencia de S AureusEvolución de la resistencia de S Aureus
Meticilina
[1970s]
Meticilino-resistn. S. aureus (MRSA)
Vancomicino-resistente
enterococo (VRE)
Vancomicina
[1990s]
[1997]
Vancomicino
intermedio-resistenteS. aureus (VISA)
( 2004 )
S. aureus Vancomicino
resistente
En la actualidad cuales son los patogenos
problema ………….
Resistente a drogas S aureus meticilino- resistente
(MRSA) Enterococo resistente a
Vancomicina (VRE) M. Tuberculosis MDR y XDR. Acinetobacter MDR P. aeruginosas MDR Klebsiella, Enterobacter, E. coli
BLEE.
Otros Aspergillus sp. Clostridium
difficile Influenza A y B Legionella sp. Mucor sp. Norovirus VSR
RESISTENCIA DE BGN : UN PROBLEMA EN INFECCION
INTRAHOSPITALARIA.
Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae.
Enterobacter cloacae. Acinetobacter y Pseudomonas aeruginosa.Otros no fermentadores.
Acinetobacter Acinetobacter baumanniibaumannii
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa
Staph. aureus (MRSA)Staph. aureus (MRSA)
Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(2): 77Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21(2): 77
Dinámica de TransmisiónDinámica de Transmisión
ReingresosTransferencias
Personal al cuidado de pacientes en hogares
PACIENTE PACIENTE
Salas hospitalarias
ContaminaciónAmbientalAlimentos
Incremento del pH gástrico
Tubo Endotraqueal Tubo Endotraqueal y Sonda y Sonda NasogástricaNasogástrica
Catéter VesicalCatéter Vesical
Infección urinaria
Neumonías
AntibióticoseInfecciones por dispositivos
Bacteremia
Infecciónde Herida
CirugíaCirugíaLíneasLíneasvascularesvasculares
FloraFloraExógenaExógena
Flora EndógenaFlora Endógena“ICEBERG”
Dinamica de las infecciones asociadas al cuidadoDinamica de las infecciones asociadas al cuidado
INFECCION NOSOCOMIAL
HUESPED COMPROMETIDO
AMBIENTE HOSPITALARIO
AGENTE
Infe
cció
n n
osoc
omia
lIn
fecc
ión
nos
ocom
ial
Las Infecciones nosocomiales son por definición adquiridas en el hospital
2 millones adquirieren una IIH en EE.UU.
HUESPED COMPROMETIDO
Edad Malnutricion Traumatismos
Terapia Inmunosupresora
Procedimientos Invasivos
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
Huésped
AmbienteAtención hospitalaria
MODOS DE TRANSMISiONMODOS DE TRANSMISiON
– Contacto– Aéreo– Exposicion a sangre y líquidos corpóreos
– Vehiculo inanimado– Vector
DIRECTO
INDIRECTO
Sistema de Precauciones Sistema de Precauciones y Aislamientoy Aislamiento
OBJETIVOS Prevención de transmision de Prevención de transmision de
microorganismos de un paciente microorganismos de un paciente portador sano o enfermo a otro tanto portador sano o enfermo a otro tanto de forma directa como indirecta.de forma directa como indirecta.
Prevencion de transmisión de Prevencion de transmisión de microorganismos para el profesional microorganismos para el profesional de la saludde la salud
PRECAUCIONES ESTANDARPRECAUCIONES ESTANDAR
Medidas que deben ser aplicadas en la Medidas que deben ser aplicadas en la atencion de todos los pacientes, atencion de todos los pacientes, independiente de su diagnóstico de independiente de su diagnóstico de infeccion, y en la manipulación de infeccion, y en la manipulación de equipamentos o articulos de uso.equipamentos o articulos de uso.
Cuando hubo riesgo de contacto con:Cuando hubo riesgo de contacto con:– Sangre– Cualquier fluido corporal, excepto sudor;– Piel no integra;– Mucosa
FLUIDO CORPORALFLUIDO CORPORAL Se entiende por Fluido corporal a todas las secreciones o líquidos
biológicos, fisiológicos o patológicos que se producen en el organismo.
- Fluido corporal de alto riesgo : la sangre y a todos los fluidos que contengan sangre visible incluyendo además el semen, secreciones vaginales, leche materna y aquellos líquidos provenientes de cavidades normalmente estériles como: líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido amniótico y saliva, éste último en procedimientos dentales.
Los microorganismos transmisibles a través de estos fluidos de alto riesgo son hepatitis B, hepatitis C y VIH, al menos, mediante derrames sobre piel no intacta, sobre mucosas o por exposición percutánea con elementos cortopunzantes contaminados con ellos.
- Fluido corporal de bajo riesgo las deposiciones, secreciones nasales, expectoración, sudor, lágrimas, orina o vómitos a excepción de aquellos que contengan sangre visible que pasan a ser de alto riesgo.
1.1. Lavado de manosLavado de manos2.2. Uso de guantesUso de guantes3.3. Uso de mandilUso de mandil4.4. Uso de mascara, protector de ojos, Uso de mascara, protector de ojos,
protector facialprotector facial5.5. Cuidados con articulos y equipamientoCuidados con articulos y equipamiento6.6. Control ambientalControl ambiental7.7. Cuidado con las ropasCuidado con las ropas8.8. Prevencion de exposicion a patógenos Prevencion de exposicion a patógenos
transmitidos por sangue y líquidos transmitidos por sangue y líquidos corporalescorporales
PRECAUCIONES ESTANDAR
Lavado de manosLavado de manos
Despues de contacto Despues de contacto con sangre o fluidoscon sangre o fluidos
Despues de retiro de Despues de retiro de guantesguantes
Luego de contacto Luego de contacto entre un paciente y entre un paciente y otro.otro.
Entre procedimentos Entre procedimentos en el mismo en el mismo pacientepaciente
Guantes
Usar guantes limpios, Usar guantes limpios, no necesario esterilesno necesario esteriles
Cambiar guantes entre Cambiar guantes entre las tareas y entre uno las tareas y entre uno y otro procedimiento y otro procedimiento en el mismo pacienteen el mismo paciente
Retirar los guantes Retirar los guantes despues de uso entre despues de uso entre un paciente y otro un paciente y otro ademas antes de tocar ademas antes de tocar superficies superficies ambientalesambientales
Mascarilla.Protector de ojos
Recomendados Recomendados para proteger la para proteger la mucosa de los mucosa de los ojos, nariz y bocaojos, nariz y boca..
Mandil
Usar mandil limpio, no necesario sea esteril
Escoger el mandil apropiado
Retirar el mandil lo mas rapido posible con posterior lavado de manos
Equipamiento– Deben ser manipulados con cuidado si
estan contaminados de sangre o fluidos. Control Ambiental
– Establecer y garantizar los procedimentos de rutina adecuados.
Ropa– Manipular, transportar y procesar las ropas
usadas,etc de manera de prevenir la exposición y contaminación con la vestimenta de las personas.
PRECAUCIONES ESTANDARSALUD OCUPACIONAL
– Prevencion de accidentes perfuro-cortantes.– Usar dispositivos bucales, en la sala de
resucitación y Ventilación.AREA DE INTERNAMIENTO DEL
PACIENTE – Usar cuarto privado si el paciente no es capaz
de mantener su higiene personal y del ambiente.
UTILIZAR GUANTES UTILIZAR GUANTES MANDIL, MASCARA Y MANDIL, MASCARA Y LENTES CUANDO HAY LENTES CUANDO HAY
POSIBILIDAD DE CONTACTO POSIBILIDAD DE CONTACTO CON FLUIDOS DE PACIENTESCON FLUIDOS DE PACIENTES
PRECAUCIONES
ESTANDAR
PRECAUCIONES DE CONTACTOPRECAUCIONES DE CONTACTO CONTACTO DIRECTO
– Transmision de una persona a otra a traves de la Transmision de una persona a otra a traves de la piel sin vehiculo inanimado.piel sin vehiculo inanimado.
– Lavado de manos o uso de barreras (guantes, Lavado de manos o uso de barreras (guantes, mandil).mandil).
– Situaciones de riesgo aumentado como:Situaciones de riesgo aumentado como: Microrganismo elevada infectividad: VZ, S scabei.Microrganismo elevada infectividad: VZ, S scabei. Microrganismo con infeccion grave: salmonelosisMicrorganismo con infeccion grave: salmonelosis Microrganismo aun no identificados: bact. Microrganismo aun no identificados: bact.
multirresistentesmultirresistentes CONTACTO INDIRECTO
– Presentes en las superficies ambientales, con sobrevida variable.
PRECAUCIONES DE CONTACTOPRECAUCIONES DE CONTACTO
1. POR CONTACTO DIRECTO Herpes simples, herpes zoster
no diseminado en huesped imunocompetente
Heridas con secreción abundante
Diarrea en paciente incontinente
Estafilo, estrepto, enterobactérias, S. scabiei
2. POR CONTATO INDIRECTO
Papel de los fomites, superfícies ambientais, articulos y equipamientos
Considerar sobrevida del m.o. en el ambiente
Enterococo.
PRECAUCIONES RESPIRATORIASPRECAUCIONES RESPIRATORIAS
Característica Gotícula Aerosoles
Tamaño > 5m < 5
Distancia Hasta 1 metro Metros
Permanencia en el aire Segundos Horas
Eficiencia de la máscaraquirúrgica para la fuente Si Si
Eficiencia de la máscaraquirúrgica para contacto
Si No
1. POR GOTÍCULAS Enfer. Enfer.
meningocócicameningocócica CoquelucheCoqueluche Difteria Difteria PaperasPaperas RubéolaRubéola
2. POR AEROSÓLES MM. t. tuberculosisuberculosis Vírus del Vírus del
sarampionsarampion Vírus varicela-Vírus varicela-
zosterzoster Hantavírus ?Hantavírus ? SARSSARS
PRECAUCIONES RESPIRATORIASPRECAUCIONES RESPIRATORIAS
PRECAUCIONES PARA PRECAUCIONES PARA AEROSOLESAEROSOLES
PRECAUÇÃOCOM AEROSSÓIS
C.C.I.H. H.M.S.C.
USEMÁSCARA
N95
PRECAUCIONES PARA PRECAUCIONES PARA AEROSOLESAEROSOLES
Las precauciones Estandar deben ser Las precauciones Estandar deben ser aplicadasaplicadas
Cuarto privado a presion negativa, Cuarto privado a presion negativa, mínimo de 6 cambions de aire/hora, mínimo de 6 cambions de aire/hora, filtro de alta eficiencia (HEPA).filtro de alta eficiencia (HEPA).
Mantener las puertas cerradasMantener las puertas cerradas Uso de máscaras N-95Uso de máscaras N-95 El transporte debera evitarseEl transporte debera evitarse Restringuir las visitas.Restringuir las visitas.
PRECAUCIONES PARA PRECAUCIONES PARA AEROSOLESAEROSOLES
PRECAUCIONES POR GOTITASPRECAUCIONES POR GOTITAS
PRECAUÇÃOCOM GOTÍCULAS
C.C.I.H. H.M.S.C.
USEMÁSCARA
DESCARTÁVEL
PRECAUCIONES POR GOTITASPRECAUCIONES POR GOTITAS
cuarto privado individual o comun cuarto privado individual o comun para paciente con el mismo para paciente con el mismo organismoorganismo
Uso de máscara quirurgicaUso de máscara quirurgicaDebera evitarse el transporte o con Debera evitarse el transporte o con
máscara quirurgicamáscara quirurgicaOrientacion de los visitantesOrientacion de los visitantes
PRECAUCIONES EMPIRICAS
PRECAUCIONES EMPÍRICASPRECAUCIONES EMPÍRICAS
Sin un diagnostico empíricoSin un diagnostico empírico
Ciertos síndromes clínicos deben ser aislados Ciertos síndromes clínicos deben ser aislados
en cuanto se aguarda su confirmacionen cuanto se aguarda su confirmacion
Uso empírico de precauciones de Uso empírico de precauciones de – ContactoContacto: diarrea aguda, exantema vesicular, : diarrea aguda, exantema vesicular,
colonizacion o gérmenes multiresistentes, colonizacion o gérmenes multiresistentes,
infecciones de piel, herida o abscesos.infecciones de piel, herida o abscesos.
– AerosoAerosoll: exantema vesicular, maculopapular: exantema vesicular, maculopapular
– GotítasGotítas: meningitis, exantema petequial, tos : meningitis, exantema petequial, tos
paroxísticaparoxística.
PRECAUCIONES EMPÍRICASPRECAUCIONES EMPÍRICAS
Síndromes Patógeno PrecaucionSíndromes Patógeno Precaucion
DiarreaDiarrea- Diarrea aguda conDiarrea aguda conprobable causa infecciosa Patógenos Contactoprobable causa infecciosa Patógenos Contactoen paciente incontinentes entéricosen paciente incontinentes entéricos- Diarrea en pacientes c/- Diarrea en pacientes c/uso reciente de antibióticos uso reciente de antibióticos C. difficileC. difficile ContactoContacto
PRECAUCIONES EMPÍRICASPRECAUCIONES EMPÍRICAS
Síndrome clínica Patógeno Precaucion potencial
Meningitis Meningococo Gotítas
Enfer. exantemáticaEnfer. exantemática
- Petequial, con fiebre- Petequial, con fiebre Meningococo Gotítas Meningococo Gotítas
- Vesicular- Vesicular Varicela Varicela Aerosol Aerosol + +
ContactoContacto
- Maculo-papular con - Maculo-papular con
sintomas catarralessintomas catarrales Sarampion Sarampion Aerosol Aerosol
PRECAUCIONES EMPÍRICASPRECAUCIONES EMPÍRICAS
Síndrome Patógeno Precaucion
potencialInfeccion respiratória
- Tos, fiebre, infiltrado
en lobulo sup. en VIH – o bajo riesgo de VIH M. tuberculosis Aerosol- Tos, fiebre, infiltrado en cualquer lugar en VIH + o alto riesgo M. tuberculosis Aerosol- Tos paroxística B . pertussis Gotícula- Infeccion respiratória enlactantes y niños peq. VSR y parainfluenza Contacto
PRECAUCIONES EMPÍRICASPRECAUCIONES EMPÍRICAS
Síndrome Patógeno Precaucion
potencial
Patógeno multi-R
- História de infeccion
o colonizacion con multi-R Bactéria R Contacto
- Infeccion en paciente con
internacion reciente en hos-
pital donde patógenos
multi-R son prevalentes Bactéria R Contacto
GUIAS DE AISLAMIENTO CDC 1983 GUIAS DE AISLAMIENTO CDC 1983
1986 Gilmore (EPI)– Clase 1 :Uso obligatorio de guantes– Clase 2 :Uso obligatorio de guantes
y mandil– Clase 3 : Uso obligatorio de guantes,
mandil y mascarilla.– Clase 4 : Uso obligatorio de
mascarilla.
AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES: AISLAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES: TUBERCULOSISTUBERCULOSIS
Epidemia del Sida ha contribuído surgimiento de brotes y riesgo de transmision nosocomial.
Pacientes como profesionales de salud tambien han sido comprometidos.
El riesgo nosocomial varia en función de la institucion
Identificacion de casos sospechosos de Tuberculosis.
Cuarto privado individual ante sospecha de TBC. Cuarto con puertas cerradas Debe proceder su internacion luego de 2
bacilosc. Transporte restringido Procedimentos diagnósticos debera ocurrir
luego que el servicio ha sido avisado. Uso de mascara quirurgica con el transporte del
paciente
CARACTERÍSTICAS DE LOS CUARTOS DE AISLAMIENTO
Presion negativa en relación al pasadizo Mínimo de 6 cambios de aire por hora Filtros de alta eficiencia (HEPA) o luz ultra-
violeta
PROTECION RESPIRATÓRIA INDIVIDUAL
- Máscaras con filtros para partículas
- Requisito mínimo: respirador N95 (eficiencia de 95% en partículas 0,3 um.)
Efecto de la higiene de manos en los Efecto de la higiene de manos en los germenes resistentesgermenes resistentes
Año Autor Ambiente Efecto en los microorganismos
1982 Maki UCI adultos Disminución
1984 Massanari UCI adultos Disminución
1990 Simmons UCI adultos Sin efecto
1992 Doebbeling UCI adultos Disminución con un producto de lavado de las manos en
comparación con otro
1994 Webster UCIN Eliminación de MRSA
1999 Pittet Hospital Disminución de MRSA
UCI = Unidad de cuidados intensivos UCIN = UCI neonatales MRSA = S. aureus resistente a meticilina
Enlace a: Improving hand hygiene
Fuente: Pittet D: Emerg Infect Dis 2001;7:234-240
ConclusionConclusion
Hospital Patogeno PacienteEnfermo
Director Molesto
Hospital Vigilancia Paciente Contento
Director Feliz
No pude haber ido a adonde me prepuse ir, pero pienso que he terminado encima de donde necesité estar
Douglas Adams