RIO DE JANEIRO SEPTIEMBRE DE 2012

SUMARIO

La Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en En-fermedad de Chagas fue inaugurada por DNDi y sus socios en 2009 antildeo del centenario del descubrimiento de la enfermedad Tiene como objetivo principal apoyar concretamente los desafiacuteos de Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en Chagas por medio de una red flexible y orientada por las necesidades de salud que posibilite la obtencioacuten y disponibilidad de nuevos medicamentos para el tratamiento de la infeccioacuten por T cruzi

Si bien el antildeo 2011 reflejoacute el nacimiento de un nuevo escenario de desarrollo de nuevos faacutermacos para Chagas con el inicio de varios estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea el antildeo 2012 ha permitido su consolidacioacuten una vez que la mayor parte de los estudios han terminado el reclutamiento de sus paci-entes y estaacuten en la fase de seguimiento haci-endo que las expectativas de miles de perso-nas afectadas por la enfermedad de Chagas puedan ser mantenidas

Desde su inauguracioacuten la Plataforma se ha comprometido a adaptarse a los retos presentes en el nuevo escenario de I+D en Chagas proporcionando herramientas para apoyar la aplicacioacuten de los estudios Por esta razoacuten la segunda edicioacuten del Informativo buscoacute profundizar los desafiacuteos de la imple-mentacioacuten de estudios cliacutenicos concentraacuten-dose en presentar la necesidad de identificar biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para Chagas A lo largo de esta edicioacuten veremos los esfuerzos realizados para llenar esta la-guna que hasta hoy dificulta el desarrollo de nuevos estudios cliacutenicos la generacioacuten de evidencias que legitimen la indicacioacuten tera-peacuteutica bien como la confianza para que los portadores realicen adecuadamente el trata-miento De esta forma buscamos mapear las principales iniciativas en biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en la enfermedad de Chagas ndash identificando tambieacuten sus desafiacuteos ndash sin pretender no obstante que sea una pre-sentacioacuten exhaustiva Se trata de un comien-zo de las acciones a implementar para que hallazgos prometedores sean identificados

En suma la segunda edicioacuten del Informa-tivo de la Plataforma presenta una oportuni-dad maacutes para que todos aquellos involucrados con la I+D en Chagas puedan trabajar sineacutergi-camente en la buacutesqueda de respuestas para aquellos afectados por la enfermedad

PLATAFORMA DE INVESTIGACIOacuteN CLIacuteNICA EN ENFERMEDAD DE CHAGASPLATAFORMA DE PESQUISA CLIacuteNICA EM DOENCcedilA DE CHAGAS

2

PANOMARA DE LOS ESTUDIOS

STOP-CHAGAS (MerckMcMaster University)

CHAGASAZOL (ICS Espantildea)

AzolE1224 (DNDiEisai)

qPCR (INGEBICONICETOPAS

FiocruzDNDi)

Optimizacioacuten de la teacutecnica PCR

MSFDNDiUniversidad

Mayor de San Simoacuten

Estudio de Biomarcadores en Primatas No-Humanos (University of GeorgiaDNDi TBRI) Antiacutegenos Especiales

(IPBLN-CSIC Espantildea)

T Cells Study (INP Fatala ChabenHospital Eva Peroacuten

University of Georgia)

NHEPACHA

Plataforma Proteoacutemica (McGill University DNDi Hopital Universitaire de Geneve)

Biomarcadoresde Eficacia

Terapeacuteutica para la enfermedad

de Chagas

iquestPor queacute ocuparnos de los biomarcadores en Chagas

Inauguracioacuten de la ldquoCasa de la Chagasrdquo en Recife

Perspectivas del terreno

Compuestos Azoacutelicos

BENEFIT Pop-PK y PCR

Estado del Arte qPCR

Estudio TRAENA

Respuesta de las Ceacutelulas T

Red NHEPACHA

Plataforma Proteoacutemica

Antiacutegenos especiales

Notiacutecias sobre Acceso

Glosario

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Por consiguiente es necesario contar con otros biomar-cadores que se puedan emplear como subrogados para comprobar la eficacia del tratamiento Estaacuten surgiendo oportunidades pero se requiere un compromiso a largo plazo para superar los desafiacuteos existentes

Los DesafiacuteosMayor investigacioacuten de los criterios tempranos de respuesta terapeacuteuticaContinuar trabajando para optimizar y validar auacuten maacutes los meacutetodos de la teacutecnica de PCR para la evaluacioacuten de eficacia terapeacuteuticaIdentificacioacuten de biomarcadores a ser emplea-dos como subrogados para comprobar la efica-cia de los tratamientos Dichos biomarcadores deben ser maacutes efectivos y maacutes raacutepidos que la seroconversioacuten Se ha dado inicio al desarrollo de estudios donde se emplea una combinacioacuten de indicadores seroloacutegicos (anticuerpos liacuteticos anticuerpos anti-Tc24 multiplex) ELISAs para marcadores especiacuteficos (Apo-AI BNP factor pro-tromboacutetico) perfiles de expresioacuten geneacutetica y meacutetodos proteoacutemicos

Resultados integrados y preparacioacuten de la Fase III en colaboracioacuten con otros socios (OPS Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas NHEPACHA laboratorios)Alentar a nuevos socios a abrirse a nuevas ideastecnologiacuteas romper con dogmatismos definir un Perfil de Producto Objetivo para los biomarcadores de la enfermedad de Chagas Definir una estrategia que incluya aspectos regulatorios

Publicado por la iniciativa Medicamentos para

Enfermedades Olvidadas

iquestPor queacute ocuParnos de los Biomarcadores Para la enfermedad de chagas

L a enfermedad de Chagas es una enfermedad com-pleja con una interaccioacuten delicada entre el paraacutesito Trypanosoma cruzi (T cruzi) y el sistema inmune del

hueacutesped para controlar la infeccioacuten Su evolucioacuten pue-de tomar mucho tiempo Existe una clara necesidad de desarrollar nuevos medicamentos para el tratamiento de Chagas ya que los que se encuentran disponibles en la actualidad presentan problemas significativos en su cumplimiento incluyendo efectos adversos frecuentes y limitaciones de evidencia soacutelida de su eficacia en la etapa croacutenica de la enfermedad

Un importante obstaacuteculo para el desarrollo de nuevos medicamentos para la enfermedad de Chagas croacutenica es sin embargo la ausencia de marcadores claros y tem-pranos que se correlacionen con el resultado del trata-miento cliacutenico

Si definimos el marcador subrogado o indirecto como un marcador bioloacutegico que pretende sustituir un criterio de valoracioacuten cliacutenico con el objeto de predecir un bene-ficio cliacutenico (sobre la base de evidencia epidemioloacutegica terapeacuteutica pato-fisioloacutegica u otra evidencia cientiacutefica) el subrogado tradicionalmente aceptado para la enferme-dad de Chagas ndash es decir la seroconversioacuten ndash exige un seguimiento a muy largo plazo que no resulta compatible con el desarrollo de medicamento

La reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR del ingleacutes polymerase chain reaction) suele ser considerada como un potencial meacutetodo de eleccioacuten para detectar paraacutesitos en la sangre de los pacientes (para efectos de diagnoacutestico) Actualmente se estaacute trabajando mucho con base en este meacutetodo para la deteccioacuten de T cruzi en muestras de sangre (estudio del meacutetodo PCR para optimizar el procedimiento de muestreo optimizacioacuten y validacioacuten del meacutetodo inter-nacional PCR en tiempo real los estudios E1224 STOP-CHAGAS CHAGASAZOL BENEFIT y TRAENA) Si bien esta teacutecnica puede resultar muy uacutetil para evaluar el fracaso de los tratamientos en estudios cliacutenicos el desafiacuteo estaacute en maximizar la sensibilidad del meacutetodo y validarlo para utilizarlo en el seguimiento posterior al tratamiento y en la determinacioacuten de la eficacia del mismo

Rua Santa Heloisa 5 Rio de Janeiro - RJ Brasil 22460-080Tel +55 21 2215-2941 wwwdndiorgbr

15 Chemin Louis-Dunant 1202 Geneva SwitzerlandTel +41 22 906 9230 wwwdndiorg

consejo editorial Isabela Ribeiro Sergio Sosa Estani Alejandro Schijman Susana Laucellaorganizadora Mariana Abi-Saabdesintildeador Marilu Cerqueiradiagramacioacuten Dalila dos Reisimpressioacuten wwwstamppacombrcreacuteditos de las fotos DNDi

reclamaciones presentadas por los pacientes nos llevoacute a contemplar la necesidad de crear un ambu-latorio con enfoque biopsicosocial y sobre todo con objetivo de proporcionar una mayor accesibi-lidad a la vigilancia de estos pacientes Al mismo tiempo concebiacuteamos la creacioacuten de la Asocia-cioacuten de Pacientes Portadores de Enfermedad de Chagas Asiacute en agosto de 1987 comenzaacutebamos nuestras acciones asociativas y de atencioacuten Se han superado muchas barreras y a veces con tantos enfrentamientos pensaacutebamos que no tendriacuteamos fuerza para continuar Poco a poco sin embargo el equipo fue creciendo surgieron socios y el apoyo fue llegando Entonces en 2009 con el apoyo de la Rectoriacutea de la UPE de la Direccioacuten del PROCAPE conseguimos recursos para la creacioacuten de la Casa del Portador de Enfermedad de Chagas e Insu-ficiencia Cardiaca de Pernambuco que abriga el ambulatorio multiprofesional y la sede de la Asociacioacuten

mdash La casa inaugurada a principios de este antildeo se dedica exclusivamente a la atencioacuten de portadores de la enfermedad de Chagas iquestPodriacutea contarnos un poco sobre su diacutea a diacutea

mdash En la Casa de Chagas como pasoacute a ser conocida funciona el ambulatorio multiprofesional (meacutedicos enfermeras psicoacutelogos nutricionistas y biomeacute-dicos) de atencioacuten a los portadores de enfermedad de Chagas (EC) de insuficiencia cardiaca (IC) ndash con etiologiacutea chagaacutesica o no ndash bien como el sector de evaluacioacuten de pacientes con marcapasos y desfi-brilador La Casa alberga tambieacuten la propia sede de la Asociacioacuten donde funciona el bazar ademaacutes del aacuterea especiacutefica para la interaccioacuten con los pacientes actividades educativas y culturales Cabe sentildealar que ya que la cliacutenica es asociada con la Universidad de

La Casa del Portador de la Enfermedad de Chagas e Insuficiencia Cardiaca de Pernambuco fue inaugurada oficialmente a inicios de 2012 pero su extensa trayectoria comenzoacute en la deacutecada de 1980 La institucioacuten pionera en su categoriacutea es sede del ambulatorio multiprofesional

y de la Asociacioacuten de Pacientes Portadores de la enfermedad de Chagas cuyos miembros propor-cionan apoyo voluntario a la casa

El cardioacutelogo Wilson de Oliveira Jr actual coordi-nador del ambulatorio comparte a seguir un poco de la historia de la Casa de Chagas como pasoacute a ser conocida A partir de su vasta experiencia en la aten-cioacuten cliacutenica a pacientes portadores de la enfermedad el Dr Wilson tambieacuten nos habla de las dificultades causadas por la falta de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica de la enfermedad de Chagas

mdash iquest Podriacutea contarnos un poco sobre la trayectoria que condujo a la actual sede de la Asociacioacuten de Pacientes con Enfermedad de Chagas e Insufi-ciencia Cardiaca en Pernambuco

mdash En mediados de 1980 el Hospital Universi-tario Oswaldo Cruz-HUOC de la Universidad de Pernambuco (UPE) era una referencia para la cardiologiacutea estadual y como tal recibiacutea inuacutemeros pacientes con enfermedad de Chagas tanto para el diagnoacutestico como para el tratamiento de la cardio-patiacutea chagaacutesica En ese momento coordinaacutebamos la enfermeriacutea de miocardiopatiacuteas e insuficiencia cardiaca y por lo tanto trataacutebamos estos pacientes todos los diacuteas especialmente aquellos en la fase maacutes grave de la enfermedad Poco a poco las diversas

Dr Wilson de Oliveira Jr

Isabela Ribeiro e Eric Chatelain

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inauguracioacuten de la ldquocasa chagasrdquo en recifeEntrEvista con El Dr Wilson DE olivEira Jr

Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas

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cia en la coleta de datos sobre los re-sultados de los tratamientos actuales Hay fuerte evidencia para recomen-dar el tratamiento en todos los casos indeterminados y croacutenicos Sin em-bargo a nivel del terreno saber con mayor precisioacuten la tasa de eficacia del Benznidazol ndash en diferentes gru-pos de edad y en diferentes contextos epidemioloacutegicos ndash sin duda ayudariacutea a convencer a los pacientes ndash que le-giacutetimamente merecen que se les diga con precisioacuten las probabilidades in-dividuales de curacioacuten ndash a iniciar el tratamiento

El desarrollo de una prueba praacutec-tica de la curacioacuten o respuesta al tratamiento para la enfermedad de Chagas croacutenica es por esto una prio-ridad si queremos satisfacer las nece-sidades de los pacientes Esta prueba debe confirmar o descartar la cura parasitoloacutegica dentro de un periacuteodo de dos antildeos despueacutes del tratamiento debe ser vaacutelido para todas las cepas de T cruzi y estar disponible en los hospitales regionales

Si bien existe una serie de iniciati-vas diferentes para identificar nuevos biomarcadores de curacioacuten parasi-toloacutegica el desafiacuteo estaacute en tener una coordinacioacuten que viabilice que se compartan los avances y los resulta-dos de estos estudios Maacutes incentivos podriacutean ayudar tambieacuten Cuando se trata de traducir la investigacioacuten baacute-sica en el desarrollo de prototipos el aumento de fondos puacuteblicos es fundamental Nuevos e innovado-res incentivos de I+D tales como un premio aliciente a la innovacioacuten que recompense un gran avance cientiacutefico en la investigacioacuten de biomarcadores de Chagas - podriacutea atraer la descu-bierta de maacutes soluciones potenciales

La investigacioacuten tambieacuten se me-jorariacutea si hubiera maacutes bancos con muestras de sangre de pacientes con

Hay una brecha significativa en las herra-mientas para enfrentar la enfermedad de Chagas la falta de una prueba de curacioacuten Su ausencia ha tenido un efecto perjudicial sobre la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) una vez que explica por queacute lleva tanto tiempo determinar con precisioacuten la eficacia de nuevos faacutermacos Tambieacuten significa que los meacutedicos puedan carecer de confianza en el tratamiento de los pacientes al mis-mo tiempo que los portadores suelen ser reacios a embarcarse en un tratamiento de dos meses sin conocer el resultado cliacutenico En Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) nos en-contramos con este obstaacuteculo diariamente

El eacutexito del tratamiento anti-parasi-tario para los pacientes con enfermedad de Chagas estaacute determinado actualmente por la desaparicioacuten de los anticuerpos utilizando las mismas pruebas seroloacutegi-cas que son utilizadas para el diagnoacutestico primario El tiempo necesario para llegar a la lsquoseronegativizacioacutenrsquo puede variar am-pliamente desde un par de antildeos en los nintildeos infectados por el T cruzi I hasta varias deacutecadas en algunos pacientes con el T cruzi II La tasa de aclaramiento del an-ticuerpo estaacute influenciada por la edad del paciente el tiempo de la infeccioacuten la car-ga parasitaria inicial y la cepa del paraacutesito

En la praacutectica la uacutenica opcioacuten es pedirle a los pacientes a que se sometan a pruebas seroloacutegicas en el laboratorio de un hospital de forma regular ndash idealmente una vez al antildeo ndash hasta que la prueba resulte negativa Es un proceso tedioso e incierto y a pesar del asesoramiento intensivo por los tra-bajadores comunitarios de salud muchos pacientes tratados por MSF se pierden du-rante el seguimiento en los primeros antildeos despueacutes del tratamiento

La existencia de una prueba praacutectica de curacioacuten tambieacuten hariacutea una gran diferen-

Julien Potet

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Pernambuco ademaacutes de las acciones de asistencia se han recibido alumnos de extensioacuten e investigacioacuten en las diversas aacutereas de actuacioacuten multiprofesional

mdash iquestCuaacuteles son actualmente los principales desa-fiacuteos relacionados a la evaluacioacuten de la eficacia tera-peacuteutica de la enfermedad de Chagas en el atendi-miento directo a los portadores

mdash Es con mucha expectativa que nosotros como cliacutenicos esperamos contar con los marcadores que nos permitan una mayor seguridad de cuaacutel es el mejor tratamiento que debe ser elegido para un determinado paciente En este momento no disponemos de herramientas confiables que aseguren la eficacia de la medicacioacuten en la cura del paciente especialmente en los casos en que estaacuten en la fase croacutenica La falta de marcadores de cura de la enfermedad ha dificultado el seguimiento cliacutenico de los pacientes asiacute como la estratifica-cioacuten del pronoacutestico y de los estudios de eficacia de nuevos faacutermacos

Por lo tanto toda la comunidad ha acompantildeado con especial intereacutes los estudios creyendo que en un futuro cercano podremos contar con biomarca-dores para evaluar criterios de cura Tales marca-dores ademaacutes de los aspectos teacutecnicos referentes a la sensibilidad especificidad y validacioacuten deberaacuten tener costo accesible y viabilidad operacional porque estamos frente a una enfermedad olvidada

mdash En 2010 fue creada la Federacioacuten Interna-cional de Personas Afectadas por la Enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS) iquestCuaacutel es la impor-tancia de la Federacioacuten para las actividades de las asociaciones de pacientes

mdash Creemos que las acciones de FINDECHAGAS pueden fortalecer las Asociaciones de los porta-dores daacutendoles una mayor visibilidad y trayendo a los pacientes a una condicioacuten de actor principal en la lucha por una atencioacuten digna y humanizada

A traveacutes de FINDECHAGAS los pacientes pueden tener una mayor voz con cobertura global Podraacuten ademaacutes sensibilizar a la sociedad civil y a la comunidad cientiacutefica sobre las prioridades y necesidades de los portadores de la enfermedad de Chagas una vez que las Asociaciones cuando se vinculan ampliacutean su poder de negociacioacuten l

Universidad de Pernambuco y Ambulatorio de Enfermedad de Chagas e Insufucuencia Cardiacuteaca

Resaltamos que hemos recibido el apoyo del profesor Joatildeo Carlos Pinto Dias de forma afectiva y efectiva desde el naci-miento del ambulatorio

Miriam Brito Quispe madre boliviana de tres

nintildeos dice ldquoMe trataron la enfermedad de Chagas

en 2004 despueacutes de que mi primera hija nacioacute y recibioacute

seguimiento durante dos antildeos Pero cuando estaba embarazada por segunda

vez yo todaviacutea estaba muy preocupada ya que no

sabiacutea si se estaba realmente curada y si no era un riesgo

para mi bebeacuterdquo

sin PrueBa de curacioacuten PersPectivas del terreno

Miriam dio a luz un par de gemelos que despueacutes fueron

diagnosticados como NO infectados con la enfermedad de Chagas

Chagas y si los actuales bancos de suero fuesen accesibles para fines de investigacioacuten

Maacutes fundamentalmente una con-vencioacuten internacional de I+D ndash como recomendado por el Grupo Consulti-vo de Expertos en I+D financiacioacuten y coordinacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud ndash asegurariacutea una base sostenible para la innovacioacuten en las zonas desatendidas En virtud de este tratado los paiacuteses estariacutean de acuerdo con un financiamiento sufi-ciente y previsible para ofrecer pro-ductos asequibles y accesibles enfo-cados en las necesidades prioritarias de salud de los paiacuteses en desarrollo ndash una categoriacutea que sin duda incluiriacutea una prueba de curacioacuten para Chagas

El desarrollo de esta prueba re-quiere de buena ciencia pero tambieacuten de voluntad poliacutetica Para que esto ocurra los acadeacutemicos los pacientes y las organizaciones de la sociedad civil tendraacuten que trabajar juntos Es un esfuerzo que vale la pena hacer ya que la existencia de una prueba de curacioacuten podraacute cambiarles la vida a millones de personas que viven con la enfermedad de Chagas l

Asesor de Advocacy para Enfermedades Tropicales Olvidadas Campantildea de Acceso de Meacutedicos Sin Fronteras

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diseNtildeo del estudio stoP-chagas

bull Grupo 1 POS 400 mg (10 mL)12h (n=40) bull Grupo 2 POS PO placebo 400 mg12h (n=40) bull Grupo 3 POS PO 400 mg12 h y BNZ PO 200 mg12h (n=40) bull Grupo 4 POS PO placebo 400 mg12h y BNZ PO 200 mg 12h (n=40)

L as opciones de tratamiento actualmente aprobadas contra la enfermedad de Chagas son el Benznidazol (BZN) y el Nifurtimox En la fase aguda de la enfer-

medad se ha documentado que la eficacia del tratamien-to alcanzariacutea entre el 65-80 llegando praacutecticamente al 100 en los casos de transmisioacuten congeacutenita tratados durante los primeros antildeos de vida En los casos de infec-cioacuten croacutenica el grado de evidencia se reduce considera-blemente llegando a conseguir unas tasas de respuesta seroloacutegica entre el 15 y el 40 pero con pocos datos sobre respuesta parasitoloacutegica colectados de forma sis-temaacutetica y prospectiva Si a esto se le antildeade una elevada tasa de efectos adversos que obliga en casi un 20 de las ocasiones a suspender definitivamente el tratamiento tenemos un escenario terapeacuteutico pobre en teacuterminos de eficacia y seguridad contra la enfermedad de Chagas Es por esto que existe la necesidad urgente de desarrollar nuevos tratamientos

Buscando responder a dicha necesidad en el antildeo 2011 se comienza a disentildear un nuevo escenario con el desarrollo de nuevos faacutermacos a partir del inicio de va-rios estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea Existe un consenso en el potencial de los derivados triazoacutelicos anti-fuacutengicos capaces de inhibir en el T cruzi la biosiacuten-tesis del ergosterol mdash componente esencial para el creci-miento y la supervivencia del paraacutesito como candidatos para nuevos tratamientos Es a partir de este consenso que se disentildean dos estudios con el triazol Posaconazol ndash STOP-CHAGAS y CHAGASAZOL ndash y un estudio con un pro-faacutermaco del Ravuconazol el E1224 Los tres es-tudios se encuentran en fase de implementacioacuten con un alcance de evaluacioacuten exploratoria de Prueba de Con-cepto (PdC) para verificacioacuten de la actividad de estos compuestos en la enfermedad de Chagas

El disentildeo de estos estudios cliacutenicos es resultado de extensivos intercambios entre investigadores (Alejandro Hasslocher Moreno Alejandro Luquetti Anis Rassi Jr Carlos Morillo Faustino Torrico Felipe Guhl Hector Frei-lij Israel Molina Jaime Altcheh Joatildeo Carlos Pinto Dias Joaquim Gascoacuten Joseacute Rodrigues Coura Laurence Flevaud Michel Vaillant Nines Lima Pedro Albajar Seacutergio Sosa Es-tani Tom Ellman y los participantes de las reuniones or-ganizadas por OMSTDR DNDi y Merck en estos uacuteltimos antildeos) y es por eso que es posible identificar ciertas simila-ridades entre ellos lo que deberaacute permitir la integracioacuten y meta-anaacutelisis de los resultados (vide detalles de la des-

E1224 en alta dosis (doble ciego)

E1224 en dosis bajas (doble ciego)

E1224 en dosis cortas (doble ciego) placebo

Benznidazol(abierto) N=46

placebo(doble ciego) N=46

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

8 semanas de tratamiento (60 diacuteas para BNZ)

Eficacia basada en PCR seriado y biomarcadores

10 meses de seguimiento adicional

EOT M4 M6 M12

cripcioacuten de los estudios abajo) Un taller estaacute programado para la proacutexima reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Chagas para revisioacuten y preparacioacuten de un proto-colo de anaacutelisis integrado de los diferentes estudios

estudios de PrueBa de concePto- Posaconazol

El STOP-CHAGAS (Study of Oral Posaconazole in the Treatment of Asymptomatic Chronic Chagas Disease) es un estudio randomizado placebo-controlado cie-go para Posaconazol (POS) cuyo objetivo es explorar la eficacia del POS comparado contra la del BNZ en pacientes en la fase indeterminada de la enfermedad de Chagas sin evidencia de compromiso cardiacuteaco El STOP-CHAGAS es conducido en 4 paiacuteses (Argentina Colombia Meacutexico y Venezuela) y es coordinado por el Dr Carlos Morillo Population Health Research Institute de la Universidad McMaster en Hamilton Canadaacute

El CHAGASAZOL es un estudio de evaluacioacuten de ldquofutilidadrdquo aleatorizado no enmascarado y abierto para evaluar la seguridad y eficacia de POS en inducir una ne-gativizacioacuten mantenida de la carga parasitaria en la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas El estudio se desa-rrolla en tres centros en Barcelona y es coordinado por Dr Israel Molina Hospital Universitario Vall drsquoHebron Barcelona Espantildea

estudio de PrueBa de concePto - ravuconazol Pro-droga

El DNDi-CH-E1224-001 es un estudio con control de pla-cebo y activo (BNZ) aleatorizado prospectivo ciego con respecto al evaluador ciego con respecto al E1224 y pla-cebo comparativo evaluando la seguridad y la eficacia de diferentes dosis de E1224 en la negativizacioacuten de la parasi-temia al final del tratamiento en individuos en fase croacutenica indeterminada de la enfermedad de Chagas Otras evalua-ciones son realizadas con seguimento de la respuesta tera-peacuteutica hasta 12 meses por PCR asiacute como la evaluacioacuten de diferentes candidatos a biomarcadores El estudio es con-ducido por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi por sus siglas en ingleacutes) coordinado por la Dra Isabela Ribeiro en asociacioacuten con el laboratorio farmaceacuteutico japoneacutes Eisai en dos centros en Cochabam-ba y Tarija en Bolivia Los Investigadores Principales son los Dres Joaquim Gascoacuten y Faustino Torrico)

comPuestos azoacutelicos intEgracioacuten DE la EviDEncia DE PruEba DE concEPto

DISENtildeO DEL ESTUDIO STOP-CHAGAS

DISENtildeO DEL ESTUDIO DE fASE II E1224

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FOLLOW-UP300 Days

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Day 90Visit

Day 120Visit

Day 150Visit

Day 180Visit

End of Follow-upDay 360 Visit

POSACONAZOLE400mg twice daily orally

POSACONAZOLEPLACEBO

10ml twice daily orally

POSACONAZOLEa400mg twice daily

orally plusBENZINIDAZOLE

200mg twice daily orally

BENZINIDAZOLEb200mg twice daily

orally plusPOSACONAZOLE

10ml twice daily oarlly

diseNtildeo del estudio e1224

Un total de 230 pacientes fueron incluidos (46 por grupo) y divididos en cinco grupos en paralelo

bull Tres grupos reciben una de las diferentes dosis orales de E1224 (dosis alta por ocho semanas dosis baja por 8 semanas dosis corta por 4 semanas e igualada con placebo hasta las 8 semanas)bull Un grupo recibe placebo como control negativobull Un grupo recibe BZN como control positivo

a Posaconazole will be administred single blind | b Benzinidazole will be administred open label

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ACTUALIZACIOacuteN DE OTROS ESTUDIOS

El estudio BENEFIT (BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis) es el maacutes grande estudio cliacutenico multiceacutentri-

co multinacional randomizado que se haya conducido en pa-

cientes con infeccioacuten por T cruzi con evidencia de cardiomiopa-

tiacutea Chagaacutesica temprana BENEFIT estaacute evaluando el efecto que

el tratamiento etioloacutegico con Benznidazol tiene en reducir un

desenlace compuesto por muerte resucitacioacuten cardiaca taqui-

cardia ventricular sostenida implante de un marcapaso o car-

diodesfibrilador insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ictus o

embolismo sisteacutemico y transplante cardiaco

El objetivo primario del estudio BENEFIT piloto es el de estable-

cer la eficacia del Benznidazol administrado durante 60 diacuteas a una

dosis de 5mgkgd en reducir la carga parasitaria detectada por

medio de PCR-real time en pacientes con cardiomiopatiacutea chagaacutesi-

ca y PCR+ al momento de randomizacioacuten asiacute como la mortalidad y

la frecuencia de eventos cardiovasculares cliacutenicos relevantes

Los objetivos secundarios son los de determinar si el tratamiento

etioloacutegico revierte o retarda la progresioacuten de la cardiopatiacutea basado

en el deterioro de la funcioacuten ventricular izquierda aparicioacuten de nue-

vas alteraciones electrocardiograacuteficas o reduccioacuten de siacutentomas de

ICC al igual que una reduccioacuten en la carga parasitaria

BENEFIT es un estudio multiceacutentricomultinacional condu-

cido en 5 paiacuteses (Argentina Bolivia Brasil Colombia y El Sal-

vador) Cincuenta centros estaacuten participando y es coordinado

centralmente por el Instituto Dante Pazzanese en Satildeo Paulo y el

Population Health Research Institute de McMaster University en

Hamilton Canadaacute El primer paciente fue incluido en Brasil en

noviembre de 2004 y el uacuteltimo en octubre de 2011 Se estima

que el seguimiento finalizaraacute en noviembre de 2014 y se espera

tener los resultados del estudio en el primer trimestre de 2015

En total 2856 pacientes fueron randomizados La distribucioacuten

por paiacuteses se describe en la Tabla

PAIacuteS CENTROS TOTAL PACIENTES RANDOMIZADOS

Argentina 19 559

Bolivia 1 357

Brasil 24 1360

Colombia 5 502

El Salvador 1 778

TOTAL 50 2856

El estudio es coordinado centralmente por el Population Health Research Institute (McMaster University Canadaacute) y a nivel regio-

nal por el Hospital Dante Pazzanese (Satildeo Paulo Brasil) BENE-

FIT es financiado por el Canadian Institue of Health Reseach la

Organizacioacuten Mundial de la Salud-TDR el Hospital das Cliacutenicas

de Ribeiratildeo Preto (Brasil) y el Ministerio de la Salud y Fundacioacuten

Bunge y Born (Argentina)

Frente a la absoluta falta de informacioacuten acerca de la farmaco-

cineacutetica (PK) del Benznidazol (BZN) en la poblacioacuten pediaacutetrica y

su relacioacuten con la seguridad y eficacia del tratamiento surge la

necesidad de un estudio de fase IV que describa los paraacutemetros

de la PK poblacional del BZN en sus dos formulaciones (100mg y

125mg) en nintildeos ndash entre cero y doce antildeos ndash con Chagas agudo

o en su forma temprana croacutenica indeterminada

Con este fin el estudio POP-PK comenzoacute el 31 de mayo de

2011 Se reclutaron un total de 80 pacientes con enfermedad de

Chagas hasta fin de abril de 2012 incluyendo casos congeacutenitos

nintildeos con enfermedad temprana croacutenica indeterminada y casos

agudos vectoriales La duracioacuten total del estudio es de 15 meses

desde el informe de inicio hasta la tomada de sangre del uacuteltimo

paciente reclutado Actualmente se realiza el seguimiento de los

pacientes ya se inicioacute el Plan de Anaacutelisis Estadiacutestico (SAP) del

estudio y proacuteximamente se analizaraacuten las uacuteltimas muestras para

obtener el informe final del mismo

Para la realizacioacuten de este estudio se contoacute con con cinco cen-

tros en Argentina el Hospital de Nintildeos Ricardo Gutieacuterrez el INP Dr

M Fatala Chabeacuten ambos en Buenos Aires el Hospital de Nintildeos

de Jujuy en Jujuy el Centro de Chagas y Patologiacutea Regional en

Santiago del Estero y el Hospital Puacuteblico Materno Infantil en Salta

La reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR del ingleacutes polyme-rase chain reaction) es una teacutecnica reconocida por su utilidad en identificar el fracaso terapeacuteutico en la enfermedad de Chagas pero tambieacuten por su potencial para ser una herramienta en la etapa del post-tratamiento como indicador de evaluacioacuten de la efectividad te-rapeacuteutica En este sentido Meacutedicos Sin Fronteras DNDi y la Univer-sidad Mayor de San Simoacuten trabajan juntos para la implementacioacuten del estudio ldquoOptimizacioacuten del procedimiento de toma de muestras para teacutecnica de PCR para evaluar la respuesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en fase croacutenica tratados con Benznidazol en Aiquile Boliviardquo El llamado ldquoEstudio PCRrdquo busca asiacute optimizar y validar la teacutecnica al investigar cuaacutel es el volumen y la cantidad de muestras ideal para mejorar su sensibilidad

El estudio se inicioacute en marzo de 2011 y consiguioacute completar su reclutamiento de 220 pacientes en diciembre de 2011 Para este estudio se contoacute solamente con un centro ubicado en Aiquile Boli-via pero los pacientes fueron reclutados en 16 comunidades adya-centes La edad necesaria para el ingreso era entre 18 y 60 antildeos

Las visitas de monitoreo por parte de DNDi auacuten estaacuten siendo realizadas y actualmente MSF realiza las visitas de 6 y 12 meses en las comunidades El proceso de anaacutelisis de los datos es fruto de una asociacioacuten de DNDi con la Institucioacuten Oswaldo Cruz (Fio-cruz) en Brasil y empezoacute en abril de 2012 Los resultados finales del estudio se esperan para marzo de 2013

BENEFIT

POP-PKOPTIMIZACIOacuteN DE LA TeacuteCNICA DE PCR

diseNtildeo del estudio chagasazol

Se incluyeron un total de 78 pacientes 26 por rama que han recibido de manera aleatorizada Benznidazol o Posacona-zol en dos dosificaciones Una considerada como la dosis maacutexima autorizada en seres humanos de 800 mg al diacutea y otra de 200 mg al diacutea Ademaacutes se ha incorporado un estudio farmacocineacutetico en los brazos que han recibido Posaconazol

Criterios de Seleccioacuten

Benznidazol 300mgdia

Posaconazol 200mgdia

Posaconazol 800mgdia

Proporcioacuten 111 26 pacrama

BIOMARCADORES DE EFICACIA TERAPeacuteUTICA

La falta de marcadores tempranos de efectividad terapeacuteutica estaacute entre las causas de controversia en el tratamiento de la enfer-medad de Chagas lo que ha frenado la investigacioacuten y el desarrollo de nuevos faacutermacos Buscando responder a esta necesidad el estudio del E1224 y el CHAGASAZOL identificaraacuten marcadores de efectividad terapeacuteutica En el caso especiacutefico del E1224 se generaraacuten como resultados secundarios la evaluacioacuten a la respuesta parasitoloacutegica sustentada por un antildeo por serie negativa de resultados cualitativos de PCR y la evaluacioacuten de cambios en los niveles de diferentes biomarcadores (peacuteptico cerebral natriureacute-tico troponina marcadores protromboacuteticos apolipoproteiacutena A1)

evaluacioacuten de resPuesta teraPeacuteutica

En los tres estudios el criterio de valoracioacuten primario seraacute la eliminacioacuten de la parasite-mia en la PCR- real time (RT-PCR o qPCR) con evaluacioacuten cualitativa En el estudio E1224 se evaluacutea la respuesta primaria al final del tratamiento con muestreo de PCR seriado (3 resultados negativos de PCR) Los estudios CHAGASAZOL y STOP-CHAGAS evaluacutean la respuesta terapeacuteutica al final de seguimien-to de 12 meses con una uacutenica muestra de PCR en cada uno de los puntos Los tiempos de tomada de muestra en los diferentes estu-dios permitiraacute el anaacutelisis integrado de los da-tos (en especial la evaluacioacuten de la respuesta parasitoloacutegica sostenida a 12 meses)

DISENtildeO DEL ESTUDIO CHAGASAZOL

EOT (2 meses) 4 meses 5 meses 6 meses 12 meses

E1224 x x - x x

STOP-CHAGAS x x - x x

CHAGASAZOL x - - x x

E1224 STOP-CHAGAS CHAGASAZOL

BZN BZN BZN

E1224 (dosis alta)

E1224 (dosis baja)

E1224 Placebo (dosis cortas)

POS 400mg

POS Placebo

POS 400mg + BZN 200mg

BZN 200mg + POS 100mg

POS (dosis alta 800mg)

POS (dosis baja 200mg)

Placebo Placebo -

Visitas para tomadas de sangre

Brazos del estudio

estado actual de los estudios

En el estudio STOP-CHAGAS el reclutamiento estaacute en proceso El primer paciente fue incluido en Argentina en noviembre de 2011 y el seguimiento de los pacientes debe finalizar al inicio de 2013 con resultados esperados para el primer trimestre del 2014 Por su parte el estudio E1224 tuvo su reclutamiento finalizado en junio de 2012 con un total de 231 pacientes La fase de tratamiento tambieacuten fue finalizada y el endpoint primario de evaluacioacuten de eficacia seraacute realizado en el uacuteltimo trimestre de 2012 El seguimiento de los uacuteltimos pacientes debe realizarse al final de junio de 2013 El estudio CHAGASAZOL tuvo su fase de inclusioacuten concluida en agosto de 2011 y finalizaraacute el seguimiento de los pacientes en septiembre de 2012 Los resultados se esperan para septiembreoctubre de 2012

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D adas las pobres perspectivas para tratamiento con los faacuter-macos actuales y la ausencia

de intervencioacuten inmune contra la infeccioacuten por Trypanosoma cruzi la enfermedad de Chagas (EC) si-gue siendo un problema grave de salud puacuteblica La demostracioacuten de la eficacia del tratamiento en la EC presenta limitaciones en cuanto a la ausencia de criterios de cura consistentes asiacute como a la baja sensibilidad de las praacutecticas parasi-toloacutegicas convencionales Los estu-dios han apuntado una mayor sen-sibilidad de los ensayos molecula-res de PCR en la determinacioacuten de la persistencia del paraacutesito en los individuos croacutenicos tratados que fueron controlados durante largos periacuteodos de tiempo despueacutes del tratamiento Sin embargo auacuten no se ha establecido si la reduccioacuten de la carga parasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacute-nicos en las personas con EC en la

estado del arte qPcraPlicacioacuten En El sEguimiEnto DE la rEsPuEstatEraPeacuteutica DE la EnfErmEDaD DE chagas

fase croacutenica con miocardiopatiacutea y que fueron sometidos a quimiote-rapia anti-T cruzi La evaluacioacuten de metodologiacuteas para estimativa de los niveles absolutos de T cruzi cir-culantes en individuos infectados permitiriacutea describir una posible correlacioacuten entre la carga parasita-ria y la progresioacuten de la enferme-dad ademaacutes de ser de gran utilidad en la caracterizacioacuten molecular de las poblaciones de paraacutesitos y la evaluacioacuten del pronoacutestico y la efi-cacia terapeacuteutica

Este proyecto tiene como objeti-vo evaluar marcadores en el geno-ma de T cruzi y su aplicacioacuten en el desarrollo de un meacutetodo mole-cular de alta sensibilidad y repro-ducibilidad para estimar la carga parasitaria en la EC Con este fin se compararaacuten los sistemas SYBR Green y TaqManreg de PCR en Tiem-po Real cuantitativa (qPCR) Aquel que presente el mejor rendimiento seraacute validado con muestras cliacutenicas

Las estrategias de PCR en tiem-po real (qPCR) han sido pro-puestas como herramientas

para cuantificar la carga parasita-ria en muestras cliacutenicas de pacien-tes con infeccioacuten por Trypanoso-ma cruzi que reciben tratamiento etioloacutegico con el objetivo de pro-veer un marcador subrogado de respuesta terapeacuteutica Para lograr este objetivo ha sido necesario un arduo trabajo de estandarizacioacuten y validacioacuten de estas metodologiacuteas teniendo en cuenta la compleji-dad de la enfermedad de Chagas en cuanto a sus fases con rangos de carga parasitaria muy disiacutemi-les y a la diversidad geneacutetica de las poblaciones parasitarias naturales que presentan polimorfismos en secuencia y en el dosaje geacutenico de los blancos moleculares utilizados para estos ensayos lo que determi-na que un mismo meacutetodo molecu-lar puede presentar diferente sen-sibilidad diagnoacutestica para cada es-cenario cliacutenico y epidemioloacutegico

En este contexto la Organiza-cioacuten Mundial de la Salud (OMS) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS y otras entidades internacionales como iniciativa Medicamentos para Enfermeda-des Olvidadas (DNDi) y Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) han reunido esfuerzos para apoyar el desarro-llo de investigaciones aplicadas a obtener procedimientos operati-vos estandarizados de obtencioacuten y amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos obtenidos de muestras de sangre perifeacuterica de pacientes portadores de la enfermedad de Chagas Con este fin entre noviembre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron actividades internacionales coor-dinadas en las cuales participaron representantes de laboratorios de diagnoacutestico molecular provenien-tes de numerosos paiacuteses endeacutemi-

Constanccedila Carvalho Britto

A SCHIIJMAN

relacionadas al estudio BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Inte-rrupting Trypanosomiasis) estu-dio multiceacutentrico internacional aleatorizado doble ciego contro-lado por placebo disentildeado para evaluar la eficacia del tratamiento con Benznidazol en pacientes con miocardiopatiacutea chagaacutesica croacutenica (ver paacutegina 9) Vamos a tratar de responder si aun en ausencia de cura parasitoloacutegica el medicamen-to seraacute capaz de reducir la parasite-mia en estos pacientes y en el largo plazo la reduccioacuten de la carga pa-rasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacutenicos en las per-sonas El proyecto se estaacute llevando a cabo en el Laboratorio de Biolo-giacutea Molecular e Instituto de Enfer-medades Endeacutemicas de la Funda-cioacuten Oswaldo Cruz (Fiocruz) en colaboracioacuten con el Instituto de Biologiacutea Molecular de Paranaacute (Ins-tituto Carlos Chagas Fiocruz) Es-peramos obtener como resultados

cos y no endeacutemicos incluyendo Latino Ameacuterica EEUU y Europa Estas actividades permitieron la evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR en tiempo real y la comparacioacuten de resultados en paneles de muestras de indivi-duos de los paiacuteses participantes La evolucioacuten de estas investiga-ciones llevoacute a la validacioacuten de dos estrategias de PCR en tiempo real de tipo Multiplex utilizando son-das TaqMan dirigidas a secuencias altamente repetitivas del paraacutesito (como la secuencia de la regioacuten conservada del miniciacuterculo y la se-cuencia nuclear sateacutelite en presen-cia de un control heteroacutelogo ex-triacutenseco como control interno de amplificacioacuten) Estos meacutetodos han sido caracterizados siguiendo las recomendaciones internacionales y presentan adecuados niveles de sensibilidad y especificidad para su uso en el monitoreo de pacien-tes con infeccioacuten croacutenica

Uno de dichos meacutetodos basado en secuencia sateacutelite estaacute siendo o ya fue aplicado en estudios cliacutenicos tales como el estudio TRAENA (ver paacutegina 12 y 13) el estudio de MSFDNDi ldquoOptimizacioacuten del procedi-miento de recoleccioacuten de muestras para teacutecnica PCR para evaluar res-puesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en la fase croacutenicardquo (ver paacutegina 9) el es-tudio E1124 (ver paacutegina 6 7 y 8) el estudio de farmacocineacutetica de po-blacioacuten del Benznidazol 100 mg y 125 mg (ver paacutegina 9)

En este contexto el antildeo 2013 seraacute altamente revelador no soacutelo sobre la utilidad de estas herramientas sino tambieacuten sobre la eficacia terapeacuteutica de los faacutermacos estudiados l

Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) Jefe del Laboratorio de Biologiacutea Molecular y Enfermedades Endeacutemicas

Grupo de Biologiacutea Molecular de la Enferme-dad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular Dr Heacutector Torres CONICET

Los dos artiacuteculos presentados a seguir describen el estado del arte en la evaluacioacuten de las teacutecnicas de PCR El Dr Schijman describe en su artiacuteculo el proceso de evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR entre las cuales se incluye la metodologiacutea descrita en el artiacuteculo de la Dra Constanccedila Britto siguiendo recomendaciones internacionales para la estimacioacuten de precisioacuten sensibilidad especificidad y reproducibilidad para uso en el monitoreo terapeacuteutico de pacientes con infeccioacuten croacutenica por T cruzi

(1) Una o maacutes metodologiacuteas para estimar la carga de paraacutesitos de T cruzi en los individuos infectados (2) Transferencia de tecnologiacutea para los servicios de salud (3) For-talecimiento de las relaciones insti-tucionales dentro de la Fiocruz y el Ministerio de Salud de Brasil

El estudio fue disentildeado en 2009 en el marco del Programa Inte-gral de la Enfermedad de Chagas (PIDC) de la Fiocruz con una fi-nalizacioacuten prevista en 20132014 Es financiado por el Aviso UNI-VERSAL - CNPq N ordm 142011 FA-PERJ N ordm 032012 - Soporte para el Estudio de las Enfermedades Olvi-dadas y Remergentes y por el Pro-grama de Desarrollo Tecnoloacutegico de Insumos para la Salud (PDTISFiocruz) El proyecto se encuen-tra en una etapa avanzada donde la metodologiacutea de qPCR estaacute dis-ponible con uso de SYBR Green para el estudio BENEFIT 150 pa-cientes (pre-tratamiento) han sido analizados en el estudio piloto En este momento estamos cerca de concluir la estandarizacioacuten de una prueba Multiplex con el sistema Ta-qMan (con blanco en T cruzi y otro para un gen constitutivo humano) con el fin de introducir este meacuteto-do maacutes robusto para la cuantifica-cioacuten de los pacientes del BENEFIT En cuanto a Brasil 1111 pacientes seraacuten evaluados cuantitativamente en dos etapas en la pre-tratamien-to y en la uacuteltima visita (2 o 3 antildeos despueacutes del tratamiento) Con la fi-nalizacioacuten de este proyecto vamos a ser capaces de proporcionar una metodologiacutea adicional para uso en el diagnoacutestico molecular que per-mita estimar la carga parasitaria en los pacientes que portan la enfer-medad de Chagas l

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estudio traena Evaluacioacuten DE PotEncialEs biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

E l estudio TRAENA (TRAtamiento EN pacientes Adultos) es un estudio cliacutenico aleatorizado doble ciego en Fase III realizado en el Instituto Nacio-

nal de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben cuyo objetivo es determinar si una droga parasiticida como el Benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolu-cioacuten natural de la enfermedad de Chagas croacutenica en pacientes adultos Los pacientes se seleccionaron de la poblacioacuten urbana de la ciudad capital y la provincia de Buenos Aires y la distribucioacuten de la seleccioacuten se realizoacute de acuerdo a la distribucioacuten natural de la en-fermedad de Chagas en pacientes adultos La muestra se estimoacute en 750 pacientes que fueron aleatorizados a

BZN o Placebo y la dosis de administracioacuten fue 5mgkgd durante 60 diacuteas La evolucioacuten post tratamiento (pt) se realizoacute por ELISA F29 ELISA convencional (ELISAc) y PCR en tiempo real (qPCR)

TRAENA realiza un seguimiento de pacientes du-rante un periacuteodo de 7 a 11 antildeos pt Los datos seroloacute-gicos y parasitoloacutegicos se refieren al total de pacien-tes sin discriminar su asignacioacuten a BZN o Placebo ya que el estudio permanece ciego en la actualidad La evaluacioacuten del antiacutegeno recombinante F29 de Tcruzi desarrollada en el INP ha demostrado su valor como indicador seroloacutegico de eficacia terapeacuteutica en el es-tudio realizado en nintildeos con infeccioacuten croacutenica por

Fig 1 Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-Tcruzi durante el seguimiento detectados por ELISA rF29 (punto de corte 0175) en la totalidad de la poblacioacuten sin discriminar seguacuten tratamiento asignado La disminucioacuten de los valores de anticuerpos fue progresivamente diferente desde el antildeo 1 pt hasta el final del seguimiento en comparacioacuten con el tiempo inicial S0

tabla 1 datos ciegos y preliminares de Pcr en tiempo real en pacientes tratados y no tratados (benznidazol vs placebo) durante el seguimiento

La tabla muestra valores de qPCR en la poblacioacuten general del estudio durante el seguimiento sin discriminar la asignacioacuten al tratamiento Se observan altos valores de qPCR en el tiempo 0 y variaciones con tendencia a la disminucioacuten en la continuidad del seguimiento

PCRs Tiempo 0 60 diacuteas pt 8-16 meses pt 9-11 aotildees pt

Totales (N) 896 285 286 228

Positivas (N) 755 211 107 62

No Detectable (N) 141 74 181 156

PCR positivas 8430 7403 3741 2719

PCR negativas 1570 2596 6329 6842

Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben ANLIS Dr CG Malbran Ministerio de Salud Buenos Aires Argentina

Laboratorio de Biologiacutea Molecular de la Enfermedad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular (INGEBI-CONICET) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires Argentina

1 CONICET Ministerio de Ciencia Tecnologiacutea e Innovacioacuten Productiva de Argentina e INP Dr M Fatala Chaben

Adelina Riarte Elsa Velaacutezquez1 Nilda Prado Alejandro G Schijman Juan C Ramiacuterez

Ana Mariacutea De Rissio Yolanda Hernaacutendez Moacutenica Esteva Concepcioacuten Luna Angel Sinagra Andres M Ruiz1

1 Sosa Estani S Segura EL Ruiz AM Velaacutezquez E Porcel B Yam-potis C Chemotherapy with benznidazole in children in undetermi-ned phase of Chagas Disease Am J Trop Med Hyg 1998 59526-529 Nota Para su desarrollo este estudio recibioacute seis subsidios de agen-cias nacionales de Argentina e internacionales entre ellos OPSOMS y DNDi

Tcruzi (1) En TRAENA la curva de los anticuer-pos mostroacute por lo menos dos poblaciones una de ellas con un perfil seroloacutegico estable y otra con dis-minucioacuten en los valores de los anticuerpos hasta la negativizacioacuten persistente (236 ) por ELISA F29 lo que sugiere el valor predictivo del antiacutegeno rF29 de Tcruzi y el potencial efecto terapeacuteutico por la ac-cioacuten del BZN en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas croacutenica evaluado por este biomarcador (Fig 1) Un resultado interesante la ELISAc realizada con antiacutegenos in house de la cepa Tulahueacuten de Tcruzi mostroacute una negativizacioacuten seroloacutegica en el 222 de los pacientes lo que parece indicar que determinados antiacutegenos de Tcruzi usados en la serologiacutea conven-cional y obtenidos con determinados procedimientos podriacutean de igual manera ser predictores de eficacia terapeacuteutica

La cuantificacioacuten de la parasitemia medida por qPCR mostroacute que la misma fue positiva en el 8430 de los pacientes en el tiempo inicial del estudio La

Tabla 1 muestra las variaciones producidas en la eva-luacioacuten de las muestras por qPCR durante el segui-miento a los 60 diacuteas pt fue positiva en 4403 entre 8 y 16 meses pt en el 3741 y al final del segui-miento a los 9-11 antildeos pt en el 2719 lo que sugie-re que 1 antildeo pt seriacutea un tiempo potencial de efecto terapeacuteutico medido por qPCR destacando igualmen-te el valor de la qPCR como biomarcador de eficacia terapeacuteutica en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas tratada con BZN l

Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-tcruzi

S0 S1 S4-1A S6 S8-3A S10 S12-5A S14 S16-7A S18 S20-9A S22 S24-11A S2600

02

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10 Negativizacion serologica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

TIEMPO POST TRATAMIENTO

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Negativizacion seroloacutegica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

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2

D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

1- Harari A Dutoit V Cellerai C Bart PA Du Pasquier RA Pantaleo G Functional signatu-res of protective antiviral T-cell immunity in human virus infections Immunol Rev 2006 211 236ndash254

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8- Laucella SA Mazliah DP Bertocchi G Al-varez MG Cooley G Viotti R Albareda MC Lococo B Postan M Armenti A Tarleton RL Changes in Trypanosoma cruzi-specific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clin Infect Dis 2009 49 1675ndash1684

red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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Por consiguiente es necesario contar con otros biomar-cadores que se puedan emplear como subrogados para comprobar la eficacia del tratamiento Estaacuten surgiendo oportunidades pero se requiere un compromiso a largo plazo para superar los desafiacuteos existentes

Los DesafiacuteosMayor investigacioacuten de los criterios tempranos de respuesta terapeacuteuticaContinuar trabajando para optimizar y validar auacuten maacutes los meacutetodos de la teacutecnica de PCR para la evaluacioacuten de eficacia terapeacuteuticaIdentificacioacuten de biomarcadores a ser emplea-dos como subrogados para comprobar la efica-cia de los tratamientos Dichos biomarcadores deben ser maacutes efectivos y maacutes raacutepidos que la seroconversioacuten Se ha dado inicio al desarrollo de estudios donde se emplea una combinacioacuten de indicadores seroloacutegicos (anticuerpos liacuteticos anticuerpos anti-Tc24 multiplex) ELISAs para marcadores especiacuteficos (Apo-AI BNP factor pro-tromboacutetico) perfiles de expresioacuten geneacutetica y meacutetodos proteoacutemicos

Resultados integrados y preparacioacuten de la Fase III en colaboracioacuten con otros socios (OPS Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas NHEPACHA laboratorios)Alentar a nuevos socios a abrirse a nuevas ideastecnologiacuteas romper con dogmatismos definir un Perfil de Producto Objetivo para los biomarcadores de la enfermedad de Chagas Definir una estrategia que incluya aspectos regulatorios

Publicado por la iniciativa Medicamentos para

Enfermedades Olvidadas

iquestPor queacute ocuParnos de los Biomarcadores Para la enfermedad de chagas

L a enfermedad de Chagas es una enfermedad com-pleja con una interaccioacuten delicada entre el paraacutesito Trypanosoma cruzi (T cruzi) y el sistema inmune del

hueacutesped para controlar la infeccioacuten Su evolucioacuten pue-de tomar mucho tiempo Existe una clara necesidad de desarrollar nuevos medicamentos para el tratamiento de Chagas ya que los que se encuentran disponibles en la actualidad presentan problemas significativos en su cumplimiento incluyendo efectos adversos frecuentes y limitaciones de evidencia soacutelida de su eficacia en la etapa croacutenica de la enfermedad

Un importante obstaacuteculo para el desarrollo de nuevos medicamentos para la enfermedad de Chagas croacutenica es sin embargo la ausencia de marcadores claros y tem-pranos que se correlacionen con el resultado del trata-miento cliacutenico

Si definimos el marcador subrogado o indirecto como un marcador bioloacutegico que pretende sustituir un criterio de valoracioacuten cliacutenico con el objeto de predecir un bene-ficio cliacutenico (sobre la base de evidencia epidemioloacutegica terapeacuteutica pato-fisioloacutegica u otra evidencia cientiacutefica) el subrogado tradicionalmente aceptado para la enferme-dad de Chagas ndash es decir la seroconversioacuten ndash exige un seguimiento a muy largo plazo que no resulta compatible con el desarrollo de medicamento

La reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR del ingleacutes polymerase chain reaction) suele ser considerada como un potencial meacutetodo de eleccioacuten para detectar paraacutesitos en la sangre de los pacientes (para efectos de diagnoacutestico) Actualmente se estaacute trabajando mucho con base en este meacutetodo para la deteccioacuten de T cruzi en muestras de sangre (estudio del meacutetodo PCR para optimizar el procedimiento de muestreo optimizacioacuten y validacioacuten del meacutetodo inter-nacional PCR en tiempo real los estudios E1224 STOP-CHAGAS CHAGASAZOL BENEFIT y TRAENA) Si bien esta teacutecnica puede resultar muy uacutetil para evaluar el fracaso de los tratamientos en estudios cliacutenicos el desafiacuteo estaacute en maximizar la sensibilidad del meacutetodo y validarlo para utilizarlo en el seguimiento posterior al tratamiento y en la determinacioacuten de la eficacia del mismo

Rua Santa Heloisa 5 Rio de Janeiro - RJ Brasil 22460-080Tel +55 21 2215-2941 wwwdndiorgbr

15 Chemin Louis-Dunant 1202 Geneva SwitzerlandTel +41 22 906 9230 wwwdndiorg

consejo editorial Isabela Ribeiro Sergio Sosa Estani Alejandro Schijman Susana Laucellaorganizadora Mariana Abi-Saabdesintildeador Marilu Cerqueiradiagramacioacuten Dalila dos Reisimpressioacuten wwwstamppacombrcreacuteditos de las fotos DNDi

reclamaciones presentadas por los pacientes nos llevoacute a contemplar la necesidad de crear un ambu-latorio con enfoque biopsicosocial y sobre todo con objetivo de proporcionar una mayor accesibi-lidad a la vigilancia de estos pacientes Al mismo tiempo concebiacuteamos la creacioacuten de la Asocia-cioacuten de Pacientes Portadores de Enfermedad de Chagas Asiacute en agosto de 1987 comenzaacutebamos nuestras acciones asociativas y de atencioacuten Se han superado muchas barreras y a veces con tantos enfrentamientos pensaacutebamos que no tendriacuteamos fuerza para continuar Poco a poco sin embargo el equipo fue creciendo surgieron socios y el apoyo fue llegando Entonces en 2009 con el apoyo de la Rectoriacutea de la UPE de la Direccioacuten del PROCAPE conseguimos recursos para la creacioacuten de la Casa del Portador de Enfermedad de Chagas e Insu-ficiencia Cardiaca de Pernambuco que abriga el ambulatorio multiprofesional y la sede de la Asociacioacuten

mdash La casa inaugurada a principios de este antildeo se dedica exclusivamente a la atencioacuten de portadores de la enfermedad de Chagas iquestPodriacutea contarnos un poco sobre su diacutea a diacutea

mdash En la Casa de Chagas como pasoacute a ser conocida funciona el ambulatorio multiprofesional (meacutedicos enfermeras psicoacutelogos nutricionistas y biomeacute-dicos) de atencioacuten a los portadores de enfermedad de Chagas (EC) de insuficiencia cardiaca (IC) ndash con etiologiacutea chagaacutesica o no ndash bien como el sector de evaluacioacuten de pacientes con marcapasos y desfi-brilador La Casa alberga tambieacuten la propia sede de la Asociacioacuten donde funciona el bazar ademaacutes del aacuterea especiacutefica para la interaccioacuten con los pacientes actividades educativas y culturales Cabe sentildealar que ya que la cliacutenica es asociada con la Universidad de

La Casa del Portador de la Enfermedad de Chagas e Insuficiencia Cardiaca de Pernambuco fue inaugurada oficialmente a inicios de 2012 pero su extensa trayectoria comenzoacute en la deacutecada de 1980 La institucioacuten pionera en su categoriacutea es sede del ambulatorio multiprofesional

y de la Asociacioacuten de Pacientes Portadores de la enfermedad de Chagas cuyos miembros propor-cionan apoyo voluntario a la casa

El cardioacutelogo Wilson de Oliveira Jr actual coordi-nador del ambulatorio comparte a seguir un poco de la historia de la Casa de Chagas como pasoacute a ser conocida A partir de su vasta experiencia en la aten-cioacuten cliacutenica a pacientes portadores de la enfermedad el Dr Wilson tambieacuten nos habla de las dificultades causadas por la falta de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica de la enfermedad de Chagas

mdash iquest Podriacutea contarnos un poco sobre la trayectoria que condujo a la actual sede de la Asociacioacuten de Pacientes con Enfermedad de Chagas e Insufi-ciencia Cardiaca en Pernambuco

mdash En mediados de 1980 el Hospital Universi-tario Oswaldo Cruz-HUOC de la Universidad de Pernambuco (UPE) era una referencia para la cardiologiacutea estadual y como tal recibiacutea inuacutemeros pacientes con enfermedad de Chagas tanto para el diagnoacutestico como para el tratamiento de la cardio-patiacutea chagaacutesica En ese momento coordinaacutebamos la enfermeriacutea de miocardiopatiacuteas e insuficiencia cardiaca y por lo tanto trataacutebamos estos pacientes todos los diacuteas especialmente aquellos en la fase maacutes grave de la enfermedad Poco a poco las diversas

Dr Wilson de Oliveira Jr

Isabela Ribeiro e Eric Chatelain

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inauguracioacuten de la ldquocasa chagasrdquo en recifeEntrEvista con El Dr Wilson DE olivEira Jr

Iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas

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cia en la coleta de datos sobre los re-sultados de los tratamientos actuales Hay fuerte evidencia para recomen-dar el tratamiento en todos los casos indeterminados y croacutenicos Sin em-bargo a nivel del terreno saber con mayor precisioacuten la tasa de eficacia del Benznidazol ndash en diferentes gru-pos de edad y en diferentes contextos epidemioloacutegicos ndash sin duda ayudariacutea a convencer a los pacientes ndash que le-giacutetimamente merecen que se les diga con precisioacuten las probabilidades in-dividuales de curacioacuten ndash a iniciar el tratamiento

El desarrollo de una prueba praacutec-tica de la curacioacuten o respuesta al tratamiento para la enfermedad de Chagas croacutenica es por esto una prio-ridad si queremos satisfacer las nece-sidades de los pacientes Esta prueba debe confirmar o descartar la cura parasitoloacutegica dentro de un periacuteodo de dos antildeos despueacutes del tratamiento debe ser vaacutelido para todas las cepas de T cruzi y estar disponible en los hospitales regionales

Si bien existe una serie de iniciati-vas diferentes para identificar nuevos biomarcadores de curacioacuten parasi-toloacutegica el desafiacuteo estaacute en tener una coordinacioacuten que viabilice que se compartan los avances y los resulta-dos de estos estudios Maacutes incentivos podriacutean ayudar tambieacuten Cuando se trata de traducir la investigacioacuten baacute-sica en el desarrollo de prototipos el aumento de fondos puacuteblicos es fundamental Nuevos e innovado-res incentivos de I+D tales como un premio aliciente a la innovacioacuten que recompense un gran avance cientiacutefico en la investigacioacuten de biomarcadores de Chagas - podriacutea atraer la descu-bierta de maacutes soluciones potenciales

La investigacioacuten tambieacuten se me-jorariacutea si hubiera maacutes bancos con muestras de sangre de pacientes con

Hay una brecha significativa en las herra-mientas para enfrentar la enfermedad de Chagas la falta de una prueba de curacioacuten Su ausencia ha tenido un efecto perjudicial sobre la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) una vez que explica por queacute lleva tanto tiempo determinar con precisioacuten la eficacia de nuevos faacutermacos Tambieacuten significa que los meacutedicos puedan carecer de confianza en el tratamiento de los pacientes al mis-mo tiempo que los portadores suelen ser reacios a embarcarse en un tratamiento de dos meses sin conocer el resultado cliacutenico En Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) nos en-contramos con este obstaacuteculo diariamente

El eacutexito del tratamiento anti-parasi-tario para los pacientes con enfermedad de Chagas estaacute determinado actualmente por la desaparicioacuten de los anticuerpos utilizando las mismas pruebas seroloacutegi-cas que son utilizadas para el diagnoacutestico primario El tiempo necesario para llegar a la lsquoseronegativizacioacutenrsquo puede variar am-pliamente desde un par de antildeos en los nintildeos infectados por el T cruzi I hasta varias deacutecadas en algunos pacientes con el T cruzi II La tasa de aclaramiento del an-ticuerpo estaacute influenciada por la edad del paciente el tiempo de la infeccioacuten la car-ga parasitaria inicial y la cepa del paraacutesito

En la praacutectica la uacutenica opcioacuten es pedirle a los pacientes a que se sometan a pruebas seroloacutegicas en el laboratorio de un hospital de forma regular ndash idealmente una vez al antildeo ndash hasta que la prueba resulte negativa Es un proceso tedioso e incierto y a pesar del asesoramiento intensivo por los tra-bajadores comunitarios de salud muchos pacientes tratados por MSF se pierden du-rante el seguimiento en los primeros antildeos despueacutes del tratamiento

La existencia de una prueba praacutectica de curacioacuten tambieacuten hariacutea una gran diferen-

Julien Potet

voces

del c

ampo

Pernambuco ademaacutes de las acciones de asistencia se han recibido alumnos de extensioacuten e investigacioacuten en las diversas aacutereas de actuacioacuten multiprofesional

mdash iquestCuaacuteles son actualmente los principales desa-fiacuteos relacionados a la evaluacioacuten de la eficacia tera-peacuteutica de la enfermedad de Chagas en el atendi-miento directo a los portadores

mdash Es con mucha expectativa que nosotros como cliacutenicos esperamos contar con los marcadores que nos permitan una mayor seguridad de cuaacutel es el mejor tratamiento que debe ser elegido para un determinado paciente En este momento no disponemos de herramientas confiables que aseguren la eficacia de la medicacioacuten en la cura del paciente especialmente en los casos en que estaacuten en la fase croacutenica La falta de marcadores de cura de la enfermedad ha dificultado el seguimiento cliacutenico de los pacientes asiacute como la estratifica-cioacuten del pronoacutestico y de los estudios de eficacia de nuevos faacutermacos

Por lo tanto toda la comunidad ha acompantildeado con especial intereacutes los estudios creyendo que en un futuro cercano podremos contar con biomarca-dores para evaluar criterios de cura Tales marca-dores ademaacutes de los aspectos teacutecnicos referentes a la sensibilidad especificidad y validacioacuten deberaacuten tener costo accesible y viabilidad operacional porque estamos frente a una enfermedad olvidada

mdash En 2010 fue creada la Federacioacuten Interna-cional de Personas Afectadas por la Enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS) iquestCuaacutel es la impor-tancia de la Federacioacuten para las actividades de las asociaciones de pacientes

mdash Creemos que las acciones de FINDECHAGAS pueden fortalecer las Asociaciones de los porta-dores daacutendoles una mayor visibilidad y trayendo a los pacientes a una condicioacuten de actor principal en la lucha por una atencioacuten digna y humanizada

A traveacutes de FINDECHAGAS los pacientes pueden tener una mayor voz con cobertura global Podraacuten ademaacutes sensibilizar a la sociedad civil y a la comunidad cientiacutefica sobre las prioridades y necesidades de los portadores de la enfermedad de Chagas una vez que las Asociaciones cuando se vinculan ampliacutean su poder de negociacioacuten l

Universidad de Pernambuco y Ambulatorio de Enfermedad de Chagas e Insufucuencia Cardiacuteaca

Resaltamos que hemos recibido el apoyo del profesor Joatildeo Carlos Pinto Dias de forma afectiva y efectiva desde el naci-miento del ambulatorio

Miriam Brito Quispe madre boliviana de tres

nintildeos dice ldquoMe trataron la enfermedad de Chagas

en 2004 despueacutes de que mi primera hija nacioacute y recibioacute

seguimiento durante dos antildeos Pero cuando estaba embarazada por segunda

vez yo todaviacutea estaba muy preocupada ya que no

sabiacutea si se estaba realmente curada y si no era un riesgo

para mi bebeacuterdquo

sin PrueBa de curacioacuten PersPectivas del terreno

Miriam dio a luz un par de gemelos que despueacutes fueron

diagnosticados como NO infectados con la enfermedad de Chagas

Chagas y si los actuales bancos de suero fuesen accesibles para fines de investigacioacuten

Maacutes fundamentalmente una con-vencioacuten internacional de I+D ndash como recomendado por el Grupo Consulti-vo de Expertos en I+D financiacioacuten y coordinacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud ndash asegurariacutea una base sostenible para la innovacioacuten en las zonas desatendidas En virtud de este tratado los paiacuteses estariacutean de acuerdo con un financiamiento sufi-ciente y previsible para ofrecer pro-ductos asequibles y accesibles enfo-cados en las necesidades prioritarias de salud de los paiacuteses en desarrollo ndash una categoriacutea que sin duda incluiriacutea una prueba de curacioacuten para Chagas

El desarrollo de esta prueba re-quiere de buena ciencia pero tambieacuten de voluntad poliacutetica Para que esto ocurra los acadeacutemicos los pacientes y las organizaciones de la sociedad civil tendraacuten que trabajar juntos Es un esfuerzo que vale la pena hacer ya que la existencia de una prueba de curacioacuten podraacute cambiarles la vida a millones de personas que viven con la enfermedad de Chagas l

Asesor de Advocacy para Enfermedades Tropicales Olvidadas Campantildea de Acceso de Meacutedicos Sin Fronteras

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diseNtildeo del estudio stoP-chagas

bull Grupo 1 POS 400 mg (10 mL)12h (n=40) bull Grupo 2 POS PO placebo 400 mg12h (n=40) bull Grupo 3 POS PO 400 mg12 h y BNZ PO 200 mg12h (n=40) bull Grupo 4 POS PO placebo 400 mg12h y BNZ PO 200 mg 12h (n=40)

L as opciones de tratamiento actualmente aprobadas contra la enfermedad de Chagas son el Benznidazol (BZN) y el Nifurtimox En la fase aguda de la enfer-

medad se ha documentado que la eficacia del tratamien-to alcanzariacutea entre el 65-80 llegando praacutecticamente al 100 en los casos de transmisioacuten congeacutenita tratados durante los primeros antildeos de vida En los casos de infec-cioacuten croacutenica el grado de evidencia se reduce considera-blemente llegando a conseguir unas tasas de respuesta seroloacutegica entre el 15 y el 40 pero con pocos datos sobre respuesta parasitoloacutegica colectados de forma sis-temaacutetica y prospectiva Si a esto se le antildeade una elevada tasa de efectos adversos que obliga en casi un 20 de las ocasiones a suspender definitivamente el tratamiento tenemos un escenario terapeacuteutico pobre en teacuterminos de eficacia y seguridad contra la enfermedad de Chagas Es por esto que existe la necesidad urgente de desarrollar nuevos tratamientos

Buscando responder a dicha necesidad en el antildeo 2011 se comienza a disentildear un nuevo escenario con el desarrollo de nuevos faacutermacos a partir del inicio de va-rios estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea Existe un consenso en el potencial de los derivados triazoacutelicos anti-fuacutengicos capaces de inhibir en el T cruzi la biosiacuten-tesis del ergosterol mdash componente esencial para el creci-miento y la supervivencia del paraacutesito como candidatos para nuevos tratamientos Es a partir de este consenso que se disentildean dos estudios con el triazol Posaconazol ndash STOP-CHAGAS y CHAGASAZOL ndash y un estudio con un pro-faacutermaco del Ravuconazol el E1224 Los tres es-tudios se encuentran en fase de implementacioacuten con un alcance de evaluacioacuten exploratoria de Prueba de Con-cepto (PdC) para verificacioacuten de la actividad de estos compuestos en la enfermedad de Chagas

El disentildeo de estos estudios cliacutenicos es resultado de extensivos intercambios entre investigadores (Alejandro Hasslocher Moreno Alejandro Luquetti Anis Rassi Jr Carlos Morillo Faustino Torrico Felipe Guhl Hector Frei-lij Israel Molina Jaime Altcheh Joatildeo Carlos Pinto Dias Joaquim Gascoacuten Joseacute Rodrigues Coura Laurence Flevaud Michel Vaillant Nines Lima Pedro Albajar Seacutergio Sosa Es-tani Tom Ellman y los participantes de las reuniones or-ganizadas por OMSTDR DNDi y Merck en estos uacuteltimos antildeos) y es por eso que es posible identificar ciertas simila-ridades entre ellos lo que deberaacute permitir la integracioacuten y meta-anaacutelisis de los resultados (vide detalles de la des-

E1224 en alta dosis (doble ciego)

E1224 en dosis bajas (doble ciego)

E1224 en dosis cortas (doble ciego) placebo

Benznidazol(abierto) N=46

placebo(doble ciego) N=46

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

8 semanas de tratamiento (60 diacuteas para BNZ)

Eficacia basada en PCR seriado y biomarcadores

10 meses de seguimiento adicional

EOT M4 M6 M12

cripcioacuten de los estudios abajo) Un taller estaacute programado para la proacutexima reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Chagas para revisioacuten y preparacioacuten de un proto-colo de anaacutelisis integrado de los diferentes estudios

estudios de PrueBa de concePto- Posaconazol

El STOP-CHAGAS (Study of Oral Posaconazole in the Treatment of Asymptomatic Chronic Chagas Disease) es un estudio randomizado placebo-controlado cie-go para Posaconazol (POS) cuyo objetivo es explorar la eficacia del POS comparado contra la del BNZ en pacientes en la fase indeterminada de la enfermedad de Chagas sin evidencia de compromiso cardiacuteaco El STOP-CHAGAS es conducido en 4 paiacuteses (Argentina Colombia Meacutexico y Venezuela) y es coordinado por el Dr Carlos Morillo Population Health Research Institute de la Universidad McMaster en Hamilton Canadaacute

El CHAGASAZOL es un estudio de evaluacioacuten de ldquofutilidadrdquo aleatorizado no enmascarado y abierto para evaluar la seguridad y eficacia de POS en inducir una ne-gativizacioacuten mantenida de la carga parasitaria en la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas El estudio se desa-rrolla en tres centros en Barcelona y es coordinado por Dr Israel Molina Hospital Universitario Vall drsquoHebron Barcelona Espantildea

estudio de PrueBa de concePto - ravuconazol Pro-droga

El DNDi-CH-E1224-001 es un estudio con control de pla-cebo y activo (BNZ) aleatorizado prospectivo ciego con respecto al evaluador ciego con respecto al E1224 y pla-cebo comparativo evaluando la seguridad y la eficacia de diferentes dosis de E1224 en la negativizacioacuten de la parasi-temia al final del tratamiento en individuos en fase croacutenica indeterminada de la enfermedad de Chagas Otras evalua-ciones son realizadas con seguimento de la respuesta tera-peacuteutica hasta 12 meses por PCR asiacute como la evaluacioacuten de diferentes candidatos a biomarcadores El estudio es con-ducido por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi por sus siglas en ingleacutes) coordinado por la Dra Isabela Ribeiro en asociacioacuten con el laboratorio farmaceacuteutico japoneacutes Eisai en dos centros en Cochabam-ba y Tarija en Bolivia Los Investigadores Principales son los Dres Joaquim Gascoacuten y Faustino Torrico)

comPuestos azoacutelicos intEgracioacuten DE la EviDEncia DE PruEba DE concEPto

DISENtildeO DEL ESTUDIO STOP-CHAGAS

DISENtildeO DEL ESTUDIO DE fASE II E1224

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FOLLOW-UP300 Days

TREATMENT DAYS 1 to 60

Day 90Visit

Day 120Visit

Day 150Visit

Day 180Visit

End of Follow-upDay 360 Visit

POSACONAZOLE400mg twice daily orally

POSACONAZOLEPLACEBO

10ml twice daily orally

POSACONAZOLEa400mg twice daily

orally plusBENZINIDAZOLE

200mg twice daily orally

BENZINIDAZOLEb200mg twice daily

orally plusPOSACONAZOLE

10ml twice daily oarlly

diseNtildeo del estudio e1224

Un total de 230 pacientes fueron incluidos (46 por grupo) y divididos en cinco grupos en paralelo

bull Tres grupos reciben una de las diferentes dosis orales de E1224 (dosis alta por ocho semanas dosis baja por 8 semanas dosis corta por 4 semanas e igualada con placebo hasta las 8 semanas)bull Un grupo recibe placebo como control negativobull Un grupo recibe BZN como control positivo

a Posaconazole will be administred single blind | b Benzinidazole will be administred open label

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ACTUALIZACIOacuteN DE OTROS ESTUDIOS

El estudio BENEFIT (BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis) es el maacutes grande estudio cliacutenico multiceacutentri-

co multinacional randomizado que se haya conducido en pa-

cientes con infeccioacuten por T cruzi con evidencia de cardiomiopa-

tiacutea Chagaacutesica temprana BENEFIT estaacute evaluando el efecto que

el tratamiento etioloacutegico con Benznidazol tiene en reducir un

desenlace compuesto por muerte resucitacioacuten cardiaca taqui-

cardia ventricular sostenida implante de un marcapaso o car-

diodesfibrilador insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ictus o

embolismo sisteacutemico y transplante cardiaco

El objetivo primario del estudio BENEFIT piloto es el de estable-

cer la eficacia del Benznidazol administrado durante 60 diacuteas a una

dosis de 5mgkgd en reducir la carga parasitaria detectada por

medio de PCR-real time en pacientes con cardiomiopatiacutea chagaacutesi-

ca y PCR+ al momento de randomizacioacuten asiacute como la mortalidad y

la frecuencia de eventos cardiovasculares cliacutenicos relevantes

Los objetivos secundarios son los de determinar si el tratamiento

etioloacutegico revierte o retarda la progresioacuten de la cardiopatiacutea basado

en el deterioro de la funcioacuten ventricular izquierda aparicioacuten de nue-

vas alteraciones electrocardiograacuteficas o reduccioacuten de siacutentomas de

ICC al igual que una reduccioacuten en la carga parasitaria

BENEFIT es un estudio multiceacutentricomultinacional condu-

cido en 5 paiacuteses (Argentina Bolivia Brasil Colombia y El Sal-

vador) Cincuenta centros estaacuten participando y es coordinado

centralmente por el Instituto Dante Pazzanese en Satildeo Paulo y el

Population Health Research Institute de McMaster University en

Hamilton Canadaacute El primer paciente fue incluido en Brasil en

noviembre de 2004 y el uacuteltimo en octubre de 2011 Se estima

que el seguimiento finalizaraacute en noviembre de 2014 y se espera

tener los resultados del estudio en el primer trimestre de 2015

En total 2856 pacientes fueron randomizados La distribucioacuten

por paiacuteses se describe en la Tabla

PAIacuteS CENTROS TOTAL PACIENTES RANDOMIZADOS

Argentina 19 559

Bolivia 1 357

Brasil 24 1360

Colombia 5 502

El Salvador 1 778

TOTAL 50 2856

El estudio es coordinado centralmente por el Population Health Research Institute (McMaster University Canadaacute) y a nivel regio-

nal por el Hospital Dante Pazzanese (Satildeo Paulo Brasil) BENE-

FIT es financiado por el Canadian Institue of Health Reseach la

Organizacioacuten Mundial de la Salud-TDR el Hospital das Cliacutenicas

de Ribeiratildeo Preto (Brasil) y el Ministerio de la Salud y Fundacioacuten

Bunge y Born (Argentina)

Frente a la absoluta falta de informacioacuten acerca de la farmaco-

cineacutetica (PK) del Benznidazol (BZN) en la poblacioacuten pediaacutetrica y

su relacioacuten con la seguridad y eficacia del tratamiento surge la

necesidad de un estudio de fase IV que describa los paraacutemetros

de la PK poblacional del BZN en sus dos formulaciones (100mg y

125mg) en nintildeos ndash entre cero y doce antildeos ndash con Chagas agudo

o en su forma temprana croacutenica indeterminada

Con este fin el estudio POP-PK comenzoacute el 31 de mayo de

2011 Se reclutaron un total de 80 pacientes con enfermedad de

Chagas hasta fin de abril de 2012 incluyendo casos congeacutenitos

nintildeos con enfermedad temprana croacutenica indeterminada y casos

agudos vectoriales La duracioacuten total del estudio es de 15 meses

desde el informe de inicio hasta la tomada de sangre del uacuteltimo

paciente reclutado Actualmente se realiza el seguimiento de los

pacientes ya se inicioacute el Plan de Anaacutelisis Estadiacutestico (SAP) del

estudio y proacuteximamente se analizaraacuten las uacuteltimas muestras para

obtener el informe final del mismo

Para la realizacioacuten de este estudio se contoacute con con cinco cen-

tros en Argentina el Hospital de Nintildeos Ricardo Gutieacuterrez el INP Dr

M Fatala Chabeacuten ambos en Buenos Aires el Hospital de Nintildeos

de Jujuy en Jujuy el Centro de Chagas y Patologiacutea Regional en

Santiago del Estero y el Hospital Puacuteblico Materno Infantil en Salta

La reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR del ingleacutes polyme-rase chain reaction) es una teacutecnica reconocida por su utilidad en identificar el fracaso terapeacuteutico en la enfermedad de Chagas pero tambieacuten por su potencial para ser una herramienta en la etapa del post-tratamiento como indicador de evaluacioacuten de la efectividad te-rapeacuteutica En este sentido Meacutedicos Sin Fronteras DNDi y la Univer-sidad Mayor de San Simoacuten trabajan juntos para la implementacioacuten del estudio ldquoOptimizacioacuten del procedimiento de toma de muestras para teacutecnica de PCR para evaluar la respuesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en fase croacutenica tratados con Benznidazol en Aiquile Boliviardquo El llamado ldquoEstudio PCRrdquo busca asiacute optimizar y validar la teacutecnica al investigar cuaacutel es el volumen y la cantidad de muestras ideal para mejorar su sensibilidad

El estudio se inicioacute en marzo de 2011 y consiguioacute completar su reclutamiento de 220 pacientes en diciembre de 2011 Para este estudio se contoacute solamente con un centro ubicado en Aiquile Boli-via pero los pacientes fueron reclutados en 16 comunidades adya-centes La edad necesaria para el ingreso era entre 18 y 60 antildeos

Las visitas de monitoreo por parte de DNDi auacuten estaacuten siendo realizadas y actualmente MSF realiza las visitas de 6 y 12 meses en las comunidades El proceso de anaacutelisis de los datos es fruto de una asociacioacuten de DNDi con la Institucioacuten Oswaldo Cruz (Fio-cruz) en Brasil y empezoacute en abril de 2012 Los resultados finales del estudio se esperan para marzo de 2013

BENEFIT

POP-PKOPTIMIZACIOacuteN DE LA TeacuteCNICA DE PCR

diseNtildeo del estudio chagasazol

Se incluyeron un total de 78 pacientes 26 por rama que han recibido de manera aleatorizada Benznidazol o Posacona-zol en dos dosificaciones Una considerada como la dosis maacutexima autorizada en seres humanos de 800 mg al diacutea y otra de 200 mg al diacutea Ademaacutes se ha incorporado un estudio farmacocineacutetico en los brazos que han recibido Posaconazol

Criterios de Seleccioacuten

Benznidazol 300mgdia

Posaconazol 200mgdia

Posaconazol 800mgdia

Proporcioacuten 111 26 pacrama

BIOMARCADORES DE EFICACIA TERAPeacuteUTICA

La falta de marcadores tempranos de efectividad terapeacuteutica estaacute entre las causas de controversia en el tratamiento de la enfer-medad de Chagas lo que ha frenado la investigacioacuten y el desarrollo de nuevos faacutermacos Buscando responder a esta necesidad el estudio del E1224 y el CHAGASAZOL identificaraacuten marcadores de efectividad terapeacuteutica En el caso especiacutefico del E1224 se generaraacuten como resultados secundarios la evaluacioacuten a la respuesta parasitoloacutegica sustentada por un antildeo por serie negativa de resultados cualitativos de PCR y la evaluacioacuten de cambios en los niveles de diferentes biomarcadores (peacuteptico cerebral natriureacute-tico troponina marcadores protromboacuteticos apolipoproteiacutena A1)

evaluacioacuten de resPuesta teraPeacuteutica

En los tres estudios el criterio de valoracioacuten primario seraacute la eliminacioacuten de la parasite-mia en la PCR- real time (RT-PCR o qPCR) con evaluacioacuten cualitativa En el estudio E1224 se evaluacutea la respuesta primaria al final del tratamiento con muestreo de PCR seriado (3 resultados negativos de PCR) Los estudios CHAGASAZOL y STOP-CHAGAS evaluacutean la respuesta terapeacuteutica al final de seguimien-to de 12 meses con una uacutenica muestra de PCR en cada uno de los puntos Los tiempos de tomada de muestra en los diferentes estu-dios permitiraacute el anaacutelisis integrado de los da-tos (en especial la evaluacioacuten de la respuesta parasitoloacutegica sostenida a 12 meses)

DISENtildeO DEL ESTUDIO CHAGASAZOL

EOT (2 meses) 4 meses 5 meses 6 meses 12 meses

E1224 x x - x x

STOP-CHAGAS x x - x x

CHAGASAZOL x - - x x

E1224 STOP-CHAGAS CHAGASAZOL

BZN BZN BZN

E1224 (dosis alta)

E1224 (dosis baja)

E1224 Placebo (dosis cortas)

POS 400mg

POS Placebo

POS 400mg + BZN 200mg

BZN 200mg + POS 100mg

POS (dosis alta 800mg)

POS (dosis baja 200mg)

Placebo Placebo -

Visitas para tomadas de sangre

Brazos del estudio

estado actual de los estudios

En el estudio STOP-CHAGAS el reclutamiento estaacute en proceso El primer paciente fue incluido en Argentina en noviembre de 2011 y el seguimiento de los pacientes debe finalizar al inicio de 2013 con resultados esperados para el primer trimestre del 2014 Por su parte el estudio E1224 tuvo su reclutamiento finalizado en junio de 2012 con un total de 231 pacientes La fase de tratamiento tambieacuten fue finalizada y el endpoint primario de evaluacioacuten de eficacia seraacute realizado en el uacuteltimo trimestre de 2012 El seguimiento de los uacuteltimos pacientes debe realizarse al final de junio de 2013 El estudio CHAGASAZOL tuvo su fase de inclusioacuten concluida en agosto de 2011 y finalizaraacute el seguimiento de los pacientes en septiembre de 2012 Los resultados se esperan para septiembreoctubre de 2012

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D adas las pobres perspectivas para tratamiento con los faacuter-macos actuales y la ausencia

de intervencioacuten inmune contra la infeccioacuten por Trypanosoma cruzi la enfermedad de Chagas (EC) si-gue siendo un problema grave de salud puacuteblica La demostracioacuten de la eficacia del tratamiento en la EC presenta limitaciones en cuanto a la ausencia de criterios de cura consistentes asiacute como a la baja sensibilidad de las praacutecticas parasi-toloacutegicas convencionales Los estu-dios han apuntado una mayor sen-sibilidad de los ensayos molecula-res de PCR en la determinacioacuten de la persistencia del paraacutesito en los individuos croacutenicos tratados que fueron controlados durante largos periacuteodos de tiempo despueacutes del tratamiento Sin embargo auacuten no se ha establecido si la reduccioacuten de la carga parasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacute-nicos en las personas con EC en la

estado del arte qPcraPlicacioacuten En El sEguimiEnto DE la rEsPuEstatEraPeacuteutica DE la EnfErmEDaD DE chagas

fase croacutenica con miocardiopatiacutea y que fueron sometidos a quimiote-rapia anti-T cruzi La evaluacioacuten de metodologiacuteas para estimativa de los niveles absolutos de T cruzi cir-culantes en individuos infectados permitiriacutea describir una posible correlacioacuten entre la carga parasita-ria y la progresioacuten de la enferme-dad ademaacutes de ser de gran utilidad en la caracterizacioacuten molecular de las poblaciones de paraacutesitos y la evaluacioacuten del pronoacutestico y la efi-cacia terapeacuteutica

Este proyecto tiene como objeti-vo evaluar marcadores en el geno-ma de T cruzi y su aplicacioacuten en el desarrollo de un meacutetodo mole-cular de alta sensibilidad y repro-ducibilidad para estimar la carga parasitaria en la EC Con este fin se compararaacuten los sistemas SYBR Green y TaqManreg de PCR en Tiem-po Real cuantitativa (qPCR) Aquel que presente el mejor rendimiento seraacute validado con muestras cliacutenicas

Las estrategias de PCR en tiem-po real (qPCR) han sido pro-puestas como herramientas

para cuantificar la carga parasita-ria en muestras cliacutenicas de pacien-tes con infeccioacuten por Trypanoso-ma cruzi que reciben tratamiento etioloacutegico con el objetivo de pro-veer un marcador subrogado de respuesta terapeacuteutica Para lograr este objetivo ha sido necesario un arduo trabajo de estandarizacioacuten y validacioacuten de estas metodologiacuteas teniendo en cuenta la compleji-dad de la enfermedad de Chagas en cuanto a sus fases con rangos de carga parasitaria muy disiacutemi-les y a la diversidad geneacutetica de las poblaciones parasitarias naturales que presentan polimorfismos en secuencia y en el dosaje geacutenico de los blancos moleculares utilizados para estos ensayos lo que determi-na que un mismo meacutetodo molecu-lar puede presentar diferente sen-sibilidad diagnoacutestica para cada es-cenario cliacutenico y epidemioloacutegico

En este contexto la Organiza-cioacuten Mundial de la Salud (OMS) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS y otras entidades internacionales como iniciativa Medicamentos para Enfermeda-des Olvidadas (DNDi) y Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) han reunido esfuerzos para apoyar el desarro-llo de investigaciones aplicadas a obtener procedimientos operati-vos estandarizados de obtencioacuten y amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos obtenidos de muestras de sangre perifeacuterica de pacientes portadores de la enfermedad de Chagas Con este fin entre noviembre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron actividades internacionales coor-dinadas en las cuales participaron representantes de laboratorios de diagnoacutestico molecular provenien-tes de numerosos paiacuteses endeacutemi-

Constanccedila Carvalho Britto

A SCHIIJMAN

relacionadas al estudio BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Inte-rrupting Trypanosomiasis) estu-dio multiceacutentrico internacional aleatorizado doble ciego contro-lado por placebo disentildeado para evaluar la eficacia del tratamiento con Benznidazol en pacientes con miocardiopatiacutea chagaacutesica croacutenica (ver paacutegina 9) Vamos a tratar de responder si aun en ausencia de cura parasitoloacutegica el medicamen-to seraacute capaz de reducir la parasite-mia en estos pacientes y en el largo plazo la reduccioacuten de la carga pa-rasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacutenicos en las per-sonas El proyecto se estaacute llevando a cabo en el Laboratorio de Biolo-giacutea Molecular e Instituto de Enfer-medades Endeacutemicas de la Funda-cioacuten Oswaldo Cruz (Fiocruz) en colaboracioacuten con el Instituto de Biologiacutea Molecular de Paranaacute (Ins-tituto Carlos Chagas Fiocruz) Es-peramos obtener como resultados

cos y no endeacutemicos incluyendo Latino Ameacuterica EEUU y Europa Estas actividades permitieron la evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR en tiempo real y la comparacioacuten de resultados en paneles de muestras de indivi-duos de los paiacuteses participantes La evolucioacuten de estas investiga-ciones llevoacute a la validacioacuten de dos estrategias de PCR en tiempo real de tipo Multiplex utilizando son-das TaqMan dirigidas a secuencias altamente repetitivas del paraacutesito (como la secuencia de la regioacuten conservada del miniciacuterculo y la se-cuencia nuclear sateacutelite en presen-cia de un control heteroacutelogo ex-triacutenseco como control interno de amplificacioacuten) Estos meacutetodos han sido caracterizados siguiendo las recomendaciones internacionales y presentan adecuados niveles de sensibilidad y especificidad para su uso en el monitoreo de pacien-tes con infeccioacuten croacutenica

Uno de dichos meacutetodos basado en secuencia sateacutelite estaacute siendo o ya fue aplicado en estudios cliacutenicos tales como el estudio TRAENA (ver paacutegina 12 y 13) el estudio de MSFDNDi ldquoOptimizacioacuten del procedi-miento de recoleccioacuten de muestras para teacutecnica PCR para evaluar res-puesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en la fase croacutenicardquo (ver paacutegina 9) el es-tudio E1124 (ver paacutegina 6 7 y 8) el estudio de farmacocineacutetica de po-blacioacuten del Benznidazol 100 mg y 125 mg (ver paacutegina 9)

En este contexto el antildeo 2013 seraacute altamente revelador no soacutelo sobre la utilidad de estas herramientas sino tambieacuten sobre la eficacia terapeacuteutica de los faacutermacos estudiados l

Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) Jefe del Laboratorio de Biologiacutea Molecular y Enfermedades Endeacutemicas

Grupo de Biologiacutea Molecular de la Enferme-dad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular Dr Heacutector Torres CONICET

Los dos artiacuteculos presentados a seguir describen el estado del arte en la evaluacioacuten de las teacutecnicas de PCR El Dr Schijman describe en su artiacuteculo el proceso de evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR entre las cuales se incluye la metodologiacutea descrita en el artiacuteculo de la Dra Constanccedila Britto siguiendo recomendaciones internacionales para la estimacioacuten de precisioacuten sensibilidad especificidad y reproducibilidad para uso en el monitoreo terapeacuteutico de pacientes con infeccioacuten croacutenica por T cruzi

(1) Una o maacutes metodologiacuteas para estimar la carga de paraacutesitos de T cruzi en los individuos infectados (2) Transferencia de tecnologiacutea para los servicios de salud (3) For-talecimiento de las relaciones insti-tucionales dentro de la Fiocruz y el Ministerio de Salud de Brasil

El estudio fue disentildeado en 2009 en el marco del Programa Inte-gral de la Enfermedad de Chagas (PIDC) de la Fiocruz con una fi-nalizacioacuten prevista en 20132014 Es financiado por el Aviso UNI-VERSAL - CNPq N ordm 142011 FA-PERJ N ordm 032012 - Soporte para el Estudio de las Enfermedades Olvi-dadas y Remergentes y por el Pro-grama de Desarrollo Tecnoloacutegico de Insumos para la Salud (PDTISFiocruz) El proyecto se encuen-tra en una etapa avanzada donde la metodologiacutea de qPCR estaacute dis-ponible con uso de SYBR Green para el estudio BENEFIT 150 pa-cientes (pre-tratamiento) han sido analizados en el estudio piloto En este momento estamos cerca de concluir la estandarizacioacuten de una prueba Multiplex con el sistema Ta-qMan (con blanco en T cruzi y otro para un gen constitutivo humano) con el fin de introducir este meacuteto-do maacutes robusto para la cuantifica-cioacuten de los pacientes del BENEFIT En cuanto a Brasil 1111 pacientes seraacuten evaluados cuantitativamente en dos etapas en la pre-tratamien-to y en la uacuteltima visita (2 o 3 antildeos despueacutes del tratamiento) Con la fi-nalizacioacuten de este proyecto vamos a ser capaces de proporcionar una metodologiacutea adicional para uso en el diagnoacutestico molecular que per-mita estimar la carga parasitaria en los pacientes que portan la enfer-medad de Chagas l

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estudio traena Evaluacioacuten DE PotEncialEs biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

E l estudio TRAENA (TRAtamiento EN pacientes Adultos) es un estudio cliacutenico aleatorizado doble ciego en Fase III realizado en el Instituto Nacio-

nal de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben cuyo objetivo es determinar si una droga parasiticida como el Benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolu-cioacuten natural de la enfermedad de Chagas croacutenica en pacientes adultos Los pacientes se seleccionaron de la poblacioacuten urbana de la ciudad capital y la provincia de Buenos Aires y la distribucioacuten de la seleccioacuten se realizoacute de acuerdo a la distribucioacuten natural de la en-fermedad de Chagas en pacientes adultos La muestra se estimoacute en 750 pacientes que fueron aleatorizados a

BZN o Placebo y la dosis de administracioacuten fue 5mgkgd durante 60 diacuteas La evolucioacuten post tratamiento (pt) se realizoacute por ELISA F29 ELISA convencional (ELISAc) y PCR en tiempo real (qPCR)

TRAENA realiza un seguimiento de pacientes du-rante un periacuteodo de 7 a 11 antildeos pt Los datos seroloacute-gicos y parasitoloacutegicos se refieren al total de pacien-tes sin discriminar su asignacioacuten a BZN o Placebo ya que el estudio permanece ciego en la actualidad La evaluacioacuten del antiacutegeno recombinante F29 de Tcruzi desarrollada en el INP ha demostrado su valor como indicador seroloacutegico de eficacia terapeacuteutica en el es-tudio realizado en nintildeos con infeccioacuten croacutenica por

Fig 1 Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-Tcruzi durante el seguimiento detectados por ELISA rF29 (punto de corte 0175) en la totalidad de la poblacioacuten sin discriminar seguacuten tratamiento asignado La disminucioacuten de los valores de anticuerpos fue progresivamente diferente desde el antildeo 1 pt hasta el final del seguimiento en comparacioacuten con el tiempo inicial S0

tabla 1 datos ciegos y preliminares de Pcr en tiempo real en pacientes tratados y no tratados (benznidazol vs placebo) durante el seguimiento

La tabla muestra valores de qPCR en la poblacioacuten general del estudio durante el seguimiento sin discriminar la asignacioacuten al tratamiento Se observan altos valores de qPCR en el tiempo 0 y variaciones con tendencia a la disminucioacuten en la continuidad del seguimiento

PCRs Tiempo 0 60 diacuteas pt 8-16 meses pt 9-11 aotildees pt

Totales (N) 896 285 286 228

Positivas (N) 755 211 107 62

No Detectable (N) 141 74 181 156

PCR positivas 8430 7403 3741 2719

PCR negativas 1570 2596 6329 6842

Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben ANLIS Dr CG Malbran Ministerio de Salud Buenos Aires Argentina

Laboratorio de Biologiacutea Molecular de la Enfermedad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular (INGEBI-CONICET) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires Argentina

1 CONICET Ministerio de Ciencia Tecnologiacutea e Innovacioacuten Productiva de Argentina e INP Dr M Fatala Chaben

Adelina Riarte Elsa Velaacutezquez1 Nilda Prado Alejandro G Schijman Juan C Ramiacuterez

Ana Mariacutea De Rissio Yolanda Hernaacutendez Moacutenica Esteva Concepcioacuten Luna Angel Sinagra Andres M Ruiz1

1 Sosa Estani S Segura EL Ruiz AM Velaacutezquez E Porcel B Yam-potis C Chemotherapy with benznidazole in children in undetermi-ned phase of Chagas Disease Am J Trop Med Hyg 1998 59526-529 Nota Para su desarrollo este estudio recibioacute seis subsidios de agen-cias nacionales de Argentina e internacionales entre ellos OPSOMS y DNDi

Tcruzi (1) En TRAENA la curva de los anticuer-pos mostroacute por lo menos dos poblaciones una de ellas con un perfil seroloacutegico estable y otra con dis-minucioacuten en los valores de los anticuerpos hasta la negativizacioacuten persistente (236 ) por ELISA F29 lo que sugiere el valor predictivo del antiacutegeno rF29 de Tcruzi y el potencial efecto terapeacuteutico por la ac-cioacuten del BZN en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas croacutenica evaluado por este biomarcador (Fig 1) Un resultado interesante la ELISAc realizada con antiacutegenos in house de la cepa Tulahueacuten de Tcruzi mostroacute una negativizacioacuten seroloacutegica en el 222 de los pacientes lo que parece indicar que determinados antiacutegenos de Tcruzi usados en la serologiacutea conven-cional y obtenidos con determinados procedimientos podriacutean de igual manera ser predictores de eficacia terapeacuteutica

La cuantificacioacuten de la parasitemia medida por qPCR mostroacute que la misma fue positiva en el 8430 de los pacientes en el tiempo inicial del estudio La

Tabla 1 muestra las variaciones producidas en la eva-luacioacuten de las muestras por qPCR durante el segui-miento a los 60 diacuteas pt fue positiva en 4403 entre 8 y 16 meses pt en el 3741 y al final del segui-miento a los 9-11 antildeos pt en el 2719 lo que sugie-re que 1 antildeo pt seriacutea un tiempo potencial de efecto terapeacuteutico medido por qPCR destacando igualmen-te el valor de la qPCR como biomarcador de eficacia terapeacuteutica en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas tratada con BZN l

Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-tcruzi

S0 S1 S4-1A S6 S8-3A S10 S12-5A S14 S16-7A S18 S20-9A S22 S24-11A S2600

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10 Negativizacion serologica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

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D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

1- Harari A Dutoit V Cellerai C Bart PA Du Pasquier RA Pantaleo G Functional signatu-res of protective antiviral T-cell immunity in human virus infections Immunol Rev 2006 211 236ndash254

2- Walzl G Ronacher K Hanekom W Scriba TJ Zumla A Immunological biomarkers of tu-berculosis Nat Rev Immunol 2011 11 343-54

3- Virgin HW Wherry EJ Ahmed R Redefining Chronic Viral Infection Cell 2009 138 30-50

4- Yi JS Cox MA Zajac AJ T-cell exhaustion characteristics causes and conversion Immu-nology 2010 129 474-81

5- Wherry EJ Blattman JN Murali-Krishna K van der Most R Ahmed R Viral persisten-ce alters CD8 T-cell immunodominance and tissue distribution and results in distinct stages of functional impairment J Virol 2003 77 4911ndash4927

6- Laucella SA Postan M Martin D Hubby Fralish B Albareda MC Alvarez MG Loco-co B Barbieri G Viotti RJ Tarleton RL The frequency of IFN-gamma T cells especific for Trypanosoma cruzi inversely correlates with disease severity in chronic human Chagas di-sease J Infec Dis 2004 189 909ndash918

7- Alvarez MG Postan M Weatherly DB Albareda MC Sidney J Sette A Olivera C Armenti AH Tarleton RL Laucella SA HLA Class I-T Cell Epitopes from trans-sialidase proteins reveal functionally distinct subsets of CD8 T cells in chronic Chagas disease PLoS Negl Trop Dis 2 e288

8- Laucella SA Mazliah DP Bertocchi G Al-varez MG Cooley G Viotti R Albareda MC Lococo B Postan M Armenti A Tarleton RL Changes in Trypanosoma cruzi-specific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clin Infect Dis 2009 49 1675ndash1684

red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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cia en la coleta de datos sobre los re-sultados de los tratamientos actuales Hay fuerte evidencia para recomen-dar el tratamiento en todos los casos indeterminados y croacutenicos Sin em-bargo a nivel del terreno saber con mayor precisioacuten la tasa de eficacia del Benznidazol ndash en diferentes gru-pos de edad y en diferentes contextos epidemioloacutegicos ndash sin duda ayudariacutea a convencer a los pacientes ndash que le-giacutetimamente merecen que se les diga con precisioacuten las probabilidades in-dividuales de curacioacuten ndash a iniciar el tratamiento

El desarrollo de una prueba praacutec-tica de la curacioacuten o respuesta al tratamiento para la enfermedad de Chagas croacutenica es por esto una prio-ridad si queremos satisfacer las nece-sidades de los pacientes Esta prueba debe confirmar o descartar la cura parasitoloacutegica dentro de un periacuteodo de dos antildeos despueacutes del tratamiento debe ser vaacutelido para todas las cepas de T cruzi y estar disponible en los hospitales regionales

Si bien existe una serie de iniciati-vas diferentes para identificar nuevos biomarcadores de curacioacuten parasi-toloacutegica el desafiacuteo estaacute en tener una coordinacioacuten que viabilice que se compartan los avances y los resulta-dos de estos estudios Maacutes incentivos podriacutean ayudar tambieacuten Cuando se trata de traducir la investigacioacuten baacute-sica en el desarrollo de prototipos el aumento de fondos puacuteblicos es fundamental Nuevos e innovado-res incentivos de I+D tales como un premio aliciente a la innovacioacuten que recompense un gran avance cientiacutefico en la investigacioacuten de biomarcadores de Chagas - podriacutea atraer la descu-bierta de maacutes soluciones potenciales

La investigacioacuten tambieacuten se me-jorariacutea si hubiera maacutes bancos con muestras de sangre de pacientes con

Hay una brecha significativa en las herra-mientas para enfrentar la enfermedad de Chagas la falta de una prueba de curacioacuten Su ausencia ha tenido un efecto perjudicial sobre la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) una vez que explica por queacute lleva tanto tiempo determinar con precisioacuten la eficacia de nuevos faacutermacos Tambieacuten significa que los meacutedicos puedan carecer de confianza en el tratamiento de los pacientes al mis-mo tiempo que los portadores suelen ser reacios a embarcarse en un tratamiento de dos meses sin conocer el resultado cliacutenico En Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) nos en-contramos con este obstaacuteculo diariamente

El eacutexito del tratamiento anti-parasi-tario para los pacientes con enfermedad de Chagas estaacute determinado actualmente por la desaparicioacuten de los anticuerpos utilizando las mismas pruebas seroloacutegi-cas que son utilizadas para el diagnoacutestico primario El tiempo necesario para llegar a la lsquoseronegativizacioacutenrsquo puede variar am-pliamente desde un par de antildeos en los nintildeos infectados por el T cruzi I hasta varias deacutecadas en algunos pacientes con el T cruzi II La tasa de aclaramiento del an-ticuerpo estaacute influenciada por la edad del paciente el tiempo de la infeccioacuten la car-ga parasitaria inicial y la cepa del paraacutesito

En la praacutectica la uacutenica opcioacuten es pedirle a los pacientes a que se sometan a pruebas seroloacutegicas en el laboratorio de un hospital de forma regular ndash idealmente una vez al antildeo ndash hasta que la prueba resulte negativa Es un proceso tedioso e incierto y a pesar del asesoramiento intensivo por los tra-bajadores comunitarios de salud muchos pacientes tratados por MSF se pierden du-rante el seguimiento en los primeros antildeos despueacutes del tratamiento

La existencia de una prueba praacutectica de curacioacuten tambieacuten hariacutea una gran diferen-

Julien Potet

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Pernambuco ademaacutes de las acciones de asistencia se han recibido alumnos de extensioacuten e investigacioacuten en las diversas aacutereas de actuacioacuten multiprofesional

mdash iquestCuaacuteles son actualmente los principales desa-fiacuteos relacionados a la evaluacioacuten de la eficacia tera-peacuteutica de la enfermedad de Chagas en el atendi-miento directo a los portadores

mdash Es con mucha expectativa que nosotros como cliacutenicos esperamos contar con los marcadores que nos permitan una mayor seguridad de cuaacutel es el mejor tratamiento que debe ser elegido para un determinado paciente En este momento no disponemos de herramientas confiables que aseguren la eficacia de la medicacioacuten en la cura del paciente especialmente en los casos en que estaacuten en la fase croacutenica La falta de marcadores de cura de la enfermedad ha dificultado el seguimiento cliacutenico de los pacientes asiacute como la estratifica-cioacuten del pronoacutestico y de los estudios de eficacia de nuevos faacutermacos

Por lo tanto toda la comunidad ha acompantildeado con especial intereacutes los estudios creyendo que en un futuro cercano podremos contar con biomarca-dores para evaluar criterios de cura Tales marca-dores ademaacutes de los aspectos teacutecnicos referentes a la sensibilidad especificidad y validacioacuten deberaacuten tener costo accesible y viabilidad operacional porque estamos frente a una enfermedad olvidada

mdash En 2010 fue creada la Federacioacuten Interna-cional de Personas Afectadas por la Enfermedad de Chagas (FINDECHAGAS) iquestCuaacutel es la impor-tancia de la Federacioacuten para las actividades de las asociaciones de pacientes

mdash Creemos que las acciones de FINDECHAGAS pueden fortalecer las Asociaciones de los porta-dores daacutendoles una mayor visibilidad y trayendo a los pacientes a una condicioacuten de actor principal en la lucha por una atencioacuten digna y humanizada

A traveacutes de FINDECHAGAS los pacientes pueden tener una mayor voz con cobertura global Podraacuten ademaacutes sensibilizar a la sociedad civil y a la comunidad cientiacutefica sobre las prioridades y necesidades de los portadores de la enfermedad de Chagas una vez que las Asociaciones cuando se vinculan ampliacutean su poder de negociacioacuten l

Universidad de Pernambuco y Ambulatorio de Enfermedad de Chagas e Insufucuencia Cardiacuteaca

Resaltamos que hemos recibido el apoyo del profesor Joatildeo Carlos Pinto Dias de forma afectiva y efectiva desde el naci-miento del ambulatorio

Miriam Brito Quispe madre boliviana de tres

nintildeos dice ldquoMe trataron la enfermedad de Chagas

en 2004 despueacutes de que mi primera hija nacioacute y recibioacute

seguimiento durante dos antildeos Pero cuando estaba embarazada por segunda

vez yo todaviacutea estaba muy preocupada ya que no

sabiacutea si se estaba realmente curada y si no era un riesgo

para mi bebeacuterdquo

sin PrueBa de curacioacuten PersPectivas del terreno

Miriam dio a luz un par de gemelos que despueacutes fueron

diagnosticados como NO infectados con la enfermedad de Chagas

Chagas y si los actuales bancos de suero fuesen accesibles para fines de investigacioacuten

Maacutes fundamentalmente una con-vencioacuten internacional de I+D ndash como recomendado por el Grupo Consulti-vo de Expertos en I+D financiacioacuten y coordinacioacuten de la Organizacioacuten Mundial de la Salud ndash asegurariacutea una base sostenible para la innovacioacuten en las zonas desatendidas En virtud de este tratado los paiacuteses estariacutean de acuerdo con un financiamiento sufi-ciente y previsible para ofrecer pro-ductos asequibles y accesibles enfo-cados en las necesidades prioritarias de salud de los paiacuteses en desarrollo ndash una categoriacutea que sin duda incluiriacutea una prueba de curacioacuten para Chagas

El desarrollo de esta prueba re-quiere de buena ciencia pero tambieacuten de voluntad poliacutetica Para que esto ocurra los acadeacutemicos los pacientes y las organizaciones de la sociedad civil tendraacuten que trabajar juntos Es un esfuerzo que vale la pena hacer ya que la existencia de una prueba de curacioacuten podraacute cambiarles la vida a millones de personas que viven con la enfermedad de Chagas l

Asesor de Advocacy para Enfermedades Tropicales Olvidadas Campantildea de Acceso de Meacutedicos Sin Fronteras

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diseNtildeo del estudio stoP-chagas

bull Grupo 1 POS 400 mg (10 mL)12h (n=40) bull Grupo 2 POS PO placebo 400 mg12h (n=40) bull Grupo 3 POS PO 400 mg12 h y BNZ PO 200 mg12h (n=40) bull Grupo 4 POS PO placebo 400 mg12h y BNZ PO 200 mg 12h (n=40)

L as opciones de tratamiento actualmente aprobadas contra la enfermedad de Chagas son el Benznidazol (BZN) y el Nifurtimox En la fase aguda de la enfer-

medad se ha documentado que la eficacia del tratamien-to alcanzariacutea entre el 65-80 llegando praacutecticamente al 100 en los casos de transmisioacuten congeacutenita tratados durante los primeros antildeos de vida En los casos de infec-cioacuten croacutenica el grado de evidencia se reduce considera-blemente llegando a conseguir unas tasas de respuesta seroloacutegica entre el 15 y el 40 pero con pocos datos sobre respuesta parasitoloacutegica colectados de forma sis-temaacutetica y prospectiva Si a esto se le antildeade una elevada tasa de efectos adversos que obliga en casi un 20 de las ocasiones a suspender definitivamente el tratamiento tenemos un escenario terapeacuteutico pobre en teacuterminos de eficacia y seguridad contra la enfermedad de Chagas Es por esto que existe la necesidad urgente de desarrollar nuevos tratamientos

Buscando responder a dicha necesidad en el antildeo 2011 se comienza a disentildear un nuevo escenario con el desarrollo de nuevos faacutermacos a partir del inicio de va-rios estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea Existe un consenso en el potencial de los derivados triazoacutelicos anti-fuacutengicos capaces de inhibir en el T cruzi la biosiacuten-tesis del ergosterol mdash componente esencial para el creci-miento y la supervivencia del paraacutesito como candidatos para nuevos tratamientos Es a partir de este consenso que se disentildean dos estudios con el triazol Posaconazol ndash STOP-CHAGAS y CHAGASAZOL ndash y un estudio con un pro-faacutermaco del Ravuconazol el E1224 Los tres es-tudios se encuentran en fase de implementacioacuten con un alcance de evaluacioacuten exploratoria de Prueba de Con-cepto (PdC) para verificacioacuten de la actividad de estos compuestos en la enfermedad de Chagas

El disentildeo de estos estudios cliacutenicos es resultado de extensivos intercambios entre investigadores (Alejandro Hasslocher Moreno Alejandro Luquetti Anis Rassi Jr Carlos Morillo Faustino Torrico Felipe Guhl Hector Frei-lij Israel Molina Jaime Altcheh Joatildeo Carlos Pinto Dias Joaquim Gascoacuten Joseacute Rodrigues Coura Laurence Flevaud Michel Vaillant Nines Lima Pedro Albajar Seacutergio Sosa Es-tani Tom Ellman y los participantes de las reuniones or-ganizadas por OMSTDR DNDi y Merck en estos uacuteltimos antildeos) y es por eso que es posible identificar ciertas simila-ridades entre ellos lo que deberaacute permitir la integracioacuten y meta-anaacutelisis de los resultados (vide detalles de la des-

E1224 en alta dosis (doble ciego)

E1224 en dosis bajas (doble ciego)

E1224 en dosis cortas (doble ciego) placebo

Benznidazol(abierto) N=46

placebo(doble ciego) N=46

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

8 semanas de tratamiento (60 diacuteas para BNZ)

Eficacia basada en PCR seriado y biomarcadores

10 meses de seguimiento adicional

EOT M4 M6 M12

cripcioacuten de los estudios abajo) Un taller estaacute programado para la proacutexima reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Chagas para revisioacuten y preparacioacuten de un proto-colo de anaacutelisis integrado de los diferentes estudios

estudios de PrueBa de concePto- Posaconazol

El STOP-CHAGAS (Study of Oral Posaconazole in the Treatment of Asymptomatic Chronic Chagas Disease) es un estudio randomizado placebo-controlado cie-go para Posaconazol (POS) cuyo objetivo es explorar la eficacia del POS comparado contra la del BNZ en pacientes en la fase indeterminada de la enfermedad de Chagas sin evidencia de compromiso cardiacuteaco El STOP-CHAGAS es conducido en 4 paiacuteses (Argentina Colombia Meacutexico y Venezuela) y es coordinado por el Dr Carlos Morillo Population Health Research Institute de la Universidad McMaster en Hamilton Canadaacute

El CHAGASAZOL es un estudio de evaluacioacuten de ldquofutilidadrdquo aleatorizado no enmascarado y abierto para evaluar la seguridad y eficacia de POS en inducir una ne-gativizacioacuten mantenida de la carga parasitaria en la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas El estudio se desa-rrolla en tres centros en Barcelona y es coordinado por Dr Israel Molina Hospital Universitario Vall drsquoHebron Barcelona Espantildea

estudio de PrueBa de concePto - ravuconazol Pro-droga

El DNDi-CH-E1224-001 es un estudio con control de pla-cebo y activo (BNZ) aleatorizado prospectivo ciego con respecto al evaluador ciego con respecto al E1224 y pla-cebo comparativo evaluando la seguridad y la eficacia de diferentes dosis de E1224 en la negativizacioacuten de la parasi-temia al final del tratamiento en individuos en fase croacutenica indeterminada de la enfermedad de Chagas Otras evalua-ciones son realizadas con seguimento de la respuesta tera-peacuteutica hasta 12 meses por PCR asiacute como la evaluacioacuten de diferentes candidatos a biomarcadores El estudio es con-ducido por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi por sus siglas en ingleacutes) coordinado por la Dra Isabela Ribeiro en asociacioacuten con el laboratorio farmaceacuteutico japoneacutes Eisai en dos centros en Cochabam-ba y Tarija en Bolivia Los Investigadores Principales son los Dres Joaquim Gascoacuten y Faustino Torrico)

comPuestos azoacutelicos intEgracioacuten DE la EviDEncia DE PruEba DE concEPto

DISENtildeO DEL ESTUDIO STOP-CHAGAS

DISENtildeO DEL ESTUDIO DE fASE II E1224

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TREATMENT DAYS 1 to 60

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End of Follow-upDay 360 Visit

POSACONAZOLE400mg twice daily orally

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POSACONAZOLEa400mg twice daily

orally plusBENZINIDAZOLE

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BENZINIDAZOLEb200mg twice daily

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diseNtildeo del estudio e1224

Un total de 230 pacientes fueron incluidos (46 por grupo) y divididos en cinco grupos en paralelo

bull Tres grupos reciben una de las diferentes dosis orales de E1224 (dosis alta por ocho semanas dosis baja por 8 semanas dosis corta por 4 semanas e igualada con placebo hasta las 8 semanas)bull Un grupo recibe placebo como control negativobull Un grupo recibe BZN como control positivo

a Posaconazole will be administred single blind | b Benzinidazole will be administred open label

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ACTUALIZACIOacuteN DE OTROS ESTUDIOS

El estudio BENEFIT (BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis) es el maacutes grande estudio cliacutenico multiceacutentri-

co multinacional randomizado que se haya conducido en pa-

cientes con infeccioacuten por T cruzi con evidencia de cardiomiopa-

tiacutea Chagaacutesica temprana BENEFIT estaacute evaluando el efecto que

el tratamiento etioloacutegico con Benznidazol tiene en reducir un

desenlace compuesto por muerte resucitacioacuten cardiaca taqui-

cardia ventricular sostenida implante de un marcapaso o car-

diodesfibrilador insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ictus o

embolismo sisteacutemico y transplante cardiaco

El objetivo primario del estudio BENEFIT piloto es el de estable-

cer la eficacia del Benznidazol administrado durante 60 diacuteas a una

dosis de 5mgkgd en reducir la carga parasitaria detectada por

medio de PCR-real time en pacientes con cardiomiopatiacutea chagaacutesi-

ca y PCR+ al momento de randomizacioacuten asiacute como la mortalidad y

la frecuencia de eventos cardiovasculares cliacutenicos relevantes

Los objetivos secundarios son los de determinar si el tratamiento

etioloacutegico revierte o retarda la progresioacuten de la cardiopatiacutea basado

en el deterioro de la funcioacuten ventricular izquierda aparicioacuten de nue-

vas alteraciones electrocardiograacuteficas o reduccioacuten de siacutentomas de

ICC al igual que una reduccioacuten en la carga parasitaria

BENEFIT es un estudio multiceacutentricomultinacional condu-

cido en 5 paiacuteses (Argentina Bolivia Brasil Colombia y El Sal-

vador) Cincuenta centros estaacuten participando y es coordinado

centralmente por el Instituto Dante Pazzanese en Satildeo Paulo y el

Population Health Research Institute de McMaster University en

Hamilton Canadaacute El primer paciente fue incluido en Brasil en

noviembre de 2004 y el uacuteltimo en octubre de 2011 Se estima

que el seguimiento finalizaraacute en noviembre de 2014 y se espera

tener los resultados del estudio en el primer trimestre de 2015

En total 2856 pacientes fueron randomizados La distribucioacuten

por paiacuteses se describe en la Tabla

PAIacuteS CENTROS TOTAL PACIENTES RANDOMIZADOS

Argentina 19 559

Bolivia 1 357

Brasil 24 1360

Colombia 5 502

El Salvador 1 778

TOTAL 50 2856

El estudio es coordinado centralmente por el Population Health Research Institute (McMaster University Canadaacute) y a nivel regio-

nal por el Hospital Dante Pazzanese (Satildeo Paulo Brasil) BENE-

FIT es financiado por el Canadian Institue of Health Reseach la

Organizacioacuten Mundial de la Salud-TDR el Hospital das Cliacutenicas

de Ribeiratildeo Preto (Brasil) y el Ministerio de la Salud y Fundacioacuten

Bunge y Born (Argentina)

Frente a la absoluta falta de informacioacuten acerca de la farmaco-

cineacutetica (PK) del Benznidazol (BZN) en la poblacioacuten pediaacutetrica y

su relacioacuten con la seguridad y eficacia del tratamiento surge la

necesidad de un estudio de fase IV que describa los paraacutemetros

de la PK poblacional del BZN en sus dos formulaciones (100mg y

125mg) en nintildeos ndash entre cero y doce antildeos ndash con Chagas agudo

o en su forma temprana croacutenica indeterminada

Con este fin el estudio POP-PK comenzoacute el 31 de mayo de

2011 Se reclutaron un total de 80 pacientes con enfermedad de

Chagas hasta fin de abril de 2012 incluyendo casos congeacutenitos

nintildeos con enfermedad temprana croacutenica indeterminada y casos

agudos vectoriales La duracioacuten total del estudio es de 15 meses

desde el informe de inicio hasta la tomada de sangre del uacuteltimo

paciente reclutado Actualmente se realiza el seguimiento de los

pacientes ya se inicioacute el Plan de Anaacutelisis Estadiacutestico (SAP) del

estudio y proacuteximamente se analizaraacuten las uacuteltimas muestras para

obtener el informe final del mismo

Para la realizacioacuten de este estudio se contoacute con con cinco cen-

tros en Argentina el Hospital de Nintildeos Ricardo Gutieacuterrez el INP Dr

M Fatala Chabeacuten ambos en Buenos Aires el Hospital de Nintildeos

de Jujuy en Jujuy el Centro de Chagas y Patologiacutea Regional en

Santiago del Estero y el Hospital Puacuteblico Materno Infantil en Salta

La reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR del ingleacutes polyme-rase chain reaction) es una teacutecnica reconocida por su utilidad en identificar el fracaso terapeacuteutico en la enfermedad de Chagas pero tambieacuten por su potencial para ser una herramienta en la etapa del post-tratamiento como indicador de evaluacioacuten de la efectividad te-rapeacuteutica En este sentido Meacutedicos Sin Fronteras DNDi y la Univer-sidad Mayor de San Simoacuten trabajan juntos para la implementacioacuten del estudio ldquoOptimizacioacuten del procedimiento de toma de muestras para teacutecnica de PCR para evaluar la respuesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en fase croacutenica tratados con Benznidazol en Aiquile Boliviardquo El llamado ldquoEstudio PCRrdquo busca asiacute optimizar y validar la teacutecnica al investigar cuaacutel es el volumen y la cantidad de muestras ideal para mejorar su sensibilidad

El estudio se inicioacute en marzo de 2011 y consiguioacute completar su reclutamiento de 220 pacientes en diciembre de 2011 Para este estudio se contoacute solamente con un centro ubicado en Aiquile Boli-via pero los pacientes fueron reclutados en 16 comunidades adya-centes La edad necesaria para el ingreso era entre 18 y 60 antildeos

Las visitas de monitoreo por parte de DNDi auacuten estaacuten siendo realizadas y actualmente MSF realiza las visitas de 6 y 12 meses en las comunidades El proceso de anaacutelisis de los datos es fruto de una asociacioacuten de DNDi con la Institucioacuten Oswaldo Cruz (Fio-cruz) en Brasil y empezoacute en abril de 2012 Los resultados finales del estudio se esperan para marzo de 2013

BENEFIT

POP-PKOPTIMIZACIOacuteN DE LA TeacuteCNICA DE PCR

diseNtildeo del estudio chagasazol

Se incluyeron un total de 78 pacientes 26 por rama que han recibido de manera aleatorizada Benznidazol o Posacona-zol en dos dosificaciones Una considerada como la dosis maacutexima autorizada en seres humanos de 800 mg al diacutea y otra de 200 mg al diacutea Ademaacutes se ha incorporado un estudio farmacocineacutetico en los brazos que han recibido Posaconazol

Criterios de Seleccioacuten

Benznidazol 300mgdia

Posaconazol 200mgdia

Posaconazol 800mgdia

Proporcioacuten 111 26 pacrama

BIOMARCADORES DE EFICACIA TERAPeacuteUTICA

La falta de marcadores tempranos de efectividad terapeacuteutica estaacute entre las causas de controversia en el tratamiento de la enfer-medad de Chagas lo que ha frenado la investigacioacuten y el desarrollo de nuevos faacutermacos Buscando responder a esta necesidad el estudio del E1224 y el CHAGASAZOL identificaraacuten marcadores de efectividad terapeacuteutica En el caso especiacutefico del E1224 se generaraacuten como resultados secundarios la evaluacioacuten a la respuesta parasitoloacutegica sustentada por un antildeo por serie negativa de resultados cualitativos de PCR y la evaluacioacuten de cambios en los niveles de diferentes biomarcadores (peacuteptico cerebral natriureacute-tico troponina marcadores protromboacuteticos apolipoproteiacutena A1)

evaluacioacuten de resPuesta teraPeacuteutica

En los tres estudios el criterio de valoracioacuten primario seraacute la eliminacioacuten de la parasite-mia en la PCR- real time (RT-PCR o qPCR) con evaluacioacuten cualitativa En el estudio E1224 se evaluacutea la respuesta primaria al final del tratamiento con muestreo de PCR seriado (3 resultados negativos de PCR) Los estudios CHAGASAZOL y STOP-CHAGAS evaluacutean la respuesta terapeacuteutica al final de seguimien-to de 12 meses con una uacutenica muestra de PCR en cada uno de los puntos Los tiempos de tomada de muestra en los diferentes estu-dios permitiraacute el anaacutelisis integrado de los da-tos (en especial la evaluacioacuten de la respuesta parasitoloacutegica sostenida a 12 meses)

DISENtildeO DEL ESTUDIO CHAGASAZOL

EOT (2 meses) 4 meses 5 meses 6 meses 12 meses

E1224 x x - x x

STOP-CHAGAS x x - x x

CHAGASAZOL x - - x x

E1224 STOP-CHAGAS CHAGASAZOL

BZN BZN BZN

E1224 (dosis alta)

E1224 (dosis baja)

E1224 Placebo (dosis cortas)

POS 400mg

POS Placebo

POS 400mg + BZN 200mg

BZN 200mg + POS 100mg

POS (dosis alta 800mg)

POS (dosis baja 200mg)

Placebo Placebo -

Visitas para tomadas de sangre

Brazos del estudio

estado actual de los estudios

En el estudio STOP-CHAGAS el reclutamiento estaacute en proceso El primer paciente fue incluido en Argentina en noviembre de 2011 y el seguimiento de los pacientes debe finalizar al inicio de 2013 con resultados esperados para el primer trimestre del 2014 Por su parte el estudio E1224 tuvo su reclutamiento finalizado en junio de 2012 con un total de 231 pacientes La fase de tratamiento tambieacuten fue finalizada y el endpoint primario de evaluacioacuten de eficacia seraacute realizado en el uacuteltimo trimestre de 2012 El seguimiento de los uacuteltimos pacientes debe realizarse al final de junio de 2013 El estudio CHAGASAZOL tuvo su fase de inclusioacuten concluida en agosto de 2011 y finalizaraacute el seguimiento de los pacientes en septiembre de 2012 Los resultados se esperan para septiembreoctubre de 2012

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D adas las pobres perspectivas para tratamiento con los faacuter-macos actuales y la ausencia

de intervencioacuten inmune contra la infeccioacuten por Trypanosoma cruzi la enfermedad de Chagas (EC) si-gue siendo un problema grave de salud puacuteblica La demostracioacuten de la eficacia del tratamiento en la EC presenta limitaciones en cuanto a la ausencia de criterios de cura consistentes asiacute como a la baja sensibilidad de las praacutecticas parasi-toloacutegicas convencionales Los estu-dios han apuntado una mayor sen-sibilidad de los ensayos molecula-res de PCR en la determinacioacuten de la persistencia del paraacutesito en los individuos croacutenicos tratados que fueron controlados durante largos periacuteodos de tiempo despueacutes del tratamiento Sin embargo auacuten no se ha establecido si la reduccioacuten de la carga parasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacute-nicos en las personas con EC en la

estado del arte qPcraPlicacioacuten En El sEguimiEnto DE la rEsPuEstatEraPeacuteutica DE la EnfErmEDaD DE chagas

fase croacutenica con miocardiopatiacutea y que fueron sometidos a quimiote-rapia anti-T cruzi La evaluacioacuten de metodologiacuteas para estimativa de los niveles absolutos de T cruzi cir-culantes en individuos infectados permitiriacutea describir una posible correlacioacuten entre la carga parasita-ria y la progresioacuten de la enferme-dad ademaacutes de ser de gran utilidad en la caracterizacioacuten molecular de las poblaciones de paraacutesitos y la evaluacioacuten del pronoacutestico y la efi-cacia terapeacuteutica

Este proyecto tiene como objeti-vo evaluar marcadores en el geno-ma de T cruzi y su aplicacioacuten en el desarrollo de un meacutetodo mole-cular de alta sensibilidad y repro-ducibilidad para estimar la carga parasitaria en la EC Con este fin se compararaacuten los sistemas SYBR Green y TaqManreg de PCR en Tiem-po Real cuantitativa (qPCR) Aquel que presente el mejor rendimiento seraacute validado con muestras cliacutenicas

Las estrategias de PCR en tiem-po real (qPCR) han sido pro-puestas como herramientas

para cuantificar la carga parasita-ria en muestras cliacutenicas de pacien-tes con infeccioacuten por Trypanoso-ma cruzi que reciben tratamiento etioloacutegico con el objetivo de pro-veer un marcador subrogado de respuesta terapeacuteutica Para lograr este objetivo ha sido necesario un arduo trabajo de estandarizacioacuten y validacioacuten de estas metodologiacuteas teniendo en cuenta la compleji-dad de la enfermedad de Chagas en cuanto a sus fases con rangos de carga parasitaria muy disiacutemi-les y a la diversidad geneacutetica de las poblaciones parasitarias naturales que presentan polimorfismos en secuencia y en el dosaje geacutenico de los blancos moleculares utilizados para estos ensayos lo que determi-na que un mismo meacutetodo molecu-lar puede presentar diferente sen-sibilidad diagnoacutestica para cada es-cenario cliacutenico y epidemioloacutegico

En este contexto la Organiza-cioacuten Mundial de la Salud (OMS) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS y otras entidades internacionales como iniciativa Medicamentos para Enfermeda-des Olvidadas (DNDi) y Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) han reunido esfuerzos para apoyar el desarro-llo de investigaciones aplicadas a obtener procedimientos operati-vos estandarizados de obtencioacuten y amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos obtenidos de muestras de sangre perifeacuterica de pacientes portadores de la enfermedad de Chagas Con este fin entre noviembre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron actividades internacionales coor-dinadas en las cuales participaron representantes de laboratorios de diagnoacutestico molecular provenien-tes de numerosos paiacuteses endeacutemi-

Constanccedila Carvalho Britto

A SCHIIJMAN

relacionadas al estudio BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Inte-rrupting Trypanosomiasis) estu-dio multiceacutentrico internacional aleatorizado doble ciego contro-lado por placebo disentildeado para evaluar la eficacia del tratamiento con Benznidazol en pacientes con miocardiopatiacutea chagaacutesica croacutenica (ver paacutegina 9) Vamos a tratar de responder si aun en ausencia de cura parasitoloacutegica el medicamen-to seraacute capaz de reducir la parasite-mia en estos pacientes y en el largo plazo la reduccioacuten de la carga pa-rasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacutenicos en las per-sonas El proyecto se estaacute llevando a cabo en el Laboratorio de Biolo-giacutea Molecular e Instituto de Enfer-medades Endeacutemicas de la Funda-cioacuten Oswaldo Cruz (Fiocruz) en colaboracioacuten con el Instituto de Biologiacutea Molecular de Paranaacute (Ins-tituto Carlos Chagas Fiocruz) Es-peramos obtener como resultados

cos y no endeacutemicos incluyendo Latino Ameacuterica EEUU y Europa Estas actividades permitieron la evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR en tiempo real y la comparacioacuten de resultados en paneles de muestras de indivi-duos de los paiacuteses participantes La evolucioacuten de estas investiga-ciones llevoacute a la validacioacuten de dos estrategias de PCR en tiempo real de tipo Multiplex utilizando son-das TaqMan dirigidas a secuencias altamente repetitivas del paraacutesito (como la secuencia de la regioacuten conservada del miniciacuterculo y la se-cuencia nuclear sateacutelite en presen-cia de un control heteroacutelogo ex-triacutenseco como control interno de amplificacioacuten) Estos meacutetodos han sido caracterizados siguiendo las recomendaciones internacionales y presentan adecuados niveles de sensibilidad y especificidad para su uso en el monitoreo de pacien-tes con infeccioacuten croacutenica

Uno de dichos meacutetodos basado en secuencia sateacutelite estaacute siendo o ya fue aplicado en estudios cliacutenicos tales como el estudio TRAENA (ver paacutegina 12 y 13) el estudio de MSFDNDi ldquoOptimizacioacuten del procedi-miento de recoleccioacuten de muestras para teacutecnica PCR para evaluar res-puesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en la fase croacutenicardquo (ver paacutegina 9) el es-tudio E1124 (ver paacutegina 6 7 y 8) el estudio de farmacocineacutetica de po-blacioacuten del Benznidazol 100 mg y 125 mg (ver paacutegina 9)

En este contexto el antildeo 2013 seraacute altamente revelador no soacutelo sobre la utilidad de estas herramientas sino tambieacuten sobre la eficacia terapeacuteutica de los faacutermacos estudiados l

Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) Jefe del Laboratorio de Biologiacutea Molecular y Enfermedades Endeacutemicas

Grupo de Biologiacutea Molecular de la Enferme-dad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular Dr Heacutector Torres CONICET

Los dos artiacuteculos presentados a seguir describen el estado del arte en la evaluacioacuten de las teacutecnicas de PCR El Dr Schijman describe en su artiacuteculo el proceso de evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR entre las cuales se incluye la metodologiacutea descrita en el artiacuteculo de la Dra Constanccedila Britto siguiendo recomendaciones internacionales para la estimacioacuten de precisioacuten sensibilidad especificidad y reproducibilidad para uso en el monitoreo terapeacuteutico de pacientes con infeccioacuten croacutenica por T cruzi

(1) Una o maacutes metodologiacuteas para estimar la carga de paraacutesitos de T cruzi en los individuos infectados (2) Transferencia de tecnologiacutea para los servicios de salud (3) For-talecimiento de las relaciones insti-tucionales dentro de la Fiocruz y el Ministerio de Salud de Brasil

El estudio fue disentildeado en 2009 en el marco del Programa Inte-gral de la Enfermedad de Chagas (PIDC) de la Fiocruz con una fi-nalizacioacuten prevista en 20132014 Es financiado por el Aviso UNI-VERSAL - CNPq N ordm 142011 FA-PERJ N ordm 032012 - Soporte para el Estudio de las Enfermedades Olvi-dadas y Remergentes y por el Pro-grama de Desarrollo Tecnoloacutegico de Insumos para la Salud (PDTISFiocruz) El proyecto se encuen-tra en una etapa avanzada donde la metodologiacutea de qPCR estaacute dis-ponible con uso de SYBR Green para el estudio BENEFIT 150 pa-cientes (pre-tratamiento) han sido analizados en el estudio piloto En este momento estamos cerca de concluir la estandarizacioacuten de una prueba Multiplex con el sistema Ta-qMan (con blanco en T cruzi y otro para un gen constitutivo humano) con el fin de introducir este meacuteto-do maacutes robusto para la cuantifica-cioacuten de los pacientes del BENEFIT En cuanto a Brasil 1111 pacientes seraacuten evaluados cuantitativamente en dos etapas en la pre-tratamien-to y en la uacuteltima visita (2 o 3 antildeos despueacutes del tratamiento) Con la fi-nalizacioacuten de este proyecto vamos a ser capaces de proporcionar una metodologiacutea adicional para uso en el diagnoacutestico molecular que per-mita estimar la carga parasitaria en los pacientes que portan la enfer-medad de Chagas l

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estudio traena Evaluacioacuten DE PotEncialEs biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

E l estudio TRAENA (TRAtamiento EN pacientes Adultos) es un estudio cliacutenico aleatorizado doble ciego en Fase III realizado en el Instituto Nacio-

nal de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben cuyo objetivo es determinar si una droga parasiticida como el Benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolu-cioacuten natural de la enfermedad de Chagas croacutenica en pacientes adultos Los pacientes se seleccionaron de la poblacioacuten urbana de la ciudad capital y la provincia de Buenos Aires y la distribucioacuten de la seleccioacuten se realizoacute de acuerdo a la distribucioacuten natural de la en-fermedad de Chagas en pacientes adultos La muestra se estimoacute en 750 pacientes que fueron aleatorizados a

BZN o Placebo y la dosis de administracioacuten fue 5mgkgd durante 60 diacuteas La evolucioacuten post tratamiento (pt) se realizoacute por ELISA F29 ELISA convencional (ELISAc) y PCR en tiempo real (qPCR)

TRAENA realiza un seguimiento de pacientes du-rante un periacuteodo de 7 a 11 antildeos pt Los datos seroloacute-gicos y parasitoloacutegicos se refieren al total de pacien-tes sin discriminar su asignacioacuten a BZN o Placebo ya que el estudio permanece ciego en la actualidad La evaluacioacuten del antiacutegeno recombinante F29 de Tcruzi desarrollada en el INP ha demostrado su valor como indicador seroloacutegico de eficacia terapeacuteutica en el es-tudio realizado en nintildeos con infeccioacuten croacutenica por

Fig 1 Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-Tcruzi durante el seguimiento detectados por ELISA rF29 (punto de corte 0175) en la totalidad de la poblacioacuten sin discriminar seguacuten tratamiento asignado La disminucioacuten de los valores de anticuerpos fue progresivamente diferente desde el antildeo 1 pt hasta el final del seguimiento en comparacioacuten con el tiempo inicial S0

tabla 1 datos ciegos y preliminares de Pcr en tiempo real en pacientes tratados y no tratados (benznidazol vs placebo) durante el seguimiento

La tabla muestra valores de qPCR en la poblacioacuten general del estudio durante el seguimiento sin discriminar la asignacioacuten al tratamiento Se observan altos valores de qPCR en el tiempo 0 y variaciones con tendencia a la disminucioacuten en la continuidad del seguimiento

PCRs Tiempo 0 60 diacuteas pt 8-16 meses pt 9-11 aotildees pt

Totales (N) 896 285 286 228

Positivas (N) 755 211 107 62

No Detectable (N) 141 74 181 156

PCR positivas 8430 7403 3741 2719

PCR negativas 1570 2596 6329 6842

Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben ANLIS Dr CG Malbran Ministerio de Salud Buenos Aires Argentina

Laboratorio de Biologiacutea Molecular de la Enfermedad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular (INGEBI-CONICET) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires Argentina

1 CONICET Ministerio de Ciencia Tecnologiacutea e Innovacioacuten Productiva de Argentina e INP Dr M Fatala Chaben

Adelina Riarte Elsa Velaacutezquez1 Nilda Prado Alejandro G Schijman Juan C Ramiacuterez

Ana Mariacutea De Rissio Yolanda Hernaacutendez Moacutenica Esteva Concepcioacuten Luna Angel Sinagra Andres M Ruiz1

1 Sosa Estani S Segura EL Ruiz AM Velaacutezquez E Porcel B Yam-potis C Chemotherapy with benznidazole in children in undetermi-ned phase of Chagas Disease Am J Trop Med Hyg 1998 59526-529 Nota Para su desarrollo este estudio recibioacute seis subsidios de agen-cias nacionales de Argentina e internacionales entre ellos OPSOMS y DNDi

Tcruzi (1) En TRAENA la curva de los anticuer-pos mostroacute por lo menos dos poblaciones una de ellas con un perfil seroloacutegico estable y otra con dis-minucioacuten en los valores de los anticuerpos hasta la negativizacioacuten persistente (236 ) por ELISA F29 lo que sugiere el valor predictivo del antiacutegeno rF29 de Tcruzi y el potencial efecto terapeacuteutico por la ac-cioacuten del BZN en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas croacutenica evaluado por este biomarcador (Fig 1) Un resultado interesante la ELISAc realizada con antiacutegenos in house de la cepa Tulahueacuten de Tcruzi mostroacute una negativizacioacuten seroloacutegica en el 222 de los pacientes lo que parece indicar que determinados antiacutegenos de Tcruzi usados en la serologiacutea conven-cional y obtenidos con determinados procedimientos podriacutean de igual manera ser predictores de eficacia terapeacuteutica

La cuantificacioacuten de la parasitemia medida por qPCR mostroacute que la misma fue positiva en el 8430 de los pacientes en el tiempo inicial del estudio La

Tabla 1 muestra las variaciones producidas en la eva-luacioacuten de las muestras por qPCR durante el segui-miento a los 60 diacuteas pt fue positiva en 4403 entre 8 y 16 meses pt en el 3741 y al final del segui-miento a los 9-11 antildeos pt en el 2719 lo que sugie-re que 1 antildeo pt seriacutea un tiempo potencial de efecto terapeacuteutico medido por qPCR destacando igualmen-te el valor de la qPCR como biomarcador de eficacia terapeacuteutica en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas tratada con BZN l

Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-tcruzi

S0 S1 S4-1A S6 S8-3A S10 S12-5A S14 S16-7A S18 S20-9A S22 S24-11A S2600

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10 Negativizacion serologica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

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Negativizacion seroloacutegica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

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D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

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red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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diseNtildeo del estudio stoP-chagas

bull Grupo 1 POS 400 mg (10 mL)12h (n=40) bull Grupo 2 POS PO placebo 400 mg12h (n=40) bull Grupo 3 POS PO 400 mg12 h y BNZ PO 200 mg12h (n=40) bull Grupo 4 POS PO placebo 400 mg12h y BNZ PO 200 mg 12h (n=40)

L as opciones de tratamiento actualmente aprobadas contra la enfermedad de Chagas son el Benznidazol (BZN) y el Nifurtimox En la fase aguda de la enfer-

medad se ha documentado que la eficacia del tratamien-to alcanzariacutea entre el 65-80 llegando praacutecticamente al 100 en los casos de transmisioacuten congeacutenita tratados durante los primeros antildeos de vida En los casos de infec-cioacuten croacutenica el grado de evidencia se reduce considera-blemente llegando a conseguir unas tasas de respuesta seroloacutegica entre el 15 y el 40 pero con pocos datos sobre respuesta parasitoloacutegica colectados de forma sis-temaacutetica y prospectiva Si a esto se le antildeade una elevada tasa de efectos adversos que obliga en casi un 20 de las ocasiones a suspender definitivamente el tratamiento tenemos un escenario terapeacuteutico pobre en teacuterminos de eficacia y seguridad contra la enfermedad de Chagas Es por esto que existe la necesidad urgente de desarrollar nuevos tratamientos

Buscando responder a dicha necesidad en el antildeo 2011 se comienza a disentildear un nuevo escenario con el desarrollo de nuevos faacutermacos a partir del inicio de va-rios estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea Existe un consenso en el potencial de los derivados triazoacutelicos anti-fuacutengicos capaces de inhibir en el T cruzi la biosiacuten-tesis del ergosterol mdash componente esencial para el creci-miento y la supervivencia del paraacutesito como candidatos para nuevos tratamientos Es a partir de este consenso que se disentildean dos estudios con el triazol Posaconazol ndash STOP-CHAGAS y CHAGASAZOL ndash y un estudio con un pro-faacutermaco del Ravuconazol el E1224 Los tres es-tudios se encuentran en fase de implementacioacuten con un alcance de evaluacioacuten exploratoria de Prueba de Con-cepto (PdC) para verificacioacuten de la actividad de estos compuestos en la enfermedad de Chagas

El disentildeo de estos estudios cliacutenicos es resultado de extensivos intercambios entre investigadores (Alejandro Hasslocher Moreno Alejandro Luquetti Anis Rassi Jr Carlos Morillo Faustino Torrico Felipe Guhl Hector Frei-lij Israel Molina Jaime Altcheh Joatildeo Carlos Pinto Dias Joaquim Gascoacuten Joseacute Rodrigues Coura Laurence Flevaud Michel Vaillant Nines Lima Pedro Albajar Seacutergio Sosa Es-tani Tom Ellman y los participantes de las reuniones or-ganizadas por OMSTDR DNDi y Merck en estos uacuteltimos antildeos) y es por eso que es posible identificar ciertas simila-ridades entre ellos lo que deberaacute permitir la integracioacuten y meta-anaacutelisis de los resultados (vide detalles de la des-

E1224 en alta dosis (doble ciego)

E1224 en dosis bajas (doble ciego)

E1224 en dosis cortas (doble ciego) placebo

Benznidazol(abierto) N=46

placebo(doble ciego) N=46

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

Periacuteodo de seguimiento sin tratamiento

8 semanas de tratamiento (60 diacuteas para BNZ)

Eficacia basada en PCR seriado y biomarcadores

10 meses de seguimiento adicional

EOT M4 M6 M12

cripcioacuten de los estudios abajo) Un taller estaacute programado para la proacutexima reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Chagas para revisioacuten y preparacioacuten de un proto-colo de anaacutelisis integrado de los diferentes estudios

estudios de PrueBa de concePto- Posaconazol

El STOP-CHAGAS (Study of Oral Posaconazole in the Treatment of Asymptomatic Chronic Chagas Disease) es un estudio randomizado placebo-controlado cie-go para Posaconazol (POS) cuyo objetivo es explorar la eficacia del POS comparado contra la del BNZ en pacientes en la fase indeterminada de la enfermedad de Chagas sin evidencia de compromiso cardiacuteaco El STOP-CHAGAS es conducido en 4 paiacuteses (Argentina Colombia Meacutexico y Venezuela) y es coordinado por el Dr Carlos Morillo Population Health Research Institute de la Universidad McMaster en Hamilton Canadaacute

El CHAGASAZOL es un estudio de evaluacioacuten de ldquofutilidadrdquo aleatorizado no enmascarado y abierto para evaluar la seguridad y eficacia de POS en inducir una ne-gativizacioacuten mantenida de la carga parasitaria en la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas El estudio se desa-rrolla en tres centros en Barcelona y es coordinado por Dr Israel Molina Hospital Universitario Vall drsquoHebron Barcelona Espantildea

estudio de PrueBa de concePto - ravuconazol Pro-droga

El DNDi-CH-E1224-001 es un estudio con control de pla-cebo y activo (BNZ) aleatorizado prospectivo ciego con respecto al evaluador ciego con respecto al E1224 y pla-cebo comparativo evaluando la seguridad y la eficacia de diferentes dosis de E1224 en la negativizacioacuten de la parasi-temia al final del tratamiento en individuos en fase croacutenica indeterminada de la enfermedad de Chagas Otras evalua-ciones son realizadas con seguimento de la respuesta tera-peacuteutica hasta 12 meses por PCR asiacute como la evaluacioacuten de diferentes candidatos a biomarcadores El estudio es con-ducido por la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Olvidadas (DNDi por sus siglas en ingleacutes) coordinado por la Dra Isabela Ribeiro en asociacioacuten con el laboratorio farmaceacuteutico japoneacutes Eisai en dos centros en Cochabam-ba y Tarija en Bolivia Los Investigadores Principales son los Dres Joaquim Gascoacuten y Faustino Torrico)

comPuestos azoacutelicos intEgracioacuten DE la EviDEncia DE PruEba DE concEPto

DISENtildeO DEL ESTUDIO STOP-CHAGAS

DISENtildeO DEL ESTUDIO DE fASE II E1224

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FOLLOW-UP300 Days

TREATMENT DAYS 1 to 60

Day 90Visit

Day 120Visit

Day 150Visit

Day 180Visit

End of Follow-upDay 360 Visit

POSACONAZOLE400mg twice daily orally

POSACONAZOLEPLACEBO

10ml twice daily orally

POSACONAZOLEa400mg twice daily

orally plusBENZINIDAZOLE

200mg twice daily orally

BENZINIDAZOLEb200mg twice daily

orally plusPOSACONAZOLE

10ml twice daily oarlly

diseNtildeo del estudio e1224

Un total de 230 pacientes fueron incluidos (46 por grupo) y divididos en cinco grupos en paralelo

bull Tres grupos reciben una de las diferentes dosis orales de E1224 (dosis alta por ocho semanas dosis baja por 8 semanas dosis corta por 4 semanas e igualada con placebo hasta las 8 semanas)bull Un grupo recibe placebo como control negativobull Un grupo recibe BZN como control positivo

a Posaconazole will be administred single blind | b Benzinidazole will be administred open label

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ACTUALIZACIOacuteN DE OTROS ESTUDIOS

El estudio BENEFIT (BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis) es el maacutes grande estudio cliacutenico multiceacutentri-

co multinacional randomizado que se haya conducido en pa-

cientes con infeccioacuten por T cruzi con evidencia de cardiomiopa-

tiacutea Chagaacutesica temprana BENEFIT estaacute evaluando el efecto que

el tratamiento etioloacutegico con Benznidazol tiene en reducir un

desenlace compuesto por muerte resucitacioacuten cardiaca taqui-

cardia ventricular sostenida implante de un marcapaso o car-

diodesfibrilador insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ictus o

embolismo sisteacutemico y transplante cardiaco

El objetivo primario del estudio BENEFIT piloto es el de estable-

cer la eficacia del Benznidazol administrado durante 60 diacuteas a una

dosis de 5mgkgd en reducir la carga parasitaria detectada por

medio de PCR-real time en pacientes con cardiomiopatiacutea chagaacutesi-

ca y PCR+ al momento de randomizacioacuten asiacute como la mortalidad y

la frecuencia de eventos cardiovasculares cliacutenicos relevantes

Los objetivos secundarios son los de determinar si el tratamiento

etioloacutegico revierte o retarda la progresioacuten de la cardiopatiacutea basado

en el deterioro de la funcioacuten ventricular izquierda aparicioacuten de nue-

vas alteraciones electrocardiograacuteficas o reduccioacuten de siacutentomas de

ICC al igual que una reduccioacuten en la carga parasitaria

BENEFIT es un estudio multiceacutentricomultinacional condu-

cido en 5 paiacuteses (Argentina Bolivia Brasil Colombia y El Sal-

vador) Cincuenta centros estaacuten participando y es coordinado

centralmente por el Instituto Dante Pazzanese en Satildeo Paulo y el

Population Health Research Institute de McMaster University en

Hamilton Canadaacute El primer paciente fue incluido en Brasil en

noviembre de 2004 y el uacuteltimo en octubre de 2011 Se estima

que el seguimiento finalizaraacute en noviembre de 2014 y se espera

tener los resultados del estudio en el primer trimestre de 2015

En total 2856 pacientes fueron randomizados La distribucioacuten

por paiacuteses se describe en la Tabla

PAIacuteS CENTROS TOTAL PACIENTES RANDOMIZADOS

Argentina 19 559

Bolivia 1 357

Brasil 24 1360

Colombia 5 502

El Salvador 1 778

TOTAL 50 2856

El estudio es coordinado centralmente por el Population Health Research Institute (McMaster University Canadaacute) y a nivel regio-

nal por el Hospital Dante Pazzanese (Satildeo Paulo Brasil) BENE-

FIT es financiado por el Canadian Institue of Health Reseach la

Organizacioacuten Mundial de la Salud-TDR el Hospital das Cliacutenicas

de Ribeiratildeo Preto (Brasil) y el Ministerio de la Salud y Fundacioacuten

Bunge y Born (Argentina)

Frente a la absoluta falta de informacioacuten acerca de la farmaco-

cineacutetica (PK) del Benznidazol (BZN) en la poblacioacuten pediaacutetrica y

su relacioacuten con la seguridad y eficacia del tratamiento surge la

necesidad de un estudio de fase IV que describa los paraacutemetros

de la PK poblacional del BZN en sus dos formulaciones (100mg y

125mg) en nintildeos ndash entre cero y doce antildeos ndash con Chagas agudo

o en su forma temprana croacutenica indeterminada

Con este fin el estudio POP-PK comenzoacute el 31 de mayo de

2011 Se reclutaron un total de 80 pacientes con enfermedad de

Chagas hasta fin de abril de 2012 incluyendo casos congeacutenitos

nintildeos con enfermedad temprana croacutenica indeterminada y casos

agudos vectoriales La duracioacuten total del estudio es de 15 meses

desde el informe de inicio hasta la tomada de sangre del uacuteltimo

paciente reclutado Actualmente se realiza el seguimiento de los

pacientes ya se inicioacute el Plan de Anaacutelisis Estadiacutestico (SAP) del

estudio y proacuteximamente se analizaraacuten las uacuteltimas muestras para

obtener el informe final del mismo

Para la realizacioacuten de este estudio se contoacute con con cinco cen-

tros en Argentina el Hospital de Nintildeos Ricardo Gutieacuterrez el INP Dr

M Fatala Chabeacuten ambos en Buenos Aires el Hospital de Nintildeos

de Jujuy en Jujuy el Centro de Chagas y Patologiacutea Regional en

Santiago del Estero y el Hospital Puacuteblico Materno Infantil en Salta

La reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR del ingleacutes polyme-rase chain reaction) es una teacutecnica reconocida por su utilidad en identificar el fracaso terapeacuteutico en la enfermedad de Chagas pero tambieacuten por su potencial para ser una herramienta en la etapa del post-tratamiento como indicador de evaluacioacuten de la efectividad te-rapeacuteutica En este sentido Meacutedicos Sin Fronteras DNDi y la Univer-sidad Mayor de San Simoacuten trabajan juntos para la implementacioacuten del estudio ldquoOptimizacioacuten del procedimiento de toma de muestras para teacutecnica de PCR para evaluar la respuesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en fase croacutenica tratados con Benznidazol en Aiquile Boliviardquo El llamado ldquoEstudio PCRrdquo busca asiacute optimizar y validar la teacutecnica al investigar cuaacutel es el volumen y la cantidad de muestras ideal para mejorar su sensibilidad

El estudio se inicioacute en marzo de 2011 y consiguioacute completar su reclutamiento de 220 pacientes en diciembre de 2011 Para este estudio se contoacute solamente con un centro ubicado en Aiquile Boli-via pero los pacientes fueron reclutados en 16 comunidades adya-centes La edad necesaria para el ingreso era entre 18 y 60 antildeos

Las visitas de monitoreo por parte de DNDi auacuten estaacuten siendo realizadas y actualmente MSF realiza las visitas de 6 y 12 meses en las comunidades El proceso de anaacutelisis de los datos es fruto de una asociacioacuten de DNDi con la Institucioacuten Oswaldo Cruz (Fio-cruz) en Brasil y empezoacute en abril de 2012 Los resultados finales del estudio se esperan para marzo de 2013

BENEFIT

POP-PKOPTIMIZACIOacuteN DE LA TeacuteCNICA DE PCR

diseNtildeo del estudio chagasazol

Se incluyeron un total de 78 pacientes 26 por rama que han recibido de manera aleatorizada Benznidazol o Posacona-zol en dos dosificaciones Una considerada como la dosis maacutexima autorizada en seres humanos de 800 mg al diacutea y otra de 200 mg al diacutea Ademaacutes se ha incorporado un estudio farmacocineacutetico en los brazos que han recibido Posaconazol

Criterios de Seleccioacuten

Benznidazol 300mgdia

Posaconazol 200mgdia

Posaconazol 800mgdia

Proporcioacuten 111 26 pacrama

BIOMARCADORES DE EFICACIA TERAPeacuteUTICA

La falta de marcadores tempranos de efectividad terapeacuteutica estaacute entre las causas de controversia en el tratamiento de la enfer-medad de Chagas lo que ha frenado la investigacioacuten y el desarrollo de nuevos faacutermacos Buscando responder a esta necesidad el estudio del E1224 y el CHAGASAZOL identificaraacuten marcadores de efectividad terapeacuteutica En el caso especiacutefico del E1224 se generaraacuten como resultados secundarios la evaluacioacuten a la respuesta parasitoloacutegica sustentada por un antildeo por serie negativa de resultados cualitativos de PCR y la evaluacioacuten de cambios en los niveles de diferentes biomarcadores (peacuteptico cerebral natriureacute-tico troponina marcadores protromboacuteticos apolipoproteiacutena A1)

evaluacioacuten de resPuesta teraPeacuteutica

En los tres estudios el criterio de valoracioacuten primario seraacute la eliminacioacuten de la parasite-mia en la PCR- real time (RT-PCR o qPCR) con evaluacioacuten cualitativa En el estudio E1224 se evaluacutea la respuesta primaria al final del tratamiento con muestreo de PCR seriado (3 resultados negativos de PCR) Los estudios CHAGASAZOL y STOP-CHAGAS evaluacutean la respuesta terapeacuteutica al final de seguimien-to de 12 meses con una uacutenica muestra de PCR en cada uno de los puntos Los tiempos de tomada de muestra en los diferentes estu-dios permitiraacute el anaacutelisis integrado de los da-tos (en especial la evaluacioacuten de la respuesta parasitoloacutegica sostenida a 12 meses)

DISENtildeO DEL ESTUDIO CHAGASAZOL

EOT (2 meses) 4 meses 5 meses 6 meses 12 meses

E1224 x x - x x

STOP-CHAGAS x x - x x

CHAGASAZOL x - - x x

E1224 STOP-CHAGAS CHAGASAZOL

BZN BZN BZN

E1224 (dosis alta)

E1224 (dosis baja)

E1224 Placebo (dosis cortas)

POS 400mg

POS Placebo

POS 400mg + BZN 200mg

BZN 200mg + POS 100mg

POS (dosis alta 800mg)

POS (dosis baja 200mg)

Placebo Placebo -

Visitas para tomadas de sangre

Brazos del estudio

estado actual de los estudios

En el estudio STOP-CHAGAS el reclutamiento estaacute en proceso El primer paciente fue incluido en Argentina en noviembre de 2011 y el seguimiento de los pacientes debe finalizar al inicio de 2013 con resultados esperados para el primer trimestre del 2014 Por su parte el estudio E1224 tuvo su reclutamiento finalizado en junio de 2012 con un total de 231 pacientes La fase de tratamiento tambieacuten fue finalizada y el endpoint primario de evaluacioacuten de eficacia seraacute realizado en el uacuteltimo trimestre de 2012 El seguimiento de los uacuteltimos pacientes debe realizarse al final de junio de 2013 El estudio CHAGASAZOL tuvo su fase de inclusioacuten concluida en agosto de 2011 y finalizaraacute el seguimiento de los pacientes en septiembre de 2012 Los resultados se esperan para septiembreoctubre de 2012

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D adas las pobres perspectivas para tratamiento con los faacuter-macos actuales y la ausencia

de intervencioacuten inmune contra la infeccioacuten por Trypanosoma cruzi la enfermedad de Chagas (EC) si-gue siendo un problema grave de salud puacuteblica La demostracioacuten de la eficacia del tratamiento en la EC presenta limitaciones en cuanto a la ausencia de criterios de cura consistentes asiacute como a la baja sensibilidad de las praacutecticas parasi-toloacutegicas convencionales Los estu-dios han apuntado una mayor sen-sibilidad de los ensayos molecula-res de PCR en la determinacioacuten de la persistencia del paraacutesito en los individuos croacutenicos tratados que fueron controlados durante largos periacuteodos de tiempo despueacutes del tratamiento Sin embargo auacuten no se ha establecido si la reduccioacuten de la carga parasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacute-nicos en las personas con EC en la

estado del arte qPcraPlicacioacuten En El sEguimiEnto DE la rEsPuEstatEraPeacuteutica DE la EnfErmEDaD DE chagas

fase croacutenica con miocardiopatiacutea y que fueron sometidos a quimiote-rapia anti-T cruzi La evaluacioacuten de metodologiacuteas para estimativa de los niveles absolutos de T cruzi cir-culantes en individuos infectados permitiriacutea describir una posible correlacioacuten entre la carga parasita-ria y la progresioacuten de la enferme-dad ademaacutes de ser de gran utilidad en la caracterizacioacuten molecular de las poblaciones de paraacutesitos y la evaluacioacuten del pronoacutestico y la efi-cacia terapeacuteutica

Este proyecto tiene como objeti-vo evaluar marcadores en el geno-ma de T cruzi y su aplicacioacuten en el desarrollo de un meacutetodo mole-cular de alta sensibilidad y repro-ducibilidad para estimar la carga parasitaria en la EC Con este fin se compararaacuten los sistemas SYBR Green y TaqManreg de PCR en Tiem-po Real cuantitativa (qPCR) Aquel que presente el mejor rendimiento seraacute validado con muestras cliacutenicas

Las estrategias de PCR en tiem-po real (qPCR) han sido pro-puestas como herramientas

para cuantificar la carga parasita-ria en muestras cliacutenicas de pacien-tes con infeccioacuten por Trypanoso-ma cruzi que reciben tratamiento etioloacutegico con el objetivo de pro-veer un marcador subrogado de respuesta terapeacuteutica Para lograr este objetivo ha sido necesario un arduo trabajo de estandarizacioacuten y validacioacuten de estas metodologiacuteas teniendo en cuenta la compleji-dad de la enfermedad de Chagas en cuanto a sus fases con rangos de carga parasitaria muy disiacutemi-les y a la diversidad geneacutetica de las poblaciones parasitarias naturales que presentan polimorfismos en secuencia y en el dosaje geacutenico de los blancos moleculares utilizados para estos ensayos lo que determi-na que un mismo meacutetodo molecu-lar puede presentar diferente sen-sibilidad diagnoacutestica para cada es-cenario cliacutenico y epidemioloacutegico

En este contexto la Organiza-cioacuten Mundial de la Salud (OMS) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS y otras entidades internacionales como iniciativa Medicamentos para Enfermeda-des Olvidadas (DNDi) y Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) han reunido esfuerzos para apoyar el desarro-llo de investigaciones aplicadas a obtener procedimientos operati-vos estandarizados de obtencioacuten y amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos obtenidos de muestras de sangre perifeacuterica de pacientes portadores de la enfermedad de Chagas Con este fin entre noviembre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron actividades internacionales coor-dinadas en las cuales participaron representantes de laboratorios de diagnoacutestico molecular provenien-tes de numerosos paiacuteses endeacutemi-

Constanccedila Carvalho Britto

A SCHIIJMAN

relacionadas al estudio BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Inte-rrupting Trypanosomiasis) estu-dio multiceacutentrico internacional aleatorizado doble ciego contro-lado por placebo disentildeado para evaluar la eficacia del tratamiento con Benznidazol en pacientes con miocardiopatiacutea chagaacutesica croacutenica (ver paacutegina 9) Vamos a tratar de responder si aun en ausencia de cura parasitoloacutegica el medicamen-to seraacute capaz de reducir la parasite-mia en estos pacientes y en el largo plazo la reduccioacuten de la carga pa-rasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacutenicos en las per-sonas El proyecto se estaacute llevando a cabo en el Laboratorio de Biolo-giacutea Molecular e Instituto de Enfer-medades Endeacutemicas de la Funda-cioacuten Oswaldo Cruz (Fiocruz) en colaboracioacuten con el Instituto de Biologiacutea Molecular de Paranaacute (Ins-tituto Carlos Chagas Fiocruz) Es-peramos obtener como resultados

cos y no endeacutemicos incluyendo Latino Ameacuterica EEUU y Europa Estas actividades permitieron la evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR en tiempo real y la comparacioacuten de resultados en paneles de muestras de indivi-duos de los paiacuteses participantes La evolucioacuten de estas investiga-ciones llevoacute a la validacioacuten de dos estrategias de PCR en tiempo real de tipo Multiplex utilizando son-das TaqMan dirigidas a secuencias altamente repetitivas del paraacutesito (como la secuencia de la regioacuten conservada del miniciacuterculo y la se-cuencia nuclear sateacutelite en presen-cia de un control heteroacutelogo ex-triacutenseco como control interno de amplificacioacuten) Estos meacutetodos han sido caracterizados siguiendo las recomendaciones internacionales y presentan adecuados niveles de sensibilidad y especificidad para su uso en el monitoreo de pacien-tes con infeccioacuten croacutenica

Uno de dichos meacutetodos basado en secuencia sateacutelite estaacute siendo o ya fue aplicado en estudios cliacutenicos tales como el estudio TRAENA (ver paacutegina 12 y 13) el estudio de MSFDNDi ldquoOptimizacioacuten del procedi-miento de recoleccioacuten de muestras para teacutecnica PCR para evaluar res-puesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en la fase croacutenicardquo (ver paacutegina 9) el es-tudio E1124 (ver paacutegina 6 7 y 8) el estudio de farmacocineacutetica de po-blacioacuten del Benznidazol 100 mg y 125 mg (ver paacutegina 9)

En este contexto el antildeo 2013 seraacute altamente revelador no soacutelo sobre la utilidad de estas herramientas sino tambieacuten sobre la eficacia terapeacuteutica de los faacutermacos estudiados l

Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) Jefe del Laboratorio de Biologiacutea Molecular y Enfermedades Endeacutemicas

Grupo de Biologiacutea Molecular de la Enferme-dad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular Dr Heacutector Torres CONICET

Los dos artiacuteculos presentados a seguir describen el estado del arte en la evaluacioacuten de las teacutecnicas de PCR El Dr Schijman describe en su artiacuteculo el proceso de evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR entre las cuales se incluye la metodologiacutea descrita en el artiacuteculo de la Dra Constanccedila Britto siguiendo recomendaciones internacionales para la estimacioacuten de precisioacuten sensibilidad especificidad y reproducibilidad para uso en el monitoreo terapeacuteutico de pacientes con infeccioacuten croacutenica por T cruzi

(1) Una o maacutes metodologiacuteas para estimar la carga de paraacutesitos de T cruzi en los individuos infectados (2) Transferencia de tecnologiacutea para los servicios de salud (3) For-talecimiento de las relaciones insti-tucionales dentro de la Fiocruz y el Ministerio de Salud de Brasil

El estudio fue disentildeado en 2009 en el marco del Programa Inte-gral de la Enfermedad de Chagas (PIDC) de la Fiocruz con una fi-nalizacioacuten prevista en 20132014 Es financiado por el Aviso UNI-VERSAL - CNPq N ordm 142011 FA-PERJ N ordm 032012 - Soporte para el Estudio de las Enfermedades Olvi-dadas y Remergentes y por el Pro-grama de Desarrollo Tecnoloacutegico de Insumos para la Salud (PDTISFiocruz) El proyecto se encuen-tra en una etapa avanzada donde la metodologiacutea de qPCR estaacute dis-ponible con uso de SYBR Green para el estudio BENEFIT 150 pa-cientes (pre-tratamiento) han sido analizados en el estudio piloto En este momento estamos cerca de concluir la estandarizacioacuten de una prueba Multiplex con el sistema Ta-qMan (con blanco en T cruzi y otro para un gen constitutivo humano) con el fin de introducir este meacuteto-do maacutes robusto para la cuantifica-cioacuten de los pacientes del BENEFIT En cuanto a Brasil 1111 pacientes seraacuten evaluados cuantitativamente en dos etapas en la pre-tratamien-to y en la uacuteltima visita (2 o 3 antildeos despueacutes del tratamiento) Con la fi-nalizacioacuten de este proyecto vamos a ser capaces de proporcionar una metodologiacutea adicional para uso en el diagnoacutestico molecular que per-mita estimar la carga parasitaria en los pacientes que portan la enfer-medad de Chagas l

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estudio traena Evaluacioacuten DE PotEncialEs biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

E l estudio TRAENA (TRAtamiento EN pacientes Adultos) es un estudio cliacutenico aleatorizado doble ciego en Fase III realizado en el Instituto Nacio-

nal de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben cuyo objetivo es determinar si una droga parasiticida como el Benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolu-cioacuten natural de la enfermedad de Chagas croacutenica en pacientes adultos Los pacientes se seleccionaron de la poblacioacuten urbana de la ciudad capital y la provincia de Buenos Aires y la distribucioacuten de la seleccioacuten se realizoacute de acuerdo a la distribucioacuten natural de la en-fermedad de Chagas en pacientes adultos La muestra se estimoacute en 750 pacientes que fueron aleatorizados a

BZN o Placebo y la dosis de administracioacuten fue 5mgkgd durante 60 diacuteas La evolucioacuten post tratamiento (pt) se realizoacute por ELISA F29 ELISA convencional (ELISAc) y PCR en tiempo real (qPCR)

TRAENA realiza un seguimiento de pacientes du-rante un periacuteodo de 7 a 11 antildeos pt Los datos seroloacute-gicos y parasitoloacutegicos se refieren al total de pacien-tes sin discriminar su asignacioacuten a BZN o Placebo ya que el estudio permanece ciego en la actualidad La evaluacioacuten del antiacutegeno recombinante F29 de Tcruzi desarrollada en el INP ha demostrado su valor como indicador seroloacutegico de eficacia terapeacuteutica en el es-tudio realizado en nintildeos con infeccioacuten croacutenica por

Fig 1 Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-Tcruzi durante el seguimiento detectados por ELISA rF29 (punto de corte 0175) en la totalidad de la poblacioacuten sin discriminar seguacuten tratamiento asignado La disminucioacuten de los valores de anticuerpos fue progresivamente diferente desde el antildeo 1 pt hasta el final del seguimiento en comparacioacuten con el tiempo inicial S0

tabla 1 datos ciegos y preliminares de Pcr en tiempo real en pacientes tratados y no tratados (benznidazol vs placebo) durante el seguimiento

La tabla muestra valores de qPCR en la poblacioacuten general del estudio durante el seguimiento sin discriminar la asignacioacuten al tratamiento Se observan altos valores de qPCR en el tiempo 0 y variaciones con tendencia a la disminucioacuten en la continuidad del seguimiento

PCRs Tiempo 0 60 diacuteas pt 8-16 meses pt 9-11 aotildees pt

Totales (N) 896 285 286 228

Positivas (N) 755 211 107 62

No Detectable (N) 141 74 181 156

PCR positivas 8430 7403 3741 2719

PCR negativas 1570 2596 6329 6842

Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben ANLIS Dr CG Malbran Ministerio de Salud Buenos Aires Argentina

Laboratorio de Biologiacutea Molecular de la Enfermedad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular (INGEBI-CONICET) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires Argentina

1 CONICET Ministerio de Ciencia Tecnologiacutea e Innovacioacuten Productiva de Argentina e INP Dr M Fatala Chaben

Adelina Riarte Elsa Velaacutezquez1 Nilda Prado Alejandro G Schijman Juan C Ramiacuterez

Ana Mariacutea De Rissio Yolanda Hernaacutendez Moacutenica Esteva Concepcioacuten Luna Angel Sinagra Andres M Ruiz1

1 Sosa Estani S Segura EL Ruiz AM Velaacutezquez E Porcel B Yam-potis C Chemotherapy with benznidazole in children in undetermi-ned phase of Chagas Disease Am J Trop Med Hyg 1998 59526-529 Nota Para su desarrollo este estudio recibioacute seis subsidios de agen-cias nacionales de Argentina e internacionales entre ellos OPSOMS y DNDi

Tcruzi (1) En TRAENA la curva de los anticuer-pos mostroacute por lo menos dos poblaciones una de ellas con un perfil seroloacutegico estable y otra con dis-minucioacuten en los valores de los anticuerpos hasta la negativizacioacuten persistente (236 ) por ELISA F29 lo que sugiere el valor predictivo del antiacutegeno rF29 de Tcruzi y el potencial efecto terapeacuteutico por la ac-cioacuten del BZN en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas croacutenica evaluado por este biomarcador (Fig 1) Un resultado interesante la ELISAc realizada con antiacutegenos in house de la cepa Tulahueacuten de Tcruzi mostroacute una negativizacioacuten seroloacutegica en el 222 de los pacientes lo que parece indicar que determinados antiacutegenos de Tcruzi usados en la serologiacutea conven-cional y obtenidos con determinados procedimientos podriacutean de igual manera ser predictores de eficacia terapeacuteutica

La cuantificacioacuten de la parasitemia medida por qPCR mostroacute que la misma fue positiva en el 8430 de los pacientes en el tiempo inicial del estudio La

Tabla 1 muestra las variaciones producidas en la eva-luacioacuten de las muestras por qPCR durante el segui-miento a los 60 diacuteas pt fue positiva en 4403 entre 8 y 16 meses pt en el 3741 y al final del segui-miento a los 9-11 antildeos pt en el 2719 lo que sugie-re que 1 antildeo pt seriacutea un tiempo potencial de efecto terapeacuteutico medido por qPCR destacando igualmen-te el valor de la qPCR como biomarcador de eficacia terapeacuteutica en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas tratada con BZN l

Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-tcruzi

S0 S1 S4-1A S6 S8-3A S10 S12-5A S14 S16-7A S18 S20-9A S22 S24-11A S2600

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10 Negativizacion serologica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

TIEMPO POST TRATAMIENTO

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Negativizacion seroloacutegica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

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D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

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6- Laucella SA Postan M Martin D Hubby Fralish B Albareda MC Alvarez MG Loco-co B Barbieri G Viotti RJ Tarleton RL The frequency of IFN-gamma T cells especific for Trypanosoma cruzi inversely correlates with disease severity in chronic human Chagas di-sease J Infec Dis 2004 189 909ndash918

7- Alvarez MG Postan M Weatherly DB Albareda MC Sidney J Sette A Olivera C Armenti AH Tarleton RL Laucella SA HLA Class I-T Cell Epitopes from trans-sialidase proteins reveal functionally distinct subsets of CD8 T cells in chronic Chagas disease PLoS Negl Trop Dis 2 e288

8- Laucella SA Mazliah DP Bertocchi G Al-varez MG Cooley G Viotti R Albareda MC Lococo B Postan M Armenti A Tarleton RL Changes in Trypanosoma cruzi-specific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clin Infect Dis 2009 49 1675ndash1684

red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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ACTUALIZACIOacuteN DE OTROS ESTUDIOS

El estudio BENEFIT (BENznidazole Evaluation For Interrupting Trypanosomiasis) es el maacutes grande estudio cliacutenico multiceacutentri-

co multinacional randomizado que se haya conducido en pa-

cientes con infeccioacuten por T cruzi con evidencia de cardiomiopa-

tiacutea Chagaacutesica temprana BENEFIT estaacute evaluando el efecto que

el tratamiento etioloacutegico con Benznidazol tiene en reducir un

desenlace compuesto por muerte resucitacioacuten cardiaca taqui-

cardia ventricular sostenida implante de un marcapaso o car-

diodesfibrilador insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) ictus o

embolismo sisteacutemico y transplante cardiaco

El objetivo primario del estudio BENEFIT piloto es el de estable-

cer la eficacia del Benznidazol administrado durante 60 diacuteas a una

dosis de 5mgkgd en reducir la carga parasitaria detectada por

medio de PCR-real time en pacientes con cardiomiopatiacutea chagaacutesi-

ca y PCR+ al momento de randomizacioacuten asiacute como la mortalidad y

la frecuencia de eventos cardiovasculares cliacutenicos relevantes

Los objetivos secundarios son los de determinar si el tratamiento

etioloacutegico revierte o retarda la progresioacuten de la cardiopatiacutea basado

en el deterioro de la funcioacuten ventricular izquierda aparicioacuten de nue-

vas alteraciones electrocardiograacuteficas o reduccioacuten de siacutentomas de

ICC al igual que una reduccioacuten en la carga parasitaria

BENEFIT es un estudio multiceacutentricomultinacional condu-

cido en 5 paiacuteses (Argentina Bolivia Brasil Colombia y El Sal-

vador) Cincuenta centros estaacuten participando y es coordinado

centralmente por el Instituto Dante Pazzanese en Satildeo Paulo y el

Population Health Research Institute de McMaster University en

Hamilton Canadaacute El primer paciente fue incluido en Brasil en

noviembre de 2004 y el uacuteltimo en octubre de 2011 Se estima

que el seguimiento finalizaraacute en noviembre de 2014 y se espera

tener los resultados del estudio en el primer trimestre de 2015

En total 2856 pacientes fueron randomizados La distribucioacuten

por paiacuteses se describe en la Tabla

PAIacuteS CENTROS TOTAL PACIENTES RANDOMIZADOS

Argentina 19 559

Bolivia 1 357

Brasil 24 1360

Colombia 5 502

El Salvador 1 778

TOTAL 50 2856

El estudio es coordinado centralmente por el Population Health Research Institute (McMaster University Canadaacute) y a nivel regio-

nal por el Hospital Dante Pazzanese (Satildeo Paulo Brasil) BENE-

FIT es financiado por el Canadian Institue of Health Reseach la

Organizacioacuten Mundial de la Salud-TDR el Hospital das Cliacutenicas

de Ribeiratildeo Preto (Brasil) y el Ministerio de la Salud y Fundacioacuten

Bunge y Born (Argentina)

Frente a la absoluta falta de informacioacuten acerca de la farmaco-

cineacutetica (PK) del Benznidazol (BZN) en la poblacioacuten pediaacutetrica y

su relacioacuten con la seguridad y eficacia del tratamiento surge la

necesidad de un estudio de fase IV que describa los paraacutemetros

de la PK poblacional del BZN en sus dos formulaciones (100mg y

125mg) en nintildeos ndash entre cero y doce antildeos ndash con Chagas agudo

o en su forma temprana croacutenica indeterminada

Con este fin el estudio POP-PK comenzoacute el 31 de mayo de

2011 Se reclutaron un total de 80 pacientes con enfermedad de

Chagas hasta fin de abril de 2012 incluyendo casos congeacutenitos

nintildeos con enfermedad temprana croacutenica indeterminada y casos

agudos vectoriales La duracioacuten total del estudio es de 15 meses

desde el informe de inicio hasta la tomada de sangre del uacuteltimo

paciente reclutado Actualmente se realiza el seguimiento de los

pacientes ya se inicioacute el Plan de Anaacutelisis Estadiacutestico (SAP) del

estudio y proacuteximamente se analizaraacuten las uacuteltimas muestras para

obtener el informe final del mismo

Para la realizacioacuten de este estudio se contoacute con con cinco cen-

tros en Argentina el Hospital de Nintildeos Ricardo Gutieacuterrez el INP Dr

M Fatala Chabeacuten ambos en Buenos Aires el Hospital de Nintildeos

de Jujuy en Jujuy el Centro de Chagas y Patologiacutea Regional en

Santiago del Estero y el Hospital Puacuteblico Materno Infantil en Salta

La reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR del ingleacutes polyme-rase chain reaction) es una teacutecnica reconocida por su utilidad en identificar el fracaso terapeacuteutico en la enfermedad de Chagas pero tambieacuten por su potencial para ser una herramienta en la etapa del post-tratamiento como indicador de evaluacioacuten de la efectividad te-rapeacuteutica En este sentido Meacutedicos Sin Fronteras DNDi y la Univer-sidad Mayor de San Simoacuten trabajan juntos para la implementacioacuten del estudio ldquoOptimizacioacuten del procedimiento de toma de muestras para teacutecnica de PCR para evaluar la respuesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en fase croacutenica tratados con Benznidazol en Aiquile Boliviardquo El llamado ldquoEstudio PCRrdquo busca asiacute optimizar y validar la teacutecnica al investigar cuaacutel es el volumen y la cantidad de muestras ideal para mejorar su sensibilidad

El estudio se inicioacute en marzo de 2011 y consiguioacute completar su reclutamiento de 220 pacientes en diciembre de 2011 Para este estudio se contoacute solamente con un centro ubicado en Aiquile Boli-via pero los pacientes fueron reclutados en 16 comunidades adya-centes La edad necesaria para el ingreso era entre 18 y 60 antildeos

Las visitas de monitoreo por parte de DNDi auacuten estaacuten siendo realizadas y actualmente MSF realiza las visitas de 6 y 12 meses en las comunidades El proceso de anaacutelisis de los datos es fruto de una asociacioacuten de DNDi con la Institucioacuten Oswaldo Cruz (Fio-cruz) en Brasil y empezoacute en abril de 2012 Los resultados finales del estudio se esperan para marzo de 2013

BENEFIT

POP-PKOPTIMIZACIOacuteN DE LA TeacuteCNICA DE PCR

diseNtildeo del estudio chagasazol

Se incluyeron un total de 78 pacientes 26 por rama que han recibido de manera aleatorizada Benznidazol o Posacona-zol en dos dosificaciones Una considerada como la dosis maacutexima autorizada en seres humanos de 800 mg al diacutea y otra de 200 mg al diacutea Ademaacutes se ha incorporado un estudio farmacocineacutetico en los brazos que han recibido Posaconazol

Criterios de Seleccioacuten

Benznidazol 300mgdia

Posaconazol 200mgdia

Posaconazol 800mgdia

Proporcioacuten 111 26 pacrama

BIOMARCADORES DE EFICACIA TERAPeacuteUTICA

La falta de marcadores tempranos de efectividad terapeacuteutica estaacute entre las causas de controversia en el tratamiento de la enfer-medad de Chagas lo que ha frenado la investigacioacuten y el desarrollo de nuevos faacutermacos Buscando responder a esta necesidad el estudio del E1224 y el CHAGASAZOL identificaraacuten marcadores de efectividad terapeacuteutica En el caso especiacutefico del E1224 se generaraacuten como resultados secundarios la evaluacioacuten a la respuesta parasitoloacutegica sustentada por un antildeo por serie negativa de resultados cualitativos de PCR y la evaluacioacuten de cambios en los niveles de diferentes biomarcadores (peacuteptico cerebral natriureacute-tico troponina marcadores protromboacuteticos apolipoproteiacutena A1)

evaluacioacuten de resPuesta teraPeacuteutica

En los tres estudios el criterio de valoracioacuten primario seraacute la eliminacioacuten de la parasite-mia en la PCR- real time (RT-PCR o qPCR) con evaluacioacuten cualitativa En el estudio E1224 se evaluacutea la respuesta primaria al final del tratamiento con muestreo de PCR seriado (3 resultados negativos de PCR) Los estudios CHAGASAZOL y STOP-CHAGAS evaluacutean la respuesta terapeacuteutica al final de seguimien-to de 12 meses con una uacutenica muestra de PCR en cada uno de los puntos Los tiempos de tomada de muestra en los diferentes estu-dios permitiraacute el anaacutelisis integrado de los da-tos (en especial la evaluacioacuten de la respuesta parasitoloacutegica sostenida a 12 meses)

DISENtildeO DEL ESTUDIO CHAGASAZOL

EOT (2 meses) 4 meses 5 meses 6 meses 12 meses

E1224 x x - x x

STOP-CHAGAS x x - x x

CHAGASAZOL x - - x x

E1224 STOP-CHAGAS CHAGASAZOL

BZN BZN BZN

E1224 (dosis alta)

E1224 (dosis baja)

E1224 Placebo (dosis cortas)

POS 400mg

POS Placebo

POS 400mg + BZN 200mg

BZN 200mg + POS 100mg

POS (dosis alta 800mg)

POS (dosis baja 200mg)

Placebo Placebo -

Visitas para tomadas de sangre

Brazos del estudio

estado actual de los estudios

En el estudio STOP-CHAGAS el reclutamiento estaacute en proceso El primer paciente fue incluido en Argentina en noviembre de 2011 y el seguimiento de los pacientes debe finalizar al inicio de 2013 con resultados esperados para el primer trimestre del 2014 Por su parte el estudio E1224 tuvo su reclutamiento finalizado en junio de 2012 con un total de 231 pacientes La fase de tratamiento tambieacuten fue finalizada y el endpoint primario de evaluacioacuten de eficacia seraacute realizado en el uacuteltimo trimestre de 2012 El seguimiento de los uacuteltimos pacientes debe realizarse al final de junio de 2013 El estudio CHAGASAZOL tuvo su fase de inclusioacuten concluida en agosto de 2011 y finalizaraacute el seguimiento de los pacientes en septiembre de 2012 Los resultados se esperan para septiembreoctubre de 2012

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D adas las pobres perspectivas para tratamiento con los faacuter-macos actuales y la ausencia

de intervencioacuten inmune contra la infeccioacuten por Trypanosoma cruzi la enfermedad de Chagas (EC) si-gue siendo un problema grave de salud puacuteblica La demostracioacuten de la eficacia del tratamiento en la EC presenta limitaciones en cuanto a la ausencia de criterios de cura consistentes asiacute como a la baja sensibilidad de las praacutecticas parasi-toloacutegicas convencionales Los estu-dios han apuntado una mayor sen-sibilidad de los ensayos molecula-res de PCR en la determinacioacuten de la persistencia del paraacutesito en los individuos croacutenicos tratados que fueron controlados durante largos periacuteodos de tiempo despueacutes del tratamiento Sin embargo auacuten no se ha establecido si la reduccioacuten de la carga parasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacute-nicos en las personas con EC en la

estado del arte qPcraPlicacioacuten En El sEguimiEnto DE la rEsPuEstatEraPeacuteutica DE la EnfErmEDaD DE chagas

fase croacutenica con miocardiopatiacutea y que fueron sometidos a quimiote-rapia anti-T cruzi La evaluacioacuten de metodologiacuteas para estimativa de los niveles absolutos de T cruzi cir-culantes en individuos infectados permitiriacutea describir una posible correlacioacuten entre la carga parasita-ria y la progresioacuten de la enferme-dad ademaacutes de ser de gran utilidad en la caracterizacioacuten molecular de las poblaciones de paraacutesitos y la evaluacioacuten del pronoacutestico y la efi-cacia terapeacuteutica

Este proyecto tiene como objeti-vo evaluar marcadores en el geno-ma de T cruzi y su aplicacioacuten en el desarrollo de un meacutetodo mole-cular de alta sensibilidad y repro-ducibilidad para estimar la carga parasitaria en la EC Con este fin se compararaacuten los sistemas SYBR Green y TaqManreg de PCR en Tiem-po Real cuantitativa (qPCR) Aquel que presente el mejor rendimiento seraacute validado con muestras cliacutenicas

Las estrategias de PCR en tiem-po real (qPCR) han sido pro-puestas como herramientas

para cuantificar la carga parasita-ria en muestras cliacutenicas de pacien-tes con infeccioacuten por Trypanoso-ma cruzi que reciben tratamiento etioloacutegico con el objetivo de pro-veer un marcador subrogado de respuesta terapeacuteutica Para lograr este objetivo ha sido necesario un arduo trabajo de estandarizacioacuten y validacioacuten de estas metodologiacuteas teniendo en cuenta la compleji-dad de la enfermedad de Chagas en cuanto a sus fases con rangos de carga parasitaria muy disiacutemi-les y a la diversidad geneacutetica de las poblaciones parasitarias naturales que presentan polimorfismos en secuencia y en el dosaje geacutenico de los blancos moleculares utilizados para estos ensayos lo que determi-na que un mismo meacutetodo molecu-lar puede presentar diferente sen-sibilidad diagnoacutestica para cada es-cenario cliacutenico y epidemioloacutegico

En este contexto la Organiza-cioacuten Mundial de la Salud (OMS) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS y otras entidades internacionales como iniciativa Medicamentos para Enfermeda-des Olvidadas (DNDi) y Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) han reunido esfuerzos para apoyar el desarro-llo de investigaciones aplicadas a obtener procedimientos operati-vos estandarizados de obtencioacuten y amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos obtenidos de muestras de sangre perifeacuterica de pacientes portadores de la enfermedad de Chagas Con este fin entre noviembre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron actividades internacionales coor-dinadas en las cuales participaron representantes de laboratorios de diagnoacutestico molecular provenien-tes de numerosos paiacuteses endeacutemi-

Constanccedila Carvalho Britto

A SCHIIJMAN

relacionadas al estudio BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Inte-rrupting Trypanosomiasis) estu-dio multiceacutentrico internacional aleatorizado doble ciego contro-lado por placebo disentildeado para evaluar la eficacia del tratamiento con Benznidazol en pacientes con miocardiopatiacutea chagaacutesica croacutenica (ver paacutegina 9) Vamos a tratar de responder si aun en ausencia de cura parasitoloacutegica el medicamen-to seraacute capaz de reducir la parasite-mia en estos pacientes y en el largo plazo la reduccioacuten de la carga pa-rasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacutenicos en las per-sonas El proyecto se estaacute llevando a cabo en el Laboratorio de Biolo-giacutea Molecular e Instituto de Enfer-medades Endeacutemicas de la Funda-cioacuten Oswaldo Cruz (Fiocruz) en colaboracioacuten con el Instituto de Biologiacutea Molecular de Paranaacute (Ins-tituto Carlos Chagas Fiocruz) Es-peramos obtener como resultados

cos y no endeacutemicos incluyendo Latino Ameacuterica EEUU y Europa Estas actividades permitieron la evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR en tiempo real y la comparacioacuten de resultados en paneles de muestras de indivi-duos de los paiacuteses participantes La evolucioacuten de estas investiga-ciones llevoacute a la validacioacuten de dos estrategias de PCR en tiempo real de tipo Multiplex utilizando son-das TaqMan dirigidas a secuencias altamente repetitivas del paraacutesito (como la secuencia de la regioacuten conservada del miniciacuterculo y la se-cuencia nuclear sateacutelite en presen-cia de un control heteroacutelogo ex-triacutenseco como control interno de amplificacioacuten) Estos meacutetodos han sido caracterizados siguiendo las recomendaciones internacionales y presentan adecuados niveles de sensibilidad y especificidad para su uso en el monitoreo de pacien-tes con infeccioacuten croacutenica

Uno de dichos meacutetodos basado en secuencia sateacutelite estaacute siendo o ya fue aplicado en estudios cliacutenicos tales como el estudio TRAENA (ver paacutegina 12 y 13) el estudio de MSFDNDi ldquoOptimizacioacuten del procedi-miento de recoleccioacuten de muestras para teacutecnica PCR para evaluar res-puesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en la fase croacutenicardquo (ver paacutegina 9) el es-tudio E1124 (ver paacutegina 6 7 y 8) el estudio de farmacocineacutetica de po-blacioacuten del Benznidazol 100 mg y 125 mg (ver paacutegina 9)

En este contexto el antildeo 2013 seraacute altamente revelador no soacutelo sobre la utilidad de estas herramientas sino tambieacuten sobre la eficacia terapeacuteutica de los faacutermacos estudiados l

Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) Jefe del Laboratorio de Biologiacutea Molecular y Enfermedades Endeacutemicas

Grupo de Biologiacutea Molecular de la Enferme-dad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular Dr Heacutector Torres CONICET

Los dos artiacuteculos presentados a seguir describen el estado del arte en la evaluacioacuten de las teacutecnicas de PCR El Dr Schijman describe en su artiacuteculo el proceso de evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR entre las cuales se incluye la metodologiacutea descrita en el artiacuteculo de la Dra Constanccedila Britto siguiendo recomendaciones internacionales para la estimacioacuten de precisioacuten sensibilidad especificidad y reproducibilidad para uso en el monitoreo terapeacuteutico de pacientes con infeccioacuten croacutenica por T cruzi

(1) Una o maacutes metodologiacuteas para estimar la carga de paraacutesitos de T cruzi en los individuos infectados (2) Transferencia de tecnologiacutea para los servicios de salud (3) For-talecimiento de las relaciones insti-tucionales dentro de la Fiocruz y el Ministerio de Salud de Brasil

El estudio fue disentildeado en 2009 en el marco del Programa Inte-gral de la Enfermedad de Chagas (PIDC) de la Fiocruz con una fi-nalizacioacuten prevista en 20132014 Es financiado por el Aviso UNI-VERSAL - CNPq N ordm 142011 FA-PERJ N ordm 032012 - Soporte para el Estudio de las Enfermedades Olvi-dadas y Remergentes y por el Pro-grama de Desarrollo Tecnoloacutegico de Insumos para la Salud (PDTISFiocruz) El proyecto se encuen-tra en una etapa avanzada donde la metodologiacutea de qPCR estaacute dis-ponible con uso de SYBR Green para el estudio BENEFIT 150 pa-cientes (pre-tratamiento) han sido analizados en el estudio piloto En este momento estamos cerca de concluir la estandarizacioacuten de una prueba Multiplex con el sistema Ta-qMan (con blanco en T cruzi y otro para un gen constitutivo humano) con el fin de introducir este meacuteto-do maacutes robusto para la cuantifica-cioacuten de los pacientes del BENEFIT En cuanto a Brasil 1111 pacientes seraacuten evaluados cuantitativamente en dos etapas en la pre-tratamien-to y en la uacuteltima visita (2 o 3 antildeos despueacutes del tratamiento) Con la fi-nalizacioacuten de este proyecto vamos a ser capaces de proporcionar una metodologiacutea adicional para uso en el diagnoacutestico molecular que per-mita estimar la carga parasitaria en los pacientes que portan la enfer-medad de Chagas l

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estudio traena Evaluacioacuten DE PotEncialEs biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

E l estudio TRAENA (TRAtamiento EN pacientes Adultos) es un estudio cliacutenico aleatorizado doble ciego en Fase III realizado en el Instituto Nacio-

nal de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben cuyo objetivo es determinar si una droga parasiticida como el Benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolu-cioacuten natural de la enfermedad de Chagas croacutenica en pacientes adultos Los pacientes se seleccionaron de la poblacioacuten urbana de la ciudad capital y la provincia de Buenos Aires y la distribucioacuten de la seleccioacuten se realizoacute de acuerdo a la distribucioacuten natural de la en-fermedad de Chagas en pacientes adultos La muestra se estimoacute en 750 pacientes que fueron aleatorizados a

BZN o Placebo y la dosis de administracioacuten fue 5mgkgd durante 60 diacuteas La evolucioacuten post tratamiento (pt) se realizoacute por ELISA F29 ELISA convencional (ELISAc) y PCR en tiempo real (qPCR)

TRAENA realiza un seguimiento de pacientes du-rante un periacuteodo de 7 a 11 antildeos pt Los datos seroloacute-gicos y parasitoloacutegicos se refieren al total de pacien-tes sin discriminar su asignacioacuten a BZN o Placebo ya que el estudio permanece ciego en la actualidad La evaluacioacuten del antiacutegeno recombinante F29 de Tcruzi desarrollada en el INP ha demostrado su valor como indicador seroloacutegico de eficacia terapeacuteutica en el es-tudio realizado en nintildeos con infeccioacuten croacutenica por

Fig 1 Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-Tcruzi durante el seguimiento detectados por ELISA rF29 (punto de corte 0175) en la totalidad de la poblacioacuten sin discriminar seguacuten tratamiento asignado La disminucioacuten de los valores de anticuerpos fue progresivamente diferente desde el antildeo 1 pt hasta el final del seguimiento en comparacioacuten con el tiempo inicial S0

tabla 1 datos ciegos y preliminares de Pcr en tiempo real en pacientes tratados y no tratados (benznidazol vs placebo) durante el seguimiento

La tabla muestra valores de qPCR en la poblacioacuten general del estudio durante el seguimiento sin discriminar la asignacioacuten al tratamiento Se observan altos valores de qPCR en el tiempo 0 y variaciones con tendencia a la disminucioacuten en la continuidad del seguimiento

PCRs Tiempo 0 60 diacuteas pt 8-16 meses pt 9-11 aotildees pt

Totales (N) 896 285 286 228

Positivas (N) 755 211 107 62

No Detectable (N) 141 74 181 156

PCR positivas 8430 7403 3741 2719

PCR negativas 1570 2596 6329 6842

Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben ANLIS Dr CG Malbran Ministerio de Salud Buenos Aires Argentina

Laboratorio de Biologiacutea Molecular de la Enfermedad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular (INGEBI-CONICET) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires Argentina

1 CONICET Ministerio de Ciencia Tecnologiacutea e Innovacioacuten Productiva de Argentina e INP Dr M Fatala Chaben

Adelina Riarte Elsa Velaacutezquez1 Nilda Prado Alejandro G Schijman Juan C Ramiacuterez

Ana Mariacutea De Rissio Yolanda Hernaacutendez Moacutenica Esteva Concepcioacuten Luna Angel Sinagra Andres M Ruiz1

1 Sosa Estani S Segura EL Ruiz AM Velaacutezquez E Porcel B Yam-potis C Chemotherapy with benznidazole in children in undetermi-ned phase of Chagas Disease Am J Trop Med Hyg 1998 59526-529 Nota Para su desarrollo este estudio recibioacute seis subsidios de agen-cias nacionales de Argentina e internacionales entre ellos OPSOMS y DNDi

Tcruzi (1) En TRAENA la curva de los anticuer-pos mostroacute por lo menos dos poblaciones una de ellas con un perfil seroloacutegico estable y otra con dis-minucioacuten en los valores de los anticuerpos hasta la negativizacioacuten persistente (236 ) por ELISA F29 lo que sugiere el valor predictivo del antiacutegeno rF29 de Tcruzi y el potencial efecto terapeacuteutico por la ac-cioacuten del BZN en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas croacutenica evaluado por este biomarcador (Fig 1) Un resultado interesante la ELISAc realizada con antiacutegenos in house de la cepa Tulahueacuten de Tcruzi mostroacute una negativizacioacuten seroloacutegica en el 222 de los pacientes lo que parece indicar que determinados antiacutegenos de Tcruzi usados en la serologiacutea conven-cional y obtenidos con determinados procedimientos podriacutean de igual manera ser predictores de eficacia terapeacuteutica

La cuantificacioacuten de la parasitemia medida por qPCR mostroacute que la misma fue positiva en el 8430 de los pacientes en el tiempo inicial del estudio La

Tabla 1 muestra las variaciones producidas en la eva-luacioacuten de las muestras por qPCR durante el segui-miento a los 60 diacuteas pt fue positiva en 4403 entre 8 y 16 meses pt en el 3741 y al final del segui-miento a los 9-11 antildeos pt en el 2719 lo que sugie-re que 1 antildeo pt seriacutea un tiempo potencial de efecto terapeacuteutico medido por qPCR destacando igualmen-te el valor de la qPCR como biomarcador de eficacia terapeacuteutica en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas tratada con BZN l

Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-tcruzi

S0 S1 S4-1A S6 S8-3A S10 S12-5A S14 S16-7A S18 S20-9A S22 S24-11A S2600

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10 Negativizacion serologica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

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D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

1- Harari A Dutoit V Cellerai C Bart PA Du Pasquier RA Pantaleo G Functional signatu-res of protective antiviral T-cell immunity in human virus infections Immunol Rev 2006 211 236ndash254

2- Walzl G Ronacher K Hanekom W Scriba TJ Zumla A Immunological biomarkers of tu-berculosis Nat Rev Immunol 2011 11 343-54

3- Virgin HW Wherry EJ Ahmed R Redefining Chronic Viral Infection Cell 2009 138 30-50

4- Yi JS Cox MA Zajac AJ T-cell exhaustion characteristics causes and conversion Immu-nology 2010 129 474-81

5- Wherry EJ Blattman JN Murali-Krishna K van der Most R Ahmed R Viral persisten-ce alters CD8 T-cell immunodominance and tissue distribution and results in distinct stages of functional impairment J Virol 2003 77 4911ndash4927

6- Laucella SA Postan M Martin D Hubby Fralish B Albareda MC Alvarez MG Loco-co B Barbieri G Viotti RJ Tarleton RL The frequency of IFN-gamma T cells especific for Trypanosoma cruzi inversely correlates with disease severity in chronic human Chagas di-sease J Infec Dis 2004 189 909ndash918

7- Alvarez MG Postan M Weatherly DB Albareda MC Sidney J Sette A Olivera C Armenti AH Tarleton RL Laucella SA HLA Class I-T Cell Epitopes from trans-sialidase proteins reveal functionally distinct subsets of CD8 T cells in chronic Chagas disease PLoS Negl Trop Dis 2 e288

8- Laucella SA Mazliah DP Bertocchi G Al-varez MG Cooley G Viotti R Albareda MC Lococo B Postan M Armenti A Tarleton RL Changes in Trypanosoma cruzi-specific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clin Infect Dis 2009 49 1675ndash1684

red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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D adas las pobres perspectivas para tratamiento con los faacuter-macos actuales y la ausencia

de intervencioacuten inmune contra la infeccioacuten por Trypanosoma cruzi la enfermedad de Chagas (EC) si-gue siendo un problema grave de salud puacuteblica La demostracioacuten de la eficacia del tratamiento en la EC presenta limitaciones en cuanto a la ausencia de criterios de cura consistentes asiacute como a la baja sensibilidad de las praacutecticas parasi-toloacutegicas convencionales Los estu-dios han apuntado una mayor sen-sibilidad de los ensayos molecula-res de PCR en la determinacioacuten de la persistencia del paraacutesito en los individuos croacutenicos tratados que fueron controlados durante largos periacuteodos de tiempo despueacutes del tratamiento Sin embargo auacuten no se ha establecido si la reduccioacuten de la carga parasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacute-nicos en las personas con EC en la

estado del arte qPcraPlicacioacuten En El sEguimiEnto DE la rEsPuEstatEraPeacuteutica DE la EnfErmEDaD DE chagas

fase croacutenica con miocardiopatiacutea y que fueron sometidos a quimiote-rapia anti-T cruzi La evaluacioacuten de metodologiacuteas para estimativa de los niveles absolutos de T cruzi cir-culantes en individuos infectados permitiriacutea describir una posible correlacioacuten entre la carga parasita-ria y la progresioacuten de la enferme-dad ademaacutes de ser de gran utilidad en la caracterizacioacuten molecular de las poblaciones de paraacutesitos y la evaluacioacuten del pronoacutestico y la efi-cacia terapeacuteutica

Este proyecto tiene como objeti-vo evaluar marcadores en el geno-ma de T cruzi y su aplicacioacuten en el desarrollo de un meacutetodo mole-cular de alta sensibilidad y repro-ducibilidad para estimar la carga parasitaria en la EC Con este fin se compararaacuten los sistemas SYBR Green y TaqManreg de PCR en Tiem-po Real cuantitativa (qPCR) Aquel que presente el mejor rendimiento seraacute validado con muestras cliacutenicas

Las estrategias de PCR en tiem-po real (qPCR) han sido pro-puestas como herramientas

para cuantificar la carga parasita-ria en muestras cliacutenicas de pacien-tes con infeccioacuten por Trypanoso-ma cruzi que reciben tratamiento etioloacutegico con el objetivo de pro-veer un marcador subrogado de respuesta terapeacuteutica Para lograr este objetivo ha sido necesario un arduo trabajo de estandarizacioacuten y validacioacuten de estas metodologiacuteas teniendo en cuenta la compleji-dad de la enfermedad de Chagas en cuanto a sus fases con rangos de carga parasitaria muy disiacutemi-les y a la diversidad geneacutetica de las poblaciones parasitarias naturales que presentan polimorfismos en secuencia y en el dosaje geacutenico de los blancos moleculares utilizados para estos ensayos lo que determi-na que un mismo meacutetodo molecu-lar puede presentar diferente sen-sibilidad diagnoacutestica para cada es-cenario cliacutenico y epidemioloacutegico

En este contexto la Organiza-cioacuten Mundial de la Salud (OMS) la Organizacioacuten Panamericana de la Salud (OPS y otras entidades internacionales como iniciativa Medicamentos para Enfermeda-des Olvidadas (DNDi) y Meacutedicos Sin Fronteras (MSF) han reunido esfuerzos para apoyar el desarro-llo de investigaciones aplicadas a obtener procedimientos operati-vos estandarizados de obtencioacuten y amplificacioacuten de aacutecidos nucleicos obtenidos de muestras de sangre perifeacuterica de pacientes portadores de la enfermedad de Chagas Con este fin entre noviembre de 2007 y diciembre de 2011 se realizaron actividades internacionales coor-dinadas en las cuales participaron representantes de laboratorios de diagnoacutestico molecular provenien-tes de numerosos paiacuteses endeacutemi-

Constanccedila Carvalho Britto

A SCHIIJMAN

relacionadas al estudio BENEFIT (Benznidazole Evaluation for Inte-rrupting Trypanosomiasis) estu-dio multiceacutentrico internacional aleatorizado doble ciego contro-lado por placebo disentildeado para evaluar la eficacia del tratamiento con Benznidazol en pacientes con miocardiopatiacutea chagaacutesica croacutenica (ver paacutegina 9) Vamos a tratar de responder si aun en ausencia de cura parasitoloacutegica el medicamen-to seraacute capaz de reducir la parasite-mia en estos pacientes y en el largo plazo la reduccioacuten de la carga pa-rasitaria dariacutea lugar a una mejoriacutea de los siacutentomas cliacutenicos en las per-sonas El proyecto se estaacute llevando a cabo en el Laboratorio de Biolo-giacutea Molecular e Instituto de Enfer-medades Endeacutemicas de la Funda-cioacuten Oswaldo Cruz (Fiocruz) en colaboracioacuten con el Instituto de Biologiacutea Molecular de Paranaacute (Ins-tituto Carlos Chagas Fiocruz) Es-peramos obtener como resultados

cos y no endeacutemicos incluyendo Latino Ameacuterica EEUU y Europa Estas actividades permitieron la evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR en tiempo real y la comparacioacuten de resultados en paneles de muestras de indivi-duos de los paiacuteses participantes La evolucioacuten de estas investiga-ciones llevoacute a la validacioacuten de dos estrategias de PCR en tiempo real de tipo Multiplex utilizando son-das TaqMan dirigidas a secuencias altamente repetitivas del paraacutesito (como la secuencia de la regioacuten conservada del miniciacuterculo y la se-cuencia nuclear sateacutelite en presen-cia de un control heteroacutelogo ex-triacutenseco como control interno de amplificacioacuten) Estos meacutetodos han sido caracterizados siguiendo las recomendaciones internacionales y presentan adecuados niveles de sensibilidad y especificidad para su uso en el monitoreo de pacien-tes con infeccioacuten croacutenica

Uno de dichos meacutetodos basado en secuencia sateacutelite estaacute siendo o ya fue aplicado en estudios cliacutenicos tales como el estudio TRAENA (ver paacutegina 12 y 13) el estudio de MSFDNDi ldquoOptimizacioacuten del procedi-miento de recoleccioacuten de muestras para teacutecnica PCR para evaluar res-puesta parasitoloacutegica en pacientes con enfermedad de Chagas en la fase croacutenicardquo (ver paacutegina 9) el es-tudio E1124 (ver paacutegina 6 7 y 8) el estudio de farmacocineacutetica de po-blacioacuten del Benznidazol 100 mg y 125 mg (ver paacutegina 9)

En este contexto el antildeo 2013 seraacute altamente revelador no soacutelo sobre la utilidad de estas herramientas sino tambieacuten sobre la eficacia terapeacuteutica de los faacutermacos estudiados l

Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) Jefe del Laboratorio de Biologiacutea Molecular y Enfermedades Endeacutemicas

Grupo de Biologiacutea Molecular de la Enferme-dad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular Dr Heacutector Torres CONICET

Los dos artiacuteculos presentados a seguir describen el estado del arte en la evaluacioacuten de las teacutecnicas de PCR El Dr Schijman describe en su artiacuteculo el proceso de evaluacioacuten simultaacutenea de distintas estrategias de PCR entre las cuales se incluye la metodologiacutea descrita en el artiacuteculo de la Dra Constanccedila Britto siguiendo recomendaciones internacionales para la estimacioacuten de precisioacuten sensibilidad especificidad y reproducibilidad para uso en el monitoreo terapeacuteutico de pacientes con infeccioacuten croacutenica por T cruzi

(1) Una o maacutes metodologiacuteas para estimar la carga de paraacutesitos de T cruzi en los individuos infectados (2) Transferencia de tecnologiacutea para los servicios de salud (3) For-talecimiento de las relaciones insti-tucionales dentro de la Fiocruz y el Ministerio de Salud de Brasil

El estudio fue disentildeado en 2009 en el marco del Programa Inte-gral de la Enfermedad de Chagas (PIDC) de la Fiocruz con una fi-nalizacioacuten prevista en 20132014 Es financiado por el Aviso UNI-VERSAL - CNPq N ordm 142011 FA-PERJ N ordm 032012 - Soporte para el Estudio de las Enfermedades Olvi-dadas y Remergentes y por el Pro-grama de Desarrollo Tecnoloacutegico de Insumos para la Salud (PDTISFiocruz) El proyecto se encuen-tra en una etapa avanzada donde la metodologiacutea de qPCR estaacute dis-ponible con uso de SYBR Green para el estudio BENEFIT 150 pa-cientes (pre-tratamiento) han sido analizados en el estudio piloto En este momento estamos cerca de concluir la estandarizacioacuten de una prueba Multiplex con el sistema Ta-qMan (con blanco en T cruzi y otro para un gen constitutivo humano) con el fin de introducir este meacuteto-do maacutes robusto para la cuantifica-cioacuten de los pacientes del BENEFIT En cuanto a Brasil 1111 pacientes seraacuten evaluados cuantitativamente en dos etapas en la pre-tratamien-to y en la uacuteltima visita (2 o 3 antildeos despueacutes del tratamiento) Con la fi-nalizacioacuten de este proyecto vamos a ser capaces de proporcionar una metodologiacutea adicional para uso en el diagnoacutestico molecular que per-mita estimar la carga parasitaria en los pacientes que portan la enfer-medad de Chagas l

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estudio traena Evaluacioacuten DE PotEncialEs biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

E l estudio TRAENA (TRAtamiento EN pacientes Adultos) es un estudio cliacutenico aleatorizado doble ciego en Fase III realizado en el Instituto Nacio-

nal de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben cuyo objetivo es determinar si una droga parasiticida como el Benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolu-cioacuten natural de la enfermedad de Chagas croacutenica en pacientes adultos Los pacientes se seleccionaron de la poblacioacuten urbana de la ciudad capital y la provincia de Buenos Aires y la distribucioacuten de la seleccioacuten se realizoacute de acuerdo a la distribucioacuten natural de la en-fermedad de Chagas en pacientes adultos La muestra se estimoacute en 750 pacientes que fueron aleatorizados a

BZN o Placebo y la dosis de administracioacuten fue 5mgkgd durante 60 diacuteas La evolucioacuten post tratamiento (pt) se realizoacute por ELISA F29 ELISA convencional (ELISAc) y PCR en tiempo real (qPCR)

TRAENA realiza un seguimiento de pacientes du-rante un periacuteodo de 7 a 11 antildeos pt Los datos seroloacute-gicos y parasitoloacutegicos se refieren al total de pacien-tes sin discriminar su asignacioacuten a BZN o Placebo ya que el estudio permanece ciego en la actualidad La evaluacioacuten del antiacutegeno recombinante F29 de Tcruzi desarrollada en el INP ha demostrado su valor como indicador seroloacutegico de eficacia terapeacuteutica en el es-tudio realizado en nintildeos con infeccioacuten croacutenica por

Fig 1 Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-Tcruzi durante el seguimiento detectados por ELISA rF29 (punto de corte 0175) en la totalidad de la poblacioacuten sin discriminar seguacuten tratamiento asignado La disminucioacuten de los valores de anticuerpos fue progresivamente diferente desde el antildeo 1 pt hasta el final del seguimiento en comparacioacuten con el tiempo inicial S0

tabla 1 datos ciegos y preliminares de Pcr en tiempo real en pacientes tratados y no tratados (benznidazol vs placebo) durante el seguimiento

La tabla muestra valores de qPCR en la poblacioacuten general del estudio durante el seguimiento sin discriminar la asignacioacuten al tratamiento Se observan altos valores de qPCR en el tiempo 0 y variaciones con tendencia a la disminucioacuten en la continuidad del seguimiento

PCRs Tiempo 0 60 diacuteas pt 8-16 meses pt 9-11 aotildees pt

Totales (N) 896 285 286 228

Positivas (N) 755 211 107 62

No Detectable (N) 141 74 181 156

PCR positivas 8430 7403 3741 2719

PCR negativas 1570 2596 6329 6842

Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben ANLIS Dr CG Malbran Ministerio de Salud Buenos Aires Argentina

Laboratorio de Biologiacutea Molecular de la Enfermedad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular (INGEBI-CONICET) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires Argentina

1 CONICET Ministerio de Ciencia Tecnologiacutea e Innovacioacuten Productiva de Argentina e INP Dr M Fatala Chaben

Adelina Riarte Elsa Velaacutezquez1 Nilda Prado Alejandro G Schijman Juan C Ramiacuterez

Ana Mariacutea De Rissio Yolanda Hernaacutendez Moacutenica Esteva Concepcioacuten Luna Angel Sinagra Andres M Ruiz1

1 Sosa Estani S Segura EL Ruiz AM Velaacutezquez E Porcel B Yam-potis C Chemotherapy with benznidazole in children in undetermi-ned phase of Chagas Disease Am J Trop Med Hyg 1998 59526-529 Nota Para su desarrollo este estudio recibioacute seis subsidios de agen-cias nacionales de Argentina e internacionales entre ellos OPSOMS y DNDi

Tcruzi (1) En TRAENA la curva de los anticuer-pos mostroacute por lo menos dos poblaciones una de ellas con un perfil seroloacutegico estable y otra con dis-minucioacuten en los valores de los anticuerpos hasta la negativizacioacuten persistente (236 ) por ELISA F29 lo que sugiere el valor predictivo del antiacutegeno rF29 de Tcruzi y el potencial efecto terapeacuteutico por la ac-cioacuten del BZN en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas croacutenica evaluado por este biomarcador (Fig 1) Un resultado interesante la ELISAc realizada con antiacutegenos in house de la cepa Tulahueacuten de Tcruzi mostroacute una negativizacioacuten seroloacutegica en el 222 de los pacientes lo que parece indicar que determinados antiacutegenos de Tcruzi usados en la serologiacutea conven-cional y obtenidos con determinados procedimientos podriacutean de igual manera ser predictores de eficacia terapeacuteutica

La cuantificacioacuten de la parasitemia medida por qPCR mostroacute que la misma fue positiva en el 8430 de los pacientes en el tiempo inicial del estudio La

Tabla 1 muestra las variaciones producidas en la eva-luacioacuten de las muestras por qPCR durante el segui-miento a los 60 diacuteas pt fue positiva en 4403 entre 8 y 16 meses pt en el 3741 y al final del segui-miento a los 9-11 antildeos pt en el 2719 lo que sugie-re que 1 antildeo pt seriacutea un tiempo potencial de efecto terapeacuteutico medido por qPCR destacando igualmen-te el valor de la qPCR como biomarcador de eficacia terapeacuteutica en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas tratada con BZN l

Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-tcruzi

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10 Negativizacion serologica por ELISAF29 en pacientes tratados y no tratados durante el seguimiento (N=1093)

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D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

1- Harari A Dutoit V Cellerai C Bart PA Du Pasquier RA Pantaleo G Functional signatu-res of protective antiviral T-cell immunity in human virus infections Immunol Rev 2006 211 236ndash254

2- Walzl G Ronacher K Hanekom W Scriba TJ Zumla A Immunological biomarkers of tu-berculosis Nat Rev Immunol 2011 11 343-54

3- Virgin HW Wherry EJ Ahmed R Redefining Chronic Viral Infection Cell 2009 138 30-50

4- Yi JS Cox MA Zajac AJ T-cell exhaustion characteristics causes and conversion Immu-nology 2010 129 474-81

5- Wherry EJ Blattman JN Murali-Krishna K van der Most R Ahmed R Viral persisten-ce alters CD8 T-cell immunodominance and tissue distribution and results in distinct stages of functional impairment J Virol 2003 77 4911ndash4927

6- Laucella SA Postan M Martin D Hubby Fralish B Albareda MC Alvarez MG Loco-co B Barbieri G Viotti RJ Tarleton RL The frequency of IFN-gamma T cells especific for Trypanosoma cruzi inversely correlates with disease severity in chronic human Chagas di-sease J Infec Dis 2004 189 909ndash918

7- Alvarez MG Postan M Weatherly DB Albareda MC Sidney J Sette A Olivera C Armenti AH Tarleton RL Laucella SA HLA Class I-T Cell Epitopes from trans-sialidase proteins reveal functionally distinct subsets of CD8 T cells in chronic Chagas disease PLoS Negl Trop Dis 2 e288

8- Laucella SA Mazliah DP Bertocchi G Al-varez MG Cooley G Viotti R Albareda MC Lococo B Postan M Armenti A Tarleton RL Changes in Trypanosoma cruzi-specific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clin Infect Dis 2009 49 1675ndash1684

red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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estudio traena Evaluacioacuten DE PotEncialEs biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

E l estudio TRAENA (TRAtamiento EN pacientes Adultos) es un estudio cliacutenico aleatorizado doble ciego en Fase III realizado en el Instituto Nacio-

nal de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben cuyo objetivo es determinar si una droga parasiticida como el Benznidazol (BZN) es capaz de modificar la evolu-cioacuten natural de la enfermedad de Chagas croacutenica en pacientes adultos Los pacientes se seleccionaron de la poblacioacuten urbana de la ciudad capital y la provincia de Buenos Aires y la distribucioacuten de la seleccioacuten se realizoacute de acuerdo a la distribucioacuten natural de la en-fermedad de Chagas en pacientes adultos La muestra se estimoacute en 750 pacientes que fueron aleatorizados a

BZN o Placebo y la dosis de administracioacuten fue 5mgkgd durante 60 diacuteas La evolucioacuten post tratamiento (pt) se realizoacute por ELISA F29 ELISA convencional (ELISAc) y PCR en tiempo real (qPCR)

TRAENA realiza un seguimiento de pacientes du-rante un periacuteodo de 7 a 11 antildeos pt Los datos seroloacute-gicos y parasitoloacutegicos se refieren al total de pacien-tes sin discriminar su asignacioacuten a BZN o Placebo ya que el estudio permanece ciego en la actualidad La evaluacioacuten del antiacutegeno recombinante F29 de Tcruzi desarrollada en el INP ha demostrado su valor como indicador seroloacutegico de eficacia terapeacuteutica en el es-tudio realizado en nintildeos con infeccioacuten croacutenica por

Fig 1 Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-Tcruzi durante el seguimiento detectados por ELISA rF29 (punto de corte 0175) en la totalidad de la poblacioacuten sin discriminar seguacuten tratamiento asignado La disminucioacuten de los valores de anticuerpos fue progresivamente diferente desde el antildeo 1 pt hasta el final del seguimiento en comparacioacuten con el tiempo inicial S0

tabla 1 datos ciegos y preliminares de Pcr en tiempo real en pacientes tratados y no tratados (benznidazol vs placebo) durante el seguimiento

La tabla muestra valores de qPCR en la poblacioacuten general del estudio durante el seguimiento sin discriminar la asignacioacuten al tratamiento Se observan altos valores de qPCR en el tiempo 0 y variaciones con tendencia a la disminucioacuten en la continuidad del seguimiento

PCRs Tiempo 0 60 diacuteas pt 8-16 meses pt 9-11 aotildees pt

Totales (N) 896 285 286 228

Positivas (N) 755 211 107 62

No Detectable (N) 141 74 181 156

PCR positivas 8430 7403 3741 2719

PCR negativas 1570 2596 6329 6842

Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) Dr M Fatala Chaben ANLIS Dr CG Malbran Ministerio de Salud Buenos Aires Argentina

Laboratorio de Biologiacutea Molecular de la Enfermedad de Chagas Instituto de Investigaciones en Ingenieriacutea Geneacutetica y Biologiacutea Molecular (INGEBI-CONICET) Ciudad Autoacutenoma de Buenos Aires Argentina

1 CONICET Ministerio de Ciencia Tecnologiacutea e Innovacioacuten Productiva de Argentina e INP Dr M Fatala Chaben

Adelina Riarte Elsa Velaacutezquez1 Nilda Prado Alejandro G Schijman Juan C Ramiacuterez

Ana Mariacutea De Rissio Yolanda Hernaacutendez Moacutenica Esteva Concepcioacuten Luna Angel Sinagra Andres M Ruiz1

1 Sosa Estani S Segura EL Ruiz AM Velaacutezquez E Porcel B Yam-potis C Chemotherapy with benznidazole in children in undetermi-ned phase of Chagas Disease Am J Trop Med Hyg 1998 59526-529 Nota Para su desarrollo este estudio recibioacute seis subsidios de agen-cias nacionales de Argentina e internacionales entre ellos OPSOMS y DNDi

Tcruzi (1) En TRAENA la curva de los anticuer-pos mostroacute por lo menos dos poblaciones una de ellas con un perfil seroloacutegico estable y otra con dis-minucioacuten en los valores de los anticuerpos hasta la negativizacioacuten persistente (236 ) por ELISA F29 lo que sugiere el valor predictivo del antiacutegeno rF29 de Tcruzi y el potencial efecto terapeacuteutico por la ac-cioacuten del BZN en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas croacutenica evaluado por este biomarcador (Fig 1) Un resultado interesante la ELISAc realizada con antiacutegenos in house de la cepa Tulahueacuten de Tcruzi mostroacute una negativizacioacuten seroloacutegica en el 222 de los pacientes lo que parece indicar que determinados antiacutegenos de Tcruzi usados en la serologiacutea conven-cional y obtenidos con determinados procedimientos podriacutean de igual manera ser predictores de eficacia terapeacuteutica

La cuantificacioacuten de la parasitemia medida por qPCR mostroacute que la misma fue positiva en el 8430 de los pacientes en el tiempo inicial del estudio La

Tabla 1 muestra las variaciones producidas en la eva-luacioacuten de las muestras por qPCR durante el segui-miento a los 60 diacuteas pt fue positiva en 4403 entre 8 y 16 meses pt en el 3741 y al final del segui-miento a los 9-11 antildeos pt en el 2719 lo que sugie-re que 1 antildeo pt seriacutea un tiempo potencial de efecto terapeacuteutico medido por qPCR destacando igualmen-te el valor de la qPCR como biomarcador de eficacia terapeacuteutica en la poblacioacuten adulta con enfermedad de Chagas tratada con BZN l

Perfil seroloacutegico de anticuerpos anti-tcruzi

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D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

1- Harari A Dutoit V Cellerai C Bart PA Du Pasquier RA Pantaleo G Functional signatu-res of protective antiviral T-cell immunity in human virus infections Immunol Rev 2006 211 236ndash254

2- Walzl G Ronacher K Hanekom W Scriba TJ Zumla A Immunological biomarkers of tu-berculosis Nat Rev Immunol 2011 11 343-54

3- Virgin HW Wherry EJ Ahmed R Redefining Chronic Viral Infection Cell 2009 138 30-50

4- Yi JS Cox MA Zajac AJ T-cell exhaustion characteristics causes and conversion Immu-nology 2010 129 474-81

5- Wherry EJ Blattman JN Murali-Krishna K van der Most R Ahmed R Viral persisten-ce alters CD8 T-cell immunodominance and tissue distribution and results in distinct stages of functional impairment J Virol 2003 77 4911ndash4927

6- Laucella SA Postan M Martin D Hubby Fralish B Albareda MC Alvarez MG Loco-co B Barbieri G Viotti RJ Tarleton RL The frequency of IFN-gamma T cells especific for Trypanosoma cruzi inversely correlates with disease severity in chronic human Chagas di-sease J Infec Dis 2004 189 909ndash918

7- Alvarez MG Postan M Weatherly DB Albareda MC Sidney J Sette A Olivera C Armenti AH Tarleton RL Laucella SA HLA Class I-T Cell Epitopes from trans-sialidase proteins reveal functionally distinct subsets of CD8 T cells in chronic Chagas disease PLoS Negl Trop Dis 2 e288

8- Laucella SA Mazliah DP Bertocchi G Al-varez MG Cooley G Viotti R Albareda MC Lococo B Postan M Armenti A Tarleton RL Changes in Trypanosoma cruzi-specific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clin Infect Dis 2009 49 1675ndash1684

red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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D eterminados marcadores de res-puestas inmunes de las ceacutelulas T reguladas por carga antiacutegena han

resultado prometedores como poten-ciales biomarcadores del tratamiento de infecciones croacutenicas (1 2) Luego de la eliminacioacuten de una infeccioacuten aguda las ceacutelulas T dan forma a un pool de ceacutelulas T con memoria especiacutefica de un patoacute-geno estables y altamente polifuncio-nales que pueden persistir durante un largo plazo a traveacutes de su auto-renova-cioacuten en ausencia del antiacutegeno Sin em-bargo las ceacutelulas T generadas en el cur-so de infecciones croacutenicas estaacuten sujetas a regulacioacuten negativa pierden polifun-cionalidad y se tornan dependientes de los antiacutegenos en lugar de desarrollar la habilidad de persistir a largo plazo por medio de su auto-renovacioacuten antiacutegeno-independiente (3 4) Se ha propuesto una jerarquiacutea a la peacuterdida de diferen-tes funciones de las ceacutelulas T la cual se conoce como agotamiento inmune siendo la produccioacuten de IL-2 la primera funcioacuten comprometida seguida por la capacidad de producir factor de necro-sis tumoral alfa (TNF-α) mientras que la produccioacuten de interferoacuten-gamma (IFN-γ) fue la maacutes resistente al agota-miento funcional (5)

El agotamiento inmune parece ocurrir tambieacuten en infecciones croacuteni-cas humanas con T cruzi Los sujetos infectados croacutenicamente con T cruzi sin enfermedad o con una leve enfer-medad cliacutenica tienen una frecuencia significativamente maacutes alta de ceacutelulas productoras de IFN-γ especiacuteficas para antiacutegenos del T cruzi que aquellas

personas con una enfermedad maacutes severa (6) con ceacutelulas T que producen IFN-γ por siacute solas como perfil fun-cional predominante con niveles muy bajos de ceacutelulas T duales funcionales IFN-γ+IL-2+ T (7) El fenotipo de es-tas ceacutelulas T productoras de IFN-γ re-vela asimismo que el compartimento celular T especiacutefico del paraacutesito estaacute compuesto principalmente por ceacutelu-las T efectorasefectoras de memoria en respaldo de que el mantenimiento de la ceacutelula T en la fase croacutenica de la infeccioacuten con T cruzi depende de la persistencia del paraacutesito Por consi-guiente se puede conjeturar que una disminucioacuten en la carga paraacutesita dariacutea como resultado una reduccioacuten de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pro-ductoras de IFN-γ

En pro de este objetivo se monito-reoacute el efecto del tratamiento con Benz-nidazol sobre la frecuencia y la funcioacuten de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito en sujetos con infecciones croacutenicas en un estudio de seguimiento desarrollado durante 48-60 meses Dentro de los 12 meses posteriores al tratamiento la frecuencia de las ceacutelulas T especiacuteficas para T cruzi productoras de IFN-γ disminuyoacute significativamente en el grupo tratado cuando comparados con los sujetos no tratados y se redu-jo por debajo del nivel de deteccioacuten en 47 del total de sujetos tratados eva-luados durante 26 meses con posterio-ridad al tratamiento (8) El cambio que se produjo a respuestas negativas de ceacutelulas T IFN-γ fue altamente asocia-do al temprano aumento (entre 2 y 6

resPuesta de las ceacutelulas t biomarcaDor DE Eficacia DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas En fasE croacutenica

Susana Laucella

meses post-tratamiento) de las ceacutelulas T productoras de IFN-γ con posterio-ridad al tratamiento con benznidazol y a las disminuciones en las respuestas seroloacutegicas a lo largo del tiempo se-guacuten se determinoacute al realizar un estudio multiplex o una prueba convencional seroloacutegica No obstante ello se observoacute entre los meses 36 y 72 despueacutes del tra-tamiento un rebote de ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito enriquecido en ceacute-lulas T polifuncionales productoras de IFN-γ+IL-2+ mientras que las titula-ciones seroloacutegicas permanecieron ba-jas Al analizarse las respuestas basales de ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito los sujetos con respuestas de rebote o con disminucioacuten significativa de ceacutelulas T productoras de IFN-γ despueacutes del tratamiento con benznidazol teniacutean respuestas polifuncionales previas al tratamiento Contrariamente los pa-cientes en los que las respuestas de las ceacutelulas T no variaron despueacutes del tra-tamiento con benznidazol exhibieron principalmente un perfil previo al tra-tamiento de ceacutelulas T que producen por siacute solas IFN-γ En los pacientes no tratados no se observoacute ninguacuten cambio en las respuestas de las ceacutelulas T espe-ciacuteficas del paraacutesito durante el periacuteodo de seguimiento

En siacutentesis el monitoreo de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito durante el tratamiento etioloacutegico podriacutea resultar uacutetil como 1) Un marcador de respuestas al tra-tamiento temprano a fin de brindar una indicacioacuten precoz de la respues-ta a la quimioterapia a traveacutes del

aumento inicial seguido de una de-cadencia en ceacutelulas T productoras de IFN-γ 2) Un marcador del trata-miento tardiacuteo para denotar al menos una disminucioacuten de la carga parasita-ria o inclusive de la relacioacuten cura este-rilizante vs persistencia parasitaria a traveacutes de alteraciones en la frecuencia de las ceacutelulas T polifuncionales y 3) predictor potencial de la respuesta al tratamiento de acuerdo con la condi-cioacuten funcional de las respuestas de las ceacutelulas T especiacuteficas del paraacutesito pre-via al tratamiento l

Referencias

1- Harari A Dutoit V Cellerai C Bart PA Du Pasquier RA Pantaleo G Functional signatu-res of protective antiviral T-cell immunity in human virus infections Immunol Rev 2006 211 236ndash254

2- Walzl G Ronacher K Hanekom W Scriba TJ Zumla A Immunological biomarkers of tu-berculosis Nat Rev Immunol 2011 11 343-54

3- Virgin HW Wherry EJ Ahmed R Redefining Chronic Viral Infection Cell 2009 138 30-50

4- Yi JS Cox MA Zajac AJ T-cell exhaustion characteristics causes and conversion Immu-nology 2010 129 474-81

5- Wherry EJ Blattman JN Murali-Krishna K van der Most R Ahmed R Viral persisten-ce alters CD8 T-cell immunodominance and tissue distribution and results in distinct stages of functional impairment J Virol 2003 77 4911ndash4927

6- Laucella SA Postan M Martin D Hubby Fralish B Albareda MC Alvarez MG Loco-co B Barbieri G Viotti RJ Tarleton RL The frequency of IFN-gamma T cells especific for Trypanosoma cruzi inversely correlates with disease severity in chronic human Chagas di-sease J Infec Dis 2004 189 909ndash918

7- Alvarez MG Postan M Weatherly DB Albareda MC Sidney J Sette A Olivera C Armenti AH Tarleton RL Laucella SA HLA Class I-T Cell Epitopes from trans-sialidase proteins reveal functionally distinct subsets of CD8 T cells in chronic Chagas disease PLoS Negl Trop Dis 2 e288

8- Laucella SA Mazliah DP Bertocchi G Al-varez MG Cooley G Viotti R Albareda MC Lococo B Postan M Armenti A Tarleton RL Changes in Trypanosoma cruzi-specific immune responses after treatment surrogate markers of treatment efficacy Clin Infect Dis 2009 49 1675ndash1684

red nhePacha colaboranDo En la Evaluacioacuten DE biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica

A pesar del eacutexito que han tenido los programas de control vectorial en la mayoriacutea de las zonas endeacutemicas 8-10 millones de personas siguen infec-tadas por el Tcruzi En los uacuteltimos antildeos tambieacuten se han hechos avances

importantes para el diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se han desa-rrollado nuevas teacutecnicas seroloacutegicas que mejoran la sensibilidad y la especi-ficidad y sobre todo se ha avanzado en el desarrollo y validacioacuten de teacutecnicas moleculares para la deteccioacuten del Tcruzi

Sin embargo auacuten falta mucho por ser hecho en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por la enfermedad de Chagas Actualmente los uacutenicos faacutermacos disponibles siguen siendo el benznidazol y el nifurtimox Ambos faacutermacos necesitan administrarse durante un periacuteodo prolongado de tiempo tienen evidentes problemas de toxicidad y se desconoce la eficacia real en los pacientes croacutenicos Soacutelo muy recientemente se han iniciado estudios cliacutenicos con posaconazol y pro-ravuconazol En los proacuteximos antildeos dependiendo de los resultados de estos primeros estudios quizaacutes pueda cambiar el panorama en el tratamiento anti-parasitario de los pacientes con enfermedad de Chagas aumentando asiacute las expectativas de las personas afectadas ofrecieacutendoles una mejor calidad de vida y disminuyendo la mortalidad

Uno de los problemas que existen para la evaluacioacuten de las personas tra-tadas con los faacutermacos disponibles asiacute como para evaluar la eficacia del tra-tamiento en los estudios cliacutenicos es la falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica La lenta disminucioacuten de los tiacutetulos obtenidos a traveacutes de la serologiacutea convencional hacen que esta teacutecnica sea poco uacutetil para la evaluacioacuten del tratamiento sobretodo en contextos de potencial reinfeccioacuten La falta de biomarcadores tempranos de eficacia terapeacuteutica es un verdadero cuello de botella para el tratamiento de los pacientes individuales para los estudios cliacute-nicos y para la Investigacioacuten y Desarrollo (I+D) en la la enfermedad de Chagas

La red iberoamericana NHEPACHA (Nuevas Herramientas para el diagnoacutes-tico y Evaluacioacuten de PAcientes con enfermedad de CHAgas) creada en 2011 se ha organizado con el objetivo de colaborar compartir e impulsar la investigacioacuten sobre la temaacutetica de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica en coortes que permi-tan la evaluacioacuten retrospectiva y prospectiva por largo plazo de pacientes tratados

Durante este primer antildeo la red se encontroacute en tres oportunidades tenien-do como foco principal de actividades la formacioacuten de banco de datos con-juntos serotecas y la eleccioacuten de proyectos de biomarcadores de seguimiento a largo plazo a partir de la preparacioacuten de una revisioacuten sistemaacutetica de aquellos con mayor potencial

La enfermedad de Chagas en su condicioacuten de enfermedad olvidada ne-cesita ademaacutes del impulso de grupos de investigacioacuten acadeacutemicos ser maacutes visible en la agenda internacional Desde la Plataforma de Investigacioacuten Cliacute-nica en Enfermedad de Chagas en la que la red NHEPACHA estaacute incluida queremos contribuir al esfuerzo de darle visibilidad a las personas afectadas - portadores y familiares - asiacute como actuar con coherencia en el aacuterea de la invetigacioacuten de la enfermedad de Chagas l

Coordinador de la Red NHEPACHA

Joaquim Gascon

INP Dr Mario Fatala Chabeacuten Consejo Nacional de Investigaciones Cientiacuteficas y Teacutecnicas (CONICET)

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L a mayoriacutea de las personas con in-fecciones croacutenicas transmitidas a traveacutes de la sangre por paraacutesitos

protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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protozoarios (es decir Plasmodium Leishmania Babesia Trypanosoma brucei y T cruzi) son asintomaacuteticas Por lo tanto en muchos casos estas perso-nas pese a estar infectadas son donan-tes de sangre ya que desconocen su condicioacuten El dilema real con respecto al T cruzi agente causante de la enfer-medad de Chagas es el hecho de que la mayoriacutea de las personas infectadas carece de siacutentomas durante deacutecadas a pesar de la parasitemiacutea intermitente A pesar de los esfuerzos realizados en los uacuteltimos antildeos sigue sin existir una prueba de diagnoacutestico estaacutendar para la enfermedad de Chagas y son varios los organismos internacionales que han insistido recientemente en la necesidad de contar con mejores exaacutemenes de diagnoacutestico Con tal finalidad algunos grupos de investigacioacuten han desarro-llado una serie de estudios parasitoloacute-gicos seroloacutegicos y basados en aacutecido nucleico Los meacutetodos maacutes comunes que se emplearon fueron el ensayo de inmunofluorescencia indirecta (IFA por sus siglas en ingleacutes) el ensayo de hemaglutinacioacuten indirecta (IHA) el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y el ensayo de radio-inmunoprecipitacioacuten (RIPA)

Otro importante desafiacuteo a ser supe-rado es la disponibilidad terapeacuteutica Soacutelo dos faacutermacos se comercializan en el mercado Tanto nifurtimox como benznidazol tienen actividad tripano-cida en la fase aguda de la enfermedad Sin embargo estos compuestos han demostrado ser poco tolerados y su efi-cacia sigue siendo cuestionada El tra-tamiento de la forma croacutenica de la en-fermedad principalmente en pacientes adultos continuacutea consideraacutendose un tema controvertido Debido a la lenti-tud del diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas existe una falta de evidencia que respalde los efectos curativos de los tratamientos tardiacuteos

Plataforma Proteoacutemica invEstiganDo Para Evaluar eacuteXito Parasitoloacutegico DEl tratamiEnto DE la EnfErmEDaD DE chagas

Como fue mencionado anterior-mente estos diagnoacutesticos ldquoestaacutendarrdquo poseen tanto puntos fuertes como limi-taciones pero en ninguacuten caso se puede esperar objetivamente que aborden las cuestiones maacutes apremiantes en lo que se refiere al diagnoacutestico de la enferme-dad de Chagas Actualmente se carece de marcadores para evaluar el eacutexito o el fracaso parasitoloacutegico del tratamiento en la praacutectica cliacutenica Nuestro grupo se dedica actualmente a llenar estas bre-chas y en tal sentido estamos buscan-do biomarcadores definidos tanto en modelos animales como en humanos infectados con Tcruzi y estimamos que identificaremos biomarcadores de lsquocu-racioacutenrsquo posterior a la terapia en sujetos chagaacutesicos asintomaacuteticos

Nuestra meta consiste en evaluar el uso de signaturas proteoacutemicas y nuevos biomarcadores en muestras de una cohorte de pacientes tratados con nifurtimox en el ldquoHocircpital Universitai-re de Genegraveverdquo (HUG) como prueba potencial de curacioacuten de la enferme-dad de Chagas Las muestras utilizadas pertenecen a un estudio del antildeo 2008 conducido por Jackson et al1 En 2011 se obtuvieron nuevas muestras de 53 pacientes que habiacutean participado en el estudio de 2008 Tambieacuten se obtuvo el mismo nuacutemero de muestras de con-trol de personas no infectadas de igual edad Nuestro principal objetivo es el de comparar estos perfiles basales con (i) el ensayo de serologiacutea ELISA (ii) el en-sayo basado en aacutecido nucleico (PCR) y (iii) la plataforma de espectrometriacutea de masas (SELDI-TOF y MALDI TOF)

Nuestro nuevo estudio de base proteoacute-mica para la enfermedad de Chagas en la fase indeterminada ha resultado ser altamente sensible y especiacutefico por lo que creemos que este estudio constitui-raacute el nuacutecleo central de las herramientas diagnoacutesticas que se utilicen Nuestro enfoque en general aparece descrito en el manuscrito de Ndao et al2 Esti-mamos que biomarcadores del hueacutes-ped truncados desapareceraacuten con el tratamiento es maacutes los pacientes cura-dos podraacuten exhibir nuevos marcadores de respuesta luego de la terapia

Este estudio que se encuentra en marcha se realiza en colaboracioacuten con el Dr Eric Chatelain (de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Ol-vidadas DNDi) los Dres Yves Jackson y Franccedilois Chappuis (Service de meacutedeci-ne internationale et humanitaire deacutepar-tement de meacutedecine communautaire et de 1er recours Hocircpital Universitaire de Genegraveve) y Momar Ndao (Centro Na-cional de Referencia para Parasitologiacutea Departamento de Medicina Divisioacuten de Enfermedades Infecciosas Instituto de Investigaciones del Centro Sanitario de la Universidad McGill) l

1- Jackson Y Alirol E Getaz L Wolff H Com-bescure C Chappuis F Tolerance and safety of nifurtimox in patients with chronic Chagas disea-se Clin Infect Dis 201051(10)e69-75

2- Ndao M Spithill T Caffrey R Li H et al Iden-tification of novel diagnostic serum biomarkers for Chagasrsquo disease in asymptomatic subjects by mass spectrometric profiling J Clin Microbiol 2010 48(4)1139-49

Universidad McGill Canadaacute

De izquierda a dere-cha Fabio Vasquez Camargo Cynthia Santamaria Alessandra Ricciardi Momar Ndao Axel Eluio Renteria Flores Carlos Melendez-Pentildea

L a enfermedad de Chagas presenta una fase aguda que frecuentemente cursa de forma subcliacutenica En ausencia de tratamiento la enfermedad se cronifica

cursando inicialmente con un estadio asintomaacutetico (fase indeterminada) frecuentemente de larga duracioacuten (15-25 antildeos) y caracterizada por la existencia de un balance entre la respuesta inmune del hospedador y la replicacioacuten del paraacutesito Este equilibrio es sumamente fraacutegil pudien-do desembocar (aproximadamente 30-40 de los casos) en una proliferacioacuten del paraacutesito en los tejidos dando lu-gar a las patologiacuteas graves de la enfermedad (fase croacutenica sintomaacutetica especialmente cardiaca yo digestiva) Asiacute la base etioloacutegica de la fase croacutenica de la enfermedad de Chagas estaacute regida por el dantildeo causado por la persisten-cia tisular de Trypanosoma cruzi

El diagnoacutestico de la enfermedad de Chagas se realiza principalmente mediante teacutecnicas seroloacutegicas conven-cionales que tienen una alta sensibilidad y especificidad Sin embargo estos meacutetodos de diagnoacutestico no son efica-ces para determinar el estatus cliacutenico del paciente en su fase croacutenica ni evaluar su evolucioacuten tras el tratamiento y por tanto para determinar la eficacia del mismo La teacutec-nica molecular de PCR si bien ha mostrado ser uacutetil para detectar fallos terapeacuteuticos tiene el serio inconveniente de presentar un un porcentaje considerable de falsos ne-gativos siendo necesario optimizarla para aumentar su sensibilidad

Una reciente investigacioacuten ha permitido la identifica-cioacuten y evaluacioacuten de antiacutegenos especiacuteficos del paraacutesito T cruzi como biomarcadores de la patologiacutea de Chagas y para supervisar la eficacia del tratamiento farmacoloacutegi-co usado frente a la misma Se trata de una teacutecnica sero-loacutegica no convencional de faacutecil realizacioacuten y aplicacioacuten praacutectica El sistema de biomarcadores estaacute basado en la determinacioacuten de forma independiente y simultaacutenea del nivel de anticuerpos existente en suero de los pacientes de Chagas frente a tres proteiacutenas recombinantes (KMP11 PFR2 y HSP70) y un peacuteptido sinteacutetico (3973)

antiacutegenos esPeciales biomarcaDorEs DE Eficacia tEraPeacuteutica frEntE a la EnfErmEDaD DE chagas

Los autores muestran como tanto los pacientes con Chagas croacutenico en fase indeterminada como aquellos con sintomatologiacutea cardiaca o digestiva presentan un descen-so estadiacutesticamente significativo en el nivel de anticuerpos especiacuteficos frente a las mencionadas moleacuteculas a los seis y nueve meses tras el tratamiento con Benznidazol1 A los dos antildeos tras el tratamiento el nivel de anticuerpos frente a dichas moleacuteculas recombinantes desciende auacuten maacutes en gran nuacutemero de los pacientes de Chagas (del 34 al 67 de pacientes dependiendo de la moleacutecula en cuestioacuten) Ademaacutes se pone en evidencia como el nivel de anticuer-pos frente al peacuteptido 3973 es significativamente mayor en suero de pacientes de Chagas croacutenico con sintomatologiacutea cardiaca (CCC) yo digestiva (DIG) que en pacientes en fase indeterminada (IND)2 Es interesante percibir que el peacuteptido 3973 no es reconocido por sueros de pacientes con similares alteraciones cardiacas yo digestivas no cha-gaacutesicas Asiacute se describe un sistema biomarcador de alta sensibilidad y especificidad que permite determinar el nivel de anticuerpos frente a especiacuteficos antiacutegenos del pa-raacutesito T cruzi los cuales seraacuten diferentes dependiendo del grado de severidad en la patologiacutea de la persona infectada y en su caso de la eficacia del tratamiento

Los resultados obtenidos muestran el establecimiento de una herramienta uacutetil para discriminar entre diferen-tes grados de severidad de la patologiacutea de Chagas en fase croacutenica asiacute como evaluar la eficacia terapeacuteutica Este co-nocimiento puede ayudar a optar por aplicaciones maacutes personalizadas del tratamiento ofreciendo mejores ex-pectativas al paciente y posibilitando un adecuado segui-miento del estatus del mismo tras el tratamiento l

1-Fernaacutendez-Villegas et al 2011 BMC Infectious Diseases 11(1)206

2- Thomas et al 2012 Clinical and Vaccine Immunology 19(2)167-73

Instituto de Parasitologiacutea y Biomedicina Loacutepez Neyra (IPBLN-CSIC)- Espantildea

M Carmen Thomas y Manuel Carlos Loacutepez

Momar Ndao

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ESTaacute DISPONIBLE LA NuEVA CONCENTRACIOacuteN PEDIaacuteTRICA DE BENzNIDAzOL

La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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La nueva concentracioacuten pediaacutetrica de benzni-dazol (comprimidos de 125mg) para la enfer-medad de Chagas ndash de-sarrollado por el Labo-ratorio Farmaceacuteutico de Pernambuco (LAFEPE) en colaboracioacuten con DNDi ndash ya estaacute disponible para la compra El lote comercial de 240 mil com-primidos con validez de dos antildeos fue liberado comercial-mente en mayo de 2012 El nuevo medicamento se puede utilizar en nintildeos menores de dos antildeos de edad

El registro sanitario fue con-cedido en Brasil en diciem-bre por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (AN-VISA) ndash autoridad regulado-ra de medicamentos de Bra-sil ndash y las adquisiciones se pueden hacer por contacto directo con LAFEPE o por medio del Fondo Estrateacutegico de la Organizacioacuten Paname-ricana de la Salud (OPS)

Para obtener maacutes informaciones acerca del paso a paso de la compra del medicamento consulte la Guiacutea de Compras del LAFEPE Benznidazol (100 mg y 125 mg) httpwwwlafepepegovbrLAFEPEnoticiasnoticiarioguiabenznidazolhtm (disponible en portugueacutes espantildeol e ingleacutes)

ABARAX ndash BENzNIDAzOL 50 y 100 MG PRODuCIDO EN ARGENTINA

En marzo de 2012 fue lanzado el benznidazol ndash en tabletas de 50mg y 100mg ndash por el laboratorio argentino ELEA Este desarrollo es parte de una iniciativa convocada por el Minis-terio de Salud de la Nacioacuten Argentina en la que participaron la Fundacioacuten Mundo Sano el Laboratorio ELEA el Labora-torio MAPRIMED y grupos de investigadores vinculados al tratamiento de la enfermedad de Chagas

Se produce en Argentina la materia prima para el benznida-zol asiacute como el producto farmacaacuteutico comercializado con el nombre ABARAX en dos concentraciones 100 y 50 mg

los PaiacutesEs DE ameacuterica latina sE rEuacutenEn En brasilia Para Estimar la DEmanDa DE tratamiEntos Para la EnfErmEDaD DE chagas

La OPS y el Ministerio de Salud de Brasil en colaboracioacuten con DNDi y MSF organizaron en el mes de julio en Brasilia un taller con los jefes de Programas de Chagas de varios paiacuteses de la regioacuten para estimar las necesidades de los medicamentos antichagaacutesicos Los 13 paiacuteses presentes ndash Argentina Brasil Bolivia Chile Ecuador Peruacute Paraguay Guatemala Honduras El Salvador Panamaacute Nicaragua y Meacutexico ndash fueron entrenados para usar una herramienta sobre la estimacioacuten

de la demanda de dichos faacutermacos El propoacutesito de la reunioacuten fue conseguir una fotografiacutea de las necesidades de estos medicamentos lo que contribuiraacute a una mejor planificacioacuten de las futuras producciones asiacute como a la coordinacioacuten de la demanda regional en un escenario de progresiva expansioacuten de las actividades de diagnoacutestico y tratamiento de la enfermedad de Chagas en los paiacuteses El encuentro tuvo la participacioacuten de los productores de benznidazol en Argentina y Brasil

rEunioacuten DE la Plataforma DE chagas DiciEmbrE 2011

ldquoCon el inicio de diversos estudios cliacutenicos en Ameacuterica Latina y Espantildea durante el antildeo 2011 podemos afirmar que actualmente se vive un momento histoacuterico sin precedentes en el proceso de evolucioacuten del control de la enfermedad de Chagasrdquo Esta declaracioacuten del Dr Sergio Sosa-Estani en la apertura de la reunioacuten de la Plataforma de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas fue el espiacuteritu que contagioacute el encuentro llevado a cabo el 30 de noviembre y 1ro de diciembre de 2011 en la ciudad de Riacuteo de Janeiro

Durante el encuentro los investigadores tuvieron la oportunidad de actualizar a todos los miembros de la Plataforma sobre estudios cliacutenicos en andamiento para la enfermedad de Chagas para 2012 Fue un espacio para reflexionar sobre los desafiacuteos al acceso de tecnologiacuteas nuevas y existentes bien como la necesidad de biomarcadores de eficacia terapeacuteutica para la enfermedad de Chagas

FESTEJANDO 50 ANtildeOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS ndash INP FATALA CHABEN

En Argentina el camino de investigacioacuten y lucha contra el Chagas toma forma institucional con la creacioacuten e en 1950 del Servicio Nacional de Profilaxis y lucha contra la enfermedad de Chagas El Programa Nacional de Control de Chagas iniciado en 1962 y el actual Instituto Nacional de Parasitologiacutea (INP) ndash Dr Mario Fatala Chaben constituyen dos pilares fundamentales en la historia del control de la enfermedad de Chagas a traveacutes de la prevencioacuten de la transmisioacuten vectorial y no vectorial de diagnoacutestico y tratamiento en Argentina que han logrado grandes avances en diferentes momentos de su historia

En Agosto de 2012 se celebroacute el 50ordm Aniversario del Programa Nacional de Chagas ndashINP Fatala Chaben de Argentina consti-tuyeacutendose en un momento de registro y testimonio de lo que se ha realizado en pro de los pacientes portadores de Cha-gas Es el momento de hacer una reflexioacuten para evaluar los resultados obtenidos y para tomar nuevos desafiacuteos de cara al futuro Desde la Plataforma de de Investigacioacuten Cliacutenica en Enfermedad de Chagas acompantildeamos esta importante con-memoracioacuten y nos sumamos al esfuerzo y dedicacioacuten de todos aquellos que trabajan por las personas afectadas por la enfer-medad de Chagas

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Glosario

Biomarcador o marcador bioloacutegico Se trata de una ca-racteriacutestica que es objetivamente medida y evaluada como un indicador de procesos bioloacutegicos normales procesos patogeacutenicos o respuestas farmacoloacutegicas a una intervencioacuten terapeacuteutica

Estudios precliacutenicos implica tanto la caracterizacioacuten bioloacutegica como quiacutemica de un compuesto Pueden ser realizados in vitro en modelos animales tejidos aislados o en ceacutelulas y define la farmacologiacutea toxicologiacutea meta-bolismo y farmacocineacutetica del compuesto Estos estudios determinan si existen evidencias suficientes de seguridad adecuada y eficacia en potencial para justificar el riesgo de introducir el compuesto en seres humanos

Estudio Cliacutenico de fase I establece la seguridad inicial de un compuesto quiacutemico en seres humanos sanos Los estu-dios de Fase I generalmente comienzan con una sola dosis del compuesto en estudio progresando a dosis muacuteltiplas o dosis maacutes altas a medida que la seguridad es observada en la administracioacuten de la dosis anterior Requiere una vi-gilancia constante de los sujetos de investigacioacuten El perfil farmacocineacutetico del compuesto en seres humanos se define en esta fase y se obtienen otras informaciones claves como la dosis maacutexima tolerada y un perfil preliminar del poten-cial de toxicidad de los compuestos en seres humanos

Estudio Cliacutenico de fase II establecer la seguridad del uso de determinado compuesto quiacutemico en humanos Los estudios de fase II son generalmente controlados utilizando dosis muacuteltiplas del compuesto estudiado para tratar de identificar la dosis adecuada para lograr el efec-to terapeacuteutico deseado en un equilibrio aceptable entre los beneficios terapeacuteuticos y los riesgos evidenciados por efectos adversos y otras medidas de seguridad

Prueba de Concepto (PdC) es un meacutetodo que busca probar su viabilidadaplicabilidad Siendo asiacute su objetivo es verifi-car que ciertos conceptos o teoriacuteas tienen potencial para ser aplicados en el mundo real La PdC en el desarrollo de me-dicamentos se refiere al desarrollo cliacutenico temprano ya que un estudio de PdC tiene el propoacutesito de demostrar la efica-cia cliacutenica con un pequentildeo nuacutemero de pacientes Se puede definir por esto como la etapa maacutes temprana en el proceso de desarrollo de medicamentos cuando criterios de deci-sioacuten sobre la continuidad del estudio se hacen sobre la base de la seguridad la eficacia la tolerabilidad la biodisponibi-lidadfarmacocineacutetica y farmacodinaacutemica Pude realizarse tanto para la fase I como para la fase II de un estudio cliacutenico

Estudio Cliacutenico de fase III establece la seguridad y la eficacia de un compuesto quiacutemico en humanos Por lo

general se utiliza la dosis oacuteptima identificada en los estu-dios de fase II Son generalmente estudios grandes mul-ticeacutentricos que reclutan centenas o millares de pacientes Los estudios de fase III casi siempre utilizan brazos de placebo u otro compuesto activo y los resultados son uti-lizados por las autoridades regulatorias para determinar si la seguridad y la eficacia de un determinado medica-mento son adecuadas para uso en humanos

Estudio Cliacutenico de fase IV Son investigaciones realizadas despueacutes de la comercializacioacuten del producto Estas investi-gaciones son realizadas con base en las caracteriacutesticas con que el medicamento fue autorizado Generalmente son estudios de vigilancia post-comercializacioacuten para estable-cer el valor terapeacuteutico la aparicioacuten de nuevas reacciones adversas yo confirmacioacuten de la frecuencia de aparicioacuten de las ya conocidas bien como las estrategias de tratamiento

PCR Reaccioacuten en cadena de polimerasa (del ingleacutes Polyme-rase Chain Reaction - PCR) es un meacutetodo para amplificar (creacioacuten de muacuteltiplas copias) el ADN (aacutecido de soxirribu-nocleico ou deso-xirribunocleico) sin necesidad de utilizar un organismo vivo por ejemplo Escherichia coli (bacteria) o levaduras La reaccioacuten PCR encuentra su principal apli-cacioacuten en situaciones donde la cantidad de ADN disponi-ble es limitada En teoriacutea es posible amplificar cualquier ADN Puede ser utilizada para la identificacioacuten de los patoacute-genos que estaacuten presentes en las muestras La Reaccioacuten en Cadena de la Polimerasa (PCR) es un meacutetodo muy sensible de anaacutelisis y que se lleva a cabo con gran cuidado para evi-tar contaminaciones que puedan hacer fracasar o tornar un resultado como erroacuteneo El resultado es analizado por elec-troforesis en gel de agarosa o de poliacrilamida y despueacutes es interpretado con la ayuda de un profesional especialista

Tiacutetulos de serologiacutea es la cuantificacioacuten de anticuerpos a traveacutes de serologiacutea

Farmacocineacutetica Es la rama de la farmacologiacutea que es-tudia la absorcioacuten distribucioacuten metabolismo y elimi-nacioacuten de los faacutermacos en los organismos vivos Son es-tudios que utilizan un nuacutemero limitado de voluntarios y requieren un gran nuacutemero de muestras por paciente Estos estudios sin embargo contienen poca informacioacuten sobre las co-variables (edad sexo peso etc) proporcio-nan una informacioacuten limitada sobre la variabilidad en la poblacioacuten y tienen un poder limitado de prediccioacuten

Contribuciones comentarios o dudas son siempre bien-venidos Escriacutebanos al Web Foacuterum de la Plataforma chagasplatformglobalaccesstohealthnet