B I O D A T A DIISI DENGAN HURUF BALOK

1. N a m a :

2. N I P :

3. Pangkat, Golongan :

4. Tempat, Tgl. Lahir :

5. Jabatan :

6. Unit Kerja / Instansi / : Organisasi Induk

7. Alamat : a. Kantor :

Telepon / Fax : E-mail Kantor : :

b. Rumah :

Telepon / Fax : No. HP :

E-mail Pribadi :

Nomor Sertifikat asesor :

8. Ijasah terakhir : S 1 / S 2 / S 3 * Coret yang tidak perlu

Jurusan/Program : .........................................................................

Diklat Terakhir Tahun : .........................................................................

9. Pengalaman menjadi asesor tahun : ...........................Jenjang ............................................

10. Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bertugas sebagai asesor SMP/MTs, SMA/MA, SMK tahun 2012

………………….., …………………..Asesor

………………………………………

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH MADRASAHBADAN AKREDITASI PROVINSI

SEKOLAH/MADRASAH (BAP-S/M)JAWA TIMUR

Jl. Indragiri No. 62 Telp./Fax. 031-5677646 Surabaya