Bildediagnostikk ved traumemottak

Arken 06.12.12

Andreas M Sjøli, LiS

Mari Gårseth, Strålevernkoordinator

Avdeling for bildediagnostikk, Levanger

1. Bildediagnostiske undersøkelser på traumestue – del 1

2. CT Multitraume - stråledose/indikasjon – del 2

3. Tall fra Sykehuset Levanger 2012

- diskusjon – del 3

Traumemottak

Basert på

ATLS – Advanced Trauma Life Support

Primary survey, secondary survey

BEST – Bedre og Systematisk Team Trening

Bildediagnostiske undersøkelser

Rtg thorax

Rtg bekken front

(Rtg cervicalcolumna)

(Rtg oversikt abdomen) NB! Skuddskader

FAST

CT Multitraume

Tilleggsundersøkelser:

Rtg av ekstremitetskade, urografi, retrograd uretragrafi og cystografi

Rtg thorax, rtg bekken og FAST - del 1

FAST focused assessment with sonography in trauma

Målsetning:

Deteksjon av fri væske intraperitonalt

Perikardvæske

Utføres i løpet av den første kliniske evalueringen (primary survey)

3-4 minutter

Oppsummering del 1 (us. i mottak)

Rtg Thorax, rtg bekken og FAST har verdi

NB! Begrensinger

Hovedverdi ved FAST ligger i positivt funn hos hemodynamisk ustabil pasient

FAST bør gjøres ved rødt traume

CT Multitraume - del 2

Førstevalg hos alle hemodynamisk stabile pasienter ved polytraume

En negativ CT-undersøkelse hos pasient med mistenkt stumpt abdominalt traume

-> Negativ prediktiv verdi på 99% for kirurgisk intervensjon

Cervikalcolumna bør fremstilles hos alle hardt skadede det der det finnes indikasjon for undersøkelse av caput

CT-undersøkelser av thorax og abdomen bør systematisk utføres med iv. kontrast

Komplette traumeserier bør foretrekkes

CT - granskning

Gjennomsnittlig 5501 bilder/traume CT (i 2012)

Tidkrevende

Prioritere større funn (klinisk relevante) i første omgang

Hvorfor strålevern

Akutte stråleskader

• Nedsatt eller manglende funksjon av vev eller et organ på grunn av for stor stråledose (hudforbrenninger, hårtap, synstap)

• Kan forhindres hvis ikke stråledosen overskrider terskeldosen for gitt organ eller vev.

• Kalles deterministiske effekter fordi akutt stråleskade bare forekommer over gitt terskeldose

• Celleskade, celledød

Senskader

• Kreftsykdom kan oppstå 5 - 50 år etter bestråling

• Arvelige sykdommer

• Ingen terskelverdi, alle stråledoser antas å medføre en viss risiko

• Risikoen for senere kreft stiger proporsjonalt med størrelsen på mottatt stråledose

• Kalles stokastisk fordi senskader i en gitt gruppe bestrålte personer er tilfeldig fordelt

• Skade på DNA, kromosomer

Protokoller CT Multitraume

Voksne

• CT Hode/Nakke

• Ikke intravenøs kontrast

• CT Thorax/Abdomen/Bekken

• Kontrast Omnipaque 350 mg I/ml

Protokoller CT Multitraume

Barn

• CT Hode/Nakke - protokoll etter alder:

• < 6mnd

• 6 mnd-3 år

• 3-6 år

• 6-10 år

• CT Thorax/Abdomen/Bekken - protokoll etter vekt:

• Mindre enn 15 kg

• 16-30 kg

• 31-45 kg

• 46-60 kg

• Større enn 60 kg

• Kontrast Omnipaque 240 mg I/ml

Dosedata traumer 2012

Alle pasienter som det var gjort en CT multitraume på i

perioden 01.01.2012-05.12.2012

60 pasienter

• 42 menn (70 %)

• 18 kvinner

• bare 1 pasient var under 18 år

Aldersfordeling: Alder

Gjennomsnitt 44

Median 40

Maks 97

Min 13

Andre data

• 23 pasienter uten funn

• 23 pasienter fikk en eller to ekstraserier

• 28 pasienter hadde ekstra RG-undersøkelser

• Minst 27 pasienter hadde flere bildediagnostiske

undersøkelser i ettertid i regionen (CT, RG, MR)

• 4 pasienter har ikke registrert kontrast

Doser CT Multitraume 2012

CT Hode/nakke CT Thorax/Abdomen/Bekken

CTDIvol DLP CTDIvol DLP

Gjennomsnitt 173,1 3714,0 24,4 1288,2

Median 168,6 3621,5 23,2 1110,8

Maks. 196,9 5687,8 80,5 5464,4

Min. 114,0 2057,6 8,2 419,6

NB! Toshiba Aquillion 32

CTDIvol maks

Doser CT Multitraume 2012

CT Hode/nakke CT Thorax/Abdomen/Bekken

Sum

Effektiv dose (mSv) Effektiv dose (mSv) (mSv)

Gjennomsnitt 8,5 23,2 31,7

Median 8,3 20,0 28,3

Maks. 13,1 98,4

Min. 4,7 7,6

NB! k = 0,018

Sammenligning med data fra Molde

53 pasienter (1. jan – 14. okt 2013)

18 kvinner (34 %) og 35 menn (66%)

5 barn under 18 år

CT Multitraume Molde, 53 pasienter (1. jan- 14. okt 2013)

0

10

20

30

40

50

60

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

alder (år)

Eff

. d

ose (

mS

v)

Eff dose sum kropp

Eff. dose hode

gj. snitt 27,6

maks 50,3

min 3,5

median 30,2

Estimert eff. dose til kroppen

Region of body k [mSv/(mGy*cm)]

Head 0.0023

Neck 0.0054

Chest 0.017

Abdomen 0.015

Pelvis 0.019

Eff. dose = DLP * k

ICRP 102

k = 0,018

Doser RG Thorax og RG Bekken

RG Thorax RG Bekken

DAP

dGycm2

Effektiv dose

(mSv)

DAP Effektiv dose

(mSv)

Gjennomsnitt 5,05 0,09 22,18 0,64

Median 2,19 0,04 19,77 0,57

Maks. 60,90 1,10 50,66 1,47

Min. 1,53 0,03 8,5 0,25

Stråledoser

Hva er mye?

Ingen dosegrense for pasient!

Berettigelse og optimalisering

§ 37 Berettigelse

…Det skal vurderes om bruken av stråling er berettiget med hensyn til den

enkelte pasients individuelle forutsetninger, og det skal om mulig innhentes

tidligere informasjon om pasienten med tanke på å unngå unødvendig

strålebruk. En bestråling kan være berettiget i et enkelt tilfelle, selv om

den ikke er generelt berettiget.

§ 38 Optimalisering

…Ved hver virksomhet skal det etableres prosedyrer knyttet til de vanligste

medisinske metodene som er aktuelle. Prosedyrene skal gi informasjon om

metoder og innstillinger av apparatur for gjennomføring av undersøkelser og

behandling. Disse prosedyrene skal jevnlig revideres.

Berettigelse og optimalisering

Gjennomgang av CT protokoller for CT Multitraume

Egne CT protokoller for gravide (1. trimester, 2. trimester og

3. trimester) med fast kV og mAs uten automatisk

dosemodulering

Ny CT - Iterativ rekonstruksjon

Konklusjon

Multiple injured trauma patients receive a substantial dose of

radiation.

Radiation exposure is cumulative. The low individual risk of

cancer becomes a greater public health issue when

multiplied by a large number of examinations. Though

CT scans are an invaluable resource and are becoming

more easily accessible, they should not replace careful

clinical examination and should be used only in

appropriate patients.

Hui et. al, Can J Surg, Vol. 52, No. 2, April 2009

Oppsummering del 2

(CT multitraume)

CT multitraume er gullstandard

-> liberal indikasjon

… ved alvorlige traumer!

(Sykehuset Levanger vs traumesenter)

Obs! Stråledose (ofte unge personer)

Indikasjon?

Oransje?

Røde! ... Som veiledning?

Kilder 1. Eur Radiol.2005 Aug;15(8):1533-7, Diagnostic value of pelvic radiography

in the initial trauma series in blunt trauma, Their, M.E, Bensch, F.V, Koskien, S. K, Handolin, L, Kiuru, M.J.

2. AIUM practice guideline for the performance of the focused assessment with sonography for trauma (FAST) examination. J Ultrasound Med. 2008 Feb; 27(2):313-8.

3. Körner M, Krötz MM, Degenhart C, Pfeifer KJ, Reiser MF, Linsenmaier U Current Role of Emergency US in Patients with Major Trauma. Radiographics. 2008 Jan-Feb;28(1):225-42.

4. McKenney KL. Ultrasound of blunt abdominal trauma, Radio Clin North Am 37:879, 1999.

5. Scalea TM, Rodriguez A, Chiu WC, et al: Focused assessment with sonography in trauma (FAST): results from an international consensus conference J Trauma 46:466, 1999.

6. http://sonoguide.com/FAST.html 7. Dormagen, JB, Kurshefte gastrointestinal radiologikurs Ahus 29.10-01.11-

2012 Multitraumer i abdomen: Undersøkelser på akuttstue. 8. Dehli T, Bågenholm A, L-H Johnsen, m. flere; Alvorlig skadede overført til

universitetssykehus nr 15. 12.08.10 Tidsskriftet

Litteratur

• Hui et. al, Can J Surg, Vol. 52, No. 2, April 2009

• Salottolo et. al, Crit Care Med, 37(4): 1336-40, April 2009

• Winslow et. al, Ann Emerg Med, Vol. 52, No. 2, August 2008

• Prins, PhD Dissertation, Columbia University 2011

Traumetall fra Levanger – del 3

Registrering av alle traumemottak ved Sykehuset Levanger

Hvor mange fikk multitraume CT

Injury severity score

20126

IKKE traumeCT, ISS og ORANSJE

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Serie1

•14 traumepasienter frem til 30.april 2012

•69 traumepasienter etter 1.mai (etter innføring 2 delt team)

• 50 pasienter av disse 69 er traumeregistrert ( Fått ISS)

• 22 pasienter av de 50 (44%) fikk ikke TraumeCT

• 5 pasienter av de 22 som ikke fikk TraumeCT var RØDE

•17 pasienter av de 22 som ikke fikk TraumeCT var ORANSJE

Diskusjon

Rødt traume -> CT multitraume

Oransje traume –> Ikke CT multitraume?

Yngre pasienter kompenserer bedre

Negativ klinisk us – likevel alvorlige skader

Dårligere bemannet traumeteam

Kost/nytte – Stråledose vs. «friskmelde» pasienten (neg. traumeCT)?