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Bienvenido Al….
Distrito Escolar de Phillipsburg
Registro Central
Grados 6-12
Con el fin de continuar con el proceso de registración para matricular a su niño, por favor llene el paquete de
registración que esta adjunto y la información medica. Cuando se haya completado toda la información
necesaria, por favor llame a Sylvia en la Oficina de Registración Central (908-454-3400 Ext. 3005) para
una cita.
RESIDENTES PHILLIPSBURG
Los estudiantes que residen en la ciudad de Phillipsburg asisten a escuelas dentro de el Distrito Escolar de
Phillipsburg. Por favor revise los documentos necesarios a continuación y recuerde llevar con usted los documentos
durante la hora de su cita.
DOCUMENTOS QUE SE NECESITAN:
□ Paquete de Registro completo
□ Paquete de información médica y el registro de Inmunización
□ Certificado de nacimiento (Si el nombre ha sido cambiado, necesitamos pruebas del cambio de
nombre.)
□ Tarjetas de trasferido o las transcripciones, y el reporte corriente de otro estado ó distrito.
□ Comprobante de residencia (ver página 1 y 2 del paquete de Registro de Estudiantes)
Identificación con fotografía
Arrendamiento, escritura, Hipoteca, Declaración Jurada
Dos formas de prueba adicional con dirección actual
□ Plan de Educación Individual (si recibe servicios de educación especial)
□ Formulario de custodia (en casos de separación, divorcios ó padres solteros)
□ Aplicación de Almuerzo Gratis/Reducido (enviado por correo durante el verano o durante el registro)
Si tiene problemas con el proceso de inscripción,
póngase en contacto con Maureen Kehoe al 908-454-3400 Ext. 1012 para
obtener ayuda.
Phone: 908-454-3400 www.pburgsd.net Fax: 908-777-3134
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DISTRITO ESCOLAR DE PHILLIPSBURG
REGISTRO CENTRAL
50 Sargent Avenue, Phillipsburg, NJ 08865Teléfono: 908-454-3400 Ext. 3005/Fax: 908-777-3134
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE REGISTRO-Grados 6-12POR FAVOR LEA ANTES DE CONTINUAR
Las preguntas en las páginas siguientes nos permitirán determinar la elegibilidad del estudiante para asistir a la
escuela en este distrito de conformidad con las leyes de Nueva Jersey. Tenga en cuenta que N.J.S.A. 18A: 38-1 y
N.J.A.C. 6A: 22 requiere que una educación pública gratuita se proporcionara a los estudiantes entre las edades de 5
y 20, y para ciertos estudiantes menores de 5 años y más de 20 como se especifica en otras leyes aplicables,
quienes :
Tienen domicilio en el distrito, es decir, vivir con un padre o tutor, cuya hogar permanente se encuentra dentro del
distrito. Un hogar es permanente cuando el padre o tutor tiene la intención de volver a ella cuando ausente y no tiene la
intención actual de movimiento de ella, a pesar de la existencia de casas o residencias en otros lugares
Vivir con una persona, que no sea el padre o tutor, quien está domiciliado en el distrito y está apoyando al estudiante sin
indemnización, como si el estudiante fuera su propio hijo, porque el padre no puede apoyar al niño debido a dificultad
familiar o dificultad económica
Vivir con una persona domiciliada en el barrio, que no sea el padre o tutor, en el que el padre / tutor es un miembro de la
Guardia Nacional de Nueva Jersey o el componente de la reserva de las fuerzas armadas de Estados Unidos y ha sido
ordenado a servicio militar activo en las fuerzas armadas de Estados Unidos en tiempo de guerra o de emergencia
nacional
Vivir con un padre o tutor que reside temporalmente en el distrito
El hijo de un padre o tutor que se muda a otro distrito como el resultado de quedarse sin hogar
Situado en la casa de un residente del distrito por orden judicial en virtud de NJSA 18A: 38-2
El hijo de un padre o tutor que residía anteriormente en el distrito, pero es miembro de la Guardia Nacional de Nueva
Jersey o las reservas de los Estados Unidos y ha recibido la orden de servicio activo en tiempo de guerra o emergencia
nacional de conformidad con NJSA 18A: 38-3 (b)
Residiendo en propiedad federal en el Estado de conformidad con NJSA 18A: 38-7.7 y siguientes.
Tenga en cuenta que la siguiente no afectan la elegibilidad de un estudiante para matricularse en la escuela:
Condición física de la vivienda o el cumplimiento de las ordenanzas locales de vivienda o términos de arrendamiento
Estado / visa de inmigración, a excepción de los estudiantes que poseen o buscan una visa (F-I) dado con el propósito
específico de estudio limitado sobre una base de la matrícula en una escuela secundaria pública de Estados Unidos
La ausencia de una copia certificada del acta de nacimiento o otra prueba de la identidad de un estudiante, aunque éstos
deben proporcionarse dentro 30 días de la inscripción de conformidad inicial con NJSA 18A: 36-25.1
Ausencia de información médica de los estudiantes, a pesar de la asistencia real en la escuela se puede diferir según sea
necesario en el cumplimiento de las normas relativas de la inmunización de los estudiantes, NJAC 8: 57 a 4.1 y
siguientes.
La ausencia de registro educativo anterior de un estudiante, aunque la colocación educativa inicial del estudiante puede
estar sujeto durante la revisión de los registros o de una nueva evaluación por el distrito
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Las siguientes formas de documentación pueden demostrar la elegibilidad de un estudiante para la inscripción en el
distrito. Documentación concreta y necesarias para demostrar la elegibilidad bajo disposiciones específicas de la ley
se indica en la sección correspondiente del el formulario de inscripción.
Facturas de impuestos de la propiedad, escrituras, contratos de compraventa, arrendamientos, hipotecas, cartas firmadas de
terratenientes y otra evidencia de la propiedad de, arrendamiento o residencia
Registros de votantes, licencias, permisos, información financiera de cuentas, facturas de servicios públicos, recibos de entrega, y otra
evidencia de accesorio personal a una localización particular
Órdenes judiciales, acuerdos de agencia del Estado y otros títulos de corte o una agencia colocaciones o directiva
Los recibos, facturas, cheques cancelados y otras pruebas de los gastos que demuestran el apego personal a un particular, ubicación, o,
en su caso, para apoyar al estudiante
Los informes médicos, evaluaciones de consejero o trabajador social, documentos de trabajo, declaraciones de beneficios, y otra
evidencia de circunstancia que demuestra, en su caso, la familia o las dificultades económicas, o de residencia temporal
Declaraciones Juradas, certificaciones y certificaciones juradas relativas a los criterios legales para la asistencia a la escuela, de los
padres, de inscripción tutor, persona que guarde una "declaración jurada de estudiante," estudiante adulto, persona(s) con la que una
familia está viviendo, u otros como apropiado
Documentos relativos a la condición de militar y misiones
Cualquier registro negocio o documento emitido por una entidad gubernamental
Cualquier otra forma de la documentación pertinente para demostrar el derecho a asistir a la escuela
La totalidad de la información y la documentación que usted ofrece será considerada en la evaluación de una
aplicación y, a menos que exijan de forma expresa por la ley, el estudiante no se le negará la inscripción en base a su
incapacidad para proporcionar cierta forma(s) de la documentación donde otros se presenta evidencia aceptable.
No se le pedirá para cualquier información o documento protegido contra la divulgación por la ley, o en relación con
los criterios que no son bases legítimas para determinar la elegibilidad para asistir a la escuela. Usted puede revelar
voluntariamente cualquier documento o información que usted cree ayudará a establecer que el estudiante cumple con
los requisitos de la ley para tener derecho a asistir a la escuela en el distrito, pero no puede, directa o indirectamente,
exigir o solicitud:
Declaraciones de impuestos
Documentación o información relacionada con la ciudadanía o estatus de inmigración/visado, a menos que el estudiante tiene o está
solicitando un F-I visa
Documentación o información relacionada con el cumplimiento de las ordenanzas o las condiciones de tenencia de vivienda locales
Números de el seguro social
Tenga en cuenta que cualquier determinación inicial de la elegibilidad del estudiante para asistir a la escuela
en este distrito está sujeta a más revisión exhaustiva y la posterior re-evaluación, y que la matrícula se pueden
evaluar en el caso de que un estudiante admitido inicialmente se encuentre inelegible. Si el estudiante es
encontrado inelegible, ahora o más tarde, se le proporcionará las razones de nuestra decisión y instrucciones
sobre cómo apelar.
[La ley estatal permite que los distritos escolares admiten estudiantes no residentes, a través de las políticas adoptadas a
discreción de la Junta, sobre una base de matrícula. Si tu estudiante no es elegible para asistir a la escuela en este distrito sin costo
alguno, él o ella pueden inscribirse en una base de matrícula. Por favor, póngase en contacto con el Registro Central para obtener
instrucciones sobre cómo obtener más información de registro o inscripción como estudiante no residente.]
Si tiene problemas con el proceso de inscripción, por favor comuníquese con la Senora Kehoe al 908-454-3400 Ext. 1012 para obtener ayuda.
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DISTRITO ESCOLAR DE PHILLIPSBURG
REGISTRO CENTRAL
50 Sargent Avenue, Phillipsburg, NJ 08865Teléfono: 908-454-3400 Ext. 3005/Fax: 908-777-3134
FORMULARIO DE REGISTRO
PRIMERA PARTE: LA RESIDENCIA
Tenga en cuenta que yo, el padre (s) / tutor (s) de ______________________________________________________ , (Nombre de estudiante en letra de molde)
Grado ________,me gustaría inscribir a mi hijo con el Distrito Escolar de Phillipsburg. Certifico que estoy
domiciliado en la Ciudad de Phillipsburg, Nueva Jersey (o domiciliado en uno de los distritos que asistirían la alta
escuela de Phillipsburg), y que la información y / o documentación solicitada en estos documentos es verdadera y
exacta. Además certifico que para determinar la elegibilidad de un estudiante para la inscripción en el Distrito, la
Junta de Educación de Phillipsburg tiene el derecho de solicitud de la documentación de su domicilio, residencia, o
declaración jurada de la condición de estudiante. Estoy de acuerdo en suministrar la información dentro de 14 días de
la fecha en que la información se solicita.
Certifico además que si la información / documentación de residencia se haya presentado falsamente al Distrito
Escolar de Phillipsburg, acción legal puede ser tomado contra mi por el pago de la matrícula completa (empezando
con la fecha de inicio de la asistencia del estudiante en nuestra distrito), junto con los honorarios del abogado que
pueda incurrir por el Distrito.
Yo entiendo que soy responsable por el pago total de la matrícula para el Distrito Escolar de Phillipsburg si no estoy
domiciliado en la ciudad de Phillipsburg, Nueva Jersey (o uno de los distritos que envían). Yo afirmo que toda la
información proporcionada en este formulario de inscripción es verdadera y exacta. También entiendo que si mi
estado de residencia cambia durante la inscripción del niño en el Distrito Escolar de Phillipsburg, que es mi
responsabilidad de notificar al distrito inmediatamente cualquier cambio de dirección.
Nombre (letra de molde): ________________________ Relación con el Estudiante: _________________________
Firma: _________________________________ Fecha: ________________________________________
USO SOLAMENTE DE OFICINA:
(1) Mandatory Document: □ Deed/Tax Bill □ Lease_________ □ Affidavit □ McKinney Vento
(3) Additional Acceptable Proofs:
1. ________________________________________ □ Birth Certificate □ Custody □ School Records
2. ________________________________________ □ Immunizations
3. ________________________________________ □ IEP provided to: ___________________________________________
NOTES:_______________________________________________________________________________________________
__________ __________ _______________ _____________________
Entry Date
________/______________ School / ID Number Grade Homeroom NJ Smart ID Number
□ Scanned □ Emailed □ Transportation Registrar’s Initials: __________
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SEGUNDA PARTE: INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE - POR FAVOR IMPRIMIR FECHA:____________
_____________________________________________________________ _______ ___________
Nombre Legal Completo del Estudiante: (Apellido, Nombre, Segundo Nombre) Grado Sexo (M/F)
________________________________________________________________________________________
Dirección Actual: (Número, Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)
_______________ __________________________________ __________________________________
Teléfono Fecha de Nacimiento (M / D / A) Lugar de Nacimiento (Ciudad/Estado/País)
Marque si el estudiante NO nació en los Estados Unidos y indique la fecha de entrada de los E.U. ______________
Fecha de inscripción inicial del estudiante en la escuela de los E.U. ______________________________________
______________________________________________________ ____________________________________
Nombre del padre / tutor con quién Estudiante Reside Relación con el Estudiante
______________________________________________________ ____________________________________
Nombre del padre / tutor con quién Estudiante Reside Relación con el Estudiante
Todos los Demás Miembros del Hogar Relación con el Estudiante Escuela de Asistencia Grado/Edad
________________________________ ______________________ __________________ __________
________________________________ ______________________ __________________ __________
________________________________ ______________________ __________________ __________
________________________________ ______________________ __________________ __________
Datos de Raza: Por favor, marque el grupo(s) que mejor describe a su hijo:
□Blanco □Negro/Afroamericano □ Asiático
□Indios Americanos / Nativos de Alaska □Nativo de Hawai / Otra Isla del Pacífico
Por favor círculo (Hispano - Sí / No) a) El Ingles es la lengua primaria en el hogar? ______ Si _______No
b) Si no, por favor imprima la lengua que usted habla ______ c) Idioma primero adquirido por el estudiante________
Nombre de la Última Escuela que Asistió Estudiante: _________________________________________________
Ciudad: _________________________ Estado: _______________________ Código Postal: ________________
Condado: _____________________________________________________________________________________
Fechas de asistencia: ____________________________ Último día de Estudio: _____________________________
Alguna vez este estudiante ha asistido al Distrito Escolar de Phillipsburg?
Circulo escuela: ECLC / AMS / BES / FES / GSS / PES / PMS / PPS / PHS
Alguna vez este estudiante ha asistido otra escuela en Nueva Jersey?
Nombre de escuela: ______________________________________________________________________________
Distrito escolar: ______________________________________________ Provincia: __________________________
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Información BIOLÓGICO/ADOPTIVO de Padre (Si la dirección es desconocida, escribir "desconocido")
Padre: ___________________________________________________
Dirección: _______________________________________________
________________________________________________________
Dirección de caja postal: __________________________________
Teléfono de casa: __________________________________________
Teléfono móvil: ___________________________________________
Correo electrónico:_________________________________________
Nombre del Lugar de Trabajo: _______________________________
Teléfono de trabajo: _______________________________________
Marque (√) casillas correspondientes si el padre puede recibir:
□ Asistencia □ Horarios □ Boletas □ Disciplina
□ Información General
Marque (√) casillas correspondientes si el estudiante podrá:
□ Ver este padre □ Vaya con este padre
□ Hable con este padre □ Padre no tiene contacto con el niño
Información BIOLÓGICO/ADOPTIVO de Madre (Si la dirección es desconocida, escribir "desconocido")
Madre: __________________________________________________
Dirección: _______________________________________________
________________________________________________________
Dirección de caja postal: __________________________________
Teléfono de casa: __________________________________________
Teléfono móvil: ___________________________________________
Correo electrónico:_________________________________________
Nombre del Lugar de Trabajo: _______________________________
Teléfono de trabajo: _______________________________________
Marque (√) casillas correspondientes si el padre puede recibir:
□ Asistencia □ Horarios □ Boletas □ Disciplina
□ Información General
Marque (√) casillas correspondientes si el estudiante podrá:
□ Ver este padre □ Vaya con este padre
□ Hable con este padre □ Padre no tiene contacto con el niño
Información de Padrastro o Padre Adoptivo
□ Padrastro _______________________________________________
□ Padre Adoptivo _______________________________________
Dirección: _______________________________________________
________________________________________________________
Dirección de caja postal: __________________________________
Teléfono de casa: __________________________________________
Teléfono móvil: ___________________________________________
Correo electrónico:_________________________________________
Nombre del Lugar de Trabajo: _______________________________
Teléfono de trabajo: ________________________________________
Marque (√) casillas correspondientes si el estudiante podrá:
□ Ver □ Vaya con □ Hable con
□ Padrastro / padre adoptivo no tiene contacto con el niño
Información de Madrastra o Madre adoptiva
□ Paso-madre: ____________________________________________
□ Madre adoptiva: _________________________________________
Dirección: _______________________________________________
________________________________________________________
Dirección de caja postal: __________________________________
Teléfono de casa: __________________________________________
Teléfono móvil: ___________________________________________
Correo electrónico:_________________________________________
Nombre del Lugar de Trabajo: _______________________________
Teléfono de trabajo: ________________________________________
Marque (√) casillas correspondientes si el estudiante podrá:
□ Ver □ Vaya con □ Hable con
□ Paso-madre / madre de crianza no tiene contacto con el niño
Información de GUARDIAN NOMBRADO POR TRIBUNAL
Representante: ____________________________________________
Dirección: _______________________________________________
________________________________________________________
Dirección de caja postal: __________________________________
Teléfono de trabajo: ________________________________________
Correo electrónico:_________________________________________
Nombre de la Agencia: _____________________________________
CONTACTOS DE EMERGENCIA
1. Nombre de Contacto: ___________________________________
Relación con el estudiante: ______________________________
Teléfono de casa: ______________________________________
Teléfono móvil: _______________________________________Marque (√) casilla si el estudiante puede: □ Vaya con este contacto
2. Nombre de Contacto: ___________________________________
Relación con el estudiante: ______________________________
Teléfono de casa: ______________________________________
Teléfono móvil: _______________________________________Marque (√) casilla si el estudiante puede: □ Vaya con este contacto
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Indique si alguno de los siguientes casos aplica.
______ El estudiante está recibiendo servicios de educación especial. Se debe proporcionar una copia del IEP actual.
________________________________________________________________________________________________________
Clasificación Administrador de Casos Teléfono
______ El estudiante ha calificado bajo la Sección 504 de la Ley de Rehabilitación.
______ El estudiante está compartiendo el alojamiento de los demás debido a la pérdida de vivienda, problemas económicos, o
una razón similar.
______ El estudiante ha sido colocado en el hogar de un residente del distrito que no sea el padre o tutor por orden judicial.
(Se le solicitará que proporcione una copia de la orden.)
______ El estudiante ha sido colocado en el distrito por el Departamento de Niños y Familias actuando como el tutor del
estudiante.
________________________________________________________________________________________________________
Nombre de la Agencia Asistente Social Teléfono Fecha de Colocación
PADRE(S)/TUTOR: Por favor marque (√) casillas correspondientes a continuación si alguno se refieren a usted:
Conecion Militar: □ No Conectado Militar - El estudiante no es conectado militar
□ Servicio Activo - dependiente de un miembro de las Fuerzas servicio activo (Tiempo completo: Ejército, Marina, Fuerza Aérea, Infantería de
Marina o Guardacostas)
□ Guardia Nacional o la Reserva - estudiante es un dependiente de un miembro de las Fuerzas de la Guardia Nacional o la Reserva
______ El estudiante reside en la propiedad federal en la Autoridad de Vivienda Phillipsburg.
Residencia:
Por favor, indique la sección en las páginas siguientes que estarán completando de acuerdo a la situación que mejor coincida con
las circunstancias de residencia de los estudiantes.
______ Complete la Sección A (Domicilio) si su hogar permanente es en Phillipsburg
______ Complete la Sección B (Residente Temporal) si el padre / tutor se está quedando con un residente de Phillipsburg
______ Complete la Sección C (Declaración Jurada de el Estudiante) si el estudiante está viviendo con alguien que no sea el
padre/tutor
En el caso de divorcio, separación, o uno de los padres:
¿Reside el estudiante con uno de los padres durante todo el año? Si es así, con cuál de los padres y en qué dirección? __________
____________________________________________________________________________________________________
¿Hay una orden judicial o acuerdo escrito entre los padres que designan el distrito de asistencia a la escuela, y si es así, dónde lo
hace requerir que el estudiante asista a la escuela? (Usted debe proporcionar una copia de este documento al registrarse.)
____________________________________________________________________________________________________
Si no es así, por lo que parte del tiempo el estudiante reside con cada padre y en qué dirección? ________________________
____________________________________________________________________________________________________
Si el estudiante vive con ambos padres en un tiempo igual, alternando semanas/meses o otra base similar, con cuál de los padres
el estudiante reside en el último día de clases antes del el 16 de Octubre anterior a la fecha de esta solicitud? ______________
____________________________________________________________________________________________________
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SECCIÓN A (DOMICILIO): Complete esta sección si su vivienda permanente es en el Distrito Escolar Phillipsburg.
Cuánto tiempo ha vivido en esta casa? ______________________________________________________________________
Usted es el propietario o alquila su casa? ____________ Si alquila, fecha que comienza arrendar _________Fecha final
____________
¿Tiene intención presente de mudarse de esta casa? Si es así, ¿cuándo y dónde? ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
¿Tiene residencias (s) en otros lugares, y si es así, ¿dónde están y cuando vives allí? ___________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Por favor escriba cuatro formas de la prueba (ver lista adjunta) que va a proporcionar para demostrar que la dirección que figura
en la página 1 de esta aplicación es su hogar permanente.
1. ____________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN B (RESIDENTE TEMPORAL): Complete esta sección si el padre se queda con un residente de Phillipsburg.
¿Cuánto tiempo ha vivido en esta residencia? _________________________________________________________________
Por favor, explique por qué usted está viviendo temporalmente con el residente: ______________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo espera permanecer en esta residencia? _________________________________________________________
¿Tienes un domicilio o residencias (s) en otros lugares, y si es así, ¿dónde están y cuando vives allí? ______________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Por favor escriba cuatro formas de la prueba (ver lista adjunta) que va a proporcionar para demostrar que usted reside en la
dirección indicada en la página anterior de esta solicitud, y que dicha residencia no es el único fin para que el estudiante asiste en
el distrito.
1. ____________________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________________________
SECCIÓN C ("Declaración jurada" Estudiante): Complete esta sección si el estudiante está viviendo con una persona que
no sea el padre o guardián.
Es esta la persona que tenga su domicilio en el distrito, dando el apoyo a el estudiante sin remuneración como si el estudiante
fuera su propio hijo, manteniendo el estudiante durante un tiempo más largo que el período escolar y asumiendo todas las
obligaciones personales para el estudiante en relación a la escuela requisitos? Por favor explique. (Se le pedirá presentar una
declaración jurada, junto con una copia del contrato de arrendamiento de la persona si es un inquilino, o una la declaración del
propietario jurada si es un inquilino sin contrato por escrito). _____________________________________________________
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SÓLO PARA USO DE OFICINA
Phillipsburg School District
School(s): Phillipsburg Middle School (Gr. 6-8) / Fax # 908-213-2427 Address: 200 Hillcrest Blvd., Phillipsburg, NJ 08865
School(s): Phillipsburg High School (Gr. 9-12) / Fax # 908-777-3978 Address: 1 Stateliner Blvd., Phillipsburg, NJ 08865
Request for Records
__________________________________________________ has recently enrolled in Grade _____ in
the Phillipsburg School District and has named your school as the one he/she last attended. Please send
us the information listed below, so that we may make the proper placement.
Report Cards/Cumulative Scholastic
Records
Discipline Records
Social/Medical/Health Records
This student is registered as a tuition student. As the district of residence, a tuition contract will be
sent upon completion of registration.
This student is registered as McKinney Vento as per NJAC 6A:17-2.9(a).
If you have any questions/comments regarding this registration, please call us at 908-454-3400 Ext. 3005.
Distrito Anterior Escolar: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Nombre de Contacto __________________________________________________
Fax # ______________________________________________________________
Autorización para la Divulgación de Información (Authorization for Release of Information)
Yo, el padre o tutor legal del estudiante mencionado arriba, autorizo al Distrito Escolar de
Phillipsburg obtener de cualquier persona/ agencia de cualquier y toda la información acerca del
niño, incluyendo la salud y el expediente académico. Además, entiendo que cualquier material que el
Equipo de Estudio de Niño se transmitirán al Equipo de Estudio de Niño de Phillipsburg.
(I, the undersigned parent or legal guardian of the above named student, authorize the Phillipsburg School District to obtain from
any person/agency any and all information concerning this child, including health and academic records. I further understand that
any Child Study Team materials will be forwarded to the Phillipsburg Child Study Team.)
Firma ________________________________ Relación ______________________ Fecha _____________
• Attendance Records• Test Results• Child Study Team Scores/I.E.P.• NJ Smart ID Number
Phillipsburg School District
Parent Access Authorization Form (ECLC, PPS, & PES: Please return to the Main Office. PMS & PHS: Please return to the Guidance Office.)
PLEASE PRINT ALL REQUIRED INFORMATION NEATLY AND LEGIBLY
Student’s Last Name:
Student’s First Name:
School Attending (please circle): PHS PMS PES PPS ECLC
Current Grade:
Name of Parent Requesting Access:
(please circle): Custodial Parent Non-Custodial Parent
Email address (required)*:
Language preferred in Parent Module (please circle): English Spanish
Mobile Provider Used (please circle): Alltel / AT&T Wireless / Boost Mobile / Cingular / Cricket /
Metro PCS / Nextel / Project Fi / Sprint PCS / Straight Talk / T-Mobile / Verizon / Virgin Mobile
USA / Unknown / Other:
*Confirmation of registration will be sent to the above email address when activated.
Are there any siblings in our school district that should be linked to this account?(Additional students may be listed on the back of this form.)
Student’s Name: School/Grade: /
Student’s Name: School/Grade: /
Student’s Name: School/Grade: /
Office Use Only:
Proof / Driver’s License Submitted: Y N / Entered into Genesis: _____/_____/_____ By: _____
9
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DISTRITO ESCOLAR PHILLIPSBURG
Formulario de Transporte
Pre K hasta el Grado 12
Todos los estudiantes deben tener la misma parada de autobús por cinco (5) días a la semana. No se permiten
paradas múltiples. Una solicitud de cambio de autobús se permitirá por año (AM / PM o ambos). Cualquier
parada de autobús alternativo (niñera, etc.) debe estar en la ruta de autobús asignado del estudiante.
Complete sólo si el estudiante reside en un área de transporte escolar elegible. Por favor, llame al
Departamento de Transportación al 908-454-3400 Ext. 1106 para obtener información adicional.
Nombre Completo del Estudiante: __________________________________Escuela:______________
(Primero, Segundo, Apellido)
Nombre del Padre/Tutor:
__________________________________________________________________________
Dirección de la Calle del Estudiante:
__________________________________________________________________________
Teléfono de Casa: __________________________ Teléfono Móvil: _______________________
INFORMACIÓN PARA DEJAR/RECOGER
______transporte por los padres
______Estudiante es un Walker (caminara)
______Otro:__________________
_______________________________________________________________________________________________
FOR OFFICE USE ONLY:
DATE RECIEVED: _____________________
ROUTE #:________________________ PICK UP TIME: _____________________
BUS STOP: _______________________ DROP OFF TIME: ___________________
ID#: _________________ SID#: __________________ DOB: _______________
Circle One: Male/Female New/Re-entry Phillipsburg/Sending District
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Distrito Escolar Phillipsburg 50 Sargent Avenue, Phillipsburg, NJ 08865
LISTA DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Información del Programa de Salud Escolar (guardar para referencia) 1 página
Requisito de Carta de prueba de Examen Físico de estudiantes nuevos 1 página (completar y devolver parte inferior)
Autorización para obtener y compartir información de salud para estudiantes 1 página (completar Sección 1 y regresar; Sección 2 se completará si se necesita más información específica)
Historia de Salud y Contactos de Emergencias de Estudiante Nueva Forma/Actualizado
(completar y devolver) 2 páginas
Autorización de Administración de Medicamentos En la Escuela 1 página (médico completar si es necesario y los padres devolver a la enfermera de la escuela)
Formulario de Examen Médico (Doctor completar y el padre devolver.)
Forma depende del nivel de grado:
a. Escuela Primaria - Pre-escolar hasta quinto grado
registro universal de salud de niño 2 páginas
b. Escuela Media/Secundaria - sexto a través de los grados 12º
HISTORIA DE SALUD (PARTE A NJDOE/AAPEF 07/10) 3 páginas
Debe ser llenado por los padres / estudiantes y presentado al médico en examen.
EXAMEN FÍSICO (PARTE B NJDOE/AAPEF 07/10) 3 páginas
Debe ser llenado por el examinador con licencia en el momento de examen.
Nota para el examinador médico 1 página
Carta Atlética de la Escuela de Información Deportiva 1 página
LOS REGISTROS DE INMUNIZACIONES (VACUNAS) DEBEN SER
APROBADOS POR LA ENFERMERA DE LA ESCUELA ANTES DE LA
ADMISIÓN DE CADA ESTUDIANTE EN LA ESCUELA.
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Distrito Escolar Phillipsburg 50 Sargent Avenue, Phillipsburg, NJ 08865
Queridos padres: (Por favor, mantenga esta página como referencia.)
El programa de salud escolar en el Distrito Escolar Phillipsburg está diseñado para mantener el bienestar físico y emocional de todos los
estudiantes. Para alcanzar este objetivo, muchos servicios están disponibles rutinariamente a todos los estudiantes del distrito. Sin
embargo, como con cualquier programa de la escuela, somos sólo eficaz si se recibe la plena cooperación de los estudiantes y los padres.
Los siguientes procedimientos y servicios están actualmente en vigor:
MEDICAMENTOS: Los medicamentos pueden administrarse en la escuela SOLO cuando la enfermera ha escrito las instrucciones del
médico del estudiante, incluyendo el nombre del estudiante, nombre del medicamento que se administra, las instrucciones para
administrar el medicamento, y la razón por el medicamento que se le ha recetado para el estudiante. Estas instrucciones (órdenes de los
médicos) deben ser renovadas cada año. Los padres también deben firmar un formulario de permiso para que la enfermera pueda
administrar la medicación prescrita. ESTA LEY TAMBIÉN SE APLICA A TODOS LOS MEDICAMENTOS DE VENTA
LIBRE, COMO LA ASPIRINA, TYLENOL, O MEDICAMENTOS PARA LA ALERGIA. La excepción es sobre las soluciones de
contactos oculares necesarias para el desgaste del contacto diario, y pastillas para la tos realiza de forma individual, si es identificable
por la etiqueta del fabricante.
SALIR DE LA ESCUELA POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD: Cuando sea necesario que un estudiante salga de la escuela
debido a un accidente o enfermedad, el padre / tutor o la persona designada, debe venir a la escuela y firmar la salida del estudiante en la
oficina del principal. Por favor, asegúrese de devolver el formulario de permiso de emergencia a la escuela incluyendo
persona/personas autorizadas para recoger a su hijo. Saliendo desde la sala de la salud no lo hace una ausencia justificada de la
escuela.
EXCUSAS DE GIMNASIO: Los estudiantes están obligdos a participar en las clases de educación física a menos que tengan una nota
del médico actual. Por favor, asegúrese de que el médico incluye la cantidad de tiempo que el estudiante no podrá participar en el
gimnasio (por ejemplo, una semana o un mes) o las restricciones, incluyendo deportes, que el estudiante puede tener.
VACUNAS: Una supervisión constante de estado de inmunización del estudiante se lleva a cabo a lo largo del año de acuerdo con los
requisitos de Nueva Jersey. Si las vacunas son exigibles, los padres serán notificados por carta. La inmunización es necesario y se debe
recibir en el lapso de tiempo asignado.
EXÁMENES DE SALUD POR ENFERMERA DE LA ESCUELA: Las enfermeras realizan varios exámenes de salud a lo largo del
año. Altura, peso, presión arterial, pulso, la visión, la audición, y escoliosis se hacen para los grados seleccionados durante el año. Los
padres serán notificados si los exámenes indican la necesidad de atención médica.
LA ESCOLIOSIS (curvatura de la columna vertebral): La Ley de Nueva Jersey requiere que todos los alumnos de 10 a 18 años de
edad sean examinado para la escoliosis cada dos años a partir de quinto grado. Los padres serán notificados por carta si se necesita una
evaluación adicional. Si usted no quiere que su hijo sea examinado por cualquier razón, por favor notifique a la escuela por escrito
dentro de los 30 días de la recepción de esta notificación.
EXAMEN FÍSICO:
Nuevos exámenes físicos de estudiantes, exámenes físicos de trabajo y exámenes físicos para deportes deben ser realizadas por
el propio médico del estudiante (Ministerio del Interior Médico).
Además de los requisitos anteriores, el Estado de Nueva Jersey recomienda un examen físico para cada estudiante al menos una
vez durante cada una de las etapas de desarrollo de los estudiantes:
o La primera infancia (preescolar hasta el grado 3)
o Pre-adolescencia (grado 4 hasta el grado 6)
o Adolescencia (grado 7 hasta el grado 12)
Si su hijo ha tenido un examen físico durante el año, por favor envíe una copia y las actualizaciones de inmunización a la
oficina de la enfermera para que podamos documentar la información en sus registros de salud escolar.
POR FAVOR COMPLETE EL FORMULARIO DE PERMISO DE EMERGENCIA Y SALUD DE LOS ESTUDIANTES ACTUAL.
DEVOLVERLOS A LA OFICINA DE LA ENFERMERÍA EN LA ESCUELA DE SU HIJO. POR FAVOR, INCLUYA CUALQUIER
INFORMACIÓN QUE PODAMOS NECESITAR PARA MANTENER UN REGISTRO CONFIDENCIAL ACTUAL.
15
Estimado padre/tutor:
El Departamento de Educación de Nueva Jersey requiere que cada estudiante nuevo que entra en el Distrito
Escolar Phillipsburg debe tener un informe de un examen físico firmado por el médico presentado a la
enfermera de la escuela dentro de los 30 días de entrar a la escuela. El examen debe haber tenido lugar en el
último año calendario. El distrito escolar tiene derecho a excluir a cualquier estudiante que no ha devuelto el
informe físico firmado 30 días después de la entrada de la escuela.
REGISTRO DE VACUNAS deben ser evaluados y verificados por la enfermera de la escuela antes de que
el niño empiece en el Distrito Escolar de Phillipsburg. NJAC 6A: 16 2.2(b) establece: "Cada distrito escolar
debe asegurarse de que un director o su designado / a no admitir a sabiendas o mantener en la construcción
de cualquier estudiante cuyo padre no ha presentado pruebas aceptables de vacunación del niño de la
escuela, de acuerdo con el horario especificado en NJAC 8: 57-4, Inmunizaciones de alumnos en la
Escuela."
Por favor, firmar, poner fecha y devolver la parte inferior de esta carta a la enfermera de la escuela de su
hijo. Se agradece su cooperación.
Gracias,
Gregory Troxell
Gregory TroxellSuperintendente
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
He leído el aviso anterior y entiendo que la prueba de un examen físico que ha tenido lugar en el último año calendario debe
ser devuelto a la enfermera de la escuela dentro de los 30 días de ingreso a la escuela. Entiendo que mi hijo no puede asistir a
la escuela sin prueba de su/sus vacunas.
Nombre de Estudiante: _________________________________ Fecha de cumpleaños: ________________________________
Firma del Padre/Tutor: _________________________________ Fecha: _____________________________________________
Distrito Escolar Phillipsburg
50 Sargent Avenue, Phillipsburg, NJ 08865 Phone: 908-454-3400 Fax: 908-213-2424
www.pburgsd.net
16
Distrito Escolar Phillipsburg
Autorización para Obtener y Compartir
Información de Salud para Estudiantes
Hay leyes que protegen la privacidad de la información de salud de los estudiantes. A veces, la escuela tendrá que
obtener los registros de su médico o otro profesional de la salud. Esto puede incluir, pero no es que no se limita a:
registro de Inmunización, órdenes de medicación, excusas y publicaciones médicas, informes de los exámenes
médicos. La información de salud estará restringida a miembros apropiados del personal directamente involucrados en
el cuidado de su hijo para evitar cualquier problema relacionado con la salud en una necesidad de conocimiento. Esto
puede incluir, pero no se limita a: información relacionada con las alergias, medicamentos y condiciones médicas
serias tales como asma, diabetes, convulsiones.
Nombre de Estudiante: _________________________________ Fecha de cumpleaños: _______________________
Sección 1: Autorización para el intercambio de información de salud con el personal escolar apropiado
(completar para todos los estudiantes)
Firma del Padre/Tutor: _________________________________ Fecha: ___________________________________
Sección 2: Autorización para la diseminación de las historias clínicas de médico o institución (completar para
todos los estudiantes)
Firma del Padre/Tutor: _________________________________ Fecha: ___________________________________
Sección 3: La información solicitada por la enfermera de la escuela / Médico Escolar (sólo completar cuando se
necesita más información específica)
Los registros que se obtienen de: _____________________________________________________________
Nombre del Médico/Práctica/Institución: _____________________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________________________________
Registros deben ser devueltos a:
Early Childhood Learning CenterPhillipsburg Primary SchoolPhillipsburg Elementary SchoolPhillipsburg Middle School
Phillipsburg High School
459 Center Street, Phillipsburg, NJ 08865
1000 Green Street, Phillipsburg, NJ 08865
525 Warren Street, Phillipsburg, NJ 08865
200 Hillcrest Boulevard, Phillipsburg, NJ 08865
1 Stateliner Boulevard, Phillipsburg, NJ 08865
17
Distrito Escolar Phillipsburg
Historia de Salud del Estudiante y
Formulario de contacto de Emergencias
Identificación:
Nombre de Estudiante: __________________________ Fecha de cumpleaños: ________________ Grado: _______
Dirección: _____________________________________________ Teléfono de Casa # ________________________
Familia y Contacto de Emergencia:
Nombre del Padre ______________________________Trabajo # _________________ celular # _________
Nombre de la Madre ____________________________Trabajo # _________________ celular # _________
Contactos de Emergencia: deben ser capaces de llegar a la escuela en 30 minutos o menos
1. Nombre ________________________________________________ Relación _____________________________
Casa # ________________________ Trabajo # ________________________ celular # ________________________
2. Nombre ________________________________________________ Relación _____________________________
Casa # ________________________ Trabajo # ________________________ celular # ________________________
Nombre Médico _______________________________________________Teléfono # ________________________
Nombre del Dentista ___________________________________________ Teléfono # ________________________
Autorización para el Tratamiento de Emergencia para la Escuela o en las Excursiones:
En caso de accidente o enfermedad grave cuando no puedo ser contactado, doy permiso para que el tratamiento y los
procedimientos de emergencia cuando se considere necesario por el médico y el intercambio y conocimiento de
información médica con el personal en una necesidad.
Opción de Hospital para las Emergencia _________________________________________________________
Firma del Padre/Tutor ______________________Imprimir Nombre _______________________ Fecha ___________
¿Su hijo tiene seguro de salud?
Sí: Nombre de la compañía de seguros
No: NJ Family Care ofrece seguro médico gratuito oa bajo costo para niños sin seguro y ciertos padres de bajos
ingresos. Para obtener más información, por favor llame al 800-701-0710 o visite www.njfamilycare.org para
solicitar. Mi nombre y la dirección pueden ser liberados al Programa NJ Family Care para que se contacte conmigo
acerca de los seguros de salud.
Firma: _________________________________ Imprimir Nombre: _______________________ Fecha: __________
El consentimiento escrito requerido en virtud de 20 USC 1232g (b) (1) y 34 CFR 99.30 (b).
18
Vacunas:
Por favor, envíe cualquier nuevo récord / modificada que no se encuentra en el archivo de la enfermera de la escuela.
Las alergias y Restricciones Dietéticas: Explique todas las respuestas "sí" a continuación
Comida Sí No
Si es así, debe haber actualizado anualmente "Plan de acción para la alergia" presentada con la enfermera
Medicación Sí No
Picadura de abeja Sí No
Describa la reacción (ejemplo: sarpullido, dificultad para respirar, anafilaxis)
______________________________________________________________________________________________
Los medicamentos que toma regularmente: Sí No
Si el medicamento se debe dar en la escuela, debe haber actualizado anualmente "En Autorización de Medicamentos en la
Escuela" presentada con la enfermera
Lista de Medicamentos y Razón de Uso
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Información General Médica: Explique todas las respuestas "sí" a continuación
Hospitalizaciones: Sí No
Operaciones: Sí No
Las lesiones importantes, Huesos rotos/fracturados Sí No
Explique con la fecha y la edad
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Graves condiciones de salud: Explique todas las respuestas "sí" a continuación
Asma Sí No
asma inducida por Ejercicio Sí No
Diabetes Sí No
Problemas del corazón/de la presión arterial alta Sí No
Problemas de riñón/vejiga Sí No
Los problemas de visión/audición Sí No
Convulsiones/Epilepsia Sí No
Problemas músculo/hueso Sí No
último examen de Escoliosis médico fecha ______________
ADHD/problemas de salud mental Sí No
Para preescolar/escuela primaria preocupaciones de comportamiento círculo de abajo Sí No
Dificultad para hablar lento aprendizaje accidentes del intestino/vejiga
Las rabietas hiperactiva inatento tímido
Temores: ruidos multitudes animales escolares extraños oscuridad
¿Ha habido eventos en la vida de su hijo que pueden afectar el aprendizaje? Sí No (ejemplo: la muerte, el divorcio)
Historia de salud de Familia / Social
¿Alguien fuma en la casa? Sí No
Por favor escriba los nombres y edades de los miembros del hogar _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Por favor explique cualquier historial de salud familiar que le gustaría notificarnos ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
PHILLIPSBURG SCHOOL DISTRICT IN SCHOOL MEDICATION AUTHORIZATION
Main Number: (908)4.?l-340OEarly Childhood Center Ext- 3020 (Fax 908-213-2821)
Phillipsburg Primary School Ext 4020 (Far 90&-213-2s52) Phillipsburg Elementary School Ext. 5020 (Fax 908-21+2546)Phillipsburg Middle School E)(L 6020 (Fax:908.2132414) Phillipsburg High School B(L 7020 (Far 90&72t3980)
New Jersey state law requires a written statement from a physician wiren a sfudent needs to take a prescription or over thecounter medication during school hours. Medication orders are only effective for the current school year- Medications must be in
the original prescription container labeled by the pharmary or in the original over the Gounter container.MEDICATION CANNOT BE DISPENSED IN SGHOOL UNTIL AWRITTEN ORDER IS RECEIVED FROM YOUR
CHILD'S PHYSICIAN.
Policy Reoardinq Self-Ad min istration of Med ication
Only those students who have asthma and other potentially life threatening illnesses are permitted to carry and self-administer inhaled or injectable medication for the treatrnenUprevention of symptoms- They must be sufficiently responsible
and properly educated by their physician and parenUguardian.
After self+nedicating with an inhaler for symptomatic wheezing/shortness of breath, the student is strongly encouraged toreport to the Schoo! Nurse to have an assessment to determine effectivenass of the medication-
Students self+nedicating with an Epi-Pen must report to the School Nurse.
Students with food allergies must submit a separate Allergy Action Plan from their physician.
Studenfs Name: Diagnosis: Grade: DOB:
ParenVGuardian: Home Phone: Work Phone:
MEDICATION DOSAGE / ROUTE FREQUENCY/ INDICATION SIDE EFFECTS
a
a
A separate Asthma Action Plan should only be submitted if the physician does not agree.
lf a student presents with wheezing/shortness of breath, prescribed medication will be given-
Students showing marked improvement after 10 min. post-treatment observation will be permitted to retum toclass.
lf a student DOES NOT show marked improvement after one dose of medication, parent will be called to pick up
student and seek physician care.
Up to two (2) additional treatments will be given at 20 minute intervals while awaiting arrival of parent.
lf condition worsens, 911 will be called.
a
a
Physician's Signature Physician Phone #
As the parent / guardian of this student, I request he or she be allowed to reieive the medication prescribed above. I hereby agree toindemnify and hold harmless the Phillipsburg School Districl it's agents and employees from any and all liability should any injury occuras a result of the administration of the medication.
Parent / Guardian Signature
Revised 811 6
Student may carry medication: YES NO
On class trips: As ordered Omit Adjust Schedule
Student may self-administer medication: YES NO
On % days.' As ordered Omit Adjust Schedule
Dateri.
Date School Physician Signature
20
Name
I PREPARTICIPATION PHYSTCAL EVALUATIONHISTORY FORM(lloE:Thlslormisbhefilledaathythepatientandwrcttprlarbseeingtlgphysiciat mephydcland,out(lkeepacopyofttlslorminthechart)
Date of Exam
Date of birth
&x_Age_Grade_school Spo(s)
Medicines and Allergies Ploase list all 0f the prescription and over-the-counter medicines and supplements (herbal and nutfitional) that you are cunsnSy taking
Doyouhaveanyallergies? E Yes tr No tfyes,pleaseidentifyspecificallergybelow.B Medicines tr Pollens u food tr stinging lnsects
Explain "Yes' answers below Cr'rde questions you dont know the answers to.
i;rec, ,:-r!a
1. tlas a docbr ever denied or reSricted your pa.ticipation in sporb fdany reason?
Z Do you hate any ong0ing medical conditions? lf so, please identilybelow: E Asfima E ftBmh El Diabetes Cl lnfecti0nsOther:
3. Hare you ever spent ilD nigm in &e hospibl?
4, Haveyou arer had suroery?
[EAff HEITnl qUESNOISABOITIJOTI:i iYes.,: :lllo'5. Have you arer passsd out 0r nearly passed out DURING or
AFIER exerciso?
6. Haro you eyer had disc0rnfort, pain, ligtlhe$s, 0r pressurs in yourchest dudn0 exercise?
7. Does your heart svor raco 0r skip beats (inosular beatE) durino exerciso?
8. Has a doclor ever told you liat you have any head Foblems? f s0,cieck all that apply;
E mqllbloodpressure E AheartmurmurEl Nghcholest€rol E Ahearttnfectio0
E Kawasaki disease 0th8.:
9. Has a docbr ever ordered a tsst for your lEart? (For example, ECG/EKG,echocardiogn n)
| 0, D0 you get figh$eaded or feel mors short 0l breath than expectedduring exercise?
1 l. Have you ever had an unexplained ssizure?
I 2. D0 you get more dred 0r sh0rt 0f breath more qjckly fiEn y0ur friendsduring exercise?
HEAfiT,IIEAIXII OUESNOilS ABOUT MUR FAilItY Ycs lloI 3. Has ary family member or relative died of heart problems or had an
unexpected 0r unexplained sudden dsalfi bef0re age 50 (includingdrowning, unexplained car accident, 0r sudden irfart dea$ svndrome)?
1 4. D0es any0ne in your family have lrypertrophic cardiomyopa$y, Marfansyndrome, anhythmogen'c right venficular eardiomyopathy, long 0Tsyndrome, Ehort 0T slndroms, Brugada syndrome, or catech0laminergicpolymorphic ventricular tachycardia?
'l 5, Does anyone in your iamily have a heart problem, pacemaker, 0rimolanied defi brillator?
1 6, Has anyono in your tarnily had unexplained fainting, unexplainedseizures, or near drownlnq?
BoilE At{D i0ll{T 0uEsnoilS Yes ; IloI 7. Have you ever had an injury t0 a b0ne, mlscle, ligament, 0r tendon
that caused you t0 miss a pnctice 0r a game?
1 8. Have you ever had any broken 0r fncfured bones 0r dislocated ioiilb?I L Have you oyer had an iniury thai rquired x-rays, MRl, CT scan,
iniections, thenpy, a brace, a cast, or crutches?
20. Have you ever had a stsss Jracture?
21. Have you ever been told ftat you have 0r have you had an x-ray tor neckiostability 0r aflantoaxial instability? (D0w0 syndrome or dwarfism)
22 D0 you regularly use a brace, orfiotics, 0r o&er assistiye devhe?
23. D0 you have a bone, muscle, 0r joint injury that bothers you?
24. D0 any 0t your ioinF become painf!|, swollen, lsel warm, 0r look red?
25. Do you have any history ol juvenile arthritis or connective lissue disease?
ilEUeA!,OUESn0ilS.:":::',,:,',:;::.::,;;,.-.'.. , .,,.;,,,'',...:',;;;'.;;:;;.:.:.\.,).1.,t: iYos' ,.ilo26, Do you cough, wheeze, 0r have difficully brealhing during or
after exercise?
27. Haw you evsr used an inhder 0r bken asthma modicine?
28. h liere anyone in yourlamily who has aslhma?
29, Were yoo bom without or are you missing a kidnoy, an eya, a testhle{malas}, your sphen, 0r any othsr oman?
30, D0 you have groln pain 0r a palnful buhe or hemia in the oroin area?
31. tlave lou had infecfious mononudeosis (mono) wilhin tie last monltl?
32 D0 you have any mstles, pressre sres, or olher skin pr0blems?
33. Ha|lre you had a herpes or MRSA skin infeclion?
34. llave you eyer had a head lniury 0r concussion?
35. Have you ever had a hit or bl0w b he head thal caused confusi0n,
Brdonged hmdactE, 0r mernory 0roblems?
36. D0 you trave a history 0t seizure disojder?
37, Do you have headaches with exercise?
3& Have you ever had numbness, tingling, 0r wsakness in your arms orlegs atter being hit or fallinq?
39. Have you e4rer b€en u0able t0 move your arms 0r legs affer being hitor falling?
40. Ha/e you ever become it whih exsrcising in the heap
4,l. D0 you gd trequent muscle cramp6 when exercisinq?
42 Do you or sbmeone in your tamily have sicld€ cell tmit or dismse?
4il. llave you had any problems witl your syes or visio0?
,14. Have you had any eye injuries?
45. llo you wear glassgs 0r conlart lenses?
46. Do you wear protective eyewear, such as gog0les or a fuce shield?
47. Do you worry about yoor yveiotru
,18. Are you lrying t0 or has anyooe recommended that you gain o.lose wsight?
49. Are you on a special diet 0r do you avoid certain types 0f loods?
50. Have you ever had an eating disorder?
51. D0 you havs any concems that you would like t0 discuss with a docbpFEiIArlS olrrY
52, Have you ever had a msnstual oeriod?
53. tlow old were you tyhen you had yelr first menstrual peri0d?
54. How many periods have you had in tfie last I 2 mollths?
Erplain "yes" ailswers here
I heleby stale that, to the best of my knowledge, my answers to tie above gueslions are complete and coneci,
gqnatun ol athlete Signatum of pmtrYgwdiil
@2010Anetican Acadeny of Fanily Physiclans,knyicanAcadanllt Pewics,Anerican Colbge of Spwts Medi1ine,Nnetican Medicat Societyn, Spo* Uua&nu,A*ffi O,uoffiuEi)503
926810410New Je6ey Departnent of Education nl 4; Purilant to P.L.2013, c.71 20
I PREPARTICIPATION PNYSICRI EVRTUATIONTHE ATHLETE WITH SPECIAL NEEDS:SUPPLEMENTAL HISTORY FORM
Date of Exam
Date of birth
Sex
-
Age
-
Grade _ Sport(s)
1. Typs of disability
Z thteddisability
3. Classilication (if a,ailable)
4. Cause 0l disability (birh, disease, accidenvtrauma, other)
5. Ust fie spo.b you are intereshd in &ying'.:Ias ,tl-:1yo,'r,.r'
6. Ih you regularly rrso a brace, assistve devic8, 0r pmsthelic?
7, Do you use a0y Secial brace or assislive devke ior sporb?
L Do you have any r6heq pressure sores, 0r any 0ther skin troblems?
9. D0 you havo a hsaring l06s? D0 you uss a hearing ald?
10. Do you have a vi$al irnpairment?
1 l. D0 you use any special dadces tor bowel 0f bladder functi00?
12, D0 you have hJmiflg ordiscofifort when urinating?
I 3. Have you had autonomic dysreflexia?
]!. lqqe Voq we1 been diag0osed wilh a heat-rslated (hyperhermial or cold-related (trypothermia) iltn€.ss?
1 5, Do you have muscle spaslicity?
1 6. D0 you have ftequent seizures lhat cannot be controlled by medicalio8?
Explain *yes" arusrvsrs here
Please hdicato it ydl have ever had any of ftle tollowinS.
Y6 tloAflanhadal insbbility
X-ray evaluati0n for atlantoaxial instability
Dislocated ioints (more than one)
Eas] bleeding
Enlarged spleen
Hepatitis
0s{eopenia or osteoporosis
Ditticulty conhling bowel
D'tfi culty contrdling iladder
Numbness 0rlingling in arms or hands
Numbness 0r tingling in leg,s orfeel
Weakness in arms or hands
Weakness in legs or feet
Recef''t change in coordinalion
Secent chalge in ability to walk
Spina bifida
Latex allergy
Explain'yes" answe.s hore
I hei€by state ihat, to the best of rry knowledge, my answers lo lfie above questions are completc and conecl.
Signatue ot alhlsts Signatur€ of ptrenvquardian
New Jersey Depaftnent of Edtcatlon 2014i Pursuantto P.L2013, c.71
21
I PREPARTICIPATION PHYSICAL EVALUATIONPHYSICAL EXAMINATION FORM
PHYSICTAil REMIIIDERS1, Consldsr a.ldlfonal qmsUorrs 0n morE sensltye h$a3
' Do you leol rfressed out 0r under a lot ot pressrm?
' Do yoil ever te6l sa4 hopslsss, @rssssd, or anxldts?' 00 yql lsd sab at yor home or resldence?
' ilaye you owr tiod clgarclb$ d}eryhg Otaccq gufr, or dlp?' Irurlq0lho pasl fll &'3, did ym use dmillrg t0bacco, sn tf, or db?' 00 you &ink alcohol or lrse any 0lher dugs?' lkve you erer bk€fl dEbolb sbf0l& or ltged any olhsr p€rfoflnaflca suppbmentl' Have ,ul e{€r bheo rny $ppkmenl3 b help yor galn 0r lose welgfit or lmpmw y0ur perfunarDe?
' 00 tru wear N seal bdL use a helmet ard use cordom$?Z CorBlder rwle{r[E $test0m on cardloras€dar synptons ($esilons 5-14].
Date of birth
El|]t|lilllAll{llll,;r,l?i:.:.ti::;.:t:.;'ti:t'.i,:.;1,:"?i::tljiil;j;:"t:';:l'i.:;t. 1:, ::::: .: ,,:.}::::;,t.':.;.::
Height Weight tr Malo n Femde
BP I \ Prrlse Yrsion mt LZgl C,onectsd trY trl,lt[EDlCALii::ir..:,: ] - "': .. ..,; . : ABIlORlllLRnDHGS.lAppearanc€
' Martan sligmah (klph0s€oliosis, high-arched palate, pedus o(cavatun, aracnnodactyly,arm soan > heioht hvoerlaxitv. mvooia- MVg aortic insufnciencvl
EyeYear$noselthroalo Pupils oqual. Hearino
Lvmoh nodes
Heart". Murmurs (a$cutbtion $ading, slpine, +/- Valsalva). Locati0n of 00inl 0f maximal imoulse aP!'tl|
Pulses. Simuttane0us femoral and radial nllsesLUngs
Abdomen
Genitourinary (males onlvlb
Skin. HSY lesions suggestive 0t MRSA linea corporis
Neurologic'
MISGUL(FIGLEIAL,
ileck
Back
Shoulderlam
Ebow/lorearm
Wrisuhandlfinoers
HiDftish
Knee
Lelankle
Foot/toes
Functional. Duck-walk. sinole leo hoo
{omidtr ECC si06di0gm, md re{ffial to cadltoor for abMal cardm hlstory or ffim.lconsider GU enm il in privde $ttin$ Hiling bird Faly pn$ent is reommended,Smids mgnitive mfualim 0r bseline neuropsyEiiatic bslin! it a hisiory 0t signmcdrt concussion.
n Chared for dl sports without restricti0n
n Cbarcd for dl sports without restfiction wift recommsndations tor furher evaluation or feaiment for
g Notcleared
tr Pending further evaluation
n Foranysports
El Forcertain sports
Recommendations
t0 lhe athlete (and parents/guardians).
Name of physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA) (prinytype) Date
Signaiure of physician, APN, PA
$E0503
New Je$ey Depattnent of Education n14; Puvuant to P.Lmlg, c.Z7 s-2681/0410
22
I PREPARTICIPATIoN PHYSICAL EVALUATIoNCLEARANCE FORM
SextrM tlF Age
tr Cleared for all sporb wihout restiction
tr Cleared Jor all sports $/ihout restriction wih recommendations for lurther evaluation 0r treatment for
Date of birtr
fl Notcleared
tr Pending fufiher evaluation
tr foranysporb
E hr certsin sporb
Reason
Recommendations
EMERGENCY INFORMATION
Allergies
0ther information
I have examined the above-named student and completed the preparticipation physical evaluation. The athlete does not present apparenlclinical contraindications to practice and participate in the sport{s} as outlined above, A copy ol the physical exam is on record in my officeand can be made available to the school at the request ol the parents, ll conditions arise atter &e athlete has been cleared lor participaiion,the physician may rescind the clearance uniil the problem is resohed and the polential consequences are complelely explained to the athlete{and parenb/guardians).
Name ol physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA)
Mdress Phone
Signature ot physician, APN, PA
Completed Cardiac Assessment Protessional Development Module
Signafure
s
New Jersey Deputunent of Education 2A14; turcuantto P.L.2013, c.71 23
