DEMAM PADA ANAK

Anggraini Alam Divisi Infeksi & Penyakit Tropis FKUP/RSHS UKK Infeksi & Penyakit Tropis PP-IDAI

Fever Phobia: Miskonsepsi tentang Demam pada Anak Apakah terjadi perubahan dalam 20 tahun? Pediatrics, Volume 107, Number 6, June 2001, Michael Crocetti 1 MD

Schmitt Crocetti et al (n = 81) (n = 340)

Seizure 15% 32% Brain damage 45% 21% Death 8% 14% Dehydration 4% 4% Really sick 1% 2% Coma 4% 2% Delirium 12% 1% Blindness 3% 1% No response 6% 9% Other - 14% Total 100% 100%

Apa yang dikhawatirkan orangtua apabila anak demam:

Pendahuluan Penyebab demam pada anak, berturut-turut akibat infeksi,

reaksi sensitivitas, penyakit otoimun, dan keganasan

Demam adalah respons akibat pirogen endogen (sitokin) yang berespons saat beraksi dengan pirogen eksogen, yaitu mikroorganisme atau produknya (toksin)

Demam tidak berbahaya karena merupakan mekanisme pertahanan tubuh dan pusat pengontrolan suhu di hipotalamus

Demam tidak merusak susunan saraf pusat

Morbiditas dan mortalitas tergantung penyakit dasarnya

Demam: definisi

Tempat'pengukuran'

Jenis'termometer'Rentang;'rerata''suhu'normal'(oC)'

Demam''

(oC)'

Aksila' Air'raksa,'elektronik' 34,7''37,3;'36,4' 37,4'

Sublingual' Air'raksa,'elektronik' 35,5''37,5;'36,6' 37,6'

Rektal' Air'raksa,'elektronik' 36,6''37,9;'37' 38'

Telinga' Emisi'infra'merah' 35,7''37,5;'36,6' 37,6'

'El-Radhi AS, Barry W. Thermometry in paediatric practice. Arch Dis Child 2006;91:351-6. Avner JR. Acute Fever. Pediatr Rev 2009;30:5-13

Klasifikasi Demam

Klasifikasi( Penyebab(tersering( Lama(demam(pada(umumnya(

Demam%dengan%localizing)signs% Infeksi%saluran%nafas%atas%

1. Demam dengan localizing signs

paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini

Demam biasanya berlangsung singkat, baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik

Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis dan dipastikan dengan pemeriksaan penunjang

Contoh: Demam dengan localizing signs Kelompok( Penyakit(

Infeksi(saluran(nafas(atas(

ISPA(virus,(otitis(media,(tonsillitis,(laryngitis,(stomatitis(herpetika(

Pulmonal( Bronkiolitis,(pneumonia(

Gastrointestinal( Gastroenteritis,(hepatitis,(appendisitis(

Sistem(saraf(pusat( Meningitis,(encephalitis(

Eksantem( Campak,(cacar(air(

Kolagen( Rheumathoid+arthritis,(penyakit(Kawasaki(

Neoplasma( Leukemia,(lymphoma(

Tropis( Kala(azar,(cickle+cell+anemia(

(

2. Demam tanpa localizing signs

Sekitar 20% demam, tidak ditemukan localizing signs

Penyebab tersering adalah infeksi virus namun

singkirkan dulu bakteremia dan ISK

Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan

akut, berlangsung kurang dari 1 minggu

Penegakkan diagnostiknya tidak mudah pada anak

berusia kurang dari 36 bulan dan perhatikan untuk

kemungkinan Merujuk Pasien!

Contoh: Demam tanpa localizing signs Penyebab' Contoh'Penyakit' Penunjuk'Diagnosis'

Infeksi'''''''FUO''''Setelah'vaksinasi''''Efek'samping'obat'

Bakteremia/Sepsis''Virus''ISK'Malaria''JIA''''3'kombinasi'vaksin,'campak'''Antimikroba,'sitostatika,'anti'epilepsi,'antihipertensi'

Tampak'sakit'berat,'CRP'tinggi,'lekositosis'Keadaan' umum' baik,' normal'CRP,'angka'lekosit'normal'Dipstik'Urin'Tinggal'di'daerah'endemis''Gangguan' sendi,' rash,'splenomegali,'ANA'positif,'CRP'meningkat''Muncul' onset' demam'berhubungan' dengan' waktu'vaksin''Riwayat'meminum'obat'jangka'panjang'

!

Demam pada bayi usia 1 s.d. < 3 bulan

Demam (sebagai penunjuk adanya suatu infeksi) tidak umum ditemukan pada kelompok umur bahkan pada infeksi berat akan hipotermia

Serious Bacterial Infection (SBI) pada bayi 1 s.d. 3 bulan

Frekuensi SBI berbanding lurus dengan tingginya demam: 9.5% dengan temperatur 40oC Temperatur yang normal tidak menyingkirkan adanya infeksi: 30% bayi

dengan SBI, tidak mengalami demam saat masuk rumah sakit

Luszczak M. 2001. Evaluation & Management of Infants and Young Children with Fever. American Family Physician 64(7): 1219-26. Baraff L.J. 2000. Management of Fever without Source in Infants and Children. Ann Emerg Med. Dec;36(6):602-14 Abney K.L., Smith R.E. 1996. Practice Guidelines. Managing Fever of Unknown Source in Infants & Children. J of Pediatr. Health Care 10:135-8

Tanda Serious Bacterial Infection Rujuk Pasien!

Keadaan&umum&

Suhu&tubuh&

Tanda&syok&

Respirasi&

Gastrointestinal&

CNS&

&

Aktivitas&menurun,&menangis&lemah,&kontak&mata&Menurun&

Tidak&stabil,&demam,&hipotermia&

Akral&lembab,&kulit&mottled,&CRT&meningkat&

Apnu,&takipnu,&bradipnu,&grunting&

Penurunan&intake&makanan,&muntah,&distensi&abdomen,&diare&

Penurunan& kesadaran,& iritabel,& (pada& kasus& meningitis&ditemukan& ubunAubun& besar& yang& membonjol,& tanda&meningeal&lain&seperti&kaku&kuduk&biasanya&tidak&ditemukan)&

!

Kelompok usia < 28 hari

Seringkali datang tanpa disertai gejala yang jelas Kewaspadaan atau dugaan yang kuat terhadap

kemungkinan adanya infeksi yang berat

Setiap bayi < 28 hari dengan suhu > 380C rawat inap Faktor risiko:

- Kehamilan kurang bulan, Berat badan lahir rendah

- Ketuban pecah dini atau lama (PROM)

- Ibu demam peripartum, ISK

- Nilai Apgar

Proses Berpikir Klinisi: kasus Demam

WORK UPADMIT

SICK

INVESTIGATETREATADMIT

FOCAL INFECTION

WHO WILL GET SICK AND WHAT

NO FOCAL INFECTIONhx and PE

NOT SICK

FEVER

LOOK ILL LOOK WELL

Usia 3 < 36 bulan Usia > 36 bulan

Pendekatan diagnosis

nIdentitas pasien: usia (neonatus/36 bulan), jenis kelamin, tempat tinggal

nAnamnesis yang cermat (teliti): - khusus infeksi: riwayat kontak, imunisasi, travelling nPemeriksaan fisik yang adekuat (menyeluruh): - dari ujung rambut sampai ujung kaki nPemeriksaan penunjang diagnosis yang tepat: - atas indikasi yang jelas dan skala prioritas

Anamnesis khusus demam

nLamanya demam: untuk diagnosis banding : kurang atau lebih dari 7 hari ?

nOnset ?: perlahan-lahan atau mendadak tinggi

nDerajat beratnya demam: - objektif : diukur memakai termometer ? - subjektif : mengigau, kulit (muka) kemerahan,

nTipe atau pola demam: - cukup berguna sebagai alat diagnostik

Pola Demam Penyakit

Continuous Typhoid fever, malignant malaria falciparum

Remittent Most viral or bacterial diseases

Intermittent Malaria, lymphoma, endocarditis

Septic or hectic Kawasaki disease, pyogenic infection

Quotidian Malaria (P.vivax)

Double quotidian Juvenile rheumatoid arthritis, some drug fever

(carbamazepine), Kalaazar, gonococcal arthritis

Relapsing/periodic Quartana & tertiana malaria, brucellosis

Recurrent fever Familial Mediterranean fever

Demam + Suspek Dengue Manifestasi perdarahan, nyeri kepala, retro-orbita, otot & sendi, ruam

Demam 3 hari Demam < 3 hari

Warning signs/shock (+) Warning signs/shock (-)

CBC Blood sugar Consider IV resuscitaCon/ corrected dehydraCon DD/ other diseases Observe for short or longer depend on Dx Fever

WARNING SIGNS Rujuk Pasien!

Kondisi memburuk atau tidak tampak perbaikan klinis saat pasien masuk ke masa tidak demam

Muntah-muntah, tidak mau minum Nyeri perut hebat Letargi dan/atau gelisah, atau terdapat gangguan perilaku mendadak Perdarahan: epistaksis, BAB hitam, muntah darah, haid lebih banyak

dan panjang dibandingkan biasanya, urin berwarna kola atau merah Pucat Akral dingin dan lembab Keluaran urin sedikit atau tidak ada urin dalam 46 jam

Perawatan Demam Dengue Tirah baring selama demam Kompres air hangat di kening, ketiak, dan ekstremitas Antipiretik

anjuran parasetamol kontraindikasi: asetosal, ibuprofen

Cairan & elektrolit oral jus buah, sirup, susu oralit, cairan elektrolit lain

Monitor Pemeriksaan: hematokrit (sentrifus) & trombosit Warning signs (+), keadaan umum, tanda-tanda vital

perburukan harus rawat Rujuk Pasien!!

Manifestasi Klinis Morbili

TERAPI

Simtomatik : Antipiretik, antikonvulsi

Suportif

Istirahat cukup

mempertahankan status nutrisi dan hidrasi

Perawatan kulit dan mata

Perawatan lain sesuai penyulit yang terjadi: Rujuk Pasien !! antibiotik apabila demam menetap >4 hari setelah timbul ruam

dan lekositosis

Suplementasi Vitamin A

Virus morbili mampu menginduksi hiporetinemia (kadar vitamin A akan menurun) Pemberian vitamin A terbukti: n mempersingkat lama (pneumonia, diare), n meningkatkan kadar antibodi IgG & jumlah limfosit total n Mortalitas: 2 v.s. 10 n kadar: usia >1 tahun : 200.000 I.U 6-12 bulan : 100.000 I.U

Frekuensi penggunaan an-bio-ka untuk kasus anak di Indonesia

(Purnamawati, 2006)

31

Frekuensi penggunaan antibiotika di Puskesmas

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Guatemala

Jamaica

El Salvador

Eastern Caribean

L.AMER. & CAR.

Bangladesh

Nepal

Indonesia

ASIA

Zimbabwe

Tanzania

Ghana

Cameroon

Swaziland

Sudan

AFRICA

% pasien di Puskesmas yang mendapat Antibiotik

Source: Quick et al, 1997, Managing Drug Supply

5 prinsip penggunaan an-bio-ka yang baik dan benar

1. Indikasi yang tepat

2. Pasien yang tepat

3. Pilihan antibiotik yang tepat

4. Dosis dan cara pemberian yang tepat

5. Lama pemberian yang tepat

Tonsilofaringitis bacterial v.s. virus

Group A Streptococcus (GAS)

Virus

Insiden 20 % 80 %

Umur 5-11 tahun Semua umur

Gejala Onset mendadak Nyeri telan Demam Sakit kepala Mual,muntah, sakit perut

Onset bervariasi Nyeri telan (ringan) Demam Arthralgia, mialgia Sakit perut (Epstein Bar)

Tanda Faring: eritema, eksudat Pembesaran kelenjar leher anterior

Petekie di palatum Tonsil hipertropi Jarang batuk, rhini-s,serak & diare

Eksudat (-) Pembesaran kelenjar (-) Khas eksantem, enantem Sering dengan batuk, rhini-s, serak & konjung-vi-s serta diare

Sulman S. Principle and practice of pediatric infctious disease .Long S Pickering L Prober. 2002.

Streptococcal pharyngitis Viral pharyngitis

Centor criteria Tonsilitis

Sensitivitas spesifisitas 75 %

Centor Criteria (2008)

Spesifisitas 88% AB 35-55%

Pediatrics 2010;126:e608e614

Kriteria modikasi

Tiga pesan untuk pemberian an-bio-k

1. Jangan resepkan AB untuk demam, batuk, flu, atau diare nonspesifik yang tidak berat dan berbahaya.

Tunggu dan amati pasien

2. Jangan resepkan antibiotik untuk sakit tenggorok bila tidak disebabkan oleh streptokokus grup A

3. Jangan gunakan AB berspektrum luas bila tidak ada indikasi kuat