UNIVERSIDAD DE LA HABANA

Factores de riesgos psicosociales asociados a laFactores de riesgos psicosociales asociados a la

incidencia de intento suicida, en la población mayor deincidencia de intento suicida, en la población mayor de

15 años antendida en el Policlínico “Héroes del15 años antendida en el Policlínico “Héroes del

Moncada”. Moncada”.

Rosana Suárez RosaAlumna

Ciudad de la HabanaAbril 20 2007

2 Introducción 2 Introducción

Según criterios vertidos por los organismos internacionales que atienden el sector

salud; cada segundo, algún ser humano trata de suicidarse en cualquier país del

mundo, y cada 40 segundos, un suicida cumple este propósito, motivo por el cual la

Organización Mundial de la Salud (OMS), ha declarado que (1):

"El suicidio es un grave problema de salud pública al cual pocas personas

conceden la atención que merece, o prefieren no mencionarlo, haciendo un titánico

esfuerzo por ocultar o enmascarar su presencia”

Tan arraigada ha estado esta tendencia que por ello tratan de minimizar o disimular

la trascendencia de este evento, mediante ciertos mimetismos estadísticos que

intentan ocultar las cifras reales, impulsados en ocasiones, por la estigmatización

social que entraña para el fallecido o para la familia, ya que para determinadas

culturas esto resulta inaceptable, siendo por ello forzados a presentarlos como

eventos accidentales (1, 2, 3)

No debe ser olvidado, que Cuba figura entre los países donde el nivel de presencia

del intento suicidad y del suicidio consumado alcanzan cifras muy elevadas, junto a

otros como: Lituania, con 51,6 por 100 mil habitantes, Bielorrusia con 41,5, y la

Federación de Rusia 43,1; Cuba encabeza la relación de los países latinoamericanos

con 23,0, ocupando el segundo lugar Uruguay, con 12,8; todas estas cifras son tasas

de mortalidad referidas a fallecidos 100 mil habitantes (1, 3, 4).

Este problema de salud conminó tanto en la década pasada, como en la presente, a

que las estrategias preventivo educativas y de intervención comunitaria del MINSAP

en el marco individual, familiar, o comunitario, incluyeran estos eventos; el énfasis

principal estuvo dirigido a minimizar su presencia, al identificar los factores de riesgos

que los determinaban o condicionaban. Igualmente se procuró detectar y

dispensarizar a los grupos vulnerables, habiendo sido priorizados los adolescentes y

los ancianos. Todo ello contribuyó a que a finales de la década de los 90 el MINSAP

priorizara la creación de las Maestría en Gerontología Social y Psiquiatría Social las

que junto a las especialidades de MGI, Psiquiatría, Psiquiatría Infanto Juvenil y

2

Psicología de la Salud, permitieron preparar los recursos humanos para la ejecución

de los programas de intervención, así como para el monitoreo o vigilancia

epidemiológica de estos eventos, dando así cumplimiento a reclamos internacionales

que sobre este particular se habían manifestado en el pasado y en el presente (5, 6,

7, 8) .

El hecho de que aún permanezca elevado el número de intentos suicida y que los

años de vida potencialmente perdidos en los que fallecen por esta causa, figuere

todavía entre los diez primeros rubros que mayor daño provocan a la salud, me ha

conminado a considera que tal situación problémica podía ser estructurada mediante

el siguiente (ANEXOS Diez primeras causas de muerte. Años de vida perdidos)

Planteamiento del problemaPlanteamiento del problema

¿Qué factores psicológicos y sociales están influyendo en la población cubana

mayor de 14 años, para que el nivel de presencia del intento suicida permanezca

elevado?

FactibilidadFactibilidad

Por otro lado considerando que existían factores que aconsejaban la de su ejecución

del mismo tendría una levedad posibilidad de éxito, ya que ( ):

Ha sido ejecutada con anterioridad en otras regiones del país

Existe en el país un sistema de reporte oficial, acorde a los principios de la CIE 10, en el cual se conmina y exige a todos los funcionarios, especialistas o trabajadores del sistema nacional de salud, que atiende a un presunto caso de intento suicida a notificarlo mediante el reporte oficial del Sistema de Declaración Obligatoria (EDO), archivándose y controlándose por fecha, edad, sexo, Y Lugar de residencia.

Que la atención comunitaria dispensariza los intentos suicidas, los cuales son seguidos por el médico y enfermera de la familia.

Que existe una metodología propia de la Epidemiología Social, que permite ajustarse a las investigaciones psicosociales y divulgada en nuestro medio por la Escuela Nacional de Salud ( )

3

3 Marco Teórico 3 Marco Teórico

Desde épocas remotas el suicidio ha estado presente en la historia de la humanidad.

Su presencia se manifiesta en las más variadas regiones y culturas, no respeta clase

o posición social, permaneciendo fuertemente arraigado en diversas latitudes. La

comunidad mundial ha llamado la atención sobre su importancia ya que sobre todo

en los últimos tiempos se ha convertido en un flagelo, que cobra un importante

número de víctimas entre los jóvenes y los ancianos. Con razón se le ha

considerado un grado extremo de violencia dirigido contra si mismo, con el propósito

de interrumpir la vida (1)

Se han planteado diversas teorías para explicar los motivos que pueden conducir a

que una persona intente suicidarse o efectivamente finalizar su vida por este medio,

aunque en la etapa actual son dos las que más se destacan por el número de

adeptos y por el reconocimiento que han recibido, nos referimos a las llamadas

teorías psicológica y sociológica. La psicológica se apoya para explicar este

problema en los mecanismos relacionados con el psiquismo del individuo, siendo sus

principales preconizadores Freud, Meninger y Garman (2). La otra teoría es la

sociológica que se vale para explicar este problema de la influencia que ejercen los

llamados factores sociales, en esta vertiente se destaca Durkheim ( 2).

Hasta el presente ninguna de estas teorías ha sido capaz de explicar a cabalidad

este problema, es por ello, que lo atinado sea un enfoque multicausal o multifactorial,

este proceder está justificado en el hecho, de que el hombre es una unidad

BioPsicoSocial, y que cuando decide atentar contra su vida, es que en él fracasaron

los mecanismos de adaptación que le permitían enfrentarse adecuadamente al

ambiente. Muchos han insistido en que este mecanismo de adaptación se ve

afectado por la existencia previa de una tensión emocional provocada por una

situación conflictiva, surgida recientemente, o que ya estaba presente en él desde

hacía mucho tiempo.

Otros han establecido, que: "El suicidio surge cuando se le quita a alguien su punto

de apoyo, lo que es capaz de generar una inadaptación sociopsicológica tan fuerte

que puede en consecuencia provocar una crisis psicológica, el individuo se considera

4

entonces en un atolladero; ya no es capaz de construir su futuro, no apreciando otra

salida para su problema que esa.". (3, 4)

El abordar el estudio del suicidio de una manera multifactorial condujo a los

estudiosos de este problema en la Universidad "John Hopkins", a plantear, que el

intento suicida o la ideación suicida guardaba cierta relación con algunas variables

asociadas al individuo, tales como: color de la piel, estado civil, edad, habituación al

alcohol y presencia por supuesto de crisis depresivas (5).

Ya hemos planteado, que el suicidio aparece a cualquier edad, aunque sus niveles

más altos de incidencia se presentan entre los jóvenes y entre los ancianos, siendo

sobre todo en estos últimos, donde en los tiempos actuales ha alcanzado una

connotación singular, lo cual para muchos está vinculada al hecho, de que en las

postrimerías de la vida, se pierde un tanto la perspectiva, la seguridad en el futuro, y

sus mecanismos de adaptación no disponen de la prontitud suficiente para dar una

respuesta rápida a los numerosos problemas que lo agobian. Debemos tener

presente, que esta etapa de la vida está caracterizada por la presencia de un

acompañante tenebroso, la soledad, con un corolario obligado, la depresión, que

como regla se profundiza cuando poco a poco se van perdiendo los amigos o los

familiares, o las incapacidades e invalideces empiezan a deteriorar

considerablemente su valía para la vida diaria.( 3, 6 )

De ahí, que cuando la soledad se apodera de él, privado o limitado de afectos, el

pesimismo y el abatimiento minan sus pensamientos; es entonces cuando más cerca

está de éste problema. Se hace entonces realidad el planteamiento que establece:

"... cuando se ha perdido la significación social, se tiene alcoholismo y/o existen

enfermedades seriamente incapacitantes, lo más probable es que se valore el

suicidio como remedio a sus males" (6).

En este sentido Riera Betancourt y col nos advierten, que no podemos olvidar, que la

mortalidad por suicido aumenta con la edad y alcanza la cifra máxima a partir de los

65 años, insistiendo, que la senectud es una de las etapas donde es más elevado el

nivel de este problema, aclarándonos, que los estados civiles viudo, soltero y

divorciado se asocian a un riesgo más elevado de suicido que el casado, lo que

5

refuerza el planteamiento ya establecido de que la soledad contribuye a la aparición

de altas tasas de suicidio. Con relación a la ocupación el suicidio es mucho mas

elevado entre los jubilados, debido a que esta variable se encuentra indisolublemente

ligada a la edad. (3).

Se ha planteado además que parte de esto puede ser explicado, porque en los

ancianos se va desarrollando un sentimiento de " inutilidad “, que los conduce a

minusvalizarse o a percibir que son subvalorados por los demás, sentimiento que en

muchas civilizaciones es tan fuerte, que habitualmente los impulsa a privarse de la

vida, para no seguir siendo un estorbo o una carga, tal y como ocurre con los

esquimales. ( 3).

No menos importante es el aspecto referido a la efectividad del suicidio en los

ancianos, ya que debido precisamente al hecho, de que permanece mucho tiempo

sólo en la casa, le sobraran oportunidades para hacerlo, sobre todo cuando se

habitúa a rumiar sobre sus problemas, por ello, los ancianos presentan tasas de

efectividad mas alta que otras personas al momento de suicidarse. Cuando vive con

su familia y esta le "acompaña", nos encontramos frente a otro problema, y es que

esta es de una generación más joven, esas personas cuando regresan del trabajo

tienen que atender a la llamada "segunda jornada", esto conduce a que muchas

veces sean ignorados todos los signos de alerta que de manera abierta o

enmascarada se brindan, para anunciar que la decisión de suicidarse se esta

teniendo en cuenta. En la persona joven son más frecuentes los intentos suicidas,

pero muy pocos son exitosos, sobre todo entre los 15 y los 25 años de edad,

apreciándose que a medida que se incrementa la edad aumenta la proporción de

suicidios consumados. En este sentido, citando a Valdés Mier debemos enfatizar,

que no debe de minimizarse el grupo de ancianos que haga público su interés de

privarse de la vida, ya que de cada diez personas que se suicidan, ocho lo han

anunciado (2, 3, 4, 5, 6).

No debemos tampoco olvidar, que en esta etapa de la vida (Tercera Edad), ocurre el

llamado balance existencial, el cual ensombrece más aún este problema, ya que

cuando se produce en la vejez y en los estados depresivos los resultados derivados

6

del mismo tienden a dar un balance desfavorable. Si nos fijamos en el

desplazamiento que se ha producido en la tendencia general del suicidio en cuanto a

la estructura por grupos de edades, apreciaremos, que la mayoría de los casos ahora

ocurren en la edades avanzadas. Así, si en el primer cuarto de este siglo el volumen

mayor de casos ocurría entre los jóvenes (15 - 25 años); actualmente la incidencia

mayor se encuentra en los 60 años o más. Paralelamente con este cambio en la

estructura según grupos de edades, se ha generado un cambio en las motivaciones

que conducen al suicidio, hace unos 50 años atrás el motivo principal lo constituían

los fracasos amorosos, que conducía a que los jóvenes atentaran contra su vida, hoy

la situación es diferente, ya que los principales sentimientos que llevan a los

ancianos a suicidarse, son los que están relacionados con la soledad, la

desesperanza y la vergüenza social, apreciándose que la mayor incidencia de

suicidio detectada en los varones está determinada porque los métodos utilizados

son más letales, como el ahorcamiento o el empleo de armas de fuego ( 2, 7, 8 ).

Entre los principales factores invocados en la etiología del suicidio tenemos: (2)

Factores Médicos:

Enfermedades crónicas, terminales, dolorosas, invalidantes. Pérdida de las

facultades físicas e intelectuales, hospitalización frecuente

Factores Psicopatológicos:

Demencia, Depresión, Alcoholismo y otras adiciones, Insomnio de cualquier etiología

Factores Psicológicos:

Sentimientos de soledad, Inactividad y aburrimiento, Sentimientos de inutilidad,

Sentimientos de fracaso existencial, Ausencia de proyectos y expectativas de futuro,

Tendencia Melancólica a refugiarse en el pasado

Factores Socio Familiares:

Pérdida del cónyuge u otros seres queridos, Frustraciones afectivas y vivencias de

abandono, Situaciones de desarraigo (abuelos -ping-pong), Ingreso en asilos (sobre

todo involuntario), Disminución de la comunicación e integración familiar

7

Factores Socio Económicos:

Jubilación, Disminución del poder adquisitivo, Pérdida de status social, Percepción

de rechazo y hostilidad social frente a la vejez

La OMS ha señalado que los principales sentimientos depresivos, que predisponen

la aparición de vivencias de soledad: (2)

1. El anciano ya no es en el hogar objeto del mismo respeto y cariño que antaño se

tributaba a la figura del abuelo.

2. Se aplica inexorablemente la jubilación, sin discriminar al anciano capaz de

seguir trabajando, del decrépito e incapaz.

3. La imposición de un régimen de inactividad forzosa produce en el anciano bien

conservado un sentimiento de frustración y una especial vulnerabilidad para los

trastornos psíquicos.

4. El rápido incremento de la frecuencia relativa de los trastornos psíquicos en el

anciano se debe a la abundancia de estos factores sociales nocivos: el

aislamiento, la soledad afectiva; la subestimación social; la inactividad

profesional y la inseguridad económica.

5. Estos factores operan también como agentes activadores del proceso de

envejecimiento, e intensifican los cambios negativos propios del mismo en las

esferas de la inteligencia, el carácter y la vitalidad.

6. Si no se aplican sistemáticamente nuevas medidas, pronto encontraremos con

que el sector joven de la población tiene que sostener a un número cada vez

mayor de jubilados, lo que constituiría un lujo económicamente insoportable para

una comunidad.

Nuestro país no ha estado ajena a la problemática del suicidio y una muestra de ello,

lo constituye el hecho, de que desde hace más de 25 años, el suicidio ocupa un lugar

destacado en la mortalidad, donde ha permanecido estable como sexta causa de

muerte para todos los grupos de edades, y alcanzando la categoría de segunda

8

causa para el grupo de 15 - 49 años. Con tasas que han oscilado entre los 17,2 y los

23,2 por 100 000 habitantes, para el período referido (1970- 1995). Habiendo

mostrado durante todo ese período unos niveles, muy superiores los grupos 15-49 y

60 años y más. Con un comportamiento desventajoso para el sexo masculino, ya

que por cada mujer que se suicida, lo hacen 1,7 hombres, con tasas especificas por

sexo para el año 1995 de 25.6 para el sexo masculino y de 14,8 para el femenino,

ambas por 100 mil habitantes. Estudios anteriores efectuados en nuestro país, han

llevado a plantear, que la tasa mayor de suicidios corresponde a la zona rural, con

20,3 por 100000 habitantes, mientras que en la zona urbana esta tasa alcanza

niveles de 14,1 por 100000 habitantes. Es decir, en los últimos tiempos por cada

habitante de zona urbana que se suicidan, se producen 1,4 de la zona rural. Para

Ciudad Habana los niveles de suicidio han correspondido en el año 1994 a una tasa

de 14.1 por 100 000 habitantes, mientras que su vecina Prov. Habana registró una

tasa mucho mayor, con 23.3 por 100 000 habitantes. (7, 9, 10).

En consonancia con esto, el Ministerio de Salud Pública, en el documento

Propósitos, Metas y Directrices, del MINSAP para el año 2000, estableció que entre

los propósitos prioritarios se establecería el de reducir la tasa de suicidio de 20.0 por

100 000 habitantes que se tenía para toda la población en el año 1990, a 18.0 por

100 000 habitantes. Este problema fue incluido en épocas pasadas en los grupos

principales de investigaciones abordadas por el MINSAP, entre las que

mencionamos: Epidemiología de la conducta suicida y la depresión, Factores

desencadenantes de depresiones y conducta suicida, y Propuesta de un sistema de

atención dirigido hacia la prevención de la conducta suicida. (9, 11).

No hace mucho fue concluida una investigación conducida por el Centro para el

Control de la Enfermedades Comunicables, de los Estados Unidos de Norte América

( CDC de Atlanta US, 1992) (12), donde se estableció, que las tasas específicas de

mortalidad por suicidio se han mantenido en los últimos tiempos con niveles

significativamente superiores en las edades más avanzadas. Ellos señalaron, que

este incremento en los Estados Unidos ha sido sobre todo notable a partir del año

1980, habiendo llegado hasta el 1992, informándonos, que los suicidios en ancianos

(con 65 años y más) han llegado a ocupar el 13 % del total de casos de suicidios.

9

Ellos a partir de las estadísticas continuas, hicieron un análisis profundo de las

causas de muerte, las que fueron clasificadas utilizando la IX Revisión de la CIE.

Encontrando, que entre 1980 - 1992 de los 384,262 suicidios ocurridos en los USA,

74,675 (19 %) ocurrieron en personas con 65 años y más, al comparar el incremento

reportado por la contribución que hizo este grupo de edad al suicidio ellos apreciaron

que fue de un 36 %, ya que pasó de 4537 a 6160. Encontraron así mismo, que las

personas que vivían sin pareja (solteros, divorciados o viudos), presentaban

diferencias significativamente superiores al comparárseles con los que estaban

acompañados (casados) (12)

Un estudio similar fue efectuado por esa época en Granma (Bayamo),

profundizándose en aspectos relacionados con la conducta suicida, empleando como

fuente de análisis los certificados médicos y los modelos de declaración obligatoria

del Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Encontrando en su serie, que el

intento suicida había predominado en las edades de 15 a 24 años, con una mayor

frecuencia para el sexo femenino, declarando, que por cada intento del sexo

masculino se produjeron tres del sexo femenino. Habiendo predominado la ingestión

de psicofármacos. Encontraron que en los casos de suicidios consumados,

abundaban en las mujeres los producidos por fuego, y el ahorcamiento entre los

hombres (13).

Sin duda serían de utilidad, las recomendaciones que ha brindado Valdés Mier, en

su documentado trabajo sobre la depresión en la ancianidad, donde no sólo expone

las asociaciones entre los factores biológicos de la vejez y las depresiones, sino que

además nos presenta los aspectos sociales que frecuentemente contribuyen a

ocasionar depresiones en las personas de edad. Es de singular importancia el

tratamiento que concede al suicidio durante esta etapa de la vida haciendo énfasis

en los aspectos que nos permiten prevenir este problema (14).

En Cuba, para contribuir a minimizar el daño originado por este problema de salud,

se ha implementado un programa de atención, cuya función principal se efectuará en

el nivel primario, y que contribuiría a reducir las tasas prevalentes. Una valoración

crítica de lo que se espera de este programa lo encontramos en Guibert Reyes y

10

Trujillo Grass (7), y en el artículo de García Besteiro y colaboradores (15); quienes

explican las características del Programa encaminado a Prevenir la Conducta

Suicida, que integra objetivos y acciones en todos los niveles de Atención Médica,

concentrando los esfuerzos en la Atención Primaria y el Médico de la Familia,

estrechamente vinculados a los servicios de Psiquiatría. En este programa se

describen y señalan acciones que permitirán, la detección de grupos de riesgo

identificados por estudios previos recomendando, la evaluación sistematizada de los

objetivos de las tareas programáticas en los primeros años de su implantación, así

como los pasos encaminados a solventar las dificultades aparecidas en el

subsistema de información y vías de comunicación que se apreciaron en esta

primera etapa.

Fueron estas razones, las que me motivaron a investigar este problema, con el

propósito de contribuir aunque sea de manera discreta a conocer el comportamiento

que ha tenido este problema de salud en un grupo de edad tan vulnerable como los

ancianos.

A través de la historia ha tenido distintas posturas, según el momento en que se

trate. En la antigua Roma se asumía una postura indiferente y a veces de aprobación

incluso cuando algún patricio no estaba acorde con el César. Lo estoicos, Séneca

entre ellos señalaba:

.." El vivir no es un bien, si no se vive bien", "morir antes o después es irrelevante" o

"La vida no es como para comprarla, sea cual sea su precio" (2)

Durante la Edad Media la concepción del suicido como un pecado desempeñó un

papel importante a partir de las ideas propagadas por el cristianismo, de esta manera

San Agustín lo consideraba como un crimen y Santo Tomás como un pecado, sino

el peor de todos, pues usurpaban a dios la decisión sobre la vida. Este criterio o

actitud de rechazo prevalece aún hoy en nuestros días.

En Inglaterra y Francia desde tiempos remotos el suicidio fue considerado como una

falta grave, un crimen contra el Estado y un hecho que provocaba represalia y la

venganza de la sociedad.

11

En el siglo XVIII, el abate Desfontaine fue el primero en emplear el término suicidio

(sui-simismo y cidium matar). Los antecedentes del suicidio aparecen desde los

primeros días de la existencia del hombre, y como fenómeno individual, se ha

conocido en todas las sociedades (1).

En Francia hasta después de la Revolución de 1709 no fueron suprimidas las penas

contra los que intentaban suicidarse, en Inglaterra no es hasta el año 1961, que se

aprueba una ley que cambia todos estos criterios.

En las culturas orientales suicidarse constituye un acto de honor heroico, como

ejemplo la sociedad japonesa feudal el Harakiri es considerado un honorable

sacrificio y un acto de vergüenza total, y en la contemporánea, basta recordar a los

kamikasy, los cuales se inmolaban por un ideal en la Segunda Guerra Mundial.

Para los esquimales, el suicidio es parte es parte de su modo de vida y cuando dejan

de sentirse útiles, son capaces de dejarse morir en el hielo, para no constituir una

carga para la familia; también el abandono a su suerte al llegar a edad avanzada en

algunos culturas es esencia un suicidio, pero para ellos al reencuentro con sus

antepasados.

A partir del siglo XIX, comienza la era moderna de interpretación del suicidio, con

trabajos encabezados por Freud, Meninger, Garman, los cuales invocan diferentes

mecanismos inherentes al individuo, pero desconocen cualquier otro punto de vista.

La teoría psicológica representada por Durkhein, toma en consideración solo la

influencia de los factores sociales.

El suicidio debe ser considerado un hecho de causa multifactorial, en el que

intervienen factores biológicos, psicológicos y sociales. Según los conocimientos

actuales, este es expresión de una falla de los mecanismos adaptativos del sujeto a

su medio ambiente, provocado por una situación conflictiva actual o permanente, que

genera este estado de tensión emocional.

Éste acto constituye una importante causa de defunción y como tal plantea un gran

problema de salud pública.

12

La OMS estima que 1000 personas cuando menos se suicidan cada día y alerta

sobre el crecimiento de las tasas de mortalidad (3).

Las tasas de suicidio en 1995 de países desarrollados, como Alemania Occidental,

Japón, Países Escandinavos, Hungría y Suiza fue considerablemente alta (25 por

100 mil hab) para todas las edades, incluyendo los ancianos. También es de señalar,

que las tasas de países como Estados Unidos (12 por 100 mil hab), España e Italia

con (10 por 100 mil hab.)

En Cuba se informo una tasas de 18,3 por 100 mil hab en 1996 y de 18,4 por 100 mil

hab en 1997, ocupando la sexta causa de muerte en las edades entre 15 - 59 años,

se tiene certeza de la notificación de todos los casos (años 1998 y 1999).

En el municipio Cerro el suicidio ocupó la décima causa de muerte, observándose

tasas de 12,4 en 1997 y de 11,5 en 1998. Reportándose en éste años 15 muertes

por suicidio, de ellas 9 personas son adultos mayores. En el año 1999 ésta cifra

ascendió y ocurrieron 17 fallecimientos y de ellas 11 personas eran mayores de 60

años (según departamento de Estadísticas de Higiene Municipal).

La problemática del suicidio en la vejez es muy compleja. En el presente siglo se ha

evidenciado un desplazamiento entre la edad y la conducta suicida, si entre los años

1900 y 1920 prevalecía el suicido entre la gente muy joven (15-20 años), ya en

décadas posteriores se observó un desplazamiento a grupos de edades mayores,

constatándose a partir de 1960 el aumento de las muertes por suicidio entre los 50 y

60 años de edad, tendencia que se ha mantenido hasta nuestros días como una

constante (4).

Autores como Mesa plantean, que existe un axioma con plena vigencia en la

epidemiología de la conducta suicida: a medida que avanza la edad existe un mayor

riesgo de suicidio.

La letalidad de los investigadores coinciden en señalar, que mientras el 7,5% de los

individuos entre los 15 - 24 años se suicidan, a partir de los 65 años asciende al

50,0%, con un máximo en los adultos mayores varones solteros, donde algunos

factores de riesgo como la soledad, la falta de empleo, aislamiento, mala salud,

sentimientos de rechazo, antecedentes de enfermedades crónicas y mentales,

13

antecedentes de alcoholismo o intentos previos de suicidios son los que más inciden

(5).

Las pirámides poblacionales de Cuba y el mundo evidencian un acelerado proceso

de envejecimiento. Según cálculos de Naciones Unidas, en 1950, habían alrededor

de 200 millones de personas de 60 años y más, que aumentaron a 350 millones en el

año 1975. Las proyecciones demográficas de Naciones Unidas que para este año

2000 aumentarán a 590 millones y que para el año 2025 pueden llegar a ser 1100

millones, lo que significará un aumento de 224% con respecto al año 1975(6).

Cuba es uno de los países de América Latina más envejecido, ocupando el cuarto

lugar después de Uruguay con 21,0%, Argentina (18,0%), Barbados con 16,0%, se

espera que para este año Cuba arribe al 14,0% de su población adulta mayor y para

el año 2010 llegue al 21,0% (7), la magnitud alcanzada en este orden y la rapidez

con que se ha transformado nuestra pirámide poblacional constituye una

preocupación para años futuros.

A estos efectos el Ministerio de Salud Pública ha creado programas de Salud para la

atención a diversos grupos de edades, así en el año 1988 fue creado el Programa de

Prevención de la conducta suicida, cuyo objetivo principal es el de evitar el primer

intento suicida, su desenlace fatal y su repetición (8). También en el año 1996 se

creó el programa de Atención al Adulto Mayor.

Especial interés cobra en estos momentos la atención a este grupo de edad, donde

se observa en los últimos años un aumento de la mortalidad por suicidio, como lo

evidencian las cifras anteriormente expuestas en nuestro municipio y en nuestro

policlínico, de ahí nuestra principal motivación para la realización de este trabajo,

pues son ellos, los ancianos, los patriarcas de la sociedad a quienes debemos todo

lo que somos y seremos, como dijera Martí.

La sociedad moderna no puede, ni debe prescindir del porcentaje de la población

adulta mayor con que cuenta, debe aprovechar al máximo sus potencialidades y

contribuir a que los mismos tengan una vida con calidad para su última etapa, ellos

son una parta integrante e indivisible de la sociedad. Las personas de edad deben

14

desarrollar su vida activamente, recibiendo y aportando de y a la sociedad, de

manera que contribuyan al desarrollo de la misma.

Del trabajo de todos los que de una manera u otra nos relacionamos con el tema

depende desarrollar iniciativas capaces de permitir que nuestros ancianos tengan

una vejez decorosa y se mantengan como una fuerza activa y productiva en nuestra

sociedad futura.

15

4 Objetivos 4 Objetivos

Objetivos:

Determinar la relación entre determinados factores psicosociales y

la incidencia de intento suicida, acaecido en la población mayor de

14 años, residentes en el Municipio Plaza de la Revolución durante

el año 2006.

El estudio será capaz de responder a las preguntas:

¿Cuáles serán los grupos de edades donde será más elevada la presencia de este problema de salud?

¿Es similar su incidencia en ambos sexos?

¿Existen signos o síntomas de alerta, que permitan indicarnos que una persona esta intentando provocarse lesiones graves a su vida?

¿En que medida la armonía y el funcionamiento familiar propician un clima saludable para impedir la aparición de este problema?

¿Pueden otros factores de riesgo como: la depresión, la soledad, el aislamiento y el alcoholismo conducir a un desenlace tan desfavorable?.

¿En que medida las limitaciones económicas o la presencia de afectaciones graves de la salud o discapacidades, terminan en un intento suicida?

16

5 Hipótesis5 Hipótesis

Hipótesis

Existen factores de tipo psicológico como la tristeza, la soledad, el alcoholismo y otros de naturaleza soco-demográfica como el funcionamiento familiar, o el estar en las edades extremas (adolescencia, senectud), así como tener inseguridad económica, que pueden propiciar la aparición de este problema.

17

6 Control Semántico6 Control Semántico

18

7 Diseño Metodológico7 Diseño Metodológico

Se efectuará investigación observacional descriptiva, de corte transversal, conforme

se recomienda por la OMS en el Desafío de la epidemiología en determinar la

incidencia de este problema y dirigido a determinar la influencia de determinados

factores presentes en el ambiente familiar, laboral o escolar, capaces de inducir en

las personas objeto de estudio una conducta suicida, y cuya fase ejecutiva habrá de

transcurrir en los grupos Básicos de trabajos que aleatoriamente se seleccionen y

que pertenecen al área de influencia sanitaria del Policlínico “Héroes del Moncada”

del Municipio Plaza de la Revolución entre el 1ero de enero del 2006 y el 31 de

diciembre del 2006.

UNIVERSOLo conformaran todas las personas mayores de 14 años residentes en el municipio

Plaza de la Revolución, y que se encuentren en el área de influencia sanitaria del

policlínico “Héroes del Moncada”.

DISEÑO MUESTRALSe efectuará un diseño muestral centrado en estimar la tasa de incidencia de este

problema de salud. Para ello se utilizaran las facilidades que brinda la opción

StadCalc del Paquete Epinfo versión 4 del 2004 de la OMS, que nos permitirán

revisar las semanas estadísticas que se estimen pertinente, para en ellas buscar la

tarjetas de notificación obligatoria. Los denominadores específicos se obtendrán del

Departamento de Archivo y Estadísticas de dicho Policlínico. (Ver diseño muestral en

anexos)

19

El marco muestral estará conformado por las 52 semanas estadísticas que se

reportaron en el año de referencia.

PROCEDIMIENTOS DE CAMPO

Se efectuaran actividades de coordinación con el personal médico y de enfermería

de los 14 consultorios involucrados, ya que posteriormente será utilizada la

información contenida en la ficha epidemiológica de tales consultorios.

Luego de establecida esta etapa organizativa, procedimos a la fase ejecutiva, que

fue llevada a cabo por el propio autor, valiéndose de un instrumento diseñado a este

fin y que se ofrecen en anexos, y cuyos detalles principales abordaron 10 aspectos,

que permiten su transformación en puntaje de manera Likert o ser trabajada como

variable dummy, fueron en este sentido de utilidad, las recomendaciones que sobre

valoración de actitudes han sido divulgadas en nuestro medio, en particular el

capítulo 6 Método de puntajes sumados, paginas 149-170, del libro de Allen L.

Edwards. Techniques of Attidues Scale Construction Irvington Publisher NY USA

1983, otro documento no menos util para este trabajo lo constituyó la Parte IV

Mediciones y Recolección de datos (Escalas e ïndices pisológicos), de Polit Denisse

F y Hungler Bernardette P. Investigación Científica en Ciencias de la Salud. Mc Graw

Hill, México 1991

La entrevista se efectuó en un área neutral, permisible, donde el adolescente, sin

apremio pudiera expresarse libremente y sin la influencia dletera o extra de presiones

familiares o escolares, las encuestas eran anónimas y eran precedidas de una

conversación introductoria, determinando si el adolescente consentía o no en

colaborar una vez que se le informaba de los propósitos de tal investigación

20

OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES CLAVES

PROCESAMIENTO Y ANÁLISISSe confeccionará un fichero en el sistema Fox Pro sobre Windows 98, el cual fue

validado y procesado en el sistema Epi, versión 6b de la OMS, en una PC IBM

compatible, con 64 MB de RAM en ambiente Windows 98. Las tablas de

presentación y análisis permitieron abordar los objetivos, siendo complementadas

con la parte inferencial, la cual se realizó con pruebas de hipótesis para

proporciones, con el empleo del Chi Cuadrdo o Z, para las diferencias de medias

aritméticas en las variables cuantitativas involucradas, empleamos el equivalente no

paramétrico del test de la razón F (Kruskal Wallis), cuando procedía, se efectuaron

otros contrastes específicos, mediante transormaciones sobre variables dicotómicas,

todas a un nivel a=0,05.

FUENTE DE INFORMACIÓN Y UNIDAD DE ANÁLISISSe tomó la información que sobre suicidios acaecidos en residentes de Ciudad de

la Habana en el período objeto de estudio se encuentra en la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP, esta fue validada y procesada convenientemente, utilizando para el cálculo de las tasas los denominadores de las estimaciones poblaciones intercensales autorizadas. Utilizamos como fuente básica la transcripción que de los certificados de defunción se efectúa en la referida dependencia del Nivel Central del MINSAP, los cuales son almacenados por

21

métodos computacionales en el sistema Fox Base; se empleó la Clasificación Internacional de Causas de Defunción (CIE), en su Novena Revisión, esto nos permitió determinar Causa Externa y Naturaleza de la lesión, y poder así utilizar la referida información, ya que la misma aparece codificada en los diversos campos cuya estructura parece en Anexos, como documento que constituyó la Base para duplicar la información. (16 ). Se consultó además la serie cronológica que sobre intentos suicidas existe en dicha dependencia, obtenida del sistema EDO.

Sintaxis para garantizar obtener una copia adecuada de los datos.Para cada uno de los años involucrados se efectuó una copia selectiva tomando

en cuenta en primer lugar los códigos referidos a suicidios, ellos fueron:Suicidio y lesiones autoinfligidas (E950-E959) Es decir, utilizando las facilidades del sistema FoxBase, empleamos el comando:

COPY TO A:SUICI90.DBF FOR FIELD CAUSA=" 950".OR.CAUSA="951".OR. CAUSA="952".OR.CAUSA="953".OR. CAUSA="954".OR. CAUSA="955".OR. CAUSA="956" .OR. CAUSA="957".OR. CAUSA="958".OR. CAUSA="959

Esto posteriormente se repitió para cada uno de los años, ya que el MINSAP guarda su información de mortalidad por años. En anexos ofrecemos el nombre, tamaño y la fecha de la copia de los ficheros conformados a partir de la información original.

Tomamos en cuenta, además los códigos correspondiente al lugar de residencia habitual, incluyendo en nuestro grupo para Ciudad de la Habana, los casos cuyo código de Lugar de Residencia Habitual era el 03

Igualmente, la dirección Nacional de Estadísticas nos brindó acceso a sus códigos de Ocupación. Las edades que venían en edades simples, fueron agrupadas, modificando el fichero y creando un nuevo campo de caracteres, donde se incluyeron los ancianos en grupos decenales, a partir de los 60 años

Procedimos de esta forma, conforme los criterios establecidos por la OMS en su Manual de Análisis de la Mortalidad, y que aún es de obligatorio cumplimiento para los países miembros, el cual en su capítulo III establece los criterios para conformar una adecuado plan análisis, nos fueron de utilidad así mismo las recomendaciones que sobre el particular se establecen en la investigación que sobre mortalidad urbana

22

ha brindado la OMS ( 17, 18). Como se trataba en lo fundamental de búsqueda entre documentos informáticos y otros archivados como los de declaración obligatoria, nos valimos de los criterios establecidos por La Facultad de Salud Pública de Cuba ( 19 ) , sobre los indicadores de Salud Publica:

PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

Antes de comenzar a procesar la información acopiada, ésta fue revisada convenientemente, se trató con ello de detectar posibles errores, omisiones o duplicidades, y arreglarlas posteriormente consultando las ficheros originales. Posteriormente fue validada con la opción CHECK del EPI6. Una vez concluida esta etapa, procedimos con el mismo sistema a confeccionar las tablas de presentación y al cálculo de algunos estadísticos para resumir información, tanto para variables cualitativas, como cuantitativas, es decir, para las tablas de contingencia cuando fue procedente, se utilzó el estadístico Chi Cuadrado, con sus porcentajes para estructura o los índices o tasas correspondientes; cuando estuvo involucrada la media aritmética, empleamos la razón F ambos a un nivel alfa=0.05

Los gráficos fueron efectuados en el sistema Harvard 2.3 para DOS.Se efectuará un estudio observacional descriptivo de tipo transversal en el período

comprendido del 1ro de julio del 2000, al 31 de diciembre del propio año.

El universo comprenderá a la población adulta mayor del Policlínico "Héroes de

Girón", o sea 6892 personas.

La toma de la muestra se efectuara en dos etapas. En la primera etapa se asumirá a

cada uno de los 55 consultorios como un conglomerado, tratando de seleccionar el

mayor número posible de consultorios, para wue la muestra abarque mayor territorio,

de esta manera se eso

Se efectuó una investigación descriptiva transversal, que centró su interés en

determinar el nivel de conocimientos o percepción de riesgo al cáncer bucal que

manifestaban un grupo de pacientes mayores de 40 años, seleccionados de manera

secuencial probabilística, al momento de ser atendidos en los servicios

23

estomatológicos del Policlínico Vedado y cuya fase ejecutiva hubo de acontecer

entre el 1ro abril y el 30 de junio del año 2006.

Universo y Muestra

El universo de estudio estuvo constituido por todos los posibles pacientes que

residiendo en el área de influencia sanitaria de nuestro policlínico, acudieron al

mismo durante la fase ejecutiva a demandar atención terapéutica estomatológica.

Fue con ellos que se obtuvo una muestra secuencial probabilística, capaz de

permitirnos estimaciones insesgadas o adecuadas con un 95% de confianza de los

parámetros poblacionales objeto de interés.

El diseño general de la investigación se ha beneficiado de la consulta de citas

bibliográficas indispensables para estos casos (11-15, 22-34, 38-62).

Criterios de inclusión

Pacientes de ambos sexos

Edad igual o superior a los 40 años

Consiente su participación una vez que se le informan los objetivo del estudio

Criterios de exclusión

Edad inferior a los 40 años

Paciente que no desea participar en el estudio

Procedimientos

24

Se efectuaron actividades previas de coordinación interna, dentro del servicio de la

clínica Estomatológica, para divulgar estos objetivos y obtener el permiso de

ejecución

Para alcanzar los objetivos propuestos, se consideró pertinente acatar como

factores de riesgo del cáncer bucal no solo los propuestos por el Programa Nacional

de Atención Estomatológica (6), sino además los preconizados por Santana Garay

(12, 28, 34), y por otros autores reconocidos (14,16, 17, 21, 30-32, 42):

Factores a incluir:

Hábito de fumar

Ingestión de bebidas alcohólicas

Mala Higiene Bucal

Comidas calientes y/o muy condimentadas

Prótesis mal ajustada

Traumatismos crónicos y repetidos de la mucosa (queilofagia, dientes mal obturados y/o con bordes cortantes)

Estos datos fueron acopiados en una planilla en forma de encuesta de recogida de

datos que fue aplicada a los pacientes que cumplían los requisitos de inclusión (ver

anexo-1), en un local destinado a este fin, donde procuramos en todo momento, que

la atmósfera psicológica permitiera la libre expresión del entrevistado, sin sugerir

respuestas.

Operacionalización de las variables:FR: Factor de Riesgo CB: Cáncer Bucal PM: Premaligna

Variables Tipo Escala DescripciónVariables dependientesConocimientos sobre Cualitativa Sí Porciento de personas en cada

25

el hábito de fumar como FR. al CB.

NominalDicotómica

No categoría

Conocimientos sobre la ingestión de bebidas alcohólicas como FR. al CB.

CualitativaNominalDicotómica

SíNo

Porciento de personas en cada categoría

Conocimientos sobre la ingestión de comidas calientes y/o muy condimentadas como FR. al CB.

CualitativaNominalDicotómica

SíNo

Porciento de personas en cada categoría

Conocimientos sobre el uso de prótesis desajustadas como FR. al CB.

CualitativaNominalDicotómica

SíNo

Porciento de personas en cada categoría

Conocimientos sobre la presencia de traumatismos crónicos de la mucosa bucal como FR. al CB.

CualitativaNominalDicotómica

SíNo

Porciento de personas en cada categoría

Conocimientos sobre la mala higiene bucal como FR. al CB.

CualitativaNominalDicotómica

-Sí-No

Porciento de personas en cada categoría

Hábito de fumar Cualitativa nominalPolitómica

-Si-No-Ocasional

Porciento de personas en cada categoría

Ingestión de bebidas alcohólicas

Cualitativa nominalPolitómica

-Si-No-Ocasional

Porciento de personas en cada categoría

Uso de prótesis desajustada

Cualitativa ordinal Dicotómica

-Si-No

Porciento de personas en cada categoría.

Higiene bucal Cualitativa, nominal Politómica

-Buena -Mala-Regular

Porciento de personas en cada categoría

Consumo de Cualitativa -Si Porciento de personas en cada

26

comidas calientes y/o muycondimentadas

nominal politómica

-No-Ocasional

categoría

Traumatismo crónico y repetido de la mucosabucal

Cualitativa nominalDicotómica

-Si -No

Porciento de personas en cada categoría

Números de factores de riego

Cualitativa nominal politómica

-0-1-2 a 4- Mas de 4

Porciento de personas en cada categoría

Variable independiente

Estado respecto al cáncer bucal.

Cualitativa nominal politómica

-Sano-Afectado por lesión PM-Afectado por CB.

Porciento de personas en cada categoría

Aspectos particulares de la percepción de salud

Cada uno de los pacientes investigados tuvo la posibilidad de expresar su opinión de

cómo percibe estos factores, utilizando para ello una parte especifica, donde se

encuesta la forma en que percibe tales riesgos; el diseño de esta parte de la

investigación, se benefició de los requisitos establecidos para indagar a profundidad

en un paciente dado, lo cual resultó cercano al diseño recomendado para

investigaciones tipo cualitativas.

Por ello efectuamos una revisión de los principales instrumentos empleados en el

país, tomando de ellos lo que más nos podía aportar a los fines de este estudio,

adecuándolo al mismo; fue de utilidad el empleo de la máxima epidemiológica, que

27

establece, que la predicción comienza con una cuidadosa descripción y cálculo de la

frecuencia o distribución, de manera que estas variables predictivas nos

proporcionasen descripciones distintas de los sujetos y sus situaciones.

Técnicas y Procedimientos

Obtención de información

Fue obtenida por medio de una encuesta elaborada por la autora (anexo-1), la cual

fue aplicada personalmente a todos los pacientes, creando como hemos

mencionado, una atmósfera permisible, en el momento idóneo, luego de haber

recibido la atención demandada, lo cual fue complementado con aspectos de

percepción de salud y con los datos contenidos en historias clínicas. Todo ello fue

además contrastado con datos provenientes de otras fuentes.

Procesamiento de la información

La información recogida fue revisada minuciosamente en el propio centro donde fue

acopiada y antes de que el paciente se marchara definitivamente, luego fue

procesada automáticamente mediante la confección de una base de datos en el

gestor Access versión 2003, en Plataforma Windows XP, soportada en una PC IBM

compatible a 2 Gz de velocidad. Esta base fue validada automáticamente, buscando

congruencia de la información (Sistemas EPINFO 2004 y SPSS versión 13,0), se

buscó específicamente presencia de valores aberrantes o faltantes.

El Plan de Tabulación y Análisis fue efectuado con el sistema SPSS versión 13,0 lo

cual incluyó tablas de contingencias para variables cualitativas o para aquellas que

siendo cuantitativas fueron operacionalizadas o categorizadas en clases mediante

28

puntos de corte previamente establecidos. Para todas ellas fueron definidos como

criterio del denominador del porcentaje el siguiente:

Los porcentajes de las variables que constituyan factores de riesgo, fueron

calculados mediante el total marginal de la fila correspondiente, algunas de estas

variables fueron agrupadas o anidadas conforme grupos de interés, o estratificadas

cuando deseábamos controlar una variable propiciadora de sesgo o confusión.

En el caso de que se efectúe un análisis de estructura, calcularemos los porcentajes

con el total marginal de la columna correspondiente. Los porcentajes con el total

general solo se efectuaran en el caso que nos interesó obtener significación del

cambio en la percepción antes y después, para ello utilizamos un diseño pareado no

paramétrico Wilcoxon, o algún procedimiento estadístico ortodoxo y cercano al

análisis de correspondencia. Cuando estuvieron involucradas dócimas para dos

proporciones independientes preferimos utilizar Chi cuadrado con la corrección de

Mantel, aunque reconocemos, que hubiera sido indistinto el empleo de los

estadísticos Z, para contrastar las hipótesis tantos las de homogeneidad como las de

independencia. Cuando fue imprescindible, utilizamos técnicas estadísticas

avanzadas.

De análisis y discusión

Teniendo en cuenta los objetivos planteados se analizaron y discutieron los

resultados obtenidos para lograr integrar y sintetizar los aspectos abordados de tal

29

manera que se pudiesen elaborar las conclusiones de la investigación realizada, para

ello tomamos en cuenta los siguientes aspectos.

Cuando se trataba de diferencias de medias utilizamos la Razón F, siempre y cuando

los supuestos de normalidad y hocetasticidad de varianzas podían ser aceptados. El

nivel del alfa prefijado para todas las pruebas de hipótesis fue de 0,05, los detalles se

presentan al momento de la descripción, análisis o discusión. Si procedía se

efectuaban otros análisis, hasta esclarecer las relaciones o los resultados obtenidos.

Los gráficos se efectuaron con el sistema Statistics versión 6,0 o con SPSS,

exportándolos en formato de mapas de bits e incrustándoles en el lugar convenirte

del documento creado en formato Word versión Xp.

30

8 Bibliografía8 Bibliografía

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Tipo de estudio

34

ANEXOS

Código DiagnosticoE950 Suicidio y envenenamiento autoinfligido mediante sustancias

sólidas y líquidas E951 Suicidio y envenenamiento autoinfligido mediante gases de uso

doméstico E952 Suicidio y envenenamiento autoinfligido mediante otros gases y

vapores E953 Suicidio y lesión autoinfligida por ahorcamiento, estrangulación y

sofocación E954 Suicidio y lesión autoinfligida por por sumersión [ahogamiento]. E955 Suicidio y lesión autoinfligida por armas de fuego y explosivos E956 Suicidio y lesión autoinfligida por instrumentos cortantes y

punzantes E957 Suicidio y lesión autoinfligida por precipitación de lugar elevado E958 Suicidio y lesión autoinfligida por otros medios y por los no

especificadosE959 Efectos tardíos de lesiones autoinfligidas

35

PRIMERAS DIES CAUSAS DE AÑOS DE VIDA POTENCIAL PERDIDOS

CAUSA 1990 1995 2000 2005

Enf del corazón 12,8

Tumores malignos

Enf cerebrovasculares

Influenza y neumonía

Accidentes

Enf arterias y vasos capilares

Enf crónicas vias respiratorias inferiores

Diabetes Mellitas

Lesiones autoinflingidas

Cirrosis y otras enf del hígado

36

BOTE

Rev Cubana Enfermer 2000;16(2):78-87

ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". Filial de Licenciatura en Enfermería

Comportamiento del suicidio en Ciudad de La Habana intervención de enfermería en la atención primaria de saludLic. Acela Laferté Trebejo 1 y Lic. Luisa Aleida Laferté Trebejo 2

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal sobre el comportamiento del suicidio en Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 1996 y se comprobó mediante observación la intervención de Enfermería en la Atención Primaria de Salud, donde se realiza la promoción y prevención de este fenómeno a través del Proceso de Atención de Enfermería, porque este problema de salud tiene repercusión socioeconómica. El suicidio es el acto humano de autolesionarse con la intención de acabar para siempre con la presión de una angustia que vivencia el individuo como insoportable. Según la OMS, este fenómeno está en aumento y se ubica entre las 10 primeras causas de muerte, estimando que al menos 1 000 personas se suicidan cada día. En nuestro país esta problemática también aumentó y ocupa la 9na causa de mortalidad general. El universo de trabajo estuvo constituido por los 272 certificados de defunción con causa básica de muerte por suicidio,y de la base de datos de la Dirección Provincial de Salud donde se estudiaron distintas variables como: edad, sexo, municipio de residencia, sitio de fallecimiento, unidad de legalización del certificado y métodos empleados para el suicidio. Se confeccionaron tablas y gráficos estadísticos y los resultados fueron: tendencia lineal ligeramente descendente del suicidio. Los municipios de Guanabacoa y Cotorro son los de mayores tasas ajustadas y los de menor indicador Centro Habana y Regla; hubo una mayor incidencia en los hombres, y los grupos etáreos de mayor afectación fueron los mayores de 60 años y el de 25 a 49 años. Por cada 1 000 personas menores de 65 años se dejaron de vivir 2 años y se perdieron más años de vida en el grupo de 25 a 49 años. El método más utilizado fue el ahorcamiento y después el fuego. El Instituto de Medicina Legal fue el centro que con mayor exactitud notificó estos casos. Se continúa cumpliendo el Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida, participando en el mismo de forma activa el médico y la enfermera de la familia, junto al psiquiatra, psicólogo y la trabajadora social y es dirigido hacia el individuo, su familia y el medio ambiente o comunidad. El objetivo de nuestra investigación fue caracterizar el comportamiento del suicidio.

37

La salud es un concepto integral que representa el completo bienestar biosicosocial del hombre y su medio y no la ausencia de enfermedad. Uno de los problemas de salud que ha motivado nuestro interés es el suicidio, debido a su repercusión socioeconómica. Se define suicidio como el acto humano de autolesionarse con la intención de acabar para siempre con la presión de una angustia que vivencia el individuo como insoportable, o cualquier conducta centrada en el deseo consciente y declarado de morir, comprende el intento y el suicidio en sí. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) este fenómeno está en aumento y se ubica entre las 10 primeras causas de muerte. Esta organización estima que al menos 1 000 personas se suicidan cada día y alerta sobre el incremento de estas tasas como tendencia creciente.3 En nuestro país esta problemática también está en aumento y ocupa en estos momentos la novena causa de mortalidad general, por lo que el fenómeno está siendo enfrentado de forma estratégica a través del Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida. Este programa fue establecido en 1989 y señala que el mayor número de acciones deben ser ejecutadas por el médico y la enfermera de la familia. Teniendo en cuenta que el objetivo de dicho programa es reducir la morbilidad de intentos suicidas y la mortalidad por esta causa, los lineamientos establecen: evitar el primer intento suicida, evitar la repetición del intento suicida y evitar el desenlace fatal. Los factores de riesgo en individuos y familias enmarcan como potencialmente suicida a personas que han referido esta vía como solución a una problemática, sea en broma o en serio, más de una vez. Sin embargo, los principales factores identificados que predisponen a una conducta suicida son: 5-4  

1. Factores biológicos: disminución de la serotonina en el líquido cefalorraquídeo.

2. Trastornos psiquiátricos: trastornos afectivos y depresivos, alcoholismo y esquizofrenia.

3. Antecedentes familiares: presencia de familiares con intento suicida, suicidios, etcétera.

4. Riesgo de personalidad premórbida: resaltan los trastornos de personalidad antisocial o limítrofe.

5. Factores psicosociales y enfermedades como: muerte reciente de seres queridos, divorcio, vida familiar crítica, jubilación, viudez reciente, desempleo, desajustes sexuales, conflicto con su pareja, judicial, escolar y laboral, enfermedades como la epilepsia, cáncer, úlcera gastroduodenal y la esclerosis múltiple, entre otras.

El objetivo de nuestro trabajo es caracterizar el comportamiento del suicidio en Ciudad Habana en el año 1996 y la intervención de enfermería, destacando su posición dentro de las 10 primeras causas de muerte, determinar las variables: lugar (municipio de residencia) y de persona (edad, sexo y método empleado), identificar los grupos de edades donde más años de vida potencialmente se pierden, así como evaluar la calidad del sistema de información estadístico de las defunciones por esta causa.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal sobre la incidencia del suicidio y la intervención del personal de enfermería en la Atención Primaria de Salud.

38

El universo de trabajo estuvo conformado por los 272 fallecidos del año 1996, que residían en Ciudad de La Habana y que tenían como causa básica de muerte el suicidio, según códigos correspondientes a la IX Clasificación Internacional de Enfermedades. Los datos para este trabajo fueron obtenidos automatizamente (Fox-Plus Base) a partir de las variables siguientes: edad, sexo, municipio de residencia, sitio de defunción, unidad de legalización del certificado de defunción y método de muerte empleado.

Para comprobar la calidad de la información estadística se siguieron los procedimientos siguientes:

Revisión de las tarjetas de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) para obtener la causa, datos de la unidad asistencial notificante y fecha de su confección.

Revisión de la Metodología Oficial establecida por los Sistemas de Información Estadísticos (SIE) de defunción y EDO.

Con la información obtenida se confeccionaron las tablas y los gráficos estadísticos, calculando los indicadores: tasas ajustadas de mortalidad, años de vida potencialmente pérdidos (AVPP), porcentajes de coincidencia, tasas de mortalidad proporcional, línea de tendencia por el método de regresión lineal y razón estadística.

Se revisó el Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida y las Carpetas Metodológicas 1 y 2.

Se visitaron los consultorios de 2 policlínicos del municipio Habana del Este tomados al azar para observar diagnóstico de la situación de salud, tarjeteros de pacientes dispensarizados por la causa que se estudia y la historia clínica de éstos, para comprobar la intervención de enfermería y de esta forma evaluar el cumplimiento de lo establecido.

Los indicadores básicos utilizados fueron:

Razón y porcentaje Tasa de mortalidad proporcional Porcentaje de coincidencia Años de vida potencialmente pérdidos (AVPP)

La tasa de mortalidad proporcional mide la importancia relativa de las defunciones por suicidio del total de defunciones por todas las causas y se obtuvo dividiendo el total de fallecidos por suicidio en la provincia, entre el total de defunciones multiplicado por 100.

El porcentaje de coincidencia mide el grado de coincidencia de enfermedades de declaración obligatoria y el certificado de defunción. Al 100 % de fallecidos con causa básica de suicidio se le debe haber realizado una tarjeta EDO. Este indicador se obtuvo dividiendo el número de notificados con diagnóstico suicidio, entre el total de fallecidos con causa básica suicidio y se multiplica por 100.

Los AVPP son los años de vida dejados de vivir por esta causa de muerte y se calculan según las fórmulas bioestadísticas habituales.

RESULTADOS

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La tabla 1 muestra la mortalidad por suicidio y su posición dentro de las 10 pri-meras causas de muerte en la provincia Ciudad de La Habana, en el período comprendido entre 1987-1996. Se puede observar que este fenómeno constituía la octava causa de muerte en los años 1987-1988 y pasó a ocupar la novena posición del 1989 al 1995 descendiendo solamente en el año 1991 que pasa a ocupar la octava posición y en el año 1996 descendió a la décima posición. Al analizar el comportamiento de la tasa de mortalidad proporcional, se observa una disminución, ya que en 1987 la cifra del indicador fue de 1,7 y en 1996 de 1,3. TABLA 1. Mortalidad por suicidios y posición dentro de las 10 primeras causas según

años

Defunciones

Años  No. Tasa ajustada primeras causas

Posición en las 10

provincial

Tasas de mortalidad

1987 306 12,8 8 1,7

1988 318 13,1 8 1,7

1989 282 11,3 9 1,6

1990 313 12,1 9 1,6

1991 323 12,6 8 1,7

1992 336 12,8 9 1,6

1993 329 12,3 9 1,6

1994 311 7,0 9 1,6

1995 290 11,0 9 1,5

1996 272 10,0 10 1,3

Fuente: Departamento de estadísticas provincial 

La mortalidad por suicidio según municipios de nuestra provincia se puede observar en la tabla 2, donde se observan las mayores tasas ajustadas a Guanabacoa y el Cotorro con 16,4 y 16,2 respectivamente, mientras que los de menor indicador fueron Centro Habana y Regla con 8,3 cada uno, y en el resto de los municipios oscila entre estos indicadores.  

TABLA 2. Mortalidad por suicidios según municipios. Provincia Ciudad de La Habana. Año 1996

Municipios  No. de funciones Tasa ajustadas Tasa bruta

40

Playa 23 10,5 12,1

Plaza 22 11,8 12,8

C. Habana 16 8,3 9,6

H. Vieja 13 9,7 10,5

Regla 4 8,3 9,5

Hab. del Este 17 9,0 9,1

Guanabacoa 19 16,4 18,2

S.M.P 20 10,8 11,8

10 de Octubre 34 11,8 13,4

Cerro 21 13,6 15,6

Marianao 19 9,5 14,0

Lisa 15 11,0 11,7

Boyeros 17 8,9 9,1

A. Naranjo 20 9,9 10,5

Cotorro 12 16,2 17,1

Total 272 10,0 12,5

Fuente: Departamento de estadísticas provincial. 

En la tabla 3 se muestra la mortalidad según grupos de edad y sexo, y se indica que la frecuencia es mayor en los hombres que en las mujeres; el 60 % de los fallecidos son hombres (según cálculos de la razón de tasa). En el comportamiento de la variable edad el grupo de más casos fue el de 60 años y más con 116 para una tasa de mortalidad de 35,4 y le sigue el de 25-49 años con 102 y 11,9 respectivamente, mientras que el grupo de menor incidencia es el de 5-14 años con 3 casos y una tasa de 1,1.  

TABLA 3. Mortalidad por suicidios según grupos de edad y sexo. Ciudad de La Habana. Año 1996

Sexo

Grupos de edades

Masculino Femenino Total

41

(años) 

  No. Tasa No. Tasa No. Tasa

- 1 - - - - - -

-4 - - - - - -

5-14 - - 3 2,2 3 1,1

15-24 9 5,6 9 5,5 18 5,5

25-49 61 14,7 41 9,3 102 11,9

50-59 18 16,5 15 11,8 33 14,0

Subtotal 88 12,8 65 8,9 153 10,8

15-59            

60 y más 75 54,5 41 21,5 116 35,4

Total 163 15,6 109 9,7 272 12,5

 Fuente: Certificados de defunción.Los métodos de suicidio más empleados según los resultados mostrados en la tabla 4 son los denominados métodos duros (ahorcamiento, quemaduras, precipitaciones desde alturas y heridas por armas blancas o de fuego) con 250 casos, para el 91,9 % y dentro de éstos el ahorcamiento ocupó el primer lugar, con el 64,7 % y el menor es el de las heridas por armas blancas o de fuego con el 3,7 %, mientras que los menos empleados son los suaves con un 8,1 % de fallecidos, siendo la ingestión de psicofármacos el de mayor incidencia dentro del grupo, con el 5,9 %.  

TABLA 4. Fallecidos por suicidio según método empleado. Ciudad de La Habana. Año 1996

Fallecidos

Métodos  No . %

Ahorcamientos 176 64,7

Quemaduras por llamas 43 15,8

Precipitación desde altura

21 7,7

Heridas por armas blancas o  de fuego

10 3,7

42

Subtotal métodos duros 250 91,9

Ingestión de psicofármacos

16 5,9

Ingestión de otras sustancias tóxicas

6 2,2

Subtotal métodos suaves

22 8,1

Total 272 100

Fuente: Tarjetas de EDO y certificados de defunción.

En la tabla 5 se analiza la calidad de la información estadística brindada a esta causa y se muestra la coincidencia en la notificación del suicidio según nivel de atención de la Unidad Asistencial de Salud y el Sistema de Información Estadístico, y se observa que de los 272 fallecidos por esta causa en Ciudad de La Habana, en 1996 sólo al 75 % se le confeccionó la tarjeta de Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO). También se muestra que sólo 63 fueron legalizados por los hospitales y policlínicos por lo que se confeccionaron solamente 8 tarjetas para el 12,6 % de coincidencia, lo que representa 55 tarjetas dejadas de notificar.

TABLA 5. Coincidencia en la notificación de suicidio según unidad asistencial de salud y S.I.E. Provincia Ciudad de La Habana. Año 1996

No. de casos según SIE

Unidad asistencial de salud

Certificados de defunción

EDO % de coincidencia

Hospitales 18 2 11,1

Unidades      

MPALES (policlínicos)

45 6 13,3

Subtotal 63 8 12,6

I.M.L 209 196 93,7

Total 272 204 75,0

Fuente: Departamento de estadísticas provincial.

El Instituto de Medicina Legal presenta los mejores resultados con 196 tarjetas, para un 93,7 % de coincidencia entre estos parámetros, sólo dejaron de realizar 13, lo que demuestra que el subregistro en la Notificación de EDO es menor que en las instituciones de salud antes analizadas.

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El cálculo de los años de vida potencialmente perdidos (tasa AVPP) fue de 2,0 por 1 000 habitantes de 1-64 años, es decir, por cada 1 000 personas menores de 65 años se dejaron de vivir 2 años y según pérdidas biosociales, esta causa ocupó el quinto lugar con una tasa de 2,3 por 1 000 habitantes de 20-59 años, lo que comparado con los valores existentes en nuestro país en los años 90 que era de 4,9, muestra una línea descendente con sus correspondientes beneficios biológicos, sociales, económicos y psicológicos sobre la familia y la sociedad en su conjunto.

DISCUSIÓN

Podemos decir que existe una tendencia ligeramente lineal descendente de la mortalidad por suicidio. Esto demuestra el buen trabajo desarrollado por el equipo de salud en la Atención Primaria a partir de la puesta en marcha del Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida y el trabajo que se desarrolla mediante el análisis en los grupos básicos de trabajo de los policlínicos, en los consejos de dirección de dichas instituciones, así como, en las Direcciones Municipales y Provinciales de Salud.

En los hospitales este análisis es realizado en las técnicas administrativas y consejos de dirección con la presencia siempre de enfermería a todos los niveles, y se valora la letalidad del método empleado.

De igual forma vemos que en nuestra provincia están presentes los factores de riesgo en toda la población, por lo que en la medida que sean atendidas y mejor controladas las enfermedades crónicas no transmisibles esto mejorará, como resultado de la cobertura que se ha logrado con los consultorios médicos y los policlínicos principales de urgencia.

En cuanto a que fallece un mayor número de hombres que de mujeres en nuestra provincia, debemos señalar que se comporta de manera similar a estudios realizados en el país y en diferentes partes del mundo.

Asimismo, es necesario continuar prestándole atención a la calidad de vida del adulto mayor, ya que intenta con menos frecuencia el suicidio, pero los métodos que emplean son más violentos y mortales, con premeditación y generalmente sin avisar. En esta etapa de la vida ocurren sucesos importantes como la jubilación, enfermedades, cambios de roles y otros problemas individuales y familiares. El segundo grupo en cuanto al número de fallecidos es el de 25 a 49; ésta es la etapa de mayor plenitud de la vida, con la correspondiente repercusión sobre el individuo, que emplea por lo general métodos duros y violentos y sobre la familia que se encuentra en proceso de formación, extensión o educación de los hijos en los cuales repercute dicha problemática. El medio o comunidad sufre el impacto de esta problemática, porque deja de producir, con la consiguiente carga para la seguridad social. El sitio más frecuente donde ocurre este fenómeno es en el hogar y por lo general la persona sobre la que se produce este hecho consumado es la que tiene antecedentes de intentos previos. Aunque el grupo etáreo de 5-14 años es el que tiene un menor número de casos letales -3 del sexo femenino-, es necesario atenderlo ya que en la niñez y adolescencia se consolida la personalidad, tarea ésta de la familia, la escuela y el resto de las instituciones sociales.

El análisis de los años de vida potencialmente perdidos muestra que, aunque este valor no es muy elevado, sí manifiesta la necesidad de evitar este fenómeno, como una razón de ser consecuente con todo lo que se viene realizando por nuestro sistema social en aras de elevar la esperanza de vida (Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana para el año 2000. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. 1992:14-7).

Aunque no fue señalado como se comporta el suicidio según el sexo, la literatura muestra que el ahorcamiento es el método más empleado por los hombres y el fuego por las mujeres, ambos métodos son muy letales. Sin embargo, los jóvenes y las mujeres emplean la ingestión de

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psicofármacos en alta medida. Además, la atención a estos pacientes es muy costosa, ya que requiere la utilización de grandes recursos materiales, técnicos y humanos altamente calificados y por lo general, si la persona no muere, queda con secuelas físicas y/o psíquicas que requieren rehabilitación y otras alternativas, que en nuestro país se ofrecen de forma gratuita, un ejemplo es la cirugía reconstructiva.

Con el fin de brindar una mejor atención a la población, ahorrar recursos y garantizar cumplir con lo establecido en el SIE, se estableció que los certificados de defunción pueden ser legalizados en la unidad asistencial de salud más cercana al domicilio donde ocurrió el fallecimiento, lo que se muestra también en la tabla 5, sin embargo, para que se confeccionen en estas últimas las tarjetas de EDO, es necesario el análisis de esta situación en los grupos básicos de trabajo de los policlínicos y hospitales de cualquier nivel de subordinación.

Intervención de enfermería

En la atención primaria de salud las acciones de enfermería se dirigen a brindar atención integral, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales, así como las condiciones del ambiente físico que está en interacción con el individuo, su familia y/o colectividad.

La aplicación de procedimientos que hagan más favorable el ambiente para el hombre forma parte de sus funciones y para ello se apoya en los conocimientos de Higiene, Epidemiología, Educación para la Salud, Psicología, Psiquiatría, Bioestadística y otras especialidades de las Ciencias Médicas y que le permiten actuar con la finalidad de:

Estimular cambios de estilo de vida (promoción). Controlar el medio ambiente y eliminar los factores de riesgo (prevención). Ayudar a la conservación de la vida mediante el diagnóstico y tratamiento

oportuno para evitar complicaciones (recuperación). Tratamiento de las limitaciones o secuelas para su eliminación o reducción al

mínimo y la incorporación del individuo a la realización de su vida social, laboral y afectiva (rehabilitación).

Los diagnósticos de enfermería que con mayor frecuencia se identificaron para este problema de salud en este individuo y su familia fueron:

Alteración del mantenimiento de la salud Alto riesgo de alteración del mante-nimiento de la salud Riesgo de lesión Riesgo de traumatismo Alteración en el desempeño de roles Afrontamiento familiar ineficaz Alteración de los procesos familiares Alteración de la comunicación familiar Alto riesgo de violencia Alteración de la maternidad o paternidad Déficit de las actividades recreativas Angustia espiritual Conflicto en la toma de decisiones Inaccesibilidad a los recursos necesarios

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Falta de adaptación familiar Incapacidad para el mantenimiento del hogar

Ordenes de Enfermería

Notificar el caso de inmediato. Dispensarizar al paciente psiquiátrico con ideas suicidas. Visitar al paciente hospitalizado con intento suicida, para interesarse por su

estado de salud. Ofrecer cooperación al paciente y sus familiares. Explicar la importancia de cumplir el tratamiento. Orientar, citar y controlar la asistencia periódica a consulta. Realizar visitas al hogar a fin de comprobar: Cumplimiento del tratamiento terapéutico Cumplimiento de las medidas indicadas Desempeño de roles Ofrecer apoyo emocional al paciente y familiares Comunicación y cooperación entre los miembros de la familia para atender al

paciente y a su vez cumplir con los deberes o tareas del hogar. Entrevistar de manera individual a cada integrante de la familia a fin de

conocer su punto de vista sobre el problema y su actitud hacia su solución. Valorar la atención del paciente y la familia con especialistas (psiquiatría o

psicólogo) de ser necesario. Realizar dinámica de grupo (familiar) sobre la base de: Definir la esencia del problema identificado. Limar asperezas entre los miembros en conflicto. Definir roles de cada integrante de la familia y la importancia del cumplimiento

de los mismos por cada cual. Inducir la correcta comunicación entre sus integrantes. Persuadir a todos los miembros sobre la presencia de riesgo. Identificar los factores de riesgo, para evitar que se desencadenen. Orientar a los integrantes de la familia como afrontar, combatir y/o erradicar

los riesgos siempre que sea posible, para evitar la "crisis familiar". Ofrecer educación para la salud al paciente y familiares sobre la importancia

de: Disminuir las diferentes fuentes de estrés y/o tensión que puedan estar

incidiendo en la familia.

En cuanto a las funciones administrativas en estos casos están:

Participar mensualmente en los análisis de fallecidos por esta causa en su grupo básico de trabajo, contribuyendo a determinar los factores que influyeron y que permitan arribar posteriormente a la toma de medidas.

Se concluye planteando que durante 1996 en Ciudad de La Habana existió una tendencia lineal descendente de la mortalidad por suicidio. Las tasas mayores ajustadas se encuentran en Guanabacoa y Cotorro y las menores en Centro Habana y Regla. Los hombres inciden más que las mujeres y el mayor número de personas que lo hacen tienen 60 años o más. Por cada 1 000

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habitantes menores de 65 años se dejaron de vivir 2 años, y le correspondió al grupo de edad de 25 a 49 años la mayor cantidad de años de vida perdidos. El método más empleado fue el ahorcamiento, con un mayor número de víctimas. El Instituto de Medicina Legal es el centro que con mayor exactitud notifica los casos con conducta suicida. El personal de Enfermería en la Atención Primaria de Salud desempeña un papel importante en la prevención y control de estos pacientes, aplicando en estos casos el Método Científico "Proceso de Atención de Enfermería", mediante diagnósticos, expectativas y órdenes de enfermería dirigidas al individuo, su familia y la comunidad.

Recomendaciones

Reevaluar este fenómeno en el año 1999, a fin de comparar los resultados y valorar otras variables.  

ANEXO: Guía de observación utilizada en los consultorios

1. Existe el diagnóstico de la situación de salud del área del consultorio. 2. Se encuentran dispensarizados los pacientes y familias de riesgo suicida. 3. En la Historia Clínica.

¿Qué diagnóstico de enfermería se formulan? ¿Cuáles son las ordenes de trabajo independiente e interdependiente que

ejecutan las enfermeras?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Shneidmam E. Tratado de Psiquiatría. Suicidio. En Freedman A. La Habana. 1984;3:1954 (En Edición Revolucionaria).

2. Shaffer D. La prevención del suicidio en la adolescencia: una revisión crítica. J Am Acad Chil Adolesc Psychiatr 1988;27(6):675-87.

3. Organización Panamericana de la Salud. Revisión regional sobre guías y procedimientos para el análisis de la mortalidad.Bol Epidemiol OPS 1988;9(2):3-6.

4. Nieto LM. La mortalidad en Cuba. Rev Cubana Salud Pública 1997;1(2):88-95. 5. Blumental SJ. Suicidio: guía de factores de riesgo, valoración y tratamiento de

los pacientes suicidas. Clin Med Norteam 1988;4:1036-7. 6. Siomopoulos V. When patients consider suicide? Risk factors to watch for.

Postgrad Med 1990;81(3):250-4. 7. Nielsen B. Attempted suicide in Denmark. Postgrad Med 1990;81(3):250-4. 8. Frierson RL. Suicide attempts by very old. Arch Intern Med 1991;131(1):141-4. 9. Murphy GE. Multiple risk factors predict suicide in alcoholism. Arch Gen

Psychiatr 1992;49(6):459-63. 10.Tobias ER. Preventive suicide in older people. Ann Fam Psychiatr

1992;45(4):1707-15. 11.Benson L. Adolescent suicide. Med Clin Norteam 1990;74(5):1251-64.

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Recibido: 13 de enero de 1999. Aprobado: 3 de marzo del 2000 Lic. Acela Laferté Trebejo. Calle Corrales No. 13 (altos), entre Cienfuegos y Aponte. Habana Vieja. Ciudad de La Habana, Cuba.

Rev Cubana Med Gen Integr 2002;18(1):33-45

La promoción de salud ante el suicidio Wilfredo Guibert Reyes 1

Resumen

Se realizó un análisis psicosocial sobre el papel de la promoción de salud en el enfrentamiento al problema de salud suicidio. Se valoran los diversos aspectos psicosociales que relacionan a ambas categorías para el mejoramiento de la salud y el aumento de la calidad de vida. Se analizan aspectos a desarrollar e implementar en nuestras comunidades, como la participación social, el trabajo con la familia, la escuela y otros grupos humanos de referencia en el trabajo con el individuo, que ayudarían al mejoramiento de la salud y posibilitarían una mejor calidad en la preparación y ejecución de los procesos de educación para la salud a nivel comunitario, familiar e individual. Se analizan la influencia de los aspectos cognoscitivos sociales de la promoción de salud, y se brindan en general diversas orientaciones y sugerencias que enriquecen esta tarea en la Atención Primaria de Salud.

DeCS: PROMOCION DE LA SALUD; SUICIDIO/psicología; CALIDAD DE VIDA; EDUCACION EN SALUD; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; RELACIONES FAMILIARES; ESCUELAS; PARTICIPACION COMUNITARIA; APOYO SOCIAL; MEDICINA COMUNITARIA.

 

“La promoción de salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación

para alcanzar un mejor nivel de salud”.

Carta de Ottawa, 1986.

El problema de salud suicidio requiere de un enfrentamiento integral y sistemático por parte de nuestras sociedades, que se base en el tratamiento multisectorial orientado por especialistas conocedores de que el hombre es un ser eminentemente social, que necesita dar tanto como recibir, que tiene necesidades psíquicas como puede ser el hecho de tener un claro objetivo que estimule la lucha normal por la vida, una actividad que sea reciprocada con la satisfacción de sus necesidades, y un sentido de integración en grupos cuyos valores y experiencias comparte, y que son tan importantes como la propia satisfacción de las necesidades materiales.

Los comentarios y reflexiones que se harán en este artículo estarán especialmente relacionados con la estrategia que creemos se debe seguir para enfrentar, de forma integral y efectiva, el fenómeno del suicidio, y construir junto con nuestra población una salud pública satisfactoria.1 El núcleo de esta estrategia es agrupar nuestros conocimientos, habilidades y actividades para enfrentar el suicidio en propósitos de promoción de salud, prevención del suicidio, diagnóstico temprano de las crisis suicidas, así como su atención psicológica y la rehabilitación del suicida y su familia, para así facilitar la identificación de prioridades y la adopción de decisiones que garanticen el enfrentamiento exitoso.

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Las actividades y tareas necesarias para enfrentar este problema nos tocan a todos, pues la experiencia mundial nos enseña que los avances sustanciales en la promoción de salud y prevención del suicidio se han alcanzado a través de estrategias que implican una participación combinada de población voluntaria adiestrada, medios masivos de comunicación y personal de salud especializado, principalmente los que trabajamos en los niveles de atención primario y secundario del Sistema Nacional de Salud. El objetivo principal de este trabajo es exponer nuestras consideraciones sobre cómo promover salud en nuestra población, como primera estrategia para enfrentar el problema de salud suicidio.

Promoción de salud y suicidio

La Organización Panamericana de la Salud concibe la promoción, cada vez en mayor grado, como la suma de las acciones de la población, los servicios de salud, las autoridades sanitarias y otros sectores sociales y productivos, encaminados al desarrollo de mejores condiciones de salud individual y colectiva; por esto, para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o un grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades, y de cambiar o adaptarse al medio ambiente, ejerciendo un mayor control sobre los determinantes de la salud.

Hoy se sabe que para poder fomentar la salud, es necesario cambiar tanto las condiciones de vida como la forma de vivir, por esto la promoción de salud constituye una estrategia que vincula a la gente con sus entornos, y que con vistas a crear un futuro más saludable, combina la elección personal con la responsabilidad social. Así pues, la promoción de la salud no se ocupa solo de promover el desarrollo de las habilidades personales y la capacidad de las personas para influir en los factores que determinan la salud, sino que también incluye la intervención sobre el entorno, para reforzar aquellos factores que sostienen estilos de vida saludables, así como para modificar aquellos otros que impiden ponerlos en práctica.2

En el ámbito de la promoción de salud con relación al problema de salud suicidio, se debe trabajar en la creación de condiciones psicosociales que generen participación social de la mayoría de los actores sociales a favor de promover la salud, crear una atmósfera sociopsicológica positiva al aumento y mantenimiento de las conductas saludables y a la disminución de las no saludables, y promover la adopción de estilos de vivir que generen salud en el individuo, a partir de que en su comportamiento y actitud esté presente el componente de la búsqueda activa, es decir, una actividad orientada a cambiar la situación o la actitud hacia ella de acuerdo con el propósito que la persona se trace.

León Tolstoi al preguntársele sobre el sentido de la vida expresaba: "...es inquietud constante, trabajo, lucha, privaciones: éstas son las condiciones necesarias, de las que ningún ser humano, ni por un solo instante, debe atreverse siquiera a pensar en substraerse. Para vivir honradamente hay que esforzarse, extraviarse, debatirse, equivocarse, empezar algo, abandonarlo, recomenzarlo y abandonarlo otra vez: luchar y renunciar eternamente. La tranquilidad solo es ruindad espiritual".

La promoción de la salud implica trabajar con la gente, no sobre ella, empieza y acaba en la comunidad local, está encaminada hacia las causas de la salud, tanto las inmediatas como las subyacentes, equilibra el interés por el individuo por el medio ambiente, subraya las dimensiones positivas de la salud, y afecta y debería involucrar, por tanto, a todos los sectores de la sociedad y el medio ambiente.3

La comunidad como espacio social es expresión de la situación económica, cultural y educacional de sus moradores, y la interacción entre sus miembros posibilita el desarrollo de recursos y tecnología humana para el afrontamiento de sus necesidades sentidas. Si esta no toma conciencia del valor que tiene la salud, de sus propios problemas de salud y de la importancia de solucionarlos, difícilmente tendrá disposición para aprender lo que los agentes sanitarios quieren enseñarle para que sean más

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saludables. El psicólogo argentino Saforcada realizó reflexiones esenciales sobre esta cuestión3 y las ha expuesto de forma clara y sintética (anexo 1).

Promoción de salud y participación social

La participación social es muy importante para el fortalecimiento de los sistemas locales de salud en el afrontamiento de sus problemas sanitarios. Esta se define como la participación de grupos organizados, entre ellos, la comunidad, las familias, etc., que deben participar en las deliberaciones, la toma de decisiones, el control y la responsabilidad con respecto a la atención de la salud;4 y no como una simple colaboración en las actividades planificadas por otros, o la mera utilización de los servicios.

Este concepto amplio que incluye la participación de todos los actores sociales en pro de identificar las cuestiones de salud y otros problemas afines para aliarse y diseñar, probar y poner en práctica las soluciones, supone adoptar una concepción de salud comunitaria conocida como Modelo de Competencia,5 que pretende socializar el conocimiento científico y desarrollar habilidades y recursos en los ciudadanos, con el propósito de que estos sean más competentes en la vigilancia y cuidado de su salud y en el comportamiento y desarrollo de sus trabajos y profesiones. Las condiciones necesarias para este modelo interactivo son:6

División de responsabilidades. Establecimiento de metas y modalidades de tratamiento de forma negociada o

por consenso. Utilización de modelos explicativos al alcance del público. Apoyo del profesional con sus conocimientos y destrezas para iniciar y

estructurar progresivamente el ¿cómo? del autocuidado. Utilización de los recursos de que dispone el paciente en pro de su salud.

Una nueva educación para la salud en este contexto debe facilitar el protagonismo de la comunidad, de modo que se promueva el intercambio entre los actores sociales a través de coloquios, talleres, discusiones, etc. Esto permitirá neutralizar con gran efectividad la influencia de muchos de los prejuicios que existen hacia determinadas prácticas de salud, así como la excesiva colonización de los técnicos educadores, que con mucha frecuencia, se resisten a aprender del saber existente en la comunidad sobre la salud, lo cual haría su labor más efectiva. Varios autores hemos reflexionado sobre estas cuestiones.7,8

Es necesario que la gente se motive, ya que nadie puede hacer algo que no sea en aras de algunos de sus intereses o necesidades. La motivación del ser humano efectúa la regulación inductora de su actividad, es lo que le impulsa a actuar; pero además, lo que regula su actuación, confiriéndole un sentido particular.

La adopción estable de un comportamiento saludable o la modificación de un comportamiento que afecte la salud, constituye un proceso complejo y multifactorial. Dicho proceso abarca una secuencia de etapas o fases, que van desde la información sobre los comportamientos, el diseño de estrategias de autocontrol para su adquisición, hasta el mantenimiento o recuperación en casos de recaída. Su metodología de aplicación y sus especificidades procedimentales dependen del nivel al que se esté realizando la intervención.9

La gente necesita vivir su vida cotidiana, sus acciones tienen reglas y significados en el contexto de esa vida cotidiana, sus acciones guardan relación con sus sueños y con la realidad, algunas forman parte de la rutina, otras se desvían, algunas son impuestas, etc. La cuestión es cómo hacer que la salud sea accesible de una forma que suponga, no solo salud como resultado, sino como aumento del control sobre la propia vida.10

50

Nuestra experiencia teórica y práctica nos permite recomendarle varias orientaciones que son válidas para iniciar un proceso de educación sanitaria a escala comunitaria, apoyándonos en las concepciones teóricas expuestas, con el objetivo de fomentar la satisfacción con la vida y la no utilización del suicidio como solución.

Fomentar actividades sociales, culturales, recreativas realistas que se ajusten a los recursos de la comunidad.

Aprovechar las ideas, nociones y prácticas que posea la gente sobre la salud. Repetir y reforzar las informaciones y comportamientos saludables a lo largo

del tiempo utilizando diversos métodos. Emplear canales de comunicación que ya existan, como canciones,

escenificaciones o relatos y adaptarse a ellos. Fomentar la acción de apoyo social de la familia, grupos, e instituciones de la

comunidad ajenos al sector salud. Interesar a la comunidad y atraer su atención utilizando sus necesidades

sentidas. Emplear un lenguaje claro y sencillo, haciendo uso de expresiones locales, y

destacar los beneficios a corto plazo de la actividad. Brindar posibilidades para el diálogo y la discusión con el propósito de

fomentar la participación de los noveles. Valerse de demostraciones para hacer patentes los beneficios que se

obtienen al adoptar comportamientos de autoprecaución. Promover la conversión de los agentes sanitarios en ejemplos de cambios

personales por la salud. Fomentar en la comunidad la comprensión y práctica de la modificación de

factores de riesgo y/o de la adquisición de comportamiento protectores de la salud como un proceso por etapas o fases y multideterminado por factores interactuantes.

Promoción de salud y trabajo en grupo

La mayor parte de la existencia de los seres humanos transcurre en grupos cuya dinámica y desarrollo tiene lugar en un contexto social que tiene una estructura, organizaciones e instituciones determinadas, las cuales facilitan u obstaculizan el desarrollo del individuo y su calidad de vida. En el espacio comunitario no se puede desaprovechar el espacio del grupo, por ello no debemos perder de vista trabajar siempre con la familia, la escuela y otros grupos del escenario comunitario.

El trabajo en grupo tiene un claro sentido de movilización social unitaria, agrupado en vínculos de comunidad, de compañerismo, facilitando la aparición de fuerzas que vienen del compartir, de la búsqueda conjunta, del intercambio entre seres humanos. No es casual la tesis que señala que el grado de socialización de un sujeto está determinado por el grado que tenga de conciencia de sí mismo como miembro de un determinado grupo.11

La familia, por ejemplo, tiene un importante papel en la promoción de la salud si desempeña adecuadamente sus funciones y si diseña un proceso de aprendizaje flexible, pues no solo contribuye a formar y desarrollar afectiva y emocionalmente a los niños y jóvenes, y es el principal sistema de apoyo social de la mayoría de las personas adultas, sino que desarrolla en los individuos factores protectores que optimizan el desarrollo psicosocial y neutralizan los factores de riesgo.

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Una de las funciones que necesariamente tiene que desempeñar la familia para lograr el desarrollo de los factores protectores es la orientación y promoción del desarrollo.12 Esta función comprende la guía y el cuidado de todos los componentes del desarrollo de los hijos, incluso los aspectos cognoscitivos, sociales, emocionales y físicos. En este sentido la familia sigue siendo hoy por hoy el fortalecedor o debilitador por excelencia de la base del desarrollo afectivo-emocional de la personalidad.13

En esta dirección es importante que la familia enseñe a los niños a respetar los límites, asimilar y sobreponerse a las frustaciones, a socializar la agresividad percibida o recibida y a desarrollar su inteligencia emocional y no solo cognitiva, para formar personalidades resistentes, activas y seguras ante los obstáculos y placeres de la vida, a partir de que estructuren sentidos de vida con relativa independencia de las coyunturas sociales.

En el contexto de nuestras comunidades es necesario difundir y fomentar el desarrollo de los indicadores para considerar a una familia como funcional. Ellos son la presencia de límites y jerarquías claras al interior de la familia, el respeto al espacio físico y emocional de cada miembro, las reglas familiares flexibles pero claras y precisas, la capacidad de reajuste ante los cambios, la posibilidad de expresar sentimientos y emociones, la comunicación clara y directa, la adecuada distribución de roles, la presencia de códigos de lealtad y pertenencia sin perder identidad e independencia y las estrategias eficientes para resolver situaciones de conflicto y promover situaciones de desarrollo (Ares P. Hogar dulce hogar. ¿Mito o realidad? La Habana, 1995: 26-32.).

La escuela, por su parte, es junto con la familia el ámbito formativo por excelencia para la sociedad, por eso ella no puede estar al margen de las tareas de promoción de la salud. Esta institución hace realidad esta función buscando aprovechar el papel desarrollador de la elaboración personal y la creatividad, explotando la posibilidad de ir más allá de lo que los textos dicen sobre la salud, y realizando un puente entre los contenidos curriculares y la vida cotidiana del alumno en relación con su salud.

La promoción de la salud en y desde el ámbito escolar parte de la visión integral y multidisciplinaria del ser humano, considerando a las personas en su contexto familiar, comunitario y social, y debe desarrollar conocimientos, habilidades y destrezas para el autocuidado de la salud y la prevención de conductas de riesgo en todas las oportunidades educativas; fomentar un análisis crítico y reflexivo sobre los valores, conductas, condiciones sociales y estilos de vida, y buscar desarrollar y fortalecer aquellos que favorecen la salud y el desarrollo humano; facilitar igualmente la participación de todos los integrantes de la comunidad educativa en la toma de decisiones para contribuir a promover relaciones socialmente igualitarias entre los géneros, alentar la construcción de ciudadanía y patriotismo, y reforzar la solidaridad y el espíritu de comunidad.

La salud se debe visualizar como un recurso para la vida cotidiana, y no solamente cuando el riesgo irrumpe en ella, y para esto el mensaje de salud no solo debe constar en las palabras sino en los hechos cotidianos que el alumno vive en la escuela, tanto en el tipo de normas y pautas que rigen la vida escolar, como en las formas en que llegan a ser aplicadas a los alumnos.

La escuela debe tratar de tener condiciones para crear, estimular y desarrollar los factores protectores de la salud psicológica de los niños y jóvenes, los cuales son:14

1. Existencia de un vínculo significativo con un adulto, una persona en quien confiar que se preocupe, que escuche sus problemas y sea capaz de empatizar con ellos.

2. El apoyo social dentro y fuera de la familia, que enseñe a socializar la agresividad percibida o sentida.

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3. Un clima educacional emocionalmente positivo, abierto, apoyador y con normas claras.

4. Modelos sociales que enfaticen un enfrentamiento adecuado y constructivo de los problemas.

5. Un equilibrio entre las responsabilidades sociales y las exigencias académicas.

Una opción válida en la promoción de la salud y en la prevención del suicidio es el fomento y desarrollo de los grupos de autoayuda (GA) como un medio efectivo de participación comunitaria, que se apoya en el autocontrol y la autoeficacia grupal. Este tipo de grupo es prometedor para superar el frecuente aislamiento de las personas con historias de intentos suicidas, mediante la creación de redes basadas en la solidaridad y el contacto grupal, y a su vez, fomentan la reorientación de las actitudes tradicionales hacia el suicidio y los intentos, en el hogar y en otros grupos del entorno comunitario.

Entre estos grupos de autoayuda y los profesionales de la salud pueden existir 3 áreas principales de colaboración que sería recomendable explotar estratégicamente en la Atención Primaria de Salud:15

Información y mutuas referencias: Unificar puntos de vista y vivencias para conformar guía de autocuidado realista y más efectiva, de acuerdo con necesidades sentidas de los que padecen el problema.

Consulta y educación: Aprovechamiento de las habilidades de solución de problemas que determinados profesionales pueden ofrecer.

Programas dirigidos a desarrollar contextos alternativos: Utilización de los espacios comunitarios en el proceso de recuperación, rehabilitación y participación de las personas con problemas, y cambios en la percepción del contexto comunitario en función de la salud.

Otra modalidad de trabajo en grupo en la comunidad serían los talleres comunitarios que surgen de una necesidad vital de la gente: la participación. Estos son grupos de vecinos que se reúnen para intercambiar, discutir, disentir y confluir sobre temas de interés, y llegar a acuerdos que mejoren la calidad de vida de ellos, dirigidos por un facilitador entrenado perteneciente al barrio.

Las acciones de promoción de salud con el objetivo de que el individuo aumente su bienestar en el ámbito comunitario deben ser desarrolladas mediante las actividades que a continuación ofrecemos:

1. Actividades educativas encaminadas a facilitar una integración social más efectiva del individuo y la familia.

2. Capacitación al personal de salud sobre vigilancia y fomento de la salud mental.

3. Utilización de los medios de comunicación en la desmistificación del suicidio. 4. Estimulación a la creación, fomento y desarrollo de grupos de autoayuda. 5. Fomentar la práctica de deportes y actividades recreativas en las

comunidades, enfatizando en la participación en grupo. 6. Desarrollo de cursos y entrenamientos en habilidades sociales en las escuelas

y comunidades con alta morbilidad de enfermedades mentales afectivas. 7. Apoyar programas informales en las escuelas de actividad física y desarrollo

de la cultura sanitaria de los escolares.

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8. Promover la realización de investigaciones acción-participación en salud mental que propicien la producción de conocimientos en escenarios colectivos, recurriendo a las contribuciones que hacen los participantes con base en sus propias experiencias, sentido común y racionalidad particular.

9. Cultivar a personas, colectivos o instituciones con recursos para que subvencionen implementación de ideas y métodos preventivos de educación en salud mental.

10.Formación y utilización de cuerpos de voluntarios en el ámbito de la comunidad en labores de salud mental.

11.Utilización de las escuelas como proveedoras orientadas de informaciones y hábitos saludables.

12.Retomar la experiencia de escuelas de padres para aplicarla en escuelas de familia.

13.Acuerdos con grupos religiosos para que, a través de sus sermones y del trabajo pastoral, estimulen a la comunidad a participar en los programas de salud, difundan informaciones sobre promoción de salud y estimulen la adopción de conductas saludables.

14.Estimular a las Asociaciones Profesionales con sede en la comunidad para que creen, con el asesoramiento del sector salud (psicólogos, educadores, médicos), grupos de trabajo para formar promotores de cambios positivos hacia la salud en el escenario comunitario.

Rol de las instituciones de salud

Las instituciones de salud, para realizar promoción y evitar la ocurrencia de intento suicida en cualquier edad, deben readecuarse,16 y estimular la participación social. Estas instituciones deben efectuar modificaciones que van desde la desmistificación de la enfermedad y sus causas, hasta la democratización del saber, haciéndolo accesible al público de manera apropiada; además, deben suministrar información permanente sobre el tipo de servicios que ofrecen, horarios de atención, derechos del cliente y negociar con este los aspectos relacionados con el mejoramiento en la calidad de la atención.

Las instituciones de salud deben basar su trabajo de intervención en los principios de las metodologías participativas y en lograr que los miembros y organizadores de la comunidad puedan contribuir a sensibilizar, a animar y a activar procesos participativos que desarrollen salud a escala local y eleven la calidad de vida.16,17

Promoción de salud y procesos cognitivos

Las personas en su vida cotidiana enfrentan una serie de situaciones y problemas cuyo impacto va a estar determinado en buena medida por el prisma psicológico con que estos lo observan o interpretan, y muchas veces las creencias e ideas que tienen las personas originan, al interactuar con la realidad, la aparición de trastornos emocionales. Muchas de estas ideas o creencias son irracionales pues atrapan al individuo en el "debe ser" y no le permiten ser él mismo en las cambiantes situaciones de su vida a que se ve expuesto.

Con el propósito de incrementar el nivel de bienestar y la autorrealización de las personas, las creencias irracionales más frecuentes se deben trabajar en los grupos comunitarios y en la escuela, pues ensanchan la capacidad reflexiva de las personas, ayudan a la flexibilidad de sus mecanismos autorreguladores, se torna más activa la personalidad y aumenta la autoeficacia del comportamiento.

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Las 11 creencias irracionales que podemos encontrar con más frecuencia en las personas con alteraciones psicológicas, y que influyen de forma importante sobre la salud mental, como han reiterado Ellis y Grieger son:18

1. Necesito ser amado por ciertas personas. 2. Necesito ser perfectamente competente. 3. Cierta gente debe ser castigada. 4. Es terrible que las cosas no vayan como yo necesito. 5. No tengo capacidad para controlar mis perturbaciones. 6. Solo preocupándome continuamente puedo resolver los problemas. 7. Es más fácil evitar que afrontar las dificultades. 8. Necesito a los otros. 9. El pasado me determina y me afectará. 10.Uno debe preocuparse mucho por los otros. 11.Existe una solución perfecta para los problemas.

La discusión, concientización y modificación de estas ideas en espacios para la participación social (reuniones, grupos, dinámicas y otras iniciativas) conlleva a que las personas trabajen por su mejoramiento hoy y para el mañana, y que aprendan que la resolución de los problemas, no solo puede ser eficiente, sino disfrutable, lo cual los ayudará a vivir mejor, a tener más incentivos para vivir y a buscar experiencias nuevas y placenteras.

Cuando las personas se encuentran motivadas para realizarse en el presente y en el futuro, es poco probable que piensen en exceso sobre la muerte; en la medida en que sus vidas sean más libres y flexibles es más probable que tomen medidas para tener larga vida, y aceptándose mejor a sí mismos se integrarán mejor a los grupos de referencia, orientando su vida hacia el interés social y hacia trabajar por ellos y por los demás.

Promoción de salud e individuo

A escala individual la promoción de la salud es una tarea de vital importancia. Por eso cuando la OMS lanzó en 1977 su política oficial, Salud para Todos en el año 2000, propuso 3 objetivos principales, y el primero de ellos fue la promoción de estilos de vida más sanos. Apareció entonces una pregunta obligada para los especialistas y el público en general; ¿en qué consiste un estilo de vida sano? Los investigadores americanos incluyen dentro de la noción de estilo de vida promotor de la salud a:19

1. Comportamientos de autoactualización: Asociados a la presencia de una auto-estima adecuada, propósitos vitales realistas y relevantes, y satisfacción con la propia situación personal.

2. Comportamientos de responsabilidad con la salud: Asociados a un uso correcto y oportuno de los servicios de salud, información y educación acerca de la salud y de la enfermedad, conocimiento de los principales factores de riesgo que causan las enfermedades más importantes de la época, conocimiento del estado personal actual en relación con esos factores de riesgo, compromiso con el mantenimiento de un medio ambiente sano, y comportamientos de autoobservación personal.

3. Hábitos de ejercicios: Incluye los comportamientos propios de un estilo de vida activo en contraposición con un estilo de vida sedentario, propugna cómo los comportamientos de ejercicios físicos son apropiados para la salud.

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4. Hábitos nutricionales: Incluye comportamientos relacionados con la alimentación, cantidad y calidad de la misma.

5. Comportamientos de soporte interpersonal: Referentes a la interacción social, a las habilidades de interacción y de expresión de sentimientos, tanto con personas íntimas, como con los miembros de los grupos sociales de referencia.

6. Habilidades para el manejo del estrés: Incluye comportamiento de relajación, recreación, meditación, descanso y conocimiento de las fuentes de estrés, así como estrategias de reestructuración cognitiva (cambios en la manera de ver e interpretar las cosas), para desarrollar flexibilidad en los procesos psíquicos.

Estas categorías han sido operacionalizadas y se diseñó un instrumento de trabajo para su evaluación cuantitativa en las personas llamado Cuestionario de Estilo de Vida Promotor de Salud (anexo 2), que trata de reflejar el nivel de desarrollo en el individuo de las actitudes y conductas personales con relación a tener una salud cada vez más positiva.20

Una acción efectiva de Educación para la Salud debe concluir en la adopción, por parte de la persona, de comportamientos autocontrolados que enriquezcan su estilo de vida promotor de salud, y que este aprende en su medio social a través de un correcto proceso educativo. Ese proceso debe entenderse, según Polaino Lorente21 esencialmente como una programación de oportunidades de aprendizaje de muy diversa índole (información, modelamiento, capacitación, etc.), para que el individuo ejecute cambios favorables en su estilo de vida valiéndose de la herramienta de cambio más importante que él posee: el autocontrol del comportamiento.

Estas estrategias de promoción de la salud, que son premisas para disminuir la incidencia del suicidio como problema de salud, deben siempre tratar de mantener un equilibrio entre los conocimientos saludables que se brindan y los comportamientos nocivos que se critican, de manera que sea practicable la modificación por los individuos de acuerdo con la racionalidad y tradición de los comportamientos de riesgo, "la promoción de salud obliga a explorar y explicar los desfases y rupturas entre conocimientos, actitudes y prácticas, y a configurar propuestas de acción y capacitación comunitaria que viabilicen la armonía entre cognición y comportamiento, pues el sobreénfasis que se pone habitualmente en la transmisión y circulación de saberes con la pretensión de forjar conductas en razón del conocimiento mismo, puede traducirse en malversación de esfuerzos".17

Hay que tener en cuenta que un proceso de cambio profundo requiere un seguimiento largo y disciplinado y existe una verdad en relación con lo nuevo en la actitud y en la conducta que planteó con claridad el fisiólogo austríaco Konrad Lorenz cuando expresó:22

"Decirlo no significa que sea escuchado...

Escuchado no significa entenderlo....

Entenderlo no significa estar de acuerdo... E

star de acuerdo no significa hacerlo....

Hacerlo no significa en lo absoluto seguirlo haciendo....".

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Psicothema 2005. Vol. 17, nº 4, pp. 684-690 ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEGwww.psicothema.com Copyright © 2005 PsicothemaConstrucción de un cuestionario de creencias actitudinalessobre el comportamiento suicida: el CCCS-18José Antonio Ruiz Hernández, Juana M.ª Navarro-Ruiz, Ginesa Torrente Hernández y Ángel Rodríguez GonzálezUniversidad de MurciaCon el fin de obtener un instrumento breve y manejable para la evaluación de las actitudes hacia el suicidio, desarrollamos un nuevo cuestionario: el cuestionario de creencias actitudinales sobre el comportamiento suicida (CCCS). El banco inicial de 60 ítems, construidos y revisados siguiendo criterios precisos, se administró a una muestra de 219 sujetos. Los análisis realizados concluyeron seleccionando 18 ítems con una estructura interna de cuatro factores. Tanto el cuestionario resultante como los factores identificados presentan buena consistencia interna (entre 0,73 y 0,87). Los resultados obtenidos indican que las dimensiones del CCCS podrían estar estrechamente relacionadas con la propensión al comportamiento suicida. Finalmente, se sugieren estrategias para un ulterior desarrollo psicométrico del instrumento

Este trabajo describe el proceso utilizado para la construcción de un cuestionario destinado a evaluar las actitudes hacia el comportamiento suicida. Diversos estudios de los años noventa informaban de que las tasas de suicidio en adolescentes y jóvenes se habían triplicado desde mediados del siglo XX (Diekstra, 1993; Kandel, Raveis y Davies, 1991; Sheras, 1992). Aunque desde entonces las cifras se han mantenido con ciertas oscilaciones, lo cierto es que actualmente constituye la segunda o tercera causa de muerte en este colectivo en la mayor parte de los países industrializados (Hagedorn y Omar, 2002; Kachur, Potter, Powell y Rosenberg, 1995). De particular relevancia es el caso de las tentativas de suicidio, ya que las tasas más altas se encuentran entre los 15 y 25 años. En Europa, la mayor parte de las tentativas de suicidio se dan en adolescentes y jóvenes adultos (Diekstra, 1993; Platt et al.,

1992).

Una posible explicación tiene que ver con la vulnerabilidad derivada de las numerosas fuentes de estrés asociadas a los notables cambios fisiológicos, psicológicos y sociales que conlleva esta etapa de la vida. Aunque tal vulnerabilidad puede considerarse «normal», la delimitación de los factores capaces de determinar una especial predisposición a las conductas suicidas ha sido uno de los objetivos de investigación que han alcanzado mayor relieve en los últimos años. Son muchos los trabajos que han ido aportando información sobre el papel de determinadas variables, habiéndose señalado condiciones tan dispares como la pérdida temprana de uno de los progenitores, haber sido objeto de abuso sexual, exposición a violencia familiar, abuso de sustancias tóxicas, historia de suicidio familiar, trastornos del estado de ánimo, problemas académicos, dificultades para la inserción en el mercado laboral, problemas económicos, entre otros (Gutiérrez, Thakkar y Kuczen, 2000; Howard, Lennings y Copeland, 2003; Kienhorst, de Wilde, Diekstra y Wolters, 1992;

57

Pottinger, Milbourn y Leiba, 2003; Rudd, 1990; Ruiz, Riquelme y Buendía, 2000; Runeson y Asberg, 2003; Wichstrom, 2000; González, Ramos, Caballero y Wagner, 2003). Asimismo, diversos trabajos han demostrado que la actitud favorable hacia el suicidio correlaciona positivamente tanto con la ideación como con la tentativa suicida, considerándola como un factor con alto poder predictivo del comportamiento suicida en los adolescentes y jóvenes (Ruiz, Riquelme y Buendía, 2001; Stein, Witztum, Brom, DeNour y Elizur, 1992).

En los países europeos occidentales hay una mayor aceptación del suicidio entre los adolescentes y jóvenes, sobre todo en varones, que en países europeos orientales y asiáticos, quizá debido a diferencias entre culturas individualistas vs. colectivistas (Eskin, 1995; Etzersdorfer, Vijayakumar, Schony, Grausgruber y Sonneck, 1998; Jenner y Niesing, 2000). Generalmente, se acepta la idea de darse muerte bajo ciertas circunstancias (Bille-Brahe, 2000), ya que se contempla desde un punto de vista «racional» (Duberstein et al., 1995; Kocmur y Dernovsek, 2003) y se considera algo permisible (Bachman et al., 1996; Lee et al., 1996); sin embargo, la actitud hacia el suicidio es mayoritariamente negativa (Kocmur y Dernovsek, 2003), viéndose como un acto cobarde, impulsivo y relacionado con la enfermedad mental.

Para examinar las actitudes relativas al comportamiento suicida se han construido varios cuestionarios como el SOQ, el SUIATT o el SEDAS. El SOQ (Suicide Opinion Questionnaire, Domingo, Moore, Westlake y Gibson, 1982) consta de 100 ítems, distribuidos en 15 factores. Este cuestionario ha recibido numerosas y serias críticas (Diekstra y Kerkhof, 1989; Jenner y Niesing, 2000). Por ejemplo, se ha objetado que en su elaboración se ignoraron las teorías sobre actitudes, que los ítems son muy heterogéneos en su estructura y formulación, que la construcción de sus 15 factores fue inadecuada (sólo 61 ítems presentaron una carga factorial superior a 0,30 en uno o más factores, y un considerable número de los factores eran débiles ya que explicaban menos del 5% de la varianza total). Rogers y DeShon (1992) revisaron el SOQ diseñando una versión reducida de 52 ítems y 5 factores. En un trabajo posterior, estos mismos autores, al poner a prueba esta versión reducida y mejorada con tres nuevos ítems, comprobaron la inestabilidad de los factores, ya que sólo uno de los cinco factores presentaba buena consistencia interna. Por ello, concluyeron que para desarrollar el SOQ es necesario rediseñar, eliminar y proponer nuevos ítems para obtener propiedades psicométricas adecuadas (Rogers y DeShon, 1995).

Una propuesta posterior que trató de superar los problemas del SOQ es el SUIATT (Suicide Attitudes Questionnaire, Diekstra y Kerkhof, 1985, 1989). Este cuestionario consta de 84 preguntas relacionadas con actitudes hacia el suicidio y el intento de suicidio.

Tiene 19 subescalas con respuesta de 1 a 5 puntos (desde «completamente de acuerdo» a «en completo desacuerdo»). Las preguntas se refieren a 3 actores: el propio sujeto, una persona en general, y un ser querido próximo al sujeto. La evaluación sondea los componentes afectivo, cognitivo y conductual. A pesar de utilizar una metodología adecuada y rigurosa, los propios autores indican como limitación que su aplicación requiere demasiado

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tiempo y es complicada su utilización con propósitos clínicos; igualmente, se ha objetado que las subescalas son difíciles de diferenciar entre sí (Etzersdorfer et al., 1998).

Con el propósito de superar las limitaciones de las anteriores escalas, Jenner y colaboradores elaboraron el SEDAS (Semantic Differential Scale Attitudes towards Suicidal Behaviour, Jenner y Niesing, 2000; Jenner y Rombouts, 1995). Se trata de una escala basada en el diferencial semántico que estudia la dirección e intensidad de las actitudes hacia el comportamiento suicida. Está formada por 15 ítems que describen, mediante pares de antónimos, sentimientos y opiniones hacia diferentes situaciones y con diferentes actores (el propio suicidio, el de un adolescente, de una persona anciana, de un adicto a las drogas, de una persona con un tumor incurable, de una persona con antecedentes de tentativa de suicidio y el suicidio de una persona querida y próxima al sujeto).

La escala tiene dos factores: un primer factor formado por 8 ítems llamado «salud/enfermedad», que refleja el aspecto evaluativo, y un segundo factor con 7 ítems llamado «aceptación/rechazo», que combina los componentes de actividad y potencia. A pesar de ser una alternativa interesante, sigue presentando como limitación que consume demasiado tiempo y que el estudio original se realizó con una muestra pequeña (131 sujetos). Además, no se han realizado suficientes estudios que utilicen esta escala y que permitan validar sus propiedades psicométricas y la estabilidad de sus factores.

En vista de las características y limitaciones de los estudios mencionados, surgió el interés que guía el presente trabajo por construir un cuestionario de creencias actitudinales hacia el comportamiento suicida. Se trataba de elaborar un instrumento breve,fácil de interpretar y con factores sólidos.

Método

Participantes

Se utilizó una muestra de 230 jóvenes estudiantes universitarios de Enfermería y de Psicología de la Universidad de Murcia, España. Tal y como se describe más adelante, tras eliminar los casos que mostraban problemas de sinceridad, 219 sujetos formaron la muestra definitiva (81,73% eran chicas y 18,27% chicos). La edad media fue de 20,72 años y la desviación típica de 3,24 (20,40 ± 2,64 el grupo de mujeres, y 22,18 ± 4,92 el de los hombres). La participación fue voluntaria y los sujetos se identificaron mediante claves numéricas, manteniendo una estricta confidencialidad en el tratamiento y uso de los datos obtenidos.

Procedimiento

En primer lugar se generó un conjunto de afirmaciones relacionadas con creencias sobre el comportamiento suicida utilizando la técnica de brainstorming con un grupo de seis colaboradores instruidos para la tarea. En este proceso se tuvo en cuenta la estructura de tres dimensiones de las actitudes: cognitiva, afectiva y conductual (Eagly y Chaiken, 1998).

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Para evitar el sesgo de inercia en las respuestas se redactaron también ítems que implicaban teóricamente puntuación inversa.

Se obtuvieron 85 ítems, que fueron revisados y discutidos por expertos, eliminándose aquellos que tenían problemas de formulación y ajustando la redacción a los criterios de Edward (1957). Así se obtuvo un total de 60 ítems de creencias actitudinales sobre el

suicidio.

Los ítems fueron redactados para su respuesta mediante una escala de tipo Likert de 7 niveles que indicaba el grado de acuerdo/desacuerdo con el enunciado del ítem: 1= totalmente en desacuerdo, 2= bastante en desacuerdo, 3= un poco en desacuerdo, 4=indiferente, 5= un poco de acuerdo, 6= bastante de acuerdo, 7= totalmente de acuerdo.

El cuestionario incluía además preguntas sobre aspectos sociodemográficos (edad y sexo) y preguntas relacionadas con la conducta suicida (ideación suicida, percepción subjetiva de la probabilidad de suicidarse y tentativa de suicidio), adaptadas de la Scale for Suicidal Ideation (SSI), de Beck, Kovacs y Weissman (1979), además de un ítem de sinceridad autoinformada.

Los cuestionarios se aplicaron de forma anónima por psicólogos en las aulas de la Universidad. Se leyeron las instrucciones y se aclararon las dudas. Se insistió en la confidencialidad y en la sinceridad de las respuestas, con el fin de maximizar la validez de la información obtenida.

Recogida la información, y para proceder a su análisis estadístico, se invirtieron las puntuaciones de los ítems de puntuación inversa, y se eliminaron once sujetos con baja sinceridad en sus respuestas, quedando una muestra final de 219 sujetos.

La consistencia interna de la escala (coeficiente α de Cronbach) quedó mejorada tras varios análisis de fiabilidad, mediante el estudio de la correlación ítem-escala, eliminándose los ítems

que peor correlación mostraban. Con los ítems resultantes se realizó

un análisis factorial de componentes principales con rotación

varimax, siguiendo el criterio descrito por Kaiser (1960).

Para la reducción del número de ítems y depuración de la escala

se combinaron varios criterios: a) el autovalor de cada factor debía

ser superior a 1; b) cada factor debía explicar al menos el 5%

de la varianza total; c) en los factores seleccionados, la carga factorial

de los ítems debía ser de al menos 0,50; y d) los ítems contenidos

en cada factor debían presentar una consistencia interna

60

adecuada (>0,70; Nunnally y Berstein, 1994).

Los análisis estadísticos se realizaron mediante el paquete estadístico

SPSS® (Statistical Package for Social Sciences) para Windows,

versión 11.5.

Resultados

En primer lugar, se eliminaron aquellos ítems que mostraban bajas

correlaciones con el total de la escala, con lo que se redujo a 35

el número de ítems, obteniéndose una consistencia interna de 0,90.

Con estos 35 ítems se realizó un análisis factorial, siguiendo los

criterios mencionados anteriormente. Según el primer criterio, el

análisis concluyó identificando diez factores cuyo autovalor era

superior a 1. Al aplicar el segundo criterio, sólo seis de los diez

factores anteriores explicaban más del 5% de la varianza. Utilizando

el tercer criterio se eliminaron cinco ítems de los seis factores

mencionados. Al estudiar la consistencia interna de los seis

factores, únicamente los cuatro primeros tenían un coeficiente de

Cronbach superior a 0,70 (el factor 5 tenía un valor de 0,62, y el

factor 6 de 0,57). En resumen, con la aplicación conjunta de los

cuatro criterios mencionados se eliminaron otros 17 ítems de la escala,

llegando a una escala final compuesta por 18 ítems.

Se realizó un nuevo análisis factorial con los ítems así resultantes,

y se obtuvo una escala más homogénea formada por 4 factores.

En la tabla 1 se muestra la solución rotada del análisis y se

aprecia la carga factorial de cada ítem en los factores resultantes.

También se observa el porcentaje de varianza explicada por los

factores (60,74%).

En la tabla 2 se muestran los ítems que forman cada factor, la media

y la desviación típica de los ítems, las correlaciones ítem-factor y

los resultados obtenidos en los análisis de la consistencia interna. La

61

escala final de 4 factores tiene una consistencia interna de 0,87.

El primer factor, que denominamos «legitimación del suicidio

», explica el 18,60% de la varianza (Tabla 1). Incluye 6 ítems

relativos a la visión del suicidio como algo racionalmente aceptable

(«Debería haber clínicas para que los suicidas puedan quitarse

la vida de una manera privada y con menos sufrimiento», «El suicidio

debería ser una forma legítima de morir», «El suicidio sería

una cosa normal en una sociedad ideal», «Si alguien quiere intentar

suicidarse es asunto suyo y no deberíamos intervenir») y en

ciertas circunstancias («Aceptaría ciertas formas de suicidio (ej.:

sobredosis de pastillas)», «Aceptaría el suicidio en personas mayores

»). La consistencia interna del factor es 0,84 y la correlación

ítem-factor oscila entre 0,49 y 0,72.

El segundo factor se refiere a «suicidio en enfermos terminales

», explica el 15,52% de la varianza (Tabla 1) e incluye 4 ítems

relativos al suicidio en enfermos que no tienen posibilidades de vivir

(«Debería permitirse el suicidio de una manera digna a las personas

con enfermedades incurables», «El suicidio es un medio

aceptable de querer terminar con una enfermedad incurable», «Es

comprensible ayudar a suicidarse a un enfermo terminal», «Aceptaría

el suicidio en personas a las que les queda poco tiempo de vida

»). La consistencia interna del factor es 0,82 y la correlación

ítem-factor oscila entre 0,54 y 0,71.

Respecto al tercer factor, parece indicar la «dimensión moral

del suicidio» desde el punto de vista social y explica el 13,90% de

la varianza. Está compuesto por 4 ítems: «El suicidio es un acto inmoral

», «El suicidio va en contra de la moral», «Los suicidas son

personas que atentan contra la sociedad», «Se debería prohibir el

suicidio por que es un asesinato»). La consistencia interna del factor

62

es 0,78 y la correlación ítem-factor oscila entre 0,45 y 0,76.

Finalmente, el cuarto factor se centra en «el propio suicidio»,

explicando el 12,72% de la varianza. Este factor también está

compuesto por 4 ítems: «Si me sintiese muy solo y deprimido intentaría

suicidarme», «Es posible que me suicidara si estuviese en

una situación extrema», «Algunas veces, el suicidio es la única vía

de escape ante los problemas de la vida» y el ítem inverso «Bajo

ningún concepto me suicidaría». El estudio sustantivo de los ítems

indica una visión de la propia conducta suicida como salida ante

una determinada situación. La consistencia interna del factor es

0,73 y la correlación ítem-factor oscila entre 0,46 y 0,61.

En la tabla 3 se muestran los resultados de las pruebas realizadas

con la escala final (CCCS-18), los factores (FI, FII, FIII, FIV)

y las variables relacionadas con la conducta suicida (ideación suicida,

tentativa de suicidio y percepción subjetiva de la probabilidad

de suicidarse). Debido al reducido tamaño del grupo de jóvenes

que declararon tentativa de suicidio, se utilizó la prueba no paramétrica

U de Mann-Whitney. En el resto, se estudiaron las diferencias

con la prueba t de Student asumiendo que las varianzas

eran iguales, ya que la prueba de Levene resultó no significativa

en todos los casos.

Los resultados obtenidos en la variable «ideación suicida»

muestran que los jóvenes con ideación suicida presentan puntuaciones

significativamente mayores en la escala final (t= 3,56,

p<0,001), en el factor IV (actitud hacia «el propio suicidio», t=

5,49, p<0,001), en el factor III («dimensión moral del suicidio», t=

2,62, p<0,01) y en el factor I («legitimación del suicidio», t= 2,47,

p<0,05). No se observaron diferencias en el caso del factor II («suicidio

en enfermos terminales», t= 0,46, N.S.) entre los jóvenes que

63

tienen pensamientos suicidas y aquellos que no los tienen.

Respecto a la variable «tentativa de suicidio», únicamente en el

factor IV («el propio suicidio», U= 531,5; p<0,05) se observan

puntuaciones significativamente mayores entre los jóvenes que alguna

vez han intentado suicidarse.

En cuanto a la variable «percepción subjetiva de la probabilidad

de suicidarse» encontramos que los jóvenes que informan de

mayor probabilidad de suicidarse en el futuro también presentan

puntuaciones significativamente superiores tanto en la escala final

(t= 5,07, p<0,001) como en sus cuatro factores (factor IV, t= 7,47,

p<0,001; factor III, t= 2,65, p<0,01; factor II, t= 3,03, p<0,01; y

factor I, t= 2,44, p<0,05).

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