Upload
uta-winters
View
50
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
BIAŁACZKI. Złośliwe choroby nowotworowe wywodzące się z różnych linii rozwojowych układu krwiotwórczego (limfoidalnej, mieloidalnej) Ostre Przewlekłe OSTRE: - ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) 78-86% białaczek wieku dziecięcego ostra białaczka nielimfoblastyczna (13-22%) PRZEWLEKŁE: - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
BIAŁACZKI
Złośliwe choroby nowotworowe wywodzące się z różnych linii rozwojowych układu krwiotwórczego (limfoidalnej, mieloidalnej)
• Ostre• Przewlekłe
OSTRE:- ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) 78-86% białaczek wieku
dziecięcego- ostra białaczka nielimfoblastyczna (13-22%)
PRZEWLEKŁE:- przewlekła białaczka szpikowa (CML)- 1-13%- przewlekła białaczka limfocytowa (CLL) < 1%- przewlekła białaczka mielonocytowa (CMML) – należy do zespołów
mielodysplastycznych
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA:
- 3,45/100.000 dzieci/rok (ostra białaczka)
- najczęściej między 2-7 rokiem życia
- chłopcy : dziewczęta – 3:2
najczęstsza przyczyna zgonów po urazach i wypadkach !!!
ETIOLOGIA1. Podłoże genetyczne Białaczka często towarzyszy wrodzonym
zaburzeniom chomosomalnym (zespół Downa i Klinefeltera, trisomii 13)
2. Zakażenia wirusowe (lub odległe jego skutki) – zależność między wystąpieniem T-ALL a zakażeniem ludzim retrowirusem T-limfotropowym (HTLV0-1)
3. Aktywacja kaskady onkogenów przez czynniki środowiskowe:benzen, toluen, ksylen, barwniki anilinowe, pochodne chlorowe węglowodanów, promieniowanie jonizujące, wykazano aktywację ets – 1, H –ras1, myb, abl u chorych z ALL erb, fes, abl u chorych z AML.
4. Zaburzenia sprawności układu odpornościowego (humoralnej i komórkowej).
5. Zaburzenia wytwarzania i funkcji czynników wzrostu:a/ brak czynnika różnicowania sięb/ nadprodukcja czynnika wzrostuc/ produkcja inhibitorów dla czynników różnicowaniad/ zaburzenia liczby i ekspresji receptorów dla czynników wzrostu
Leukemogeneza polega na genetycznie uwarunkowanym zahamowaniu dojrzewania
komórek pnia na różnym etapie hematopoezy, podczas ich różnicowania się do granulocytów,
erytrocytów, limfocytów, monocytów i płytek krwi
OBRAZ KLINICZNY ALL OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA
• Objawy wynikające z wyparcia układu czerwonokrwinkowego ze szpiku
- bladość powłok skórnych, bóle głowy- męczliwość, osłabienie- potliwość, kołatanie serca- upośledzenie łaknienia- zmiana usposobienia
• Objawy wynikające z wyparcia układu białokrwinkowego ze szpiku
- zakażenia oporne na leczenie antybiotykami- zmiany martwicze na śluzówkach - angina wrzodzejąca
• Objawy wynikające z wyparcia układu płytkotwórczego
- wybroczyny i wylewy- krwawienia z nosa, dróg rodnych, przewodu pokarmowego
ANGINA WRZODZIEJĄCA
Objawy ogólne:
* utrata wagi* nie uzasadnione stany gorączkowe
Objawy wynikające z nacieczenia narządów komórkami białaczkowymi
* bóle kostno- stawowe* powiększenie węzłów chłonnych* bóle brzucha (powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych
krezki)* bóle głowy, porażenia nn obwodowych, (+) objawy oponowe
(nacieczenia OUN)* kaszel, męczliwość (guz śródpiersia)* powiększenie jąder
BADANIE PRZEDMIOTOWE* bladość skóry i śluzówek
* szmer skurczowy nad sercem, tachykardia
* powiększenie węzłów chłonnych
* wybroczyny i wylewy na skórze i śluzówkach
* hepatomegalia
* splenomegalia
BADANIE PRZEDMIOTOWE c.d.
* dodatnie objawy oponowe, porażenie nn obwodowych
* zespół Mikulicza
* powiększenie jąder
* przy guzie śródpiersia – stłumienie odgłosu opukowego nad
płucami
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
Podstawa rozpoznania – badanie szpiku kostnego - > 30% blastów
• Krew obwodowa : * spadek wartości Hb, E, Ht * L - leukopenia, zakres normy, hyperleukocytoza * spadek wartości płytek krwi * rozmaz – obecność blastów
• rtg klatki piersiowej – możliwość guza śródpiersia lub nacieków białaczkowych
• rtg kości długich – rozrzedzenie struktury kostnej, głównie w przynasadach, nacieki w kościach płaskich
• przy zajęciu OUN – pleocytoza blastyczna, (+) odczyny Pandy’ego i Nonne – Apelta
• w USG jamy brzusznej – powiększenie wątroby i śledziony
OBRAZ PRAWIDŁOWEGO SZPIKU KOSTNEGO OBRAZ SZPIKU W ALL
MIELOGRAM
KRYTERIA ROZPOZNANIA1. MORFOLOGICZNE: wielkość komórek, zawartość cytoplazmy, kształt
jądra, obecność jąderek
2. CYTOCHEMICZNE: ALL AML
PAS + -peroksydaza - +Sudan czarny (lipidy) - +esteraza po NaF + -
3. IMMUNOLOGICZNE:- ocena markerów powierzchniowych komórek blastycznych za pomocą
przeciwciał monoklonalnych (>20% komórek wykazuje + reakcję)ALL - β - pre β
- wczesne pre βALL - T -pre T
Abberacja Typowa morfologia Typowy immunofenotyp
t(1;11) (p32;q23) L1 pre-B ALL
t(1;19) (q23;p13) L1 pre-B ALL
t(2;8) (p12;q24) L3 B-komórkowa ALL
t(4;11) (q21;q23) L1, L2 prepre-B ALL, mieszany fenotyp
del (9q) L1, L2 c ALL*
t(8;14) (q24;q11) L1, L2 T-komórkowa ALL
t(8;14) (q24;q32) L3 B-komórkowa ALL
t(8;22) (q23;q11) L3 B-komórkowa ALL
del/t (9p) L1, L2 T-komórkowa ALL
lub prepre-t ALL
t(9;22) (q34;q11) L1, L2 prepre-B, cALL
lub prepre-B ALL
t(10;14) (q24;q11) L1, L2 T-komórkowa ALL
t(11;14) (p13;q11) L1, L2 non-B, non-T ALL
t(11;19) (q23;p13) L1, L2 B-komórkowa ALL, mieszany
fenotyp
del/t (12p) L1, L2 cALL*
prawie haploidalny L1, L2 B-komórkowa ALL
* common ALL
SPECYFICZNE ZMIANY CHROMOSOMOWE W OSTREJ BIAŁACZCE LIMFOBLASTYCZNEJ
NIEKORZYSTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W ALL
* odpowiedź na leczenie:
1. reakcja na prednison w 8 dniu terapii2. mielogram w 33 dniu leczenia3. obecność minimalnej choroby resztkowej w szpiku w dniu 33 i
* badanie cytogenetyczne
1. Obecność translokacji - t(9,22) t(4,11) 2. pseudodiploidia
NIEKORZYSTNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE W ALL - c.d.
* wiek dziecka < 1 roku i > 10 lat
* płeć męska
* organomegalia
* pozaszpikowe umiejscowienie choroby (OUN, śródpiersie, ślinianki)
* wstępna leukocytoza > 100 000/mm2
* morfologia blastów L3 i L2
* immunofenotyp B- ALL, T-ALL
RÓŻNICOWANIE* Zespół mielodysplastyczny
* Zespół mieloproliferacyjny
* Anemia aplastyczna – ubogokomórkowy szpik, względna limfocytoza
* Przerzuty guzów litych do szpiku:neuroblastoma, rhabdomyosarcoma – inna morfologia i cytochemia
komórek
* Nieziarniczy chłoniak złośliwy(B-NHL, T-NHL)
* Ziarnica złośliwa
* Histocytoza komórek Langerhansa
c.d. RÓŻNICOWANIE
* Choroby tkanki łącznej (ch. reumatyczna, toczeń trzewny, rzs.)
gorączka, bóle kończyn OB.
* Zakażenia
bakteryjne (posocznica, zapalenie kości)wirusowe (mononukleoza, cytomegalia, limfocytoza)pierwotniakowe (toksoplazmoza)
LECZENIE• INDUKCJA remisji• KONSOLIDACJA remisji (wzmocnienie remisji, profilaktyczne
napromienianie czaszki w grupie wysokiego
ryzyka)• PODTRZYMYWANIE remisji
Kryteria remisji całkowitej:- bogatokomórkowy szpik z liczbą blastów < 5%- prawidłowy obraz krwi obwodowej- brak objawów klinicznych choroby
Megachemioterapia z następowym przeszczepem szpiku kostnego- allogeniczny (HLA- identyczny spokrewniony dawca)- haploidentyczny (spokrewniony, częściowo zgodny dawca)- HLA niespokrewniony, zgodny dawca
WSKAZANIA DO ALLOGENICZNEGO SCT W PROGRAMIE ALLIC BMF 2002
WSKAZANIA MFD* SCT MUD** SCT
NR D 33 + +
+ T-ALL +
+ pro B-ALL +
+ WBC > 100000/L +
+ t(9;22) or BCR/ABL + +
PPR
+ t(4;11) or MLL/AF4 +
PGR + (9;22) or BCR/ABL +
HR + M3 d 15 +
Legenda:
* MFD zgodny dawca rodzinny
** MUD zgodny dawca niespokrewniony
OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA (AML)- początek gwałtowny- nacieki białaczkowe pozagałkowe -> wytrzeszcz gałki ocznej- nasilona skaza krwotoczna (szczególnie w promielocytarnej), DIC- nacieki na skórze, OUN, kościach
DIAGNOSTYKA- szpik – obecność mieloblastów > 30%- Krew obwodowa :¯Hb, :¯E, ¯Ht
Lk: ¯ N ¯ płytek krwi rozmaz: blasty, młode formy
- rtg klatki piersiowej – rzadko nacieki białaczkowe- rtg kości długich – rozrzedzenie struktury kostnej - przy zajęciu OUN: pleocytoza blastyczna (+), odczyn Pandy’ego i
Nonne-Apelta- USG jamy brzusznej: powiekszenie wątroby i śledziony
ABERRACJE CHROMOSOMOWE W AML
Aberracjet(8;21) (q22;q22)t(15;17) (q22;q22)t/del(11) (q23)inv/del (16) (q22)t(9;22) (q34;q11)t(6;9) (p21-p23;q34)inv(3) (q21;q26)t(8;16) (p11;p13)t/del (12) (p11-13)+4-5/del (5q)-7/del (7q)
Typ białaczkiM2M3, M3vM5, M4M4 z eozynofilią (M4Eo)M1, M2M2 lub M4 z bazofiliąM1, M2, M4, M7 z
trombocytoząM5 z fagocytoząM4 lub M2 z eozynofiliąM4, M2Wtórna ANLLWtórna ANLL
Ostra białaczka nielimfoblastyczna. Klasyfikacja FAB (morfologia,
cytochemia), badania immunofenotypowe i cytogenetyczne
FAB Typ ANLLMPO/SB CAE NSE
NSE+NAF
PPOEL-MI
Markeryimmunologiczne Kariotyp
MO maksymalnieniezróżnicowana
- - - - - HLA-DR, CD33
M1 bez cechróżnicowania
+ - - - - Hla-DR, CD13, CD33
M2 z cechamiróżnicowania
+ + - - - HLA-DR, CD13, CD33,CD15, CD34 t(8;21)
M3 promielocytowa + + - - - Cd13, CD33, CD15 t(15;17)
M4t.eoz*
mielomonocytowa+ + + -
cał-kow
- HLA-DR, CD13CD14, CD15, CD33
--------iv (16)del (16)
M52**M5b***
monocytowa - - - -cał-kow.
- CD13. CD33,CD14, CD15CD34
t(9;11)--------
M6 erytroleukemia + - - - - CD13, CD33, gliko-foryna A
M7 megakariocytowa - - + niecał-kow.
+ CD41, CD61, czyn-bik VIII
inv. (3)
MPO = mieloperoksydazaSB = sudan czarny BCAE = specyficzna esteraza chlorooctanu AS-D naftoluNSE = niespecyficzna esteraza α-naftyluNSE+NAF = niespecyficzna esteraza hamowana fluorkiem soduPOO EL-MI = płytkowa peroksydaza w mikroskopie elektronowym
* (t.eoz) = M4 z eozynofilią** M5a >80% monoblastów
*** M5b<80% monoblastów reszta promonocyty i monocyty
LECZENIE1/ Indukcja remisji
2/ Konsolidacja z profilaktycznym napromienianiem czaszki
3/ Podtrzymywanie remisji
Wskazania do megachemioterapii z następowym przeszczepem komórek macierzystych
- druga remisja AML
- Pierwsza remisja AMLt M4 , M5 , M6 , M7 ,
PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA (CML)
Postępująca choroba nowotworowa charakteryzująca się
klonalnym wzrostem wielopotencjalnej komórki macierzystej
szpiku i następową proliferacją krwinek białych
Translokacja t(9;22) - przeniesienie protookogenu C-ABL (chromosom 9)
na chromosom 22 w pobliże genu BCR - powstaje gen hybrydowy
BCR-ABL - produkcja białka p-210 o aktywności kinazy tyrozynowej
OBJAWY KLINICZNE
faza przewlekła
* często bezobjawowy początek
* osłabienie, spadek łaknienia, chudnięcie, bóle brzucha, bóle kostne
* powiększenie śledziony, później wątroby, brak powiększenia węzłów chłonnych
* krew obwodowa: hiperleukocytoza > 50 tys, obecność granulocytów na różnych etapach rozwoju, szybsze dojrzewanie
jadra niż cytoplazmy, mniejszy odsetek limfocytów, wzrost płytek (nawet >1.000.000)
* szpik bogatokomórkowy, hiperplazja granulocytów
* we krwi brak histaminy, znaczne obniżenie fosfatazy alkalicznej w granulocytach, wzrost witaminy B 12
- Faza zaostrzenia (akceleracji):
* wzrost leukocytozy, przełom blastyczny, pogorszenie stanu ogólnego – niedokrwistość, małopłytkowość, wzrost fosfatazy alkalicznej w granulocytach
- Faza blastyczna
* wzrost liczby blastów we krwi i szpiku > 20%* wzrost liczby promielocytów we krwi > 30% i szpiku >50%* nacieczenie blastyczne narządów pozaszpikowych
LECZENIE:
- Przeszczep komórek hematopoetycznych (MFD, MUD)- Hydroksymocznik, busulfan- Interferon- Glivec (Imatinib)