BEZKREVNÉ OPERAČNÍ POLE · 2018-11-16 · CSARIM, Hradec Králové, 2012 Bezkrevné operační pole metoda bezkrevní medicíny 1. anesteziologické techniky anestézie s řízenou

Helena Ondrášková Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Fakultní nemocnice Brno

Lékařská fakulta Masarykovy Univerzity Brno

Česká společnost bezkrevní medicíny

BEZKREVNÉ OPERAČNÍ POLE

CSARIM, Hradec Králové, 2012

Mezník pro rozvoj operační techniky

maximální intraoperační přehlednost zkrácení doby výkonu omezení krevních ztrát

metody amputací dolní končetiny podle Lorenze Heistera

(Haeger 1988, s. 219)


Mezník pro rozvoj operační techniky

chirurgické výkony

zkrácení doby výkonu

omezení krevních ztrát

snížení nákladů na léčbu

minimalizace poškození tkání

ovlivnění bolesti

maximální intraoperační přehlednost zkrácení doby výkonu omezení krevních ztrát

metody amputací dolní končetiny podle Lorenze Heistera

(Haeger 1988, s. 219)


mezioborová spolupráce

vhodné typy operací k BOP: operace na otevřeném srdci u dospělých a dětí končetinové operace – ortopedické, traumatologické, plastické gynekologická a urologická chirurgie neurochirurgie cévní chirurgie transplantace chirurgie nádorů


Bezkrevné operační pole

metoda bezkrevní medicíny

1. anesteziologické techniky anestézie s řízenou hypotenzí celková hemostatika: • desmopresin • kyselina aminokapronová • kyselina tranexamová • vazopresin • aprotinin • konjugované estrogeny • vitamín K • rekombinantní faktor VIIa VIII a IX


Bezkrevné operační pole metoda bezkrevní medicíny


2.chirurgické techniky: elektrokauterizace

ligasure vessel sealing systém laserový nůž

koagulátor argonovým paprskem gama nůž

mikrovlnný skalpel Shawův hemostatický skalpel

endoskop tkáňová adhesiva

místní hemostatika: •zhoustnutá pěna

• oxidovaná celulosa • kolagenová houba


Bezkrevné operační pole

metoda bezkrevní medicíny


2.chirurgické techniky: Elektrokauterizace

Ligasure vessel sealing systém laserový nůž

koagulátor argonovým paprskem gama nůž

mikrovlnný skalpel Shawův hemostatický skalpel

endoskop tkáňová adhesiva

místní hemostatika: •zhoustnutá pěna

• oxidovaná celulosa • kolagenová houba

3. ostatní arteriální embolizace přímý tlak hypotermie elevace částí těla nad rovinu srdce turnikety mechanické uzavírání cév


2005, multidisciplinární forum, doporučení pro management krvácení u těžkých traumat, první verze 2007, aktualizace 2010

klíčové změny

podpora koagulace, její monitorování, vhodnost používat lokální hemostatika, turnikety, calcium a desmopressin


HISTORIE TURNIKETU nejstarší technika BOP

amputace

paleolit 100 000 – 35 000 let př.n.l.

Egypt, 2000 let př.n.l první důkazy o zhojené amputaci

Šanidar 1: amputace pravé pažní kosti 1. projev trestu 2. výsledek válečného

poranění 3. následek léčby gangrény,

lepry, omrzlin a devastujících traumat 1. jiné důvody (náboženství,

obřady, rituály)


starověk, středověk, novověk

Řím první pomůcky ke kontrole krvácení Archigenes a Heliodorus úzká páska z plátna umístěná přímo nad a pod linií incize, 2 až 3x obtočená s jednoduchým uzlem Dalších 1,500 let se neobjevila lepší alternativa


Jean - Louis Petit poprvé název turniket

šroubový turniket stlačení dolní končetiny ve stehně Paříž, 1718

výhody bez asistenta snadné použití různé modifikace až do druhé poloviny 19 stol.


první chirurg, který použil BOP pro jinou operaci než amputaci, 1864, operace zápěstního kloubu pro TBC elevoval končetinu, zastavil cirkulací a zabránil venózní turgescenci doporučoval 4 minuty jako nejlepší čas k elevování končetiny

Joseph Lister elevace končetiny

exsanguinace

Johann Friedrich August von Esmarch 1873.změna turniketu z Petitova typu na Esmarchův gumový

• pneumatický turniket • Harvey Cushing, 1904

//upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a1/Joseph_Lister_1902.jpg


August Bier

Bierův blok, IVRA

August Bier, 1908, 2 turnikety pro segmentální anestézii 1963 Hamilton Holmes, IVRA, Bierův blok.

Dr James McEwen

první patent na elektronický turniket, 1984

Od tehdy se datuje moderní doba turniketů, které jsou moderní, automatické přístroje,

řízené mikroprocesorem, které se samy kalibrují, plní a jsou bezpečné.


KOMPLIKACE

1. turniketová bolest - hyperémie, hypertermie a bolest po reperfuzi 2. post-turniketový syndrom - bolest, znecitlivění, paréza, tuhost, bledost 3. změny kůže – pálení, ischemické nekrózy 4. kompartment syndrom


Turniket, praxe

1. Názory na výšku tlaku v turniketu, který zabrání krvácení, se liší 100 mmHg > TK syst (DK) a 50 mmHg > TK syst (HK) elevace končetiny na 1 minutu před inflací turniketu

a ovinutí elastickou bandáží od distální části končetiny směrem k proximální pomalu vytékající krev - nitrodřeňový průtok krve u dlouhých kostí

2. Trvání bezpečné inflace turniketu není známo

(2 hodiny nejsou spojeno s ireverzibilními změnami) Pět minut přechodné perfúze mezi 1 a 2 hodinami dovoluje i delší použití.


Turniket, praxe

3. Po deflaci turniketu se může objevit přechodná MAC a zvýšení PaCO2 (1-8 mmHg)

. 4. Turniketová bolest typicky po 45 minutách

(může odrážet rychlé zotavení c vláken před odezněním bloku). Během výkonu tuto bolest ošetřujeme opioidy nebo hypnotiky


36 pacientů, HK, 2 skupiny:

normotenzní anestézie + konvenční inflační tlaky anestézie s řízenou hypotenzí (TK sys 80-100 mmHg a MAP>60 mmHg)

+ minimální inflační tlaky Vedení anestézie: propofol a remifentanil

určení minimálního inflačního tlaku: pletysmograf TKs 100-138 mmHg / 80-100 mmHg

použité inflační tlaky v turniketu 270 mmHg / 110-140 mmHg výsledek: kombinace pneumatického turniketu

a řízené hypotenze je bezpečná metoda Měly by být používány co nejnižší inflační tlaky.


ŘÍZENÁ HYPOTENZE epidurální anestézie + turniket=

nejstarší kombinovaná technika BOP

Řízená hypotenze = redukce TKs 80-90 mmHg a redukce MAP 50-65 mmHg nebo 30% redukce původního MAP.


ŘÍZENÁ HYPOTENZE vhodné léky

Samotné: inhalační anestetika, sodium nitroprusside, nitroglycerin, trimethaphan camsilate, alprostadil, adenosine, remifentanil

Samotné/kombinace: antagonisté kalciových kanálů (nicardipine, clevidipim), antagonisté beta-adrenoceptorů (propranolol, esmolol) a fenoldopam

Pomocné: ACE inhibitory a clonidine Nové léky a techniky: hypotenze bez zhoršení orgánové perfuze

Rozvoj na základě poznatků fyziologie regulace periferní mikrocirkulace fenoldopam, adenosine a alprostadil studie, nevýhodou je cena

Nové techniky využívají přirozeného hypotenzního účinku anestetik. Inhalační látky (isoflurane, sevoflurane) mají užitek z hypnot. i hypotenz. složky v klinických koncentracích a jsou používány samotné i v kombinaci s adjuvantními látkami, aby omezily tachykardii a rebound hypertenzii: inhibitory autonomního nervového systému (clonidine, beta-blokátory)

nebo ACE inhibitory


ŘÍZENÁ HYPOTENZE

vhodné operace

stomatochirurgické výkony mandibulární osteotomie obličejové operace endoskopie sinu chirurgie středního ucha spinální chirurgie neurochirurgie (aneurysma) velké ortopedické operace kyčelní, kolenní náhrady, spondylochirurgie prostatektomie kardiovaskulární chirurgie transplantace jater


ŘÍZENÁ HYPOTENZE

recentní data

V současné době je pozornost zaměřena na kombinační léčbu 1. remifentanil + propofol 2. remifentanil + inhalačníi anestetika (isoflurane, desflurane nebo sevoflurane) v klinických koncentracích Data z nejnovější literatury preferují tyto 2 techniky bezpečnost + snadné použití.


Ukázka amputace bez anestezie

Děkuji za pozornost

Documents

BEZKREVNÉ OPERAČNÍ POLE · 2018-11-16 · CSARIM, Hradec Králové, 2012 Bezkrevné operační pole metoda bezkrevní medicíny 1. anesteziologické techniky anestézie s řízenou