I Oyelerimizden I > Dr. Ayhan COMERT I Ankara Oniversitesi, Tip Fakultesi, Anatomi Anabilim Dah, Ankara

> Dr. Gokmen KAHiLOGULLARI 1 Ankara Oniversitesi, Tip Fakultesi, Noro!;>irurji Anabi lim Dah, Ankara

Beyin Arterlerini Re~klendirilmi~ Lateks ile Doldurma Teknigi: Cerrahi Noroanatomi Egitimi ve Ara§ttrmalart i~in Yararlt ve Kullant~lt Bir Yontem

I profess both to learn and to teach anatomy, not from books but from dissections, not from positions of philosophers but from the

fabric of nature. William Harvey (1578- 1657)

V adavra orneklerinin diseksiyonu ve cerrahi 1"-..noroanatomik ozellikleri ic,:in c,:ok onemlidir. Bilinen

cerrahi yakla§imlann ogrenilmesi veya yeni yakla~lmlann geli~tirilmesi iyi bir cerrahi noroanatomi laboratuvannda gerc,:ekle~tirilir. Beyin arterlerinin intrakranial vaskiiler agac1 c,:e~itli maddeler enjekte edilerek ortaya konabilmektedir. Giiniimiizde c,:ok fazla geli~tirilmi~ olsa da, beyin damar agacm1 renkli enjeksiyonlar ile doldurulmas1 ve kullamm1 §a~lrtlclderecedeeskisanamr(l). 17. yiizildas!cakenjeksiyon ad1 ile bilinen ve renklendirilmi~ mum enjeksiyonu ile ba§layan bu yontemler daha sonralan SlVllann enjeksiyonu haline geli~mi~tir. iyi doldurulmu~ anatomik ornekler anlamh, onemli ve egitici diseksiyon deneyimleri ic,:in kritik oneme sahiptir. Daha once renklendirilmi~ silikon

ile doldurma yontemleri tammlanml§ ve beyin cerrhisi egitiminde onemli bir model altyaplSI olu~turmu~lard1r (2,

3) . Pahal1 ve zor bulunuyor olmasmm yan1 s1ra yeterince pratik olmamas1 iilkemizde kullammm1 smlflaml~tlf.

Renklendirilmi~ lateks ile doldurma yontemi ile damarlar doldurularak demonstrasyonu uygun hale getirilmektedir. Vaskiiler yapilann lateksle doldurulmas1 hem iyi bir diseksiyona imkan vermekte, hem de kaliteli goriintiilerinin almmasm1 saglamaktad1r. Kolayca temin edilebilen ucuz, uygulama siiresi bsa bir yontem olmas1 c,:al1~malanm1Zda kullanmak yaygmca kullanmamlZdaki en onemli nedendir. Daha once genel olarak tiim damarlar ic,:in tammlanan vaskiiler yapilar ic,:in lateks uygulamas1 (2)

1081 TUrk N6ro§irurji Dernegi Bulteni 1 Mart 2011

beyin doldurma tecriibeleri ile zaman ic,:inde daha pratik hal

almaktad1r.

Renklendirilmi~ lateks ile daha ince olan beyin arterlerini

doldurma tekniginin ba§ansl kadavraya ve enjekte edilen

kan§lmm aki§kanhgma baghd1r. Arterleri doldurulacak

spesimenin postmortem olarak bsa olan zamam, p1hudan

temizlenebilmesi, genc,: ve damarlann fraj il olmamasma

baghd1r. Damarlann biitiinliigii ve olabildigince az

zedelenmi§ olmas1 en onemli faktorlerden biridir.

Anatomideki laboratuarda §imdiye kadar cerrahi

noroanatomik egitim ve bilimsel ara§nrmalarda s1kc,:a

kullandiglmlz bu teknigi hem beyin spesimenlerinde, hem

de kadavrada kafatasmdan c,:1karmadan beyin damarlann

doldurulmasmda yaygmca kullanmaktay1z.

Arterlerin doldurmast izole beyin spesimeninde

ger~ekle§tirilebilmektedir. Dlkemizdeki kadavra

Slkint!Slnl goz oniinde bu[undurdugumuzda bu

spesimenlerde de kullamlabilmesi onemli bir avantajd!r.

Beyinlerin arterleri 1hk su (1 0 -30 cc) ile y1kamak ic,:in

internal karotid arter (a. carotis interna) ve baziler arter (a.

basilaris) kaniilize edilmektedir. Oncesinde kaniiller uygun

bir §ekilde kisalulmalldlr. Gerekirse tiim serebral arterler

(orta serebral arter (a. cerebri media) - karotis interna

bifurkasyonundan) tekrar kaniilize edilerek lateks karl§lml

enjekte edilebilmektedir.

Enjekte edilecek lateks karqtmt irin gerekli malzemeler:

Kan§Jm haz1rlama kabJ: 1-1,5 litre biiyiikliikte

Lateks: Senretik kaw;:uk esash sentetik re<;:ine (SJ!a kapaulmi§ kapta ve giine§ten uzakta korunan).

Renklendirici boya (kumJZJ -mavi): <;:ini miirekkebi, diger kok boyalar (toz boyalar yamma likir boyalar da vard1r)

Su ( <;:oziicii olarak)

Kan§Jm spatiilii (plastik veya tahta)

Kateter: Beslenme kateteri, aspirasyon sondas1 (no 8-10). Degi§ik <;:aplarda (3 adet- 3 yedek)

2.0-3.0 siitiir

Diseksiyon makas ve pensetleri

Klempler: degi§ik yaplarda

Enjektor (5cc-10cc-20cc - 50cc- 60 cc) (biiyiik yaph kateterlere <;:am u<;:lu enjekror)

Ajamalartnt da kabaca stralayabiliriz:

Damarlann orraya konmas1

Kanulasyonu

Su ile irrigasyonu

Renklendirilmi§ lateks kan§Immm hazulamp enjektorlere <;:ekilmesi

Kanullerden once suyun verilmesi ile ka<;:ak konrrolu

Lateks verilmesi

Kanullerin kapauhp, baglanmas1

istenilen donma siiresi ve ala§kanhk dogrultusunda kan§JmJ dizayn etme oran1m1Za gore degi§ik oranlarda spatula yard1m1 ile karJ§tmld1ktan sonra, lateks 50 cc lik enjektore doldurulur. Kan§Imm viskozitesi, hi<;:bir zaman bir ki§inin manuel olarak rahathkla enjekte edebilecegi kadar d ii§iik olamamaktadJr. Genellikle manuel enjeksiyon ileri derecede efor gerektirmez kolayhkla tek ki§i hem kaniil yerini tutup (kaniil yerinden <;:Ikabilecek gibiyse) hem enjeksiyon yapabilir. Sabit bir gii<;:le sabula sikJldJgmda, lateksin §effaf aspirasyon kaniiliinden sabit bir h1zla alap gidecektir. Abamh ve hd1 enjekte etmemek gerekir, <;:iinkii bu durumda ya aspirasyon sondas1 damardan <;:Ikmakta, ya da beyin i<;:inde damar yimlmakta ve ka<;:ak olu§maktadlf. Genellikle arrerler i<;:in 100 cc, venlerin enjeksiyonu i<;:in 150 cc yeterli olmakradu. Sondalann kesilerek bir miktar kJsalulruktan sonra ralalmasi, lateks enjeksiyonu a§amasmda olii enjeksiyon trasesini engellemektedir. Dikkadice doldurmak ka<;:agJ onler, hem de perforan damarlann daha saghkl1 dolmasm1 saglar.

Gene! blljart orantnt artttrmada bazt noktalann bulunmast onemlidir; bunlardam baztlartnt stralayabiliriz:

Beyinlerin raze olmas1

Kaniiller i<;:in en az 0,5 cm'lik bir arter boliimii, yerine gore kiint ve keskin diseksiyonlarla, ortaya konulmas1

Mikroskop olanag1

Damarlar giidiigiiniin tamamen kesilmemesi

- Arterlere uygun <;:apta kateter se<;:ilmesi

Kaq1 taraftaki arterin a<;:1k olmas1.

Arterlerin distal dallannm zedelenmi§ olmas1 buradan lateks ka<;:agmm olmas1 ve damarlann yeterince dolmamasma neden olmaktadlf. Doldurmaya ba§laymca ozellikle az sulandmlml§ lateks kan§Jmmda doldurmaya <;:ok uzun zaman ara vermemek gerekir ve bu durumlarda enjektor pistonun tam el giicii ile basmmal1du. K.Jsa siirede (en <;:ok 1 pl) tiim beyin kullamlacaksa daha yumu§ak ve retraksiyonu daha iyi beyin elde etmek i<;:in % 67'lik etil alkol soliisyonu kullanilabilir ama kullanimJ pratik olmamakradu. Lateks enjekte edilerek arterler doldurulduktan sonra %10 formaldehit ile fikse etmek uzun siire saklayabilmek, uzun siire diseksiyon yapabilmek ve pozisyon vermek i<;:in kolayca manipiile edilebilmesini saglamakcad1r. Ek olarak yumu§atJcJlar da kullanilabilmektedir.

Beyin arterlerin kadavrada doldurulmast ozellikle kafa tabam ve diger kemik yaptlarla olan ili~kisini ortaya koymaktadtr. Formalin ile fikse edilmi§ kadavrada once uygun arrerler se<;:ilerek diseksiyon ile belirgin hale getirilmelidir. Bu uygulama s1rasmda <;:ali§IlmasJ dii§iiniilen alan beyin ve kafa tabam ise, her iki taraf internal karotid arteri (a. carotis interna) ve vertebral arrer (a. vertebralis) diseksiyonu gereklidir. Daha sonra bu arterlere uzunlamasma eksenleri dogrulrusunda kesiler yap1larak uygun <;:aptaki kateterler yerle§tirilir. Bu s1rada damar <;:apmm kateter ile olan baglanns1 bir iplik yard1m1yla SlkJ§tlfllmalJdJr boylece ka<;:agJ onlenmesi saglamr. Dort arterin kateterizasyonundan sonra, tercihen internal karotid arterden ba§lanarak damar i<;:erisi distile su ile y1kanarak ve bu i§lem, diger damarlarda da tekrar edilmelidir. Bu uygulama Slrasmda ozellikle verilen distile suyun geri <;:ekilebilmesi i<;:in aspirator kullamlmas1 damarlann tiimiiniin doldurulmasmda on em ta§JmaktadJr. Juguler ven (v. jugularis) de venleri doldurmak i<;:in ortaya konmaktadu. Karotid arterler ve jugiiler venler boyun on yiiziinde, sternokleidomastoid kasm (m. sternocleidomastoideus) medial smmndan insizyon yaparak, bu kasm alunda ortaya konur. Vertebral arterlerin ortaya konmas1 i<;:in en uygun bolge, sag vertebral arterin

subklavian arterden (a. subclavia) <;:Jla§ yeri ile sol vertebral

arterin aorta'dan <;:Jla§ yerleridir. Bunun i<;:in roraks1 a<;:Ip (gerekirse a<;:may1p daha yiiksek seviyeden de bulunabilir), clavicula'lan iki tarafh manibrium sternum'dan aymp yana

dogru uzakla§nrmaktadJr. Vertebral arrerlerin <;:Jla§mi,

TUrk Noro$irurji Dernegi Bulteni 1 Mart 2011

aorta ya da subklavian arterin kendisine kesi yaparak bizzat damar i<;:inden kanule etmek <;:ok daha kolayd1r. Uygun <;:apta aspirasyon sondalanm damar i<;:erisine yerle~tirmek ve soma damar etrafm1 kalm serbest ipekle Sikica baglay1p dugumlemek yeterlidir. Kullamlan aspirasyon sondalannm giri~ ucu <;:am u<;:lu enjektor kullamm1 i<;:in uygun olmas1 ve <;:am u<;:lu enjektor kullamm1 buyuk <;:aph damarlarda daha kolay lateks enjeksiyonunu saglamaktadu. Bu haZ!fhk a~amasmda en son, kanullerden 1hk su enjeksiyonu ile irragasyonudur. Willis poligonu' nun ve damarlann a<;:Ik olup

olmadigi konusunda fikir vermektedir. Bir taraf damardan enjekte edilen suyun, digerlerinden rahathkla gelmesi

doldurma i~leminin daha sorunsuz olacagm1 gostermektedir. Taze kadavrada damar yarag1 iyi temizlenmemi~ ve y~h kadavralara gore damar nkamkligi ihtimali da du~uktur. Fikse kadavrada temizleyip, gerekirse diki~le kapanp daha distalden doldurmak <;:ok daha iyi sonu<;:lar vermektedir. Karotid arterin birinden verdigimiz lateks diger karotisin kanulune geldigi anda enjekte ettigimiz daman klempleyip, diger karotise enjeksiyona ba~lamakm. Ardmdan diger karotis enjeksiyonu da bir miktar verilip tekrar klemplenir. Eger ikinci karotis'in enjeksiyonu esnasmda, vertebral arterin birinden lateks gelirse, o vertebral arter de klemplenip, kar~1

vertebral arterden bir miktar enjeksiyon yapil1r ve sonu<;:da o vertebral arter de klemplenir. Tekrar belirtmek gerekir ki,

enjeksiyon zorlu oldugundan, bu zorluga kar~1 sab1rh ve nazik diren<;: gosterilmelidir.

Taze kadavrada beynin <;:1kanlmas1 a~amas1 kadavralara enjeksiyon somas! olmas1 gerekir ama uygulamas1 <;:ok pratik degildir. Mumkun oldugunca beyin sapmm foramen magnum'a yakin kesisi ile beyin <;:Ikanlmalidu ki, her iki vertebral arter intrakranial kism1 gorulebilsin. Aslmda ideal olan, butun kafa ya da tam kadavraya sahip olmakur. Bu olanak var ise, beyni <;:Ikarmadan <;:al1~mak daha uygundur, <;:unku kafa tabamm ger<;:ek hali ile <;:al1~ma imkam vermektedir. Beyinin fiksasyonu aynca yapilmaktadir. Taze kadavralarda venlerin i<;:ini bo~altmak kolayhkla

mumkundur. Ancak fikse edilmi~ kadavralarda uzun sure beklenildiginde venoz nka<;:lan a<;:mak olduk<;:a zor olmakta hatta olanaksiZ hale gelmektedir. Buradaki renklendirilmi~ lateks uygulamasmda damarlann distile su ile y1kanmas1 ve bu suyun aspirasyonu, damar <;:apma uygun kateterin dogru se<;:ilmesi, lateks enjeksiyonun iki tarafb yapilmas1, en az bir gun oda sicakl1gmda bekletildikten soma diseksiyonun

ger<;:ekle~tirilmesi en uygun sonu<;: alabilmek i<;:in ozen gosterilmesi gereken ozelliklerdir.

1101 Turk N6ro§irurji Dernegi 80/teni 1 Mart 2011

Lateks ile damarlan doldurma teknigi her yerde <;:ok kolayhkla bulunabilecek malzemelerin kullamlmas1, zaman tasarrufu saglamas1, en <;:ok iki ki~iye ihtiya<;: gostermesi (bir ki~i de yeterli olmaktad1r) ve son derece ucuz bir yontem olmas1 yonuyle faydal1 bir metoddur. Aynca disseksiyon masmda damarlara elastikiyet saglamas1 ve geni~ bir ekartasyon olanag1 vermesi de diger avantajlandir. Venlerin

fikse kadavralarda istenilen ba~anda doldurulamamas1, arterlerin doldurulduktan soma ideal disseksiyon i<;:in bir gunluk bekleme suresi yontemin dezavantajlan arasmda

say1labilir. Bu yontemin uygulamas1 Slrasmda, doldurulacak damarlann <;:apma gore lateks kan~1mmm yogunlugunun ayarlanmas1 mumkundur. C,:unku <;:ap1 5 mm'ye kadar olan arterler i<;:in orta yogunlukta ve daha ku<;:uk <;:aptaki arterler i<;:in ise seyreltilerek solusyonlann haz1rlanmasi yararh olmaktadu. Yogunlugun seyreltilebilmesi i<;:in <;:ozucu olarak su kullanilmaktadu. Genel olarak orta yogunluktaki bir solusyonun hazirlanmasi s1rasmda o/o 10 ve seyreltik

solusyon i<;:in ise o/o 20 oranmda su katkisi yeterli olmaktad1r.

Beynin vaskuler yap1lanm boyama ile ilgili literaturde sunulan pek <;:ok teknik mevcuttur. Bu teknikler dahilinde

Rhoton okulu, Ya~argil okulu, Marinkovi<;: okulu gibi pek <;:ok okuldan <;:ok degerli vaskuler diseksiyon teknikleri ve <;:ali~malan sunulmu~tur. Sundugumuz teknikte Ankara Universitesi T1p Fakultesi Noroanatomi Grubu olarak yapngimiz diseksiyonlarda ve yapngimiz <;:ali~malarda

kullandlgimiz damar doldurma teknigini anlatuk. Lateks ile doldurma tekniginin ucuz, hiZh ve kolay olmas1 yonunden avantajh bir teknik oldugunu du§unmekteyiz. Ancak yine de ~uphesiz en iyi sonu<;:lann, her ne teknik olursa olsun daha fazla uygulama yapmak suretiyle kazamlacak pratik ve bol diseksiyon yapmak suretiyle kazamlacak tecrube ile

almacagma inanmaktayiZ.

KAYNAKLAR 1. Parsons U: Directions for Making Anatomical Preparations.

Philadelphia, Carey & Lea, 1831.

2. Sanan A, Abdel Aziz KM, Janjua RM, van Loveren HR, Keller JT. Colored silicone injection for use in neurosurgical dissections: anatomic technical note. Neurosurgery. 1999;45:1267-74.

3. De Oliveira E, Wen HT. Colored silicone injection for use in neurosurgical dissections: anatomic technical note. Neurosurgery. 1999;45:1274

4. Tekdemir, i., A. Uz, E. Tiiccar, H. E. c;:ubuk, A. Elhan ve H. Deda, "Vaskiiler anatomi qali§malannda renklendirilmi§ latex uygulamas1," Ankara Oniversitesi T1p Fakiiltesi Mecmuas1, 52 (1), 23-26 (1999).