1  

Didrik  Heggdal  –  Psykologspesialist  og  faglig  ansvarlig    

Seksjon  for  Psykose  og  Sammensa:e  lidelser  –  SPS    E-­‐post:  didrik.heggdal@vestreviken.no    

Basal Eksponeringsterapi Kybernetisk forståelse og eksistensialistisk holdning

som verktøy for å redusere bruk av tvang

Tvangsforsk Forskergruppemøte Holmen Fjordhotell 21-22. mai 2014

Give a man a fish

and you feed him for a day

Teach a man to fish

and you feed him for a lifetime

Hva skal vi hjelpe pasienten med?

Kinesisk ordtak

2

2  

Temaer

①  Behandlingseffekt; reduksjon av tvang og medikamentbruk

②  Begrenset av den medisinske modellen? Diagnostikk og diagnostiske systemer

③  Kybernetikk som forklaringsmodell og som praktisk metafor !  Marginaliseringsprosesser i psykisk helsevern

!  Komplementær Ytre Regulering (KYR)

④  Behandlingsprinsipper og grunnholdning

!  Eksponeringsprinsippet anvendt på alvorlige psykiske lidelser

!  Eksistensialisme i praksis

⑤  Pedagogiske utfordringer i helsesystemet og i tverrfaglige team

⑥  Etiske og forskningsmessige utfordringer

⑦  Spørsmål / diskusjon 3

Basal eksponeringsterapi (BET) "  Vedvarende lavt funksjonsnivå eller dramatisk svingende funksjonsnivå (GAF-

skårer under 30)

"  Alvorlig psykoselidelse (schizofreni, schizoaffektiv lidelse, bipolar lidelse), eller kompleks, sammensatt psykisk lidelse (PTSD, personlighetsforstyrrelse, dissosiative lidelse)

"  Et spekter av vedvarende eller fluktuerende symptomer, inkludert hallusinasjoner, vrangforestillinger, dissosiasjon, angst, tvang og stemningsforstyrrelser

"  Hyppig forekommende suicidal atferd (selvskading og suicidforsøk)

"  Et behandlingsforløp preget av dramatikk og/ eller dyp resignasjon

"  En holdning i behandlingsapparatet om at ”alt er prøvd og ingenting nytter”

"  Fallende eller vedvarende lavt / dramatisk svingende funksjonsnivå tross kostnadsintensiv behandling

"  Minimum 2 år siden første opphold i døgnavdeling

"  50 % av tiden innlagt siden første innleggelse, eller svært hyppige innleggelser over lang tid uten varig funksjonsheving

4

3  

Eksistensiell katastrofeangst

•  Tre typer fobier o  Ytre fobier

o  Affektfobier

o  Eksistensiell katastrofeangst

•  Eksistensiell katastrofeangst

o  En påtrengende frykt for å gå i oppløsning, gå i stykker, bli oppslukt av altomfattende tomhet eller sittende fast i evig pine

o  Dette ”fobiske objektet” er nesten alltid ukjent ….

5

Selvskading og selvmordsforsøk

0  

5  

10  

15  

20  

25  

Før  behandling   E3er  behandling  

Selvmordsforsøk  

Villet  egenskade  

Antall hendelser i snitt i pasientgruppen per år de siste 24 månedene før behandling og de første 21.4 månedene etter utskrivning

Figur 1: n = 15 BET-pasienter

6

4  

Symptomer og Fungering (GAF)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Prior 24-30 m Prior 6-12 m Start BET End BET Follow-up

GAF symptoms GAF function

Figur 6: n = 15 BET-pasienter

7

Antall faste medikamenter

•  Ved behandlingsstart: 4.3 (SD = 0.98)

•  Ved behandlingsslutt: 0.75 (SD = 1.06)

# Endring ble undersøkt med en t-test for avhengige utvalg. Testen viste en signifikant nedgang i utvalget fra inntak til utskriving, t(1, 11) = 9.0, p < .001.

8

n = 12 BET-pasienter

5  

Bruk av fysisk holdning og mekaniske tvangsmidler

0  

10  

20  

30  

40  

50  

60  

70  

Mean  pr  year  2004-­‐2008  

2009   2010   2011  

Figur 2: n = alle pasienter på avdelingen

9

Bruk av tvang: kortidsvirkende medikamenter

0  

2  

4  

6  

8  

10  

12  

14  

16  

18  

Mean  pr  year  2004-­‐2008  

2009   2010   2011  

Figur 3: n = alle pasienter på avdelingen

10

6  

0  

10000  

20000  

30000  

40000  

50000  

2007   2008   2009   2010   2011  

Total  costs  (Euro)  medicaLons  for  the  units  at  Blakstad  hospital  

Mean  for  other  hospital  units  

Our  unit  

Reduksjon av utgifter til medikamenter Figur 5: n = alle pasienter på avdelingen

11

2 + 8 – 4 = ?

12

7  

WHO: ”Helse = fravær av smerte og ubehag”

13

Refleksjon

$  Er tanker og følelser farlige ?

$  Kan tanker og følelser bli farlige ?

$  Er våre tanker og følelser om andres lidelse farlige ?

$  Kan de bli det hvis vi handler på dem ?

14

8  

15

Behandlingsforskning og evidensforankring

Hva vet vi ut fra behandlingsforskningen?

1)  Klart fokus

2)  Empatisk klima, respekt, samarbeid (arbeidsallianse)

3)  Godt integrerte tiltak både i tid og rom

4)  Opplevelse av sammenheng for alle involverte, inkludert pasienten

Hvordan bruke dette for å evidensforankre klinisk virksomhet?

1)  Implementere spesifikke metoder

2)  Vektlegge validering og bemyndigelse (empowerment)

3)  Etablere en behandlingskjede som henger sammen både organisatorisk og innholdsmessig (kompetanse) - det eksisterer ingen behandlingskjede før det oppleves som en sammenhengende kjede

4)  Etablere logistikk for planlegging, gjennomføring og evaluering av behandling som involverer alle parter, også pasienten

16

9  

TID

KATASTROFE !!!

Panikk

Uro

Angst

Ubehag

Indre ro

AKTIVERINGS-NIVÅ

Automatisert unnvikelsesrespons

Fight–flight–freeze

Fobier opprettholdes gjennom unnvikelse

Angstkurven

KATASTROFE !!!

17

Tiltak for å stabilisere dvs. ytre regulering

Tiltak for å utvikle evne til selvregulering

Marginalisering  gjennom  forsøk  på  første  ordens  forandring    

Avhengighet

Kronifisering

Marginalisering

Ansvar

Autonomi

Vitalitet

Behandlingsprosessen

1)  Ensidig ytre regulering, ”den medisinske modell” ! umyndiggjøring 2)  Institusjoners steg for steg ideologi ! de-motivering 3)  Moraliserende ansvarliggjøring ! agitasjon /resignasjon 4)  Omsorgsovertakelse ! uansvarliggjøring 5)  Positiv forsterkning av dysfunksjonell atferd ! eskalering av atferdsforstyrrelser

FAKTORER/ MEKANISMER SOM FØRER TIL MARGINALISERING:

18

10  

Komplementær ytre regulering (KYR) som sikker base Frihet til å utforske - ivaretakelse og motivering

Avhengighet Autonomi

Pasienten gis frihet %  Utprøving av nye mestringsstrategier %  Bekreftelse og fokus på løsninger •  Ansvar for løsninger og valg

Pasienten ivaretas %  Avvente situasjonen %  Motivering for nye forsøk på mestring •  Minimere sekundærgevinster

Pasientens fungering

Veksling Underregulering Overregulering

Selvregulering

Ytre regulering og kontroll

19

TID

KATASTROFE !!!

Panikk

Uro

Angst

Ubehag

Indre ro

AKTIVERINGS-NIVÅ

Eksistensiell katastrofeangst - desensitivisering

Angstkurven

FORVENTNING OM EKSISTENSIELL KATASTROFE

Angstepisoder minsker i omfang, kommer sjeldnere og varer kortere Valg

Valg

Valg

Valg

Jeg går i stykker!

Blir oppslukt av tomhet!

Fanget i evig smerte!

20

11  

TID

Affektiv aktivering reduseres, forventningsangst lades ut

Valg

Eksistensiell katastrofeangst - flooding

Jeg går i stykker!

Blir oppslukt av tomhet!

Fanget i evig smerte! AKTIVERINGS-NIVÅ

Panikk

Angst

Uro

Ubehag

Indre ro

21

BET  –  ansvarliggjøring  gjennom  5  faser  

Utforskning av unnvikelse og unnvikelsesmønstre

Kunnskap om BET, forpliktelse ift utforskning og eksponering

Eksponering for eksistensiell katastrofeangst

Avlæring av atferdsforstyrrelser, normalisering av samhandling Komplementær  Ytre  Regulering  (KYR)  som  sikker  base  

Arbeidsallianse  

Fokus  på  unnvikelse    

Eksponering  

Løsningsfokusert  konsolidering  

22

12  

Takk for meg

Facebook: Basal exposure Therapy (BET)

23

Litteratur –  Hammer J og Heggdal D: Vil BET bidra til mer effektiv behandling? Psykisk helse

og rus, nr. 3, 2011

–  Heggdal D: Basal eksponeringsterapi. Grunnleggende retningslinjer og prinsipper, versjon 2.0. SPS, 2012

–  Heggdal D: Basal eksponeringsterapi. Etablering av arbeidsallianse – veileder med eksempler. SSB, 2009

–  Heggdal D: Basal eksponeringsterapi. Teoretisk forankring del 1 – Kybernetikk som grunnlag for forståelse og intervensjon, versjon 1.2. SPS, 2010

–  Heggdal D: På vei til et liv det går an å leve - om Basal eksponeringsterapi (BET). Tidsskrift for Norsk Psykologforening, Vol 48, nummer 4, 2011, side 344-349

–  Heggdal D, Lillelien A, Johnsrud SS, Paulsen CD: Basal eksponeringsterapi - En vei inn til seg selv og ut til et liv det går an å leve. Dialog nr. 4, 2013, side 7-19 http://seprep.no/wp-content/uploads/2012/03/Basal-eksponeringsterapi-Heggdal-et-al.pdf

–  Solfjell IM & Alsos TH: Å våge å forholde seg til livets smerte. En kvalitativ evaluering av Basal Eksponeringsterapi (intervjuer med pasienter som har vært gjennom BET programmet) Hovedoppgave UiO 2011

–  Gjerde H: Bekrefte og Ansvarliggjøre – En kvalitativ studie av terapeutenes opplevde utfordringer i forvaltningen av Komplementær Ytre Regulering. Hovedoppgave UiO 2013

24