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Überweisung zur spezifischen 3D-HNO-Bildgebung
PATIENTENDATEN
Name
Vorname
Geburtsdatum
Telefon
SPEZIFISCHE ANFORDERUNGEN AN DEN DVT-SCAN
2c) ZUSÄTZLICHE KLINISCHE FRAGESTELLUNGEN (besondere Bemerkungen)
Nasenatmungsbehinderung Chronische polypöse Sinusitis unklare Cephalgie
Nasenbeinfraktur Orbitabodenfraktur unklare Schallleitungsschwerhörigkeit
Chronische Otitis media Chronische Mastoiditis Felsenbeinfraktur
Sinus maxillaris und frontalis gesamter Gesichtsschädel
Os temporale
Sinus maxillaris
Zur Terminvereinbarung können Sie unseren komfortablen 24h-Online Termin-Service unter www.mesantis-muenchen.de nutzen. In nur drei Schritten gelangen Sie so zu Ihrem Wunschtermin.
Nächster Termin des Patienten in Ihrer Praxis :Tag Zeit
1.
2.
3.
2a) INDIKATIONEN (VERDACHTSDIAGNOSE)
2b) SCAN-REGION
OPTIONEN FÜR DIE BEREITSTELLUNG DER REKONSTRUIERTEN DICOM-DATEN
Versandoptionen für DICOM-Daten
keine DICOM-Daten erwünscht
nur DICOM-Daten DICOM-Daten mit kostenloser Viewer-Software
Patient/in DICOM-Daten auf CD mitgeben
Versand der DICOM-Daten per Post
OPTIONEN FÜR DEN MEDIZINISCHEN BEFUNDBERICHT UND DIE INDIKATIONSBEZOGENE REPORTERSTELLUNG
Versandoptionen für Befundbericht und Report
nur Befundbericht
Befundbericht und Report
kein Befundbericht und Report
nur Report (Fachkunde vorhanden)
MESANTIS® Überweiser-Lounge
auf CD per Post
4.
ZUSÄTZLICHE INFORMATIONEN AN MESANTIS® München
Formblatt 16 I Erstellt am 25.06.2015 I Revision: 3
ÜBERWEISERDATENBitte wählen Sie eine der folgenden Optionen aus:
Der Patient ist darüber informiert, dass die 3D-Aufnahme gleich nach der Erstellung bei MESANTIS® per EC-Karte oder bar zu bezahlen ist.
Die Kosten für die Erstellung der 3D-Aufnahme übernimmt der Überweiser. Bitte Rechnung an den Überweiser senden.
5.
Unterschrift des Überweisers
Telefon
E-Mail-Adresse
Titel
Vorname
Name
Straße/Hausnr.
PLZ/Ort
MESANTIS® München3D DENTAL-RADIOLOGIETal 14
80331 München
Fon 089 - 244 100 44 (nur Terminvereinbarung)
Fon 089 - 244 100 46 (nur Auftragsbearbeitung)
Fon 030 - 200 744 288 (nur IPM-Support)
Fax 089 - 244 100 45
E-Mail [email protected]
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