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Zertifizierte Fortbildung

Berufsdermatologie: Neues für Klinik und Praxis

Autoren:

Dr. med. Stephanie Frick, Prof. Dr. med. Christoph Skudlik

Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention und Rehabilitation (iDerm)

an der Universität Osnabrück

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Den Hauptteil der berufsbedingten Haut­erkrankungen stellen Kontaktekzeme der Hände dar – Berufskrankheit (BK) 5101 – als exogen verursachte Dermatosen durch berufliche Exposi­tion gegenüber kumulativ­subtoxischen Einwir­kungen und/oder Allergenen; es können jedoch auch primär endogene Dermatosen, die beruflich verschlimmert werden, den Tatbestand der BK 5101 erfüllen. Dies betrifft in erster Linie das atopische Ekzem und die Psoriasis vulgaris3,5. Ferner können auch Hauterkrankungen anderer Lokalisation und Ätiologie berufsbedingt verur­sacht sein, wie ein Gesichts­ oder Fußekzem, eine Kontakturtikaria, eine Infektionserkrankung der Haut oder auch Hautkrebserkrankungen, insbe­sondere bedingt durch kumulative berufliche UV­Licht­Einwirkung1,2. Wenn eine Hauterkrankung

als Berufskrankheit anerkannt ist, ist die gesetzliche Unfallver­sicherung der zustän­dige Kostenträger für eine Behandlung. Jeder Vertragsarzt ist automatisch über den Vertrag Ärzte/Unfall­versicherungsträger

an der Versorgung von Patienten mit berufsbe­dingten Hauterkrankungen beteiligt.

Berufsbedingte Hauterkrankungen im Sinne der BK 5101Die BK 5101 ist eine der wenigen Berufskrank­heiten, für deren Anerkennung der objektive Unterlassungszwang (noch) Voraussetzung ist. Der Wegfall des objektiven Unterlassungs­zwangs als Anerkennungsvoraussetzung ist derzeit ­ u.a. basierend auf dem Koalitionsver­trag von CDU/CSU und SPD vom 07.02.2018 – Gegenstand der Diskussion. Eine weitere Beson­derheit stellt das Hautarztverfahren dar. In die­sem Rahmen erfolgt die Kostenübernahme von Präventionsmaßnahmen nach §3 Berufskrank­heitenverordnung (BKV) durch die gesetzliche Unfallversicherung einschließlich einer Heilbe­handlung (sofern erforderlich) bereits vor Aner­kennung einer BK, um der Entstehung einer BK 5101 entgegenzuwirken3.Zur Prävention berufsbedingter Hauterkran­kungen im Sinne der BK 5101 wurde ein Prä­ventionskonzept mit erfolgreichen Abhilfe­maßnahmen entwickelt. Maßnahmen der Primärprävention dienen der Verhütung des Auftretens von Berufsdermatosen durch Eli­

Berufsdermatologie: Neues für Klinik und PraxisDr. med. Stephanie Frick, Prof. Dr. med. Christoph Skudlik, Osnabrück

Berufsdermatologische Krankheits-bilder machen nach Mitteilung der Deutschen Gesetzlichen Unfall-versicherung jährlich ca. 40% aller Berufskrankheiten-Meldungen aus. Diese Zahlen verdeutlichen die große gesamtgesellschaftliche Tragweite beruflich bedingter Hauterkrankungen.

Handekzem, Hautkrebs & Co.

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BK 5103: Feld­kanzerisierung bei einem früheren Outdoor­Worker.

Definition BK 5101:

„Schwere oder wiederholt rückfällige Haut­erkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätig­keiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können.“

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mination potenter Allergene, entspre­chende Arbeitsschutz­Regularien und gesundheitspädagogische Aufklärung. Für bereits an einer Berufsdermato­se Erkrankte besteht ein Konzept zur Individualprävention, das sich je nach Schweregrad der Hauterkrankung in die sekundäre (ambulante hautärztliche Versorgung: Hautarztverfahren, ambu­lante Hautschutzseminare, Betriebsbe­ratungen) und tertiäre Individualprä­vention (integrierte ambulant­stationäre gesundheitspädagogische und medizi­nische Versorgung bei schweren Berufs­dermatosen, berufsdermatologische stationäre Rehabilitationsmaßnahmen) gliedert6. Durch die mittlerweile sehr guten Präventionsmöglichkeiten in hautgefährdenden Berufen sind selbst den meisten Atopikern hautbelastende Berufe nicht mehr grundsätzlich ver­schlossen6.

HautarztverfahrenDie zentrale Plattform für die Interak­tion zwischen Arzt und Unfallversi­cherungsträger stellt das Hautarztver­fahren dar, das eingeleitet wird, wenn bei gesetzlich Unfallversicherten mit krankhaften Hautveränderungen die Möglichkeit besteht, dass daraus eine Hauterkrankung durch eine berufliche Tätigkeit im Sinne der Berufskrank­heitenverordnung entsteht, wiederauflebt oder sich ver­schlimmert7. Das Hautarzt­verfahren ist ausschließlich für die Einleitung von Prä­ventionsmaßnahmen für Erkrankungen geöffnet, die unter die BK 5101 fallen. Es wird unter Verwendung des Form­textes F6050 „Hautarztbericht – Einlei­tung Hautarztverfahren/Stellungnah­me Prävention“ durch Haut ärzte oder Werks­ und Betriebsärzte eingeleitet. Voraussetzung ist das Einverständnis der Betroffenen. Besteht bereits der

begründete Verdacht, dass eine BK besteht – also die Tätigkeit aufgegeben werden muss, weil kein Spielraum für Erfolg versprechende präventive oder therapeu­tische Interventio nen mehr gesehen wird – ist eine „Ärztliche Anzeige bei Ver­dacht auf eine Berufskrank­heit“ (Formular F6000) zu erstatten7. Das ist aber nur bei einem sehr kleinen Teil der Erkrankten der Fall. Hier ist die Meldung verpflichtend und muss auch bei fehlendem Einverständnis des Patienten erfolgen. Der Hautarzt ist im Rahmen der Erstat­tung des Hautarztberichts zur Durch­führung diagnostischer Maßnahmen berechtigt, die zur Klärung des Ursa­chenzusammenhangs zwischen der Hauterkrankung und der beruflichen Tätigkeit erforderlich sind. Dazu bedarf es mit Ausnahme der Testung von Arbeitsstoffen keiner gesonderten Genehmigung des Unfallversicherungs­trägers. Der Testumfang bezieht sich auf das abzuklärende berufliche Tätig­keitsfeld und schließt somit außerbe­rufliche Einwirkungen nicht ein. Eine orientierende Atopie­Diagnostik kann erforderlich sein. In Abhängigkeit von

den jeweiligen arbeitsbedingten Ein­wirkungen und dem klinischen Bild können im Einzelfall auch weitere dia­gnostische Verfahren, wie eine mykolo­gische Diagnostik, Bestandteil des Haut­arztverfahrens sein. Falls erforderlich, ist durch den erstattenden Hautarzt

CME: BERUFSDERMATOLOGIE

mittels Hautarztbericht ein Behand­lungsauftrag zu beantragen. Zudem besteht die Möglichkeit, erforderliche adjuvante Maßnahmen wie Hautschutz­seminare und stationäres Heilverfah­ren bei der Unfallversicherung durch Ankreuzen im Bericht anzufordern7.Erst nach Erteilung des Behandlungs­auftrags kann die Therapie über den Unfallversicherungsträger abgerechnet werden. Mit dem Behandlungsauftrag hat der Hautarzt in der Regel auch die Möglichkeit, außerhalb des Budgets erforderliche therapeutische Maßnah­men zu Lasten des Unfallversicherungs­trägers durchzuführen, dies beinhaltet beispielsweise auch die Verordnung hautpflegender Basistherapeutika, zudem fallen keine Rezeptgebühren an („Arbeitsunfall“ ankreuzen auf Rezept­formular). Wenn medizinische Grün­de vorliegen, trägt der Unfallversiche­rungsträger die vollen Kosten auch für teurere Medikamente selbst dann, wenn Generika zur Verfügung stehen; es sollte dann aber auf dem Rezept das Aut­idem­Kreuz gesetzt sein8. In regel­mäßigen, üblicherweise zweimonatigen Abständen oder bei Besonderheiten, wie erneuter Arbeitsunfähigkeit aufgrund der Berufsdermatose, bzw. auf Anforde­rung des Unfallversicherungsträgers ist ein Verlaufsbericht (Hautarztbericht – Verlaufsbericht F6052) zu erstatten7.

Dr. med. Stephanie FrickOberärztin

Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention

und Rehabilitation (iDerm) an der Universität Osnabrück

Prof. Dr. med. Christoph Skudlik Leitender Arzt

Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention

und Rehabilitation (iDerm) an der Universität Osnabrück

Durch die mittlerweile sehr guten Präventions-möglichkeiten in hautgefährdenden Berufen sind

selbst den meisten Atopikern hautbelastende Berufe nicht mehr grundsätzlich verschlossen.

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Bei ambulant therapierefraktärem Ver­lauf oder komplexen berufsdermato­logischen Fragestellungen bietet die Unfallversicherung die Teilnahme an stationären berufsgenossenschaftlichen Reha­Maßnahmen (sog. „TIP­Maßnah­men“) in spezialisierten berufsder­matologischen Schwerpunktzentren zur Bündelung aller erforderlichen diagnostischen, therapeutischen und präventiven Maßnahmen an. Die dort eingeleiteten Maßnahmen erfolgen in Abstimmung mit dem betreuenden Hautarzt am Heimatort, welcher auch nach Abschluss dieser Maßnahme in der Regel einen längerfristigen Behand­lungsauftrag erhält. Durch diese Maß­nahmen gelingt es langfristig bei über 80% der Betroffenen auch mit schwe­ren und komplexen beruflichen Haut­erkrankungen, eine Fortführung der beruflichen Tätigkeit bei wesentlicher Linderung der Erkrankungsschwere, deutlicher Reduktion von Arbeitsunfä­higkeitszeiten und signifikanter Steige­rung der Lebensqualität zu erzielen6,9.

Berufsbedingte Hautkrebserkrankungen Durch die berufliche Exposition gegenüber bestimmten Karzinogenen können berufsbedingte Hautkrebs­erkrankungen verursacht werden. Plattenepithelkarzinome inklusive des Bowen­Karzinoms, deren Vorstufen (Carcinomata in situ vom aktinischen Keratose­Typ und/oder Bowen­Typ) sowie Basalzellkarzinome können

jeweils wie folgt anerkannt werden:n BK 5102 – Hautkrebs oder zur Krebs­

bildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthra­zen, Pech oder ähnliche Stoffe,

n BK 1108 – Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen,

n BK 2402 –Erkrankungen durch ioni­sierende Strahlen sowie auch als

n Narbentumore, z. B. infolge eines Arbeitsunfalles.

Bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen einer berufsbedingt verursach­ten Hautkrebserkrankung erfolgt die Meldung mit dem Berichtsformular Berufskrankheitenanzeige (F6000, Ärztliche Anzeige). Quantitativ nimmt die im Januar 2015 in die Berufs­krankheiten­Liste aufgenom­mene BK 5103 „Plattenepi­thelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV­Strahlung“ im Vergleich zu den anderen beruflichen Hautkrebs­BK­Nummern die führende Stellung ein.Personen, die durch Arbeiten im Freien eine besondere UV­Exposition durch Sonnenlicht in ihrer Arbeitstätigkeit haben, sind durch ihre versicherte Tätigkeit in erheblich höherem Grad der Gefahr ausgesetzt, ein Plattenepi­thelkarzinom oder multiple aktinische Keratosen der Haut zu entwickeln als die übrige Bevölkerung. Auch Rentner, die in entsprechenden Berufen tätig

waren und nach Beendigung der beruf­lichen Tätigkeit an ehemals beruflich gegenüber UV­Strahlung exponierten Arealen ein Plattenepithelkarzinom oder multiple aktinische Keratosen entwickelt haben, müssen gemeldet werden12. Voraussetzungen für eine entspre­chende BK­Meldung bei Verdacht auf eine BK 5103 der BKV sind die histolo­gisch gesicherte Diagnose eines Plat­

tenepithelkarzinoms oder die klinische – aber nicht zwingend erforderlich auch histologisch gesicherte ­ Diagno­se multipler aktinischer Keratosen an (bei Rentnern ehemals) beruflich exponierten Arealen. Zudem müssen Hinweise für eine ausreichend inten­sive berufliche solare UV­Strahlungs­Exposition vorliegen. Hierfür muss bei Tätigkeit in Deutschland erfahrungsge­mäß mindestens 10–15 Jahre Vollzeit im Außenberuf gearbeitet worden sein; eine orientierende Schätzung genügt für die Meldung. Für die Anerken­nung einer BK 5103 ist eine vertiefte

Definition BK 5103:

„Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV­Strahlung“. Als multipel im Sinne dieser Berufskrankheit gelten

aktinische Keratosen, wenn sie mit einer Zahl von mehr als fünf pro Jahr einzeln oder konfluierend in einer Fläche von > 4 cm2 (Feldkanzerisierung) auftreten.

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1. BK 5101: Kumulativ­subtoxisches Handekzem durch Feuchtarbeit

2. BK 5101: Allergisches Kontakt­ekzem der Hände bei Typ­IV­Sensi­bilisierung gegenüber Epoxidharz

3. BK 5103: (in situ­)Plattenepithel­karzinome bei einem ehemaligen Outdoorworker 21

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Ermittlung bezüglich des Ausmaßes der ehemaligen UV­Strahlungs­Ein­wirkung erforderlich. Dies erfolgt in der Regel durch den Präventionsdienst des zuständigen Unfallversicherungs­trägers. Die Anerkennung einer BK 5103 kann erfolgen, wenn durch die berufliche Tätigkeit eine zusätzliche UV­Belastung von mindestens 40% der kumulativen privaten UV­Lebensdosis bis zum Zeitpunkt des erstmaligen Auf­tretens des Plattenepithelkarzinoms oder der multiplen aktinischen Kerato­sen erreicht wird10.Damit der Unfallversicherungsträger den Zusammenhang zwischen der Hautkrebserkrankung und den beruf­lichen Einwirkungen prüfen kann, wird der Hautarzt nach Erstattung der Berufskrankheiten­Anzeige in der Regel aufgefordert, einen Hautkrebsbericht (Formular F6120­5103) zu erstatten. Die

Feststellung eines kausalen Zusammen­hangs durch den Unfallversicherungsträ­ger zieht in der Regel die Beauftragung zur Behandlung des Patienten nach sich. Bei bestehendem Behandlungsauftrag zur Therapie einer berufsbedingten Hautkrebserkrankung wird ebenfalls auf Anforderung des Unfallversiche­rungsträgers einmal jährlich ein Nach­sorgebericht (Formular F6122­5103) erstattet. Der Behandlungsauftrag an den meldenden/behandelnden Der­matologen wird den hoch­chronischen Krankheitsbildern entsprechend in aller Regel langfristig erteilt. Die Prävention UV­Licht­induzierter berufsbedingter Hautkrebserkran­kungen sowie die Versorgung Erkrank­ter stellen einen neuen Tätigkeitsbe­reich der Berufsdermatologie dar. Im Vordergrund stehen arbeitsplatzbezo­gene technische und organisatorische Maßnahmen, die die Exposition primär reduzieren13. Da in vielen Außenberu­fen technische und organisatorische Maßnahmen nur zum Teil umsetzbar sind, haben auch individuelle Schutz­maßnahmen eine hohe Priorität. Per­sönliche Schutzmaßnahmen umfassen die Verwendung von textilem Licht­schutz durch Kleidung und Kopfbede­ckung, die Verwendung von Sonnen­

Nützliche Linksn Webseite der Arbeitsgemeinschaft für Berufs­ und Umweltdermatologie (ABD) e.V.:

www.abderma.orgn Aktuelle Formulare für die Berufsdermatologie (u.a. Ärztliche Anzeige Verdacht BK):

www.abderma.org/mitglieder-infos/formulare oder alternativ www.dguv.den Leitlinien und Informationen inkl. Honorarleitfaden der DGUV mit Erläuterungen:

www.abderma.org/mitglieder-infos/leitlinien-und-informationenn Termine für Zertifizierungsseminare zum Erwerb des Zusatzzertifikats „Berufs­

dermatologie“ (ABD): www.abderma.org/gutachtenseminare n Gemeinsame Clearingstelle der ABD und der DGUV sowie KBV­Clearingstelle zur

Vermittlung von Streitfällen, z.B. bei Fragen zu therapeutischen oder diagnostischen Maßnahmen und zur Liquidation : www.abderma.org/abd/vorstand oder via Email an: cskudlik@uos.de oder clearingstelle­unfallversicherung@kbv.de

schutzbrillen sowie Sonnenschutzmittel mit hohem UV­Lichtschutz13. Analog des erfolgreichen Hautschutzschulungs­konzepts bei Patienten mit Handekze­men wurden jüngst interdisziplinäre, ambulante Präventionsmaßnahmen mit eingehender Schulung für Beschäftigte an UV­Licht­exponierten Arbeitsplät­zen beziehungsweise für Personen, bei denen bereits eine BK­Nummer 5103 der BKV anerkannt wurde, entwickelt und werden den Betroffenen von der Unfallversicherung als präventive Maß­nahme angeboten (Individuelle Licht­schutz­Beratung, ILB)14,17.

QualitätssicherungSeitens der Arbeitsgemeinschaft für Berufs­ und Umweltdermatologie (ABD) e.V. in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft werden regelmäßig durch die Landesärztekammern anerkannte Zertifizierungsseminare für Hautärzte angeboten15. Der Erwerb der Zertifizie­rung für den Tätigkeitsschwerpunkt „Berufsdermatologie (ABD)“ erfolgt über die Teilnahme an vier jeweils ganz tägigen Seminaren (Grund, Auf­bau­ und Spezialseminar I und II). Zum Erhalt der Zertifizierung ist alle fünf Jahre die Teilnahme an einem ABD­Qualitätszirkel vorgesehen18. Mit dieser Zertifizierung kann gegenüber Pati­enten, Unfallversicherungsträgern und Gerichten auf die spezielle fachliche Befähigung sowohl bezüglich eines entsprechenden Praxis­Schwerpunktes (ambulante berufsdermatologische Versorgung) als auch die Tätigkeit als qualifizierter Gutachter aufmerksam gemacht werden. n

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Kontakt:Dr. med. Stephanie Frick

Institut für interdisziplinäre Dermatologische Prävention und Rehabilitation (iDerm)

Universität Osnabrück E-Mail: sfrick@uos.de

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CME: BERUFSDERMATOLOGIE

1 Diepgen TL Berufsbedingte Hauterkrankungen. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10: 297­316

2. Skudlik C, John SM Berufsdermatosen. In: Plewig, Ruzicka, Kaufmann, Hertl (Hrsg.) Braun­Falco‘s Dermatologie, Venerologie und Allergologie. Springer, Berlin Heidelberg, 7. Auflage, 2018

3. Skudlik C, John SM Haut. In: Schönberger A, Mehrtens G, Valentin H (Hrsg.) Arbeitsunfall und Berufskrankheit. Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Berater und Gerichte. 9. Auflage. Erich Schmidt Verlag, Berlin 2017; S. 865­926

4. Brans R, John SM. Clinical patterns and associated factors in patients with hand eczema of primarily occupational origin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016; 30: 798­805

5. Mahler V, Diepgen TL, Skudlik C et al Psoriasis als anlagebedingte Erkrankung in der berufsdermatologischen Beurteilung. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12: 519­530

6. Skudlik C, Weisshaar E. Individuell ambulante und stationäre Prävention bei Berufsdermatosen. Hautarzt 2015; 66: 160­166

7. Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) (2014). DGUV Verfahrensbeschreibung Hautarztverfahren. Unter Mitwirkung der AG „Qualitätssicherung im BK­Verfahren“ der Arbeitsgemeinschaft für Berufs­ und Umweltdermatologie (ABD) in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft: John SM, Skudlik C, Brandenburg S et al https://www.dguv.de/medien/inhalt/versicherung/berufskrankheiten/hauterkrankungen/dguv_hautarztverfahren.pdf Zugegriffen: 11.Juni 2019

8. Skudlik C, John SM. Qualitätssicherung im BK­Verfahren: Mitteilungen aus der Arbeitsgruppe „Qualitätssicherung im BK­Verfahren“ der ABD. Dermatol Beruf Umwelt 2016; 64, 16­17

9. Skudlik C, Weisshaar E, Ofenloch R et al. Langzeit­Evaluation der stationären tertiären Individualprävention bei Patienten mit schweren Berufsdermatosen – Ergebnisse der DGUV­Multi­Center­Studie ROQ II 2017; DGUV Forum 1­2/2017: 51­59

10. Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Berufskrankheitenverordnung Empfehlungen des ärztlichen Sachverständigenbeirates „Berufskrankheiten“. Bek. d. BMAS vom 01.07.2013: Hautkrebs durch UV­Licht. Gemeinsames Ministerialblatt 2013; 64: 671­693

11. Diepgen TL, Krohn S, Bauer A et al. Empfehlung zur Begutachtung von arbeitsbedingten Hauterkrankungen und Hautkrebserkrankungen ­ Bamberger Empfehlung. Dermatol Beruf Umwelt 2016; 64: 89­136

12. Skudlik C, John SM. Plattenepithelkarzinome oder multiple aktinische Keratosen der Haut durch natürliche UV­Strahlung (BK­Nr. 5103). In: Schönberger A, Mehrtens G, Valentin H (Hrsg.) Arbeitsunfall und Berufskrankheit. Rechtliche und medizinische Grundlagen für Gutachter, Sozialverwaltung, Berater und Gerichte. 9. Auflage. Erich Schmidt Verlag, Berlin 2017; 1203­1209

13. Bauer A, Beissert S, Knuschke P. Prävention von durch berufliche solare UV­Exposition bedingtem epithelialem Hautkrebs. Hautarzt 2015; 66: 173­178

14. Ludewig M, Rocholl M, Hübner A et al. Sekundärprävention von UV­induziertem Hautkrebs (BK­Nr. 5103): Individuelle Lichtschutz­Beratung für Beschäftigte in Außenberufen 2016; DGUV Forum 12/2016: 34­37

15. John SM, Bauer A, Diepgen TL et al. Zertifizierung: „Berufsdermatologie (ABD)“: Seminar­Curriculum 2018 der Arbeitsgemeinschaft für Berufs­ und Umweltdermatologie in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, . J Dtsch Dermatol Ges 2017 15(7):771–773

16. Krohn S, Bauer A, Brandenburg S, Palfner S, Römer W, Skudlik C. Update Hautarztbericht 2017; Dermatol Beruf Umw. 2017; 65:86­95

17. Rocholl M, Ludewig M, Skudlik C, Wilke A: Beruflicher Hautkrebs. Prävention und UV­Schutzempfehlungen im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren. Hautarzt 2018, 69, 462­470

18. Diepgen TL, Bauer A, Bernhard­Klimt C, Elsner P, Drexler H, Fartasch M, John SM, Köllner, A, Letzel S, Merk H, Mohr P, Skudlik C, Ulrich C, Wehrmann W, Worm M: Empfehlungen zur Minderung der Erwerbsfähigkeit bei Berufskrankheit Hautkrebs, Dermatol Beruf Umwelt 2017; 65: 7­12

19. John SM, Bauer A, Diepgen TL et al. Zertifizierung: „Berufsdermatologie (ABD)“: Seminar­Curriculum 2018 der Arbeitsgemeinschaft für Berufs­ und Umweltdermatologie in der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. J Dtsch Dermatol Ges 2017 15(7):771–773

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