Internet e información

Sesgos derivados deluso y la búsqueda nosistemática deinformación enInternet. 2

Planes de Salud

El análisis coste-efectividad como métodopara asignar recursossanitarios. 2

Rehabilitacióncardiaca

Un proyecto deinvestigacióncomisionada evalúa lasdistintas alternativas. 3

Nueva organización

HTA-i sustituye aISTAHC tras elcongreso de 2003. 3

Investigacióncomisionada

El tamoxifeno en laprevención primaria delcáncer de mama. 4

En el proceso de establecimiento derecomendaciones para la práctica

clínica, la gestión o la política sanitariase deben seguir una serie de pasos quegaranticen su validez, su utilidad y su

aceptabilidad por parte de los pacientes.

Así, al plantear la pregunta o problema,es necesario que la población, la

intervención y los resultados esténclaramente definidos. Ello nos permite

en una fase siguiente hacer una búsquedaadecuada de la evidencia científica.

Posteriormente, al examinar ésta, sedeben tener en cuenta los beneficios,

los daños y las alternativas disponiblesexistentes. Pero es a la hora de emitir

un juicio, es decir, al emitir lasrecomendaciones, cuando hay que

tener en cuenta tanto la calidad de laevidencia para dotarlas de fuerza,

como el equilibrio entre beneficios yriesgos de la intervención propuesta.

Un aspecto que no suele ser tenido encuenta o que, al menos, no se hace deforma explícita es la manera en la que

se emite el juicio clínico. Una decisiónsobre tratamiento difícilmente se basa

sólo en la evidencia, ya que sedeberían tener en cuenta los valores y

preferencias de los pacientes y tambiénde los profesionales en cada contexto

determinado.

Obtener esos valores, con métodosexplícitos, es un reto pendiente. Toma

protagonismo aquí el manejo de losconflictos de interés o la capacidad dehacer llegar la opinión del público en

general o de los pacientes en concreto,a la toma de decisiones.

Praktika klinikoaren, kudeaketaren etaosasun politikaren gomendioakezartzen diren prozesuan, nahitaezkopausuak jarraitu behar dira, gomendiohorien baliotasuna, baliagarritasuna etapazienteen onarpena bermatzeko.

Gauzak horrela, galdera edo arazoaezartzen denean, populazioa,interbentzioa eta emaitzak zehaztubehar ditugu. Horrek, hurrengo aldian,ebidentzia zientifikoaren bilaketaegokia egitea uzten gaitu.

Ostean, ebidentzia aztertzerakoan, baionurak, kalteak eta dauden aukerakkontuan hartu behar ditugu. Alabaina,bada erabakia hartu behar dugunheinean, hots, gomendioak ezartzean,non ebidentziaren kalitatea,gomendioei indarra emateko, etaproposatutako interbentzioak dakarrenonuren eta kalteen arteko orekakontuan hartu behar ditugun.

Erabaki klinikoa hartzean, ez danormalean aintzat hartzen nola egitenden edo gutxienez ez da agerianazaltzen. Tratamendu bati buruzkoerabakia ez da ebidentziazientifikoaren gainean soilik eginbehar, testuinguruaren arabera,pazienteen eta profesionalen baloreaketa nahiak kontuan hartu behar izangolirateke.

Ageriko metodoekin, balore horieklortzea, aurrean dugun erronka da.Horrela garrantzizkoa da oso baiinteresen gatazkaren maneiua baitagomendioak hartzeko prozesuan,publiko oroaren irizpidea edo zehazkipazienteena jabetzea ere.

Uso de valores y preferencias en las decisionesBALOREEN ETA LEHENTASUNEN ERABILPENA ERABAKIAK HARTZEAN

Osasun Teknologien EbaluazioaEvaluación de Tecnologías Sanitarias

2003ko EKAINA / JUNIO 2003

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BERRIAK 38

OSASUN SAILA

DEPARTAMENTO DE SANIDAD

AGENDA

15 octubre10 years of HTA in the NHSwww.healthcare-events.co.ukWestminster. Londres

26-31 octubreXI Cochrane Colloquium.Evidencia, atención sanita-ria y culturawww.cochrane.esBarcelona

2-5 noviembreISQua’s 20th InternationalConferencewww.isqua.orgDallas. Texas

9-11 noviembreISPOR 6th Annual EuropeanCongresswww.ispor.orgBarcelona

20-22 noviembre11th Annual Eupha confe-rence. Globalisation andhealth in Europe: harmoni-sing public health practi-ceswww.eupha.orgRoma

20-22 noviembreXIII Jornadas de Hipatia.Sociedad del conocimientoy servicios de saludwww.easp.esGranada

3-4 diciembreClinical Excellence 2003.NICEwww.sterlingevents.orgBirmingham. Gran Bretaña

ÚLTIMASPUBLICACIONESRECIBIDASAETS• Evaluación de algunas

estrategias en eltratamiento de ladependencia alcohólica.2002

• Evaluación de laefectividad de tecnologíaspara la promoción de lasalud y prevención de laenfermedad. 2002

AETSA• Ayuda a los usuarios en

la toma de decisionesrelacionadas con susalud. herramientasdisponibles y síntesis dela evidencia científica.2002

EL POTENCIAL DE INTERNET

SESGOS EN LA RECUPERACIÓNDE INFORMACIÓN

La aparición de Internet ha supuesto ungran avance en la búsqueda de información.Sin embargo, plantea problemas y posibili-dades de sesgos que habría que evitar. En elcaso de quienes aspiran a revisar sistemáti-camente la literatura o simplemente, a reali-zar búsquedas bibliográficas sensibles y ex-haustivas, con el fin de tomar decisionesbasadas en la mejor evidencia disponible,Internet les ha dotado de una herramientaque facilita enormemente su trabajo. Sin em-bargo, Internet está introduciendo nuevossesgos deriva-dos de la mane-ra aleatoria derealizar las bús-quedas por per-sonal no forma-do y que puedeconducir a reco-m e n d a c i o n e sbasadas en evi-dencia incom-pleta o parcial.

Hay una creencia extendida de que lamayor parte de la información susceptiblede ser recuperada es de libre acceso. Eneste sentido, se han identificado dos sesgosclave: por una parte la tendencia a incluirsólo los estudios que se pueden recuperar atexto completo y la otra el descartar aque-llos estudios que no incluyen resumen enbases de datos bibliográficas. De estos dossesgos se derivan consecuencias en las re-comendaciones de los estudios que ignoranlos artículos no recuperables a texto com-pleto tan importantes como los sesgos de lano publicación de resultados negativos o laexclusión de artículos en lengua extranjera.Estos sesgos son consecuencia de la gene-ralización de las búsquedas en bases de da-tos de libre acceso (p. ej. MEDLINE) queofrece sólo resúmenes de las publicacionesque incluyen el resumen como parte del ar-tículo original.

La aparición de este tipo de sesgos haceaún más necesaria la formación metodológicaen búsqueda bibliográfica de los profesiona-les sanitarios que quieran adoptar decisionesbasadas en la evidencia. También es necesa-ria la formación de documentalistas que reci-ban formación en metodología de investiga-ción y provean de información ajustada a lasnecesidades de los profesionales sanitarios.Asimismo es recomendable la colaboraciónentre clínicos y documentalistas.

REFERENCIAS:• Lancet 2002 Oct 19; 360 [9431]:1256.• Annals of internal medicine 2000 Jun 20; 132[12]:996-8.

EVALUACIÓN ECONÓMICA

PLANES DE SALUDEn la mayoría de países desarrollados, in-

cluido España, la asignación de recursos sani-tarios ha estado guiada hacia los problemasde salud de mayor prioridad. La selección deprogramas de intervención para su inclusiónen el Plan de Salud se ha llevado a cabo, en elmejor de los casos, a partir de la evidencia deefectividad.

Hoy en día no hay ningún procedimientoexplícito, sistemático y reproducible que ayu-de a establecer prioridades para la finan-ciación de programas de intervención, de ahíque la realización de esta actividad quede ex-puesta a notables niveles de incertidumbre y ala presión ejercida por grupos de interés.

A la vista de esta problemática, contamoscon la experiencia del Servicio Canario deSalud que ha incorporado el análisis coste-efectividad, como procedimiento para guiarla asignación de recursos sanitarios sobre losproblemas de salud de mayor magnitud en elPlan de Salud de Canarias. Se ha partido deestudios locales y de la actualización de losestudios científicos nacionales e internaciona-les de gran calidad científica. Con esta infor-mación se ha construido un “ranking” o listaordenada de actuaciones prioritarias.

A pesar de las limitaciones de los “ran-kings” o “league tables”, este procedimientoconstituye una experiencia útil, orientada areducir la incertidumbre en la toma de deci-siones de política sanitaria para la asignacióneficiente y equitativa de los recursos sanita-rios.

REFERENCIA:• López Bastida, J, Serrano Aguilar, PG. La eva-luación económica en el Plan de Salud de Canarias2003-2006. Servicio de Evaluación y Planifica-ción. Servicio Canario de Salud.

2 Osteba BERRIAK N° 38. JUNIO 2003

Los sesgos de unmal uso de Internet

como fuente deinformación son

similares a losderivados de la no

publicación deresultados negativos

ÚLTIMASPUBLICACIONESRECIBIDASAHFMR• Prevalence of chronic

pain an overview. 2002• Multidisciplinary pain

programs for chronicpain: evidence fromsystematic reviews. 2003

• Elements of effectivenessfor health technologyassessment programs.2003

• Minimally invasive hiparthroplasty. 2003

• Hyperbaric oxygentherapy – recent findingson evidence for itseffectiveness. 2003

• Emergency departmentfast-track system. 2003

• Islet cell transplantationfor the treatment of nonuremic type-1 diabeticpatients with severehypoglycemia. 2003

• Acupuncture systematicreview. 2002

Consejo interterritorial• Informe de situación de

salud mental. 2002

CCOHTA• Novel antipsychotics for

the agitation in dementia:a systematic review. 2003

• Stroke rehabilitation servi-ces: systematic reviews ofthe clinical and economicevidence. 2003

• Exercise-based cardiac re-habilitation programs forcoronary artery disease: asystematic clinical andeconomic review. 2003

• Alefacept: potential newtherapy for patients withmoderate to severe pso-riasis. 2003

• Vacuum assisted woundclosure therapy. 2003

• Multislice/spiral compu-ted tomography for scree-ning for coronary arterydisease. 2003

HCRA• Valuing health: quality-ad-

justed life years or willing-ness to pay?. 2003

Journal of MedicalEconomics• Postmenopausal breast

cancer: incidence-basedcost of illness. 2003

• Cost-effectiveness of ami-sulpride compared withrisperidone in patientswith schizophrenia. 2003

NHS R&D HTA• 9 publicaciones recibi-

das, para más informa-ción acceder a: http://www.york.ac.uk/crd

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓNCOMISIONADA

ANÁLISIS DE LA EFECTIVIDADDE LOS PROGRAMAS

DE REHABILITACIÓN CARDIACARecientemente se ha finalizado un informe

de evaluación incluido en el marco del programade Proyectos de Investigación Comisionada delDepartamento de Sanidad del Gobierno Vascotitulado “Características mínimas de un progra-ma de rehabilitación cardiaca en la CAPV”.

Mediante esta investigación se ha pretendi-do analizar las ventajas que presentan los pro-gramas de rehabilitación cardiaca respecto a loscuidados habituales que se dispensan a los pa-cientes que han sufrido un infarto de miocardioo han precisado un bypass aorto-coronario ouna angioplastia transluminal percutánea.

Para ello, se ha realizado una búsquedasistemática y exhaustiva de ensayos clínicoscontrolados aleatorizados publicados sobre eltema desde 1986 hasta finales de 2000.

Se encontraron 66 ensayos clínicos quecumplían criterios de alta calidad. Los resulta-dos de estos ensayos indican que los progra-mas de rehabilitación cardiaca mejoran la ca-pacidad funcional y la tolerancia al esfuerzo deestos pacientes, sin añadir riesgo de presentareventos coronarios, incluso en aquellos pacien-tes que presentan baja fracción de eyección.

Además, se ha demostrado que los pro-gramas de educación sanitaria y de control delos factores de riesgo tienen efectos benefi-ciosos sobre el control de la dieta en generaly sobre la adecuada ingesta de lípidos en par-ticular, así como sobre el consumo de tabacoy el sedentarismo.

Por otra parte, la ayuda psicológica parael control del estrés y de los rasgos que carac-terizan la personalidad tipo 1, parece reducirla morbimortalidad en este tipo de pacientes.

Finalmente, otro aspecto destacable esque los programas de rehabilitación domici-liaria han demostrado ser efectivos y segurosal menos en pacientes de bajo riesgo.

En consecuencia, los autores de este infor-me recomiendan la aplicación de programas derehabilitación basados en planes de entrena-miento físico complementados con educaciónsanitaria sobre la propia enfermedad coronariay sobre los factores de riesgo que se asocian aésta. Además, aconsejan el tratamiento psico-lógico a pacientes cardiológicos que padecenestrés, ansiedad, depresión o alteraciones delcomportamiento, a los que presentan dificulta-des para seguir el programa de rehabilitación opara controlar los factores de riesgo.

REFERENCIAS:• García de Vicuña, MB., Llamas, A., Arrazola, J.,Lezcano, AM. y Sarasqueta, C. Análisis de la efec-tividad de los programas de rehabilitación cardia-ca. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz.Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2000.Informe nº: Osteba D-02-10.

CAMBIOS EN OSTEBA

El hasta ahora jefe de Servicio de Osteba,José Asua, ha pasado a desempeñar el puestode Jefe de Servicio para el Plan de Salud deBizkaia.

Durante once años ha dirigido Ostebaaportando creatividad a nuestro trabajo, plani-ficando, facilitando y apoyándonos en las tare-as, lo que ha permitido llegar a lo que hoy te-nemos. Pero, sin duda, lo más gratificante hasido el compañerismo y el esfuerzo comparti-do por el equipo de personas que nos hemossentido a gusto y hemos trabajado con ilusión.

Le echaremos de menos, pero sabemos quevamos a coincidir en proyectos comunes ya queseguimos todos en la misma casa, el Departa-mento de Sanidad, y bajo los mismos objetivos.

NUEVA ORGANIZACIÓN

HTA-i SUSTITUYE A ISTAHCCon el fin de cubrir el hueco dejado por

la International Society of Technology As-sessment in Health Care, en la pasada reuniónde Canmore 2003 surgió una nueva organiza-ción HTA-i.

HTA-i pretende enfocar su labor en elámbito de la Evaluación de Tecnologías Sani-tarias (ETS) y ser el foro clave para todos losprofesionales, expertos e instituciones acadé-micas interesados en el desarrollo, la metodo-logía y la aplicación de la ETS.

La misión de HTA-i es fomentar y promo-cionar el desarrollo, la comunicación, el enten-dimiento y el uso de la ETS en el mundo.

Los objetivos de la organización para lospróximos 5 años son:

• Construir una sociedad internacional quesirva a profesionales de instituciones sanita-rias, académicas y de la industria como foroprimario de discusión sobre ETS.

• Promover una reunión anual que permita larelación y el intercambio de necesidades so-bre ETS entre los miembros.

• Promover el intercambio de información,metodología, experiencias e ideas a travésde reuniones, grupos de trabajo, servicios deinformación, actividades educativas, y otrosprogramas de trabajo.

• Consolidar y desarrollar la ETS como formade informar las decisiones en política sanitaria.

En las elecciones celebradas en la mismareunión de Canmore salió elegido como presi-dente Chris Henshall (Reino Unido) y como se-cretaria Laura Sampietro-Colom (Catalunya).

Para más información concerniente a lanueva organización: http://www.htai.org

3Osteba BERRIAK N° 38. JUNIO 2003

SIGN• Cardiac rehabilitation: a

national clinical guideli-ne. 2002

SMM• PCI acute myocardial in-

farction. 2002• Primary treatment of ova-

rian cancer. 2003

OTRASACTIVIDADESOSTEBA

12 junioReunión Proyecto Guía Sa-lud. Valladolid

16 junioReunión línea 5 red MBE yseminario de Gordon Gu-yatt. Sevilla

Junio-julio14 Talleres diseminaciónAGREE. Barcelona, Grana-da, Madrid, Santiago, Se-villa, Valladolid y Euskadi

22-25 junioReunión ISTAHC, INAHTA,EuroScan. Presentación de3 posters, 1 comunicacióny 1 ponencia. Canmore.Canadá.

7 julioReunión coordinación líneaguías red MBE. Donostia

OSTEBA BERRIAK es unapublicación del Servicio deEvaluación de TecnologíasSanitarias

Gobierno Vasco.Departamento de Sanidad.Dirección de Planificación yOrdenación Sanitaria.C/ Donostia-San Sebastián, 101010 Vitoria-GasteizTel.: 945 01 92 50Fax: 945 01 92 80e-mail: osteba-san@ej-gv.eshttp://www.euskadi.net/sanidad/osteba

Redacción:Roberto García-SánchezMª Asunción Gutiérrez,Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea,Marta L. de Argumedo,Rosa Rico

Edición:Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea

Imprime:Grafo S.A.ÉPOCA II – Nº 25D.L.: VI – 287 / 97

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓNCOMISIONADA

EL TAMOXIFENO EN LA PREVENCIÓNPRIMARIA DEL CÁNCER DE MAMA

El cáncer de mama es el tipo de cáncer másfrecuente en las mujeres de nuestro entorno yconstituye un importante problema de salud pú-blica. Recientemente se ha planteado el uso deltamoxifeno con intenciones preventivas en mu-jeres sin cáncer de mama previo. Sin embargo,los abordajes de prevención primaria deben sercuidadosamente evaluados para evitar efectosadversos que pueden tener un gran impacto alafectar a población sana y para garantizar quelas intervenciones son coste-efectivas.

Uno de los proyectos de investigación co-misionada ha evaluado esta intervención, plan-teándose los siguientes objetivos: describir yanalizar los modelos de estimación del riesgo desufrir un cáncer de mama; analizar la evidenciadisponible sobre la efectividad y seguridad deltamoxifeno en la prevención primaria del cán-cer de mama y evaluar las implicaciones sanita-rias y económicas de las estrategias de detec-ción de grupos de riesgo y de tratamiento contamoxifeno en colectivos de riesgos diferentes.

Para ello se realizó una búsqueda de en-sayos clínicos aleatorizados en las principalesbases de datos informatizadas hasta septiem-bre de 2001. Finalmente se incluyeron en elanálisis tres estudios.

Utilizando los datos de incidencia de cán-cer en las mujeres vascas y los de los ensayosclínicos se plantearon diversos escenariosacerca del impacto que pudiera tener un pro-grama poblacional de estimación de riesgo yposterior tratamiento con tamoxifeno para di-ferentes grupos de mujeres de nuestro entorno.

El informe presenta los resultados encontra-dos y concluye que los modelos de estimaciónde riesgo de padecer un cáncer de mama no sonválidos para discriminar qué mujeres concretastienen un alto riesgo de desarrollar ese cáncer.

En lo referente a la efectividad del tamoxi-feno en la prevención primaria del cáncer de

mama, los resultados de los ensayos no sonconsistentes. Mientras que el estudio americanoencontraba una menor incidencia de cáncer demama estadísticamente significativa en las mu-jeres que tomaron tamoxifeno, los otros dos es-tudios no encontraban ese beneficio. Ningunode los estudios comentados proporciona infor-mación fiable sobre datos de supervivencia omortalidad (años de vida ganados o ajustadospor calidad), que es el resultado final más rele-vante en estudios de cáncer, y el estudio ameri-cano no encuentra diferencias de supervivenciaentre mujeres tratadas y las no tratadas.

En cuanto a la seguridad, los resultadosde los tres estudios concuerdan al apuntar unposible incremento de cáncer de útero y detrombosis venosas profundas en las mujerestratadas con ta-moxifeno.

El informeconcluye queno hay eviden-cia suficienteque justifique lapuesta en mar-cha de un pro-grama de tipopoblacional deestimación delriesgo de desa-rrollo de cáncerde mama paraun posterior tra-tamiento con tamoxifeno a las mujeres con pro-babilidades más altas de desarrollo de dichocáncer.

Por ello, se recomienda que no se utilice eltamoxifeno con intención de prevenir el cáncerde mama en la C.A.P.V. fuera de la posibleparticipación en ensayos clínicos aleatorizadosdirigidos a aclarar los vacíos existentes.

REFERENCIA:• Rueda JR. Mur, P. El tamoxifeno en la preven-

ción primaria del cáncer de mama. InvestigaciónComisionada. Vitoria-Gasteiz. Departamento deSanidad, Gobierno Vasco, 2002.Informe n.º: Osteba D-02-04.

4 Osteba BERRIAK N° 38. JUNIO 2003

OSTEBA BERRIAK es una publicación gratuita que se distribuye trimestralmente entre los profesionales de la sanidad vasca.OSTEBA BERRIAK invita a todos sus lectores a colaborar con aquellos comentarios, críticas, datos de interés, ideas... quecontribuyan a mejorar este boletín informativo.