BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG MILIK NEGARA (BMN)Nomor : ................................

Pada hari ini ............ tanggal .......... bulan ....... Tahun ........... kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. .................................... : Kepala Dinas ................... Provinsi........... dalam hal ini bertindak sebagai untuk dan atas nama Dinas ................ Provinsi............alamat ...................... yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. ................................... : Kepala Dinas ................... Kabupaten/Kota........... dalam hal ini bertindak sebagai untuk dan atas nama Dinas ................ Kabupaten/Kota............. alamat ...................... yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan PINJAM PAKAI barang Satker Dinas .................... Provinsi ............ (.........................)

Barang yang di PINJAM PAKAI tersebut berupa :

No Nama Barang Merk/Type Volume Nilai Aset Kondisi Ket

. . . . . . .

Demikian Berita Acara Pinjam Pakai Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani keduabelah pihak.

PIHAK PERTAMAKepala Dinas ............................

Provinsi.........................

...................................................................

NIP. ...................................

PIHAK KEDUAKepala Dinas ....................................Kabupaten/Kota..............................

...................................................................

NIP. ...................................