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BENEFICIOSOTORGADOSPOR FONASA
E ISAPRE
MISIÓN DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
“Garantizar una regulación y fiscalización de calidad, que contribuya a mejorar el desempeño del sistema de salud chileno, velando por el cumplimiento de los derechos de las personas”
PRINCIPALES FUNCIONES DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Supervigilar y controlar a las Isapres
Supervigilar y controlar al
Fonasa en relación a los derechos de
las personasbeneficiarias
Fiscalizar a las Isapres y Fonasa
en relación al cumplimiento
del Régimen de Garantías en
Salud
Fiscalizar a los prestadores de salud públicos y
privados en cuanto a su acreditación y
certificación
1990
2005
LA DIFUSIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Una Salud Fuerte
necesitaempoderad
os
de usuarias
y usuarios
MINSAL
Subsecretaría Redes Asistenciales
Subsecretaría Salud Pública
Servicios de Salud
Superintendencia de Salud
ISP
RED ASISTENCIAL
FONASA
ORGANIGRAMA SISTEMA DE SALUD CHILENO
SEREMI
CENABAST
CLASIFICACIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
Cubre a quienes cotizan el 7% y a personas carentes
de recursos
PÚBLICO PRIVADO
Cubre a quienes cotizan el 7% o más, según
contrato
ISAPRES
SISTEMA DE SALUD PÚBLICOFONASA
SISTEMA DE SALUD PÚBLICOFONASA
Es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para Salud en este fondo, y a aquellas que, por carecer de recursos, el Estado financia a través de un aporte fiscal directo. Servicio público descentralizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio.
PRINCIPALES FUNCIONES FONASA
Recauda Administra Distribuye
Recursos Transferidos
(Cotizaciones, otros) según Decreto Ley 2763 Art. 33
Financia Prestaciones públicas Salud
SISTEMA DE SALUD PÚBLICO FONASA
Cobertura en Salud a más de 11 millones de
personas sin exclusión de:
Edad
Sexo
Nº de Cargas
familiares legales
Enfermedades preexistentes
Nivel de Ingresos
a) Trabajador Dependiente
¿CÓMO INGRESO A FONASA?
Las trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, a través del registro del pago de sus cotizaciones, con :
b) Trabajador Independiente
Las trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % de Salud a FONASA, en forma automática, debiendo registrar al menos 6 meses de cotizaciones previsionales, continuas o discontinuas, en los últimos 12 meses.
¿CÓMO INGRESO A FONASA?
c) Personas que gocen de pensión previsional de cualquier naturaleza o de subsidios por incapacidad laboral o por cesantía.
BENEFICIARIOS DE FONASA
Trabajadoras(es)
dependientes, independientes
Cargas familiares
de afiliadas(os) (DFL 150)
Beneficiarias(os) de Pensiones
Asistenciales de invalidez y ancianidad
(PASIS)
Personas con deficiencia mental
(Ley 18.020)
Mujer embarazada, durante el embarazo y hasta el 6º mes del nacimiento de la
hija (o)
Niñas(os) hasta los 6 años de
edad
Causantes del subsidio único familiar (SUF)
Programa de ReparaciónIntegral de
Salud
Tratados Internacionale
s
Personas carentes de recursos
CLASIFICACIÓN DE FONASA
GRUPO MONTO DEL INGRESO BENEFICIOS
A
B
C
D
Personas
carentes de recursos
Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $165.000, pensionados y/o jubilados
Ingreso Imponible Mensual Mayor a $165.000 y
Menor o igual a $240.900 Con más de 3 cargas
familiares, pasará a Grupo B
Ingreso Imponible Mensual Mayor a $240.900
Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C
Consultorios yHospitales Públicos
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Para acceder a las atenciones de Salud que FONASA ofrece a sus beneficiarias(os), existen dos modalidades de atención:
Modalidad de
AtenciónInstituciona
l(MAI)
Modalidad Libre
Elección(MLE)
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Se otorga en los siguientes establecimientos públicos:
Modalidad de Atención Institucional (MAI)
C.R.S. (Centros de Referencia de Salud)
Consultorios o SAPU
C.D.T. (Centros de Diagnóstico Terapéutico)
Hospitales Públicos
Red Asistencia
l
¿QUÉ ES LA RED ASISTENCIAL?
C.R.S. “Centros de Referencia de Salud” C.D.T. “Centros de Diagnóstico
Terapéutico” (Especialidades Médicas)
Consultorios o SAPU
Atención Primaria
Atención Secundaria
Atención Terciaria
Hospitales Públicos (Alta complejidad)
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Modalidad de Atención Institucional (MAI)
Programa Adulto Mayor
Seguro Catastrófico
¿Qué beneficios otorga?
Préstamos médicos
Garantías explícitas en Salud
Programa de Oportunidad
en la Atención
1) AUGE – GES (Garantías Explícitas en Salud)
OTROS BENEFICIOS
•AUGE es un Sistema Integral de Salud que beneficia a las personas afiliadas a Fonasa e Isapre.
•Se garantiza el acceso, oportunidad, protección financiera y calidad del Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento de los 56 problemas de salud aprobados por el Ministerio de Salud (Ley N° 19.966).
2) Programa de Oportunidad en la Atención
OTROS BENEFICIOS
• Ingreso automático para la persona beneficiaria desde el momento que el(la) médico del hospital le indica alguna de las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Programa.
• Intervención quirúrgica de cáncer en un plazo no superior a 30 días.
• Intervención Quirúrgica Garantizada en un plazo máximo de 3 meses.
3) Seguro Catastrófico
OTROS BENEFICIOS
• Cubre la atención de enfermedades complejas y de alto costo definidas por Fonasa.
• Podrán ingresar todos los beneficiarios de Fonasa (grupo A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional (MAI).
• Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico.
• El beneficiario ingresa al Seguro automáticamente.
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Todas las atenciones de salud serán totalmente gratuitas para todas las personas beneficiarias de 60 años o más. Algunos beneficios: entrega de órtesis y prótesis, atención oportuna para cirugías electivas y bonificación 100% para atenciones de salud de alto costo.
3) Programa Adulto Mayor
Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.
4) Préstamos médicos
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Modalidad Libre Elección (MLE)
Grupos Beneficiari
os
B
C
D
Servicios Pago de atenciones
Valor Bono
LOS HOSPITALES PÚBLICOS ATIENDEN BAJO ESTA MODALIDAD CUANDO LA HOSPITALIZACIÓN ES EN PENSIONADO
Nivel de inscripción del profesional o
establecimiento
Consulta Médica de especialidad:
Valor único (Nivel 3)
Establecimientos de salud privados o
profesionales en convenio con
FONASA
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Programa Adulto Mayor
Pago Asociado a Diagnóstico
(PAD)
¿Qué beneficios otorga?
Préstamos médicos
Modalidad Libre Elección (MLE)
1) PAD (Pago asociado a diagnóstico)
OTROS BENEFICIOS
•Permite conocer por anticipado el valor total de la cuenta.
•El PAD es una forma de pago que le permite a las personas beneficiarias de FONASA conocer por anticipado el valor total de la cuenta en aquellas intervenciones quirúrgicas inscritas en los establecimientos de salud que en convenio con FONASA.
Ventajas:
•No existirán cobros adicionales por diferencias de días cama, derecho a pabellón, medicamentos e insumos.
•Mayor bonificación por PAD que aquellas valorizadas en un programa tradicional.
•Posibilidad de solicitar un Préstamos de Salud de hasta un 42,5% del valor total del PAD.
Está orientado a mejorar las funcionalidades de los Adultos Mayores, aumentando la cobertura en aquellas patologías que afectan a este segmento con mayor frecuencia. Los beneficios se otorgan para aquellas personas beneficiarias de 55 años o más que accedan a la atención ya sea con profesionales o instituciones de salud en convenio con Fonasa (hospitales privados, clínicas, médicos, enfermeras, entre otros).
Algunos beneficios: Bonificación de lentes ópticos y audífonos, Atención Integral de enfermería en domicilio, Atención integral de enfermería en centros del adulto mayor.
3) Programa Adulto Mayor
Para financiar la totalidad o parte del monto que le corresponde pagar por las prestaciones de salud.
4) Préstamos médicos
SISTEMA DE SALUD PRIVADOISAPRES
SISTEMA DE SALUD PRIVADOISAPRES
Las ISAPRES son Instituciones de Salud Previsional Privadas, encargadas de financiar las prestaciones y beneficios de salud a las personas que cotizan el 7% o un monto superior convenido de sus ingresos mensuales para la salud.
a) Trabajador DependienteLas trabajadoras y trabajadores dependientes ingresan desde el momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre, a través del registro del pago de sus cotizaciones mediante su empleador o bien pactar el porcentaje del sueldo destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija.
b) Trabajador IndependienteLas trabajadoras y trabajadores independientes ingresan al momento que deciden destinar su 7 % o un monto superior de Salud a la Isapre (según su ingreso declarado como independiente en AFP, a la cual debe estar inscrito obligatoriamente para acceder a la Isapre) o bien pactar el porcentaje destinado al Plan de Salud acorde a las necesidades de la persona afiliada y el plan que elija. Debe pagar sus cotizaciones directamente en la Isapre.
¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
Ingresa pagando su cotización de salud en la Isapre a través de la entidad encargada del pago de la pensión.
¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
c) Pensionados
¿CÓMO INGRESO A UNA ISAPRE?
La suscripción de un contrato permite acceder a los beneficios y coberturas pactadas en el Plan Complementario de Salud sólo a partir del mes subsiguiente a su firma.El contrato es un instrumento formal donde se establecen los derechos, obligaciones y el precio.
Las bonificaciones cubren un porcentaje del valor de la prestación y pueden estar sujetas a un tope máximo expresado en pesos, UF, o en número de veces el Arancel.Cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC), sólo dentro de la red cerrada de prestadores.
Cobertura GES, sólo dentro de la red en convenio con la Isapre.Beneficios adicionales: Dental, Óptica.
MODALIDADES DE ATENCIÓN
Para acceder a las atenciones de Salud que las ISAPRES ofrecen a sus afiliadas(os), existen las siguientes modalidades:
Modalidad Prestadore
s en Convenio o Preferentes
Modalidad Libre
Elección
Sistema de Reembolso
CONTRATO DE SALUD
CONTRATO DE SALUD
El Contrato de Salud Previsional es el acuerdo entre la persona afiliada y su Isapre.
Es de carácter individual y se expresa a través de documentos formales donde se establecen derechos y obligaciones de ambas partes.
CONTRATO DE SALUD
¿Cuándo se suscribe?
El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una Isapre.
Y se debe modificar cada vez que:
Retire o incorpore un beneficiario (a)
Cambie de situación laboral o previsional
La Isapre modifique el precio del plan por adecuación del
Contrato
Cambie de Plan de Salud
Cambie, agregue o elimine empleadores
Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la
cotización legal
CONTRATO DE SALUD
El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos:
Condiciones Generales del Contrato de
Salud
GES-AUGE
Plan de Salud Complementa
rio
Arancel Declaración
de Salud
El Formulario Único de
Notificación (F.U.N.)
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
en Chile (CAEC)
BENEFICIOS MÍNIMOS QUE ESTABLECE LA LEY SIN COSTO PARA EL AFILIADO FONASA O ISAPRE
Examen de Medicina Preventiva (EMP).
Pago de Subsidio por incapacidad laboral (SIL).
Protección a la mujer embarazada y hasta el 6º mes de nacimiento del hijo.
Control del recién nacido hasta los seis años.
ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
El(la) paciente ingresa a la clínica u hospital en condición de urgencia vital.
ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
“Urgencia vital es toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata e impostergable”, tal condición deberá ser certificada por un(a) médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada, en que la persona sea atendida.
que
Quiénes pueden Acceder a la Ley de Urgencia…
sufranUna
urgencia vital
TODAS
Las personas
beneficiarias
FONASA e Isapres
ATENCIÓN DE URGENCIA LEY N º 19.650
La ley prohíbe exigir a las personas afiliadas:
ISAPRE O FONASA ISAPRE O FONASA
Cuando la persona se encuentra estabilizada se
traslada al prestador correspondiente
Afiliado (a) deberá cancelar según su sistema de salud.
Cobranza Cancela directamente el valor de las prestaciones
recibidas al hospital o clínica
Otros instrumentos financieros
Requisitos para atenderse
Problema de salud
debe ser “urgencia vital"
Es el médico
del servicio
de urgencia
quien categoriza como
tal
Una vez estabilizado debe
ser trasladado a su red
El costo de las
prestaciones serán de acuerdo a
su afiliación
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa
La puerta de entrada
idealmente debiera ser un
Establecimiento del Servicio
Público.
La puerta de entrada
idealmente debiera ser un
Establecimiento del Servicio
Público.
SERVICIO DE URGENCIA
Si usted es beneficiario(a) de Fonasa
Y si se atiende fuera de la red
pública,
Lo cubrirá la Ley de Urgencia
hasta que sea trasladado donde
corresponde.
Y si se atiende fuera de la red
pública,
Lo cubrirá la Ley de Urgencia
hasta que sea trasladado donde
corresponde.
Si usted es usuaria o usuario Isapre
La puerta de entrada
idealmente sería un prestador de
su plan.
Si se atiende en otro establecimiento lo cubrirá la Ley de
Urgencia hasta ser trasladado.
La puerta de entrada
idealmente sería un prestador de
su plan.
Si se atiende en otro establecimiento lo cubrirá la Ley de
Urgencia hasta ser trasladado.
SERVICIO DE URGENCIA
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL FONASA
FONASA
Que debe pagar la persona
beneficiaria
COPAGO
FONASA
Desde que FONASA pagó el prestador y
beneficiario(a) aún no ha cancelado
Paga directamente a los prestadores de
Salud
Valor de las prestaciones que
éstos hayan otorgado a sus
beneficiarios(as).
Se le otorga un préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en
cuotas iguales que no superan el 5% de ingresos
del beneficiario (a)
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL ISAPRE
ISAPRE
Desde que ISAPRE pagó el prestador y beneficiario(a)
aún no ha cancelado
Paga directamente a los Establecimientos y prestadores de
Salud
Valor de las prestaciones derivadas de urgencia vital
Se activa el préstamo legal automático por dicho valor que se descuenta en cuotas iguales que no superan el
5% de ingresos del beneficiario(a)
PAGO DE LAS ATENCIONES DE SALUD DERIVADAS DE URGENCIA VITAL DE BENEFICIARIO ISAPRE
• Para que las personas beneficiarias del sistema privado de salud puedan acceder a la aplicación de la Ley de Urgencia, el prestador debe requerir directamente a la Isapre el pago de las atenciones de urgencia.
• Las personas afiliadas a Isapre deben financiar la parte que les corresponda pagar por dichas prestaciones una vez calculada la bonificación por el plan de salud.
• El copago puede efectuarse al contado a la Isapre o bien pactar cuotas.
EJEMPLOS ATENCIÓN DE URGENCIA FONASA E ISAPRES
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA
FONASA rechaza aplicar la Ley de Urgencia a las atenciones de urgencia recibidas por una recién nacida, fundado en que la madre ingresó al centro asistencial privado para cesárea electiva
Casos
Respuesta
La menor adquirió la calidad de beneficiaria del Sistema Público de Salud como carga de su madre, desde el momento de su nacimiento, oportunidad en que, por la misma razón, se produjo su ingreso de urgencia al establecimiento asistencial. Se instruye aplicar ley de urgencia.
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA
FONASA suspende la aplicación de la Ley de Urgencia atendido que el médico informó de la crítica condición de salud de la persona beneficiaria y le planteó a la familia la posibilidad de no entregar nuevas medidas terapéuticas y dejar morir al(la) paciente.
Casos
Respuesta
La Ficha Clínica da cuenta que el(la) paciente durante toda su hospitalización se encontró siempre en riesgo vital y nunca se estabilizó. Por lo tanto procede aplicar la Ley de Urgencia.
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA FONASA
Fonasa rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia, por cuanto el beneficiario no ingresó en situación de riesgo vital al centro asistencial, sino que la urgencia sobrevino posteriormente.
Casos
Respuesta
La ley de Urgencia sólo procede si el paciente ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud y no si esta condición ocurre durante la hospitalización.
RECLAMOS POR NO APLICACIÓN DE LA LEY DE URGENCIA ISAPRE
Isapre rechaza la aplicación de la Ley de Urgencia, debido a que el beneficiario que sufre un accidente vascular activando la GES, no se atendió en el prestador de su Red.
Casos
Respuesta
La ley de Urgencia procede si el paciente ingresa en riesgo vital al establecimiento de salud y el médico cirujano de turno determina que el paciente no puede ser trasladado al prestador de su Red hasta que esté estabilizado.
TABLA COMPARATIVA ENTRE FONASA E ISAPRE
ISAPRES
Afiliación
Cotización
Cobertura
Acceso a Atencione
s
Beneficiarias/os
No requiere firma de contrato
Cotizantes, cargas legales
Cotización obligatoria 7%
• Las prestaciones de salud están codificadas y
valorizadas según Arancel
• El financiamiento de lasprestaciones es
independiente de la cotización aportada
Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad
Institucional, Libre Elección, y pago asociado a
diagnóstico (PAD o cuenta conocida)
A través de la suscripciónde un contrato privado
Cotizantes, cargas legalesy cargas médicas
Cotización en base a un plan pactado
•Prestaciones de salud funcionan sobre la base de planes, son diferente según
cotización
•Obligatoriedad de otorgar al menos un 25% de cobertura de lo pactado en el plan o lo que bonifica Fonasa en MLE
nivel 1
Las Atenciones pueden ser a través de la Modalidad
prestadores en convenio o preferentes, Libre Elección y con sistema de reembolso
ISAPRES
Planes deSalud
Modalidadde pago
Precios
Restricciones
AUGE
Topes
Seguro
Bonos
Plan único con dos modalidades de atención:
MLE - MAI
No mide nivel de riesgos, mantiene una misma
cotización y un plan único
No contempla restricciones de cobertura
Contempla topes por consulta médica (30
anuales)
GES
Cobertura Catastrófica por diagnóstico
Bonos y reembolsos
Planes con diferentes modelos de atención, montos de bonificación y cobertura
Depende del número de cargas y del nivel de riesgo, dado por el género, edad del
cotizante y sus cargas
Restricciones de cobertura por prestaciones derivadas de
preexistencias
Tope anual de cobertura por plan y por prestación
GES
Cobertura Catastrófica por costos
ISAPRES
Facultades
Urgencias
Préstamos
FONASA no emite resoluciones sobre las
licencias médicas
Las atenciones de urgencia deben ser
atendidas en el prestador de la Red
Préstamos médicos o préstamos de Salud
Programa Adulto Mayor (PAM) gratuito
Las ISAPRES están facultadas para autorizar, reducir,
rechazar y/o ampliar una licencia médica
Las atenciones de urgencias deben ser atendidas en el
prestador de la Red
Préstamos médicos para atención de urgencia y
financiamiento deducible CAEC
ISAPRES
Obligaciones del
afiliado
ISAPRES
Acreditación de las beneficiarias/os (incorporación, modificación o eliminación)
Uso correcto de los beneficios y prestaciones
Declarar y Pagar en forma íntegra y oportuna la cotización de Salud
(independiente)
Acreditación de las beneficiarias/os
(incorporación, modificación o eliminación)
Uso correcto de los beneficios y prestaciones del Plan de
Salud
Informar oportunamente toda modificación de su situación
laboral o previsional (10 días)
Entregar información completa y fidedigna en la
declaración de Salud
Declarar y pagar en forma integra y oportuna la cotización de salud
Call Center Salud Responde:
600 360 7777
¿CÓMO CONTACTARNOS?
Podrá hacer consultas de:
Lugares y horarios de atención en hospitales y centros de salud
Trámites de Licencias médicas e incapacidad laboral
Problemas de salud
con garantías explícitas
AUGE
Consultas relacionada
s con la Super de
Salud
Call Center Superintendencia de Salud:
(2) 836 90 00
www.minsal.cl www.fonasa.cl
¿CÓMO CONTACTARNOS?
www.supersalud.cl
Para consultas en internet:
Otros puntos de contacto en internet:
¿CÓMO CONTACTARNOS?
Para consultas presenciales:Oficina Central: Libertador Bernardo O’Higgins
1449 local 12, Santiago, Chile Metro La MonedaFono (02) 836 9000
Horario de atención: Lunes a jueves de 8.30 a 16.00 horas. Viernes de 8.30 a 15.00 horas
Gracias por su atención