LAPORAN STATUS KLINIS

Nama mahasiswa :SusnenyNim : PO. 713 241 041 012Tempat praktek : RSAD Pelamonia Pembimbing : 1. Mayor Joko Sarjono, AMF 2 Serka Sandora, AMF 3. Andi Adriana, AMFTanggal pembuatan laporan : Kondisi/kasus : FT.C

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Ny.TeresiaUmur : 41 tahunJenis kelamin : perempuanAgama : KristenPekerjaan : URT Alamat : Jl.Sangir lorong 21 N/11

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKITA. Diagnosis medis : Bell’s palsyB. Catatan klinis : Pasien sudah 3 Minggu rawat jalan di pol.fisioterapiC. Terapi umum : Pemberian medicamentosaD. rujukan : Dr.Saraf.

III. SEGI FISIOTERAPI Tanggal :

A. Anamnesis

1. Keluhan utama : Mulut merot kesisi kiri2. Riwayat penyakit sekarang : Bell’s palsy Dextra3. Riwayat penyakit terdahulu : Tidak ada4. Riwayat penyakit penyerta : Tidak ada5. Riwayat pribadi : Pasien tiga minggu yang lalu hanya sakit

kepala,pagi hari mual, beberapa hari kemudian saat bangun pagi wajah bagian kanan terasa tebal dan akhirnya merot kesisi kiri

6. Riwayat Keluarga : Keluarga tidak ada yang menderita Bell’s Palsy

7. Anamnesis Sistem :a. Kepala dan Leher : Tegak normalb. Kardiovaskuler : Normalc. Respirasi : Normal

1

d. Gastrointestanil : Normale. Urogenitalis : Normal f. Muskuluskeletal : Tegang pada daerah cervical

dan leher.

B. Pemeriksaan1. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda Vitali. Tekanan Darah : 130/90 MaHg

ii. Denyut Nadi : 60 x/Menitiii. Pernafasan : 22 x/Menitiv. Temperatur : 36˚ Cv. Tinggi Badan : 159 Cm

vi. Berat Badan : 55 Kgb. Inspeksi

Mulut tanpak merot kesisi kiric. Palpasi

Otot spasme bagian Dextra d. Perkusi

Tidak perlue. Auskultasi

Tidak perluf. Gerakan dasar

- Mengangkat dahi : Belum bisa- Menutup dan membuka mata : Belum bisa- Meniup dan bersiul : Belum bisa

g.

KOGNITIF INTRAPERSONAL INTERPERSONAL- Pikiran dan ingatan

pasien masih normal jika diberi pertanyaan jawaban masih sesuai

- Meniup balon

- Tersenyum - Mengunyah

permen

- Berkomonikasi dengan orang lain

2

h. Aktivitas fungsional- Makan sendiri- Minum

i. Lingkungan aktivitas - Pasien hidup dengan berhubungan baik dengan masyarakat, keadaan

lingkungan yang bersih dan aman

.

2. Pemeriksaan spesifika) Nilai otot wajah :

a. M.Frontalis : Mengangkat alis mata dan Mengerutkan Dahi (4¯)

b. M.Orbicularis OculiMenutup mata (3)

c. M.Orbicularis OrisMenguncupkan mulut kedepan (4)

d. M.ProseriusMengangkat hidung (4¯)

e. M.NasalisMencium bau (4)

f. M.Corrugator superciliEkspersi marah (4¯)

g. M.ZygomatikumEkspresi senyum (4¯)

h. M.RizoriusMenarik sudut mulut ke lateral (3)

i. M.BussinatorMenekan pipi kedalam dan untuk bersiul (3)

j. M.Depresor labii inf.Ekspresi mencibir (4¯)

k. M.MentalisMeruncingkan dagu (3)

l. M.depresor anguli oris (3¯)C. Diagnosis

- Gangguan fungsional wajah akibat Bell’s Palsy bagian Dextra

3

D. Program rencana tindakan Fisioterapi 1. tujuan a meningkatkan kekuatan otot wajah. b. b. mengurangi spasme otot c. Mengembalikan fungsional ADL wajah 2. Tindakan a. teknologi fisioterapi 1. teknologi fisioterapi -teknologi alternatif : MWD dan Exercise terapy -teknologi yang di laksanakan:

a. MWD karena untuk mengurangi nyeri dan mengembalikan sifat fungsional otot

b. Streching karena otot-ototnya spasme sehingga spasmenya berkurang

c. Setrengthening karena otot-ototnya lemah sehingga bisa meningkatkan kekuatan ototnya

b. Edukasi Diajarkan latihan-latihan home program seperti latihan

meniup,tersenyum,bersiul,menutup dan membuka mulut di depan cermin.

3 . Rencana evaluasi Diharapkan ada perubahan, meminimalkan keluhan pasien agar bisa Fungsional seperti sedia kala.

E. prognosis - Quo ad vitan : tetap hidup hanya gangguan fungsional wajah, mulut. - Quo ad sanam : sangat buruk, wajah tebal, mulut merot, mata tidak Bisa tertutup, bisa disembuhkan. - Quo ad fungsional : tidak berfungsi saat menguyah,makanan terkumpul Pada satu sisi, saat berbicara dahi terangkat - Quo ad cosmetikum : pasien tidak kelihatan indah karena mulut merot Kesisi kiri.

F. pelaksanaan fisioterapi Teknik pelaksanaan :

1. MWDF : 3 kali/minggu

I : 50T : 10 menit

T : Co Planar/ intermiten

2. Exercise Therapy

4

F : 3 kali/minggu I : 3 kali 8 hitungan T : 10 menit T : kontak langsung.

o Metode Pemberian Massage- Friction

o Metode PNF- Streching ( M.Frontalis, M.Corrugator Supercili,

M.Zygomaticum, M.Risorius, Depresor labii.Inf)- Strenthening (M.Frontalis, M.Corrugator Supercili,

M.Zygomaticum, M.Risorius, Depresor labii.Inf, M.Orbicularis Oculi, M.Mentalis)

-o Exc.Miror

G. Evaluasi

No Tgl Problematik Jenis Tindakan Evaluasi1. Selasa

12/12/06Kelemahan MWD,exercise

TherapyMata belum bisa tertutup rapat, mulut merot kesisi

kiri2. Jum’at

15/12/06gangguan fungsional

Wajah, gangguan ADL, kelemahan otot

MWD,Exercise Therapy

Mata mulai bisa tertutup (70) rapat,mulut masih merot kesisi kiri (60˚)

3. Kamis21/12/06

Gangguan ADL,kelemahan otot

MWD,Exercise Therapy

Mata mulai bisa tertutup (80), mulut sudah kembali keposisi tengah walaupun

belum maksimal (75˚)4. Rabu

27/12/06Gangguan

ADL,kelemahan ototMWD,Exercise

TherapyMata mulai bisa tertutup (90) rapat,mulut mulai bias kembali ke posisi

tengah walaupun belum maksimal (80˚)

5. Jum’at29/12/06

Kelemahan otot MWD,Exercise Therapy

Mata sudah bisa tertutup rapat (100),mulut sudah kembali ke posisi tengah

walaupun belum maksimal (90˚).

5

a. Evaluasi sesaat

Setelah diberikan tindakan Fisioterapi,nyeri berkurang,spastisitas menurun,dan pasien merasa lebih baik

b. Evaluasi berkalaSetelah beberapa kali berkunjung pasien lebih baik dan merasa ada perubahan pada saat kunjungan ini dari kunjungan sebelumnya.

H. Hasil Therapy akhir a. Nyeri hilang b. mulut tidak merot lagi c. mata bisa tertutup sempurna

d. Pasien sudah bias berkomonikasi dengan baik.

I. Catatan pembimbing praktek(tulisan tangan langsung pembimbing)………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Makassar, ………………2007

Pembimbing

Pembimbing Klinik Pembimbing akademik

Nip: Nip:

Pembimbing Klinik Pembimbing akademik

Nip: Nip:

6

Catatan Tambahan:………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

7