ปท ๓ ฉบบท ๒/๒๕๕๔ 79

บทความฟนฟวชาการBell's palsy

บทนำ�ผปวยชายอาย 50 ป แขงแรงด ไมมโรค

ประจำ�ตว สงเกตว�มมป�กข�งขว�ตก ตรวจร�งก�ยพบใบหน�สองข�งไมเท�กน นำ�ล�ยยอยทมมป�กด�นขว� ต�ขว�หลบไมสนท ไมส�ม�รถแยกเขยวข�งขว�ได

คำาถามคอ จะทำาอยางไรกบผปวยรายน และผปวยรายนตองการการรกษาทเรงดวนหรอไม

บทความนไดถอเปนการทบทวนวชาการ โดยมจดมงหมายเพอใหรจก โรค Bell’s palsy การวนจฉยและการรกษา เพอใหผอานสามารถนำาไปปรบใชและดแลผปวยได

Bell,s palsy (โรคป�กเบยว)

bell's palsy เกดจากกลามเนอบรเวณใบหนาอมพาตไปครงซก แตแขนขายงแขงแรงเปนปกต บางทเรยกวาอมพาตปากเบยว (Facial Palsy) The clinical problem

ใบหน�ออนแรงข�งเดยวมส�เหตสวนใหญเกดจากโรคหลอดเลอดสมอง (stroke) และ bell’s palsy ประวตและการตรวจรางกายทางระบบประสาทจะสามารถแยกวาความผดปกตนนวาเกดจากความผดปกตของระบบประสาทสมองสวนกลาง (Central nervous system) หรอ ระบบประสาทสวนปลาย (Peripheral nervous system)

หากความผดปกตเกดทระบบประสาทสวนกลางจำาเปนตองมการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร สมอง เพอตรวจวามการขาดเลอด มการตดเชอ หรอมการอกเสบของสมองหรอไม สวนการตรวจอนๆ อาจพจารณาการตรวจนำาไขสนหลง (CSF), CBC, syphilis, anti HIV เปนตน หากใบหนาออนแรง

ทเกดจากความผดปกตของระบบประสาทสวนปลาย สวนใหญมกไมพบสาเหต และไมจำาเปนตองทดสอบเพมเตมในทนท

อบตการณของการเกด bell’s palsy1,2 ประมาณ 20 ถง 30 รายตอประชากร 100,000 คนตอป ซงพบเปนสาเหต 60 ถง 75 เปอรเซนตของผปวยทมอ�ก�รใบหน�ออนแรงข�งเดยว อบตการณในเพศชายเทากบเพศหญง อายเฉลยของ ผปวยประมาณ 40 ป และสามารถพบไดทกชวงอาย อบตการณตำาสดในเดกอายนอยกวา 10 ป และอบตการณจะเพมขนในชวงอาย 10 ถง 29 ป และคงทในชวงอาย 30 ถง 69 ป และสามารถพบได ในผปวยทอายมากกวา 70 ป ผปวยสวนใหญสามารถ ฟนตวกลบมาเปนปกต แตบางรายอาจมใบหนา ออนแรงถาวร ซงปจจยเสยงไดแก อายมาก ความดนโลหตสง มความผดปกตของการรบรส มอาการปวดบรเวณกกห โดย complete facial weakness จะสามารถตรวจพบการลดลงของการนำาไฟฟาจากการตรวจไฟฟากลามเนอใบหนา (EMG) หลงเกดอาการ 4-10 วน

ปจจยทมสวนเกยวของ ไดแก เบาหวาน, ความดนโลหตสง, การตดเชอเอดส, Lyme disease, Ramsey hunt syndrome (facial palsy with zoster oticus), sarcoidosis, Sjogren’s syndrome, parotid-nerve tumors, eclampsia and amyloidosis

อตราการเกดเปนซำาพบไดนอย และหากเกดใบหนาออนแรงทงสองขางใหนกถง myasthenia gravis หรอมความผดปกตบรเวณ base of brain ซงเปนบรเวณท facial nerve ออกจาก pons

กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลเชยงรายประชานเคราะห

Bell,s palsy (โรคป�กเบยว)

ฐานตร ถมงรกษสตว พบ.

>>เชยงรายเวชสาร :: Chiangrai Medical Journal ปท ๓ ฉบบท ๒/๒๕๕๔80 81

บทความฟนฟวชาการฐานตร ถมงรกษสตว

บทความฟนฟวชาการBell's palsy

การวนจฉย

ผปวยจะมาพบแพทยดวยอาการทเกดจากความผดปกตของเสนประสาทสมองเสนท 7 หรอ facial Nerve (รปท 1) ไดแก ใบหนาออนแรง ขางเดยว หลบตาไมสนท มมปากตก ซงมกเกดอยางรวดเรว บางรายอาจปวดศรษะบรเวณหลงห ไดยนเสยงดงกว�ปกตในหข�งเดยวกบทมหน�เบยวรวมดวย

facial nucleus ขางเดยวกน (รปท 2) การทดสอบสามารถทำาไดงายโดยใหผปวยหลบตา (เปนการทดสอบบรเวณใบหนาสวนบน) และยงฟน (เปนการทดสอบใบหนาสวนลาง) ซงผปวยจะไมสามารถหลบต�ไดสนทและยกมมป�กได นอกจ�กนถ�พย�ธสภาพอยเหนอตอ geniculate ganglion กจะทำาใหผปวยมความผดปกตของการรบรส และการผลตนำาตา ทำาใหผปวยมปญหากระจกตาแหง จงจำาเปนตองใชนำาตาเทยม และปดตาเพอปองกนการตดเชอและกระจกต�แหง

MRI brain: ไมมขอบงชใหทำาทกราย ความผดปกตทพบบอยทสดคอ contrast enhancement บรเวณ distal intracanalicular และ labyrinthine segment of facial nerve นอกจากนยงพบความผดปกตของ geniculate ganglion, proximal an distal tympanic and mastoid portion of facial nerve

Electrodiagnostic studies: อาจพบ incomplete return of facial motor function and synkinesis (involuntary movement of facial muscles accompanying facial movement) เปนผลตามมาในระยะยาวในผปวยบางราย โดย electrical testing ไมควรทำาภาย 3 วนแรกทมอาการเพราะ axonal degeneration จะสามารถตรวจพบไดหลงเกดพยาธสภาพ 2-3 วนMedical treatment

1,2 รอยละ 71 ของผปวย Bell’s palsy

ส�ม�รถห�ยเองไดโดยทไมไดรบก�รรกษ� และรอยละ 84 สามารถหายเองเกอบปกต โดยท 20-30 เปอรเซนตไมสามารถหายเองไดและตองการรกษาเพมเตม ประมาณครงศตวรรษกอน ศลยแพทยททำาการผาตด decompression ผปวย bell’s palsy ไดอธบายวาพบการบวมของfacial nerve ซงตรงกบลกษณะทเหนจาก MRI และตอมายงมการตรวจพบ herpes simplex virus (HSV) ใน นำาหลอเลยงเสนประสาทในผปวย bell’s palsy อกดวย

มการศกษาเชงสำารวจเปรยบเทยบผปวย

ขนตอนแรกของการวนจฉย คอ การตรวจรางกายเพอแยกวาเปนความผดปกตของระบบประสาทสวนกลางหรอสวนปลาย ซงการตรวจส�ม�รถทำ�ไดอย�งรวดเรวโดยก�รสงเกต และถ�มคำาถาม 2-3 ขอ หากเปนความผดปกตของระบบประส�ทสวนกล�งจะพบใบหน�ออนแรงข�งเดยวเฉพาะสวนลาง อนเนองมาจากพยาธสภาพอยเหนอกวาบรเวณ facial nucleus ดานตรงขาม สวนความผดปกตของระบบประสาทสวนปลายจะมการออนแรงของกลามเนอใบหนาทงสวนบนและสวนลาง เพราะพยาธอยบรเวณ facial nerve หรอ

รปท 1: กายวภาคของ Facial nerve และการวนจฉย Peripheral facial weakness1

รปท 2 : Central and Peripheral facial weakness1

bell’s palsy ทไดรบ prednisolone 40 mg/day เปนเวลา 4 วน และลดลงเปน 8 mg/day ภายใน 12 วน กบกลมควบคม ผลคอ ไมพบผปวยทม complete facial paralysis ในกลมทไดรบการรกษาดวย prednisolone แตพบผปวยทม complete facial paralysis รอยละ 10 ในกลมทไมไดรบการรกษ�

การศกษาตอมายงพบวามอตราการกลบมาทำางานของ facial nerve ทสงกวาในผปวยทไดรบการรกษาดวย prednisolone เทยบกบ placebo

นอกจากนยงมการศกษาในผปวยเบาหวานทม bell’s palsy พบวาในกลมทไดรบ prednisolone มอตราการหาย 97 % เปรยบเทยบกบกลมทไมไดรบยาอตราการหาย 58 %

ใน meta-analysis กแสดงใหเหนวาในกลมผปวยทไดรบ glucocorticoids จะมอาการใบหนาออนแรงดขนวากลมทไมไดรบยาอยางมนยสำาคญทางสถต

อยางไรกตามมบางรายงานการศกษาไมพบวามความแตกตางของอตราการหายอยางมนยสำ าคญทางสถต ในกล มท ได ร บการร กษาด วย prednisolone กบ กลม placebo หลงการรกษา 6 เดอน

มการศกษาหน ง เปร ยบเทยบผ ป วย ทไดรบ prednisolone 1 mg/kg เปนเวลา 10 วน และคอยๆ ลดลงจนหมดภายใน 16 วน กบ acyclovir 800 mg 3 ครงตอวน เปนเวลา 10 วน หลงจากนน 3 เดอนพบวาในกลมทไดรบ prednisolone ม facial muscle strength ดกวาในกลมท ไดรบ acyclovir

อกการศกษาพบวาผปวยทไดรบ predni solone รวมกบ acyclovir จะม facial nerve กลบมาทำางานมากกวา และสามารถปองกน partial nerve degeneration ดกวากลมทไดรบ prednisolone อย�งเดยว

จ�กขอมลทกล�วม�จะเหนว� ในก�รรกษา Bell’s palsy การใหยาในกลม glucocorticoid สามารถลดอตราการเกด facial paralysis อยาง

ถาวรได นอกจากนอาจพจารณาการใหยาอนเพอปองกนโรคแทรกซอนทอาจเกดรวม เชนการใหนำาตาเทยมเพอปองกนตาแหง หรอใหยาปฏชวนะปายตาเพอปองกนการตดเชอ เปนตน Surgical decompression

ผปวยบางรายอาจจำาเปนตองไดรบการผาตด ในกรณทมการกดทบของ facial nerve โดยเฉพาะบรเวณ meatal foramenซงเปนทางผานของ facial nerve ทแคบทสด ซงจะพบวามการบวมของ facial nerve แตอยางไรกตามบทบาทของ surgical decompression ยงเปนทถกเถยงกนอย3

สรปโรค Bell’s palsy ผปวยมกมาพบแพทย

ดวยอาการผดปกตบรเวณใบหนา หลบตาไมสนท มมปากตก ถงแมไมใชโรครายแรง สามารถหายเองได แตมกกอใหเกดความกงวลและเปนปญหาตอผปวย ก�รวนจฉยส�ม�รถทำ�ไดง�ยโดยก�รสงเกต และวนจฉยอยางรอบคอบ และการใหยากลม Glucocorticoid เปนทางเลอกทดสำาหรบผปวยทกรายหากไมมขอหามใช

บรรณ�นกรม1. Donald H. Gilden. Bell’ s palsy. New

England Journal of Medicine 2004;351:1323-31. Availlable at: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMcp041120 Accessed November 25, 2011.

2. Hauser WA, Karnes WE, Annis J, Kurland LT. Incidence and prognosis of Bell,s palsy in the population of Rochester, Minnesota. Mayo Clin Proc 1971;46:258-64.Eric Smouha, Elizabeth Toh , Barry M. Schaitkin. Surgical treatment of Bell’s palsy: Current attitudes. The Laryngoscope 2011; 121, 1965–1970. Availlable at: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.21906/abstract Aceessed November 25, 2011.