Belajar Soal UKDI

1.       Seorang pria berusia 50 tahun mengalami kolik abdomen kanan atas. Dan urinnya

berwarna kemerahan. Kolik yang dirasakan tidak menyebar. Pada foto polos abdomen

terdapat banyak gambaran radio-opaq berukuran 1 cm disubkostal XII kanan. Diagnosis

kelainan ini adalah…

a.       Kolelithiasis

b.      Hepatolithiasis

c.       Nefrolithiasis kanan

d.      Ureterolithiasis

e.      Abses hati yang mengalami klasifikasi

pembahasan

Kata kunci :

-          pria berusia 50 tahun

-          kolik abdomen kanan atas ginjal, hepar, kandung empedu, ureter

-          urinnya berwarna kemerahan ginjal, hepar, kandung empedu, ureter

-          Kolik yang dirasakan tidak menyebar ureter, ginjal.

-          foto polos abdomen terdapat banyak gambaran radio-opaq berukuran 1 cm disubkostal XII

kanan ginjal.

Jadi diagnosis pada kasus ini kemungkinan adalahnefrolithiasis kanan

2.       seorang anak perempuan berusia 6 tahun datang dengan keluhan buang air kecil kurang.

Ia mempunyai riwayat diare dan muntah-muntah ±3 hari yang lalu. Ayahnya kemudian

mempuasakan anak dari makan dan minum. Hari ini anaknya minum air lebih dari 7 liter,

tetapi urinnya tetap sedikit. Diagnosis keadaan ini adalah

a.       gagal ginjal akut

b.      gagal ginjal kronis

c.       gagal ginjal akut on kronis

d.      glomerulonefritis akut

e.      glomerulonefritis kronis.

Pembahasan

Kata kunci:

-          anak perempuan berusia 6 tahun.

-          keluhan buang air kecil kurang  ada gangguan pada saluran kemih (bisa ginjal, ureter,

vesika urinaria, atau uretra).

-          Ia mempunyai riwayat diare dan muntah-muntah ±3 hari yang lalu  banyak cairan yang

keluar dan intake yang kurang.

-          Ayahnya kemudian mempuasakan anak dari makan dan minum intake kurang  dapat

menyebabkan dehidrasi sehingga perfusi ke ginjal kurang bagus.

-          Hari ini anaknya minum air lebih dari 7 liter, tetapi urinnya tetap sedikitginjal telah

mengalami gangguan fungsi.

Diagnosis pada kasus ini

Kemungkinan pada kasus ini terjadi gangguan fungsi dari ginjal  gagal ginjal.

Dan terjadi begitu singkat  akut

Jadi kemungkinan diagnosis pada kasus ini adalah gagal ginjal akut.

3.       Seorang wanita berusia 54 tahun, sulit menahan buang air kecil, badannya agak kurus,

sering merasa haus, dan penglihatannya kabur. Hasil pemeriksaan oftalmologi menunjukan

ada kekeruhan lensa mata kiri. Nilai gula darah sewaktu (GDS) adalah 380 mg/dl. Zat apa

yang di jumpai pada urin?

a.       Glukosa

b.      Leukosit

c.       Protein

d.      Eritrosit

e.      Kristal Ca oksalat

Pembahasan.

Kata kunci:

-          wanita berusia 54 tahun.

-          sulit menahan buang air kecil

-          badannya agak kurus  

-          sering merasa haus,

-          dan penglihatannya kabur.

-          Hasil pemeriksaan oftalmologi menunjukan ada kekeruhan lensa mata kiri.

-          Nilai gula darah sewaktu (GDS) adalah 380 mg/dl.

Dari semua hasil pemeriksaan ini mengarah kepada DM.

DM  hiperglikemi.

Jadi zat yang ditemukan dalam urin adalah glukosa.

4.       Seorang wanita berusia 30 tahun, dengan berat badan 60 kg, mempunyai keluhan sesak

dan muntah. Tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi pernapasan 28 kali/menit.

Didapatkan edema pada kedua kaki dan didapatkan rales pada kedua basal paru.

Pemeriksaan darah menunjukan kadar hemoglobin 7,3 g/dl, MCV dan MCHC normal,

ureum 421 mg/dl, kreatinin 32 mg/dl. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran

kedua ginjal mengecil, densitas korteks meningkat, dan batas korteks medula kabur.

Diagnosis fungsional ginjal untuk pasien ini adalah ?

a.       Penyakit ginjal kronik stadium V

b.      Penyakit ginjal kronik stadium II

c.       Gagal ginjal akut

d.      Sindroma nefrotik

e.      Sindroma nefritis akut.

Pembahasan.

Kata kunci:

-          Seorang wanita berusia 30 tahun,

-          dengan berat badan 60 kg,

-          mempunyai keluhan sesak dan muntah.

-          Tekanan darah 160/100 mmHg,

-          frekuensi pernapasan 28 kali/menit.

-          Didapatkan edema pada kedua kaki

-          rales pada kedua basal paru.

-          Pemeriksaan darah menunjukan kadar hemoglobin 7,3 g/dl,

-          MCV dan MCHC normal,

-          ureum 421 mg/dl,

-          kreatinin 32 mg/dl.

-          Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran kedua ginjal mengecil, densitas

korteks meningkat, dan batas korteks medula kabur.

Diagnosis fungsional ginjal untuk pasien ini adalah ?

Diagnosis fungsi ginjal dapat ditentukan dengan laju filtrasi glomerulus (LFG)

Nilai normal laju filtrasi glomerulus adalah 125-130ml/menit/1,73 m²

LFG        =             ( 140 – USIA ) X BB

                                72 X kreatinin plasma (mg/dl)

Jadi :

LFG        =             ( 140 –     30) X 60

                                72 X 32 (mg/dl)

                =             2,43ml/menit/1,73 m²

Kriteria derajat penyakit ginjal kronis meliputi:

1.       Penyakit ginjal kronis derajat I           : LFG ≥90(ml/menit/1,73m²)

2.       Penyakit ginjal kronis derajat II          : LFG  60-89

3.       Penyakit ginjal kronis derajat III         : LFG 30-59

4.       Penyakit ginjal kronis derajat IV        : LFG 15-29

5.       Penyakit ginjal kronis derajat V          : LFG < 15

Berdasarkan kriteria diatas, pada kasus ini pasien mengalami penyakit ginjal kronis derajat

V.

5.       Terapi utama yang paling di perlukan pada kasus no 4 diatas adalah……

a.       Transplantasi ginjal

b.      Continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).

c.       Hemodialisis

d.      Konservatif atau medika mentosa

e.      Transfusi sel darah merah

Pembahasan :

Pada pasien diatas telah mengalami gagal ginjal kronis stadium V.

Terapi yang tepat adalah hemodialisis/dialysis peritoneal atau transplantasi ginjal.

Karena pada pasien ini berada dalam keadaan darurat maka terapi yang tepat adalah

hemodialisis.

Karena dialysis peritonial dan transplantasi ginjal membutuhkan persiapan dan waktu

karena terkait tindakan oprasi pada keduanya.

6.       Seorang pria berusia 60 tahun didiagnosis mengalami sirosis hati dan di bawa ke rumah

sakit. Ia mengalami muntah darah, berak berwarna hitam dan asites. Kira-kira perdarahan

yang terjadi karena

a.       Perdarahan v.esophagia

b.      Perdarahan v. gastrika brevis

c.       Perdarahan v. mesenterika superior

d.      Perdarahan v. mesenterika inferior

e.      Perdarahan v. azigosproximal.

Pada sirosis hati, dapat menimbulkan hipertensi porta dengan distensi kadang-

kadang rupture varises dalam esophagus serta bagian kardia lambung.

7.       Seorang pria berusia 40 tahun mempunyai riwayat colitis ulseratife. Gambaran penyakit

yang akan menentukan peningkatan resiko terjadinya keganasan adalah…

a.       Durasi penyakit kurang dari 10 tahun

b.      Terdapat riwayat megakolon toksik

c.       Adanya gambaran pankolitis (peradangan mengenai seluruh bagian kolon)

d.      Ditemukan pseudopolip pada kolonoskopi

e.      Kebutuhan steroid yang tinggi.

Pembahasan:

Pada kasus ini seorang pria 40 tahun yang menderita colitis ulseratif.

Colitis ulseratif adalah salah satu faktor resiko terjadinya kanker kolorektal. Terjadinya

kanker kolorektal tergantung pada rentang waktu dan luasnya peradangan.

Jadi jawabannya adalah :

C. Adanya gambaran pankolitis (peradangan mengenai seluruh bagian kolon)

8.       seorang penderita sirosis hati berusia 58 tahun dimasukan ke RS dengan asites masif dan

edema kaki. Tidak dijumpai adanya kelainan pada pernapasan dan tanda-tanda ensefalopati

hepatic. Hasil laboratorium menunjukan serum elektrolit : Na = 130 mEq/L, K = 3,6

mEq/L, CL = 85 mEq/l, kreatinin serum 1,0 mg/dl, BUN 18 mg/dl. Tirah baring,

pembatasan natrium dan air, serta pemberian spironolakton dan furosemid dosis penuh

tidak memberikan perubahan berat badan yang bermakna setelah 5 hari. tindakan

selanjutnya…..

a. pemberian furosemid 80 mg intravena

b. pemberian asetazolamid 250 mg/hari oral

c. pemasangan peritoneovenous shunt

d. parasentesis terapeutik

e. penambahan HCT 25 mg.

pembahasan :

pada pasien ini menderita sirosis hepatis disertai dengan asites masif dan edema kaki.

Pasien juga sudah mendapat terapi sirosis hepatis berupa:

-          tirah baring,

-          pembatasan natrium dan air,

-          serta pemberian spironolakton dan furosemid dosis penuh tidak memberikan perubahan

berat badan yang bermakna setelah 5 hari.

3 terapi utama telah diberikan tinggal 1 terapi lagi yang belum diberikan yaitu : terapi

parasentesis.

Untuk setiap liter cairan asites yang dikeluarkan sebaiknya diikuti dengan subtitusi

albumin parenteral sebanyak 6-8 gram.

9.       Seorang wanita berusia 30 tahun mengalami muntah darah dan mempunyai riwayat

hepatitis B kronis. Hasil pemeriksaan fisik menunjukan fisiknya lemah, tekanan darah

140/90 mmHg, nadi 98 x/menit, konjungtiva pucat, rambut ketiak (-), ginekomasti (+),

spider nevi (+), batas hati 3 cm, penyebab hematemesis ini adalah….

a.       Sindrom Mallory

b.      Pecahnya varises esophagus

c.       Esofagitis

d.      Perforasi ulkus gaster

e.      Perforasi ulkus duodenum

Pembahasan

Analisa kasus

Seorang wanita berusia 30 tahun

mengalami muntah darah

mempunyai riwayat hepatitis B kronis.

Hasil pemeriksaan fisik menunjukan fisiknya lemah,

tekanan darah 140/90 mmHg,

nadi 98 x/menit,

konjungtiva pucat,

rambut ketiak (-),

ginekomasti (+),

spider nevi (+),

batas hati 3 cm,

dari semua data yang ada pasien telah menderita sirosis hati, sirosis hati menyebabkan

varises esophagus, sehingga mudah pecah. Gambaran klinisnya berupa hematemesis

10.   Seorang wanita berusia 75 tahun mempunyai riwayat gastritis erosive yang dicetuskan

oleh aspirin 5 tahun yang lalu. Saat ini ia mengalami nyeri lutut berat yang diduga suatu

osteoarthritis. Penderita ini membutuhkan terapi dengan OAINS. Dari pilihan terapi

berikut mana yang paling tepat untuk mencegah terulangnya perdarahan gastrointestinal?

a.       Omeprazol

b.      Misoprostol

c.       Nizatidin

d.      Atropine

e.      Sukralfat

Pembahasan

Terapi yang tepat untuk mencegah terulangnya perdarahan gastrointestinal yang diinduksi

oleh OAINS adalah: Misoprostol

11.   Seorang pria 81 tahun, ditemukan keluarganya mengalami disorientasi dan kebingungan.

Pemeriksaan diruang gawat darurat menunjukan adanya hipoglikemi. Pria ini tidak

mengalami demam dan hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. Setelah diberikan

bolus dekstros pasien segera membaik, gula darahnya menjadi 122 mg/dl, dan hasil

pemeriksaan neurologi kembali normal. Obat apa yang sering manimbulkan gejala-gejala

diatas.

a.       Metformin

b.      Inhibitor α-glukosidase

c.       Sulfonil urea

d.      Grinid

e.      Insulin

Pembahasan

Obat DM yang dapat menyebabkan komplikasi disorientasi dan kebingungan (hipoglikemi):

Sulfonylurea dan insulin

Terutama bila penggunaannya tidak sesuai missal :

-          terlambat makan, terdapat peningkatan aktivitas fisik, mengkonsumsi minuman beralkohol

-          insufisiensi ginjal.

12.   Terapi obat yang paling tepat untuk pasien DM tipe satu adalah:

a.       Injeksi insulin gralgin pada malam hari sebelum tidur.

b.      Injeksi insulin campuran (glargin + RI) pada pagi dan malam hari sebelum makan.

c.       Injeksi insulin RI setiap kali sebelum makan dan glargin pada malam hari sebelum tidur.

d.      Kombinasi sulfonylurea pada pagi hari dan glargin pada malam hari sebelum tidur

e.      Injeksi insulin glargin pada pagi hari sebelum makan dan malam hari sebelum tidur.

Pembahasan

Pada kasus ini di cari pengobatan DM tipe satu yang tepat.

Pada kasus DM tipe satu, kadar gula darah puasa maupun kadar gula darah post prandial

terlalu tinggi.  Karena sel beta pankreasnya rusak. Kerusakan ini bisa disebabkan oleh

outoimun, faktor genetic, dan faktor lingkungan. Sehingga dibutuhkan insulin.

Insulin kerja singkat (RI) memiliki onset kerja 8 jam, sehingga diberikan setengah jam

sebelum makan.

Sedang insulin kerja panjang (glargin) onset kerjanya 24 jam jd hanya diberikan 1 x

sehari.

13.   Usaha untuk mencegah diabetes yang paling baik adalah dengan

a.       Pemberian inhibitor α glukosidase

b.      Pemberian metformin

c.       Pemberian sulfonylurea

d.      Penghentian kebiasaan merokok

e.      Diet dan aktivitas fisik secara teratur.

Pembahasan :

Disini di tanyakan cara mencegah, bukan cara mengobati. Jd diet dan aktivitas fisik

merupakan cara terbaik mencegah DM.

14.   Luka memborok pada jari penderita DM dipicu oleh….

a.       Kekurangan nutrisi dan oksigen

b.      Kanker

c.       Bakteri patogen yang virulen

d.      Luka yang sudah kronis

e.      Glukosa yang tinggi dalam cairan tubuh.

Pembahasan :

Pada DM terjadi neuropati diabetic, dimana fungsi syaraf terganggu sehingga pasien tidak

bisa merasakan apa-apa.

Jadi banyak pasien DM yang terluka tanpa disadari, dan jika luka tersebut tidak diobati

luka akan memborok.

Neuropati dapat menyebabkan gangguan pada saraf-saraf otonom menyebabkan

gangguan aliran darah pada permukaan kulit sehingga menghambat pasokan oksigen dan

nutrisisehingga memperlama proses penyembuhan luka.

Jadi kemungkinan jawaban pasien ini adalah kekurangan nutrisi dan oksigen.

15.   Kadar glukosa darah 2 jam setelah makan sebesar 450 mg/dl disebabkan oleh…

a.       Terlalu banyak makan

b.      Glikogenesis, lipogenesis dan glikogenolisis terhambat

c.       Glikogenesis dan glukoneogenesis meningkat

d.      Masuknya glukosa kedalam hepatosit terhambat

e.      Ginjal tidak mampu mensekresi glukosa darah.

Pembahasan

Pada pasien dengan DM tipe II terjadi resistensi insulin dan kurangnya sekresi insulin pada

sel beta pangkreas.

Glukosa yang masuk ke dalam tubuh, hanya sedikit yang di tangkap oleh insulin untuk

dimasukan ke sel atau jaringan tubuh. Sehingga kadarnya meningkat dalam darah.

16.   Bayi 4 bulan mengalami anemia gravis, ia terlihat pucat, ubun-ubunnya lebar dan lien hati

besar. Hasil pemeriksaan menunjukan eritrosit yang berukuran sama dengan inti limfosit

kecil, daerah pucat ≤1/2 diameter, basophilic stippling, sel target, ear drop, howell jelly

bodies, penyebabnya adalah…

a.       Anemia hemolitik

b.      Defisiensi asam folat

c.       Defisiensi vitamin B12

d.      Defisiensi Fe

e.      Talasemia

Pembahasan

Kata kunci

Bayi 4 bulan mengalami anemia gravis ia terlihat pucat,

ubun-ubunnya lebar

dan lien hati besar.

Hasil pemeriksaan menunjukan eritrosit yang berukuran sama dengan inti limfosit kecil,

daerah pucat ≤1/2 diameter,

basophilic stippling,

sel target,

ear drop,

howell jelly bodies,

dari data yang didapat, pasien ini dicurigai menderita talasemi kelainan sintesis

Hb  produk rantai globin menjadi sedikit  menyebabkan ukuran eritrosit yang lebih kecil

(mikrositik)

pada talasemia mayor bisa dijumpai 4 stigmata:

-          Anemia berat dengan kadar Hb 3-7 g/dl

-          Hepatosplenomegali masif

-          Kemunduran tumbuh kembang

-          Deformitas tulang wajah yang menonjol (facies colly akibat sumsum tulang berusaha

memproduksi eritrosit lebih banyak)

Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan:

MCV dan MCH rendah

Anisositosis ekstrim

Morfologi darah tepi menunjukan mikrositik hipokrom, sel target, berinti, basophilic

stippling, dan leukosit imatur

17.   Seorang ibu rumah tangga berusia 58 thn sejak lama mengalami kepikunan yang makin

lama makin berat. Terakhir ibu ini sudah tidak mampu makan atau berpakaian sendiri dan

memerlukan bantuan pembantu. Sehari-hari ia tidak berbuat apa-apa, kadang ia suka

marah tanpa sebab, ia tidak mau bergaul dengan tetangga padahal sebelumnya ia adalah

seorang yang aktif. Komunikasi dengan suaminya sangat terbatas, namun suami masih

dapat mengatasi prilakunya. Secara fisik ia normal, pertanyaan pertanyaan selalu dijawab

dengan muka tersenyum, tatapi ia tidak selalu member jawaban yang benar. Kemampuan

untuk member pertimbangan dan alasan sudah tidak logis lagi, walaupun prilaku dan cara

berpakaiannya masih sopan. Kadang ia menunjukan gejala halusinasi dengan mengatakan

ada seseorang dikamarnya, dan ia kadang menganggap gulingnya sebagai orang lain. pada

kasus tersebut menurut anda ibu rumah tangga tersebut mengalami….

a.       Psikosis

b.      Skhizofren

c.       Demensia

d.      Mild cognitive impairment

e.      Ansietas

Pembahasan

Pada pasien ini terdapat gejala halusinasi visual  skhizofrenia

18.   Seorang pria berusia 20 tahun mengalami demam tinggi yang hilang timbul 1 minggu yang

lalu. Nafsu makan tidak ada, perut terasa penuh, kembung, mual, dan 3 hari tidak bisa

BAB. Malam hari ia menggigigil, antipiretik tidak menyembuhkan. Pemeriksaan yang

paling tepat adalah….

a.       Uji VDRL

b.      Uji widal

c.       Uji well-felix

d.      Uji wasserman

e.      Uji kahn

Pembahasan

Pada pasien ini dicurigai mengalami demam thyfoid, pemeriksaan yang tepat untuk pasien

ini adalah uji widal.

19.   Seorang anak laki-laki berusia 23 bulan, dengan BB 6,1 kg dan tinggi badan 78 cm. dibawa

ibunya ke dokter karena terlalu kurus. Dari pemeriksaan fisik didapatkan anak ini cengeng,

terlihat sayu, otot hipertrofi, jaringan subkutannya sedikit, serta terdapat edema pada

dorsum pedis. Ibunya mengatakan klo tiap hari di beri makan ia muntah. Kemungkinan

diagnosisnya adalah…

a.       KEP II

b.      KEP & Marasmus

c.       KEP campuran

d.      KEP III

e.      KEP kwashiorkor

Pembahasan

Kata kunci

Seorang anak laki-laki berusia 23 bulan,

dengan BB 6,1 kg dan

tinggi badan 78 cm.

dibawa ibunya ke dokter karena terlalu kurus.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :

-         anak ini cengeng,

-         

marasm

usterlihat sayu, 

-          otot hipertrofi,

-         

kwashiork

orjaringan subkutannya sedikit,

-          serta terdapat edema pada dorsum pedis.

-          Ibunya mengatakan klo tiap hari di beri makan ia muntah. Kemungkinan diagnosisnya KEP

CAMPURAN

20.   Berapa kalori yang dibutuhkan untuk fase inisial pada kasus diatas?

a.       120-150 kkal/kgBB/hari

b.      I50-170 kkal/KgBB/hari

c.       170-190 kkal/KgBB/hari

d.      200-220 kkal/KgBB/hari

e.      220-230 kkal/KgBB/hari

Pembahasan

Pada usia sekolah kebutuhan energinya sebanyak 500-625 kj (120-150 kkal/kgBB/HARI)

sedangkan untuk bayi kurang dari 1 tahun, kebutuhan protein sebanyak ± 3,5 g dengan

kebutuhan energi sebanyak 625kj (150 kkal/kgBB/HARI).

Jadi jawabannya adalah 120-150 kkal/kgBB/hari.

21.   Seorang pria 2 minggu yang lalu pergi ke barito selatan. Saat kembali ke Jakarta

badannya demam. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan terdapat plasmodium vivax

stadium trofozoit dan gametosit. Selain priakuin obat lainnya yang diberikan ….

a.       Kina

b.      Piridoksin – pirimetamin

c.       Klorokuin

d.      Doksisiklin

e.      Amoksisilin

Pembahasan

Untuk pengobatan plasmodium vivax, falciparum, ovale, malaria diobati dengan klorokuin

oral.

Sedang untuk P.vivax dan P.ovale kombinasi klorokuin dengan primakuin.

Jadi pada kasus ini diberikan kombinasi primakuin dengan klorokuin.

22.   Seorang ibu berusia 35 tahun datang ke dokter dengan keluhan mengalami demam selama

3 hari. hasil pemeriksaan menunjukan suhu badannya 38,5°C. denyut nadi 80x/menit,

prekuensi pernafasan 30 kali permenit, oleh karena itu dilakukan pemeriksaan

laboratorium dan didapatkan hasil berupa thypoid. Dokter ingin mengetahui faktor

determinan apa yang menyebabkan penyakit ini…

a.       Life style

b.      Pelayanan kesehatan

c.       Psikobiologi

d.      Imunitas

e.      Lingkungan social

Pembahasan

Penyebab demam thypoid terdekat adalah air(jalur yang paling sering), atau makanan yang

terkontaminasi. Di amerika dengan perbaikan lingkungan insiden tifoid telah menurun.

Jadi kemungkinan faktor determinan yang menyebabkan penyakit ini adalah lingkungan

social.

23.   Penyebaran penyakit dengan perantaraan hewan adalah…

a.       Toksoplasmosis

b.      Leptospirosis

c.       Pneumonia

d.      Diare

e.      Campak

Pembahasan

Penyakit yang disebarkan dengan perantara hewan yaitu toksoplasmosis.

Leptospirosis biasanya banjir, pneumonia dari droplet, diare dari air, campak dari virus

campak yang ditularkan oleh manusia yang menderita camapak.

24.   Seorang pria berusia 45 tahun, dirujuk ke unit gawat darurat (UGD) RS dengan keluhan

kejang seluruh tubuh. Dari heteroanamnesis ditemukan riwayat nyeri saat mengunyah

makanan disertai bengkak pada gusi sejak 1 bulan sebelumnya. Pada penderita diperoleh

temuan klinis berupa febris, klinis trismus, dan opistotonus. Dari temuan klinis ini

diagnosis kerja yang mungkin adalah…

a.       Gingivitis disertai sepsis

b.      Dislokasi sendi temporo mandibular

c.       Disfagia

d.      Tetanus

e.      Meningitis

Pembahasan

Pada kasus ditanyakan diagnosis apa yang memberikan gejala klinis febris, trismus dan

opistotonus… kemungkinan diagnosisnya adalah tetanus

25.   Seorang pria berusia 35 tahun, baru datang dari Lombok, ia datang dari tempat praktek

anda dengan keluhan kepala pusing, demam yang sebelumnya didahului dengan menggigil.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan penderita sadar. Tekanan darah 110/70 mmHg, denyut

nadi 80x/menit, dan muka agak pucat. Pemeriksaan laboratorium menunjukan Hb10 gr/dl,

pada pemeriksaan darah tepi secara apusan yang diwarnai dengan giemsa ditemukan

eritrosit tidak membesar, warna pucat didalamnya terdapat bentukan seperti cincin

berwarna biru, inti berwarna merah, juga terdapat bentukan accole, dengan tekhnik tetes

tebal ditemukan bentukan gambaran stern heme. Parasit penyebab penyakit ini adalah….

a.       Leishmania trofica

b.      Leismania donovania

c.       Plasmodium ovale

d.      Plasmodium vivax

e.      Plasmodium falcifarum

Pembahasan

Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan darah tepi, dan hasilnya menunjukan eritrosit tidak

membesar, warna pucat didalamnya terdapat bentukan seperti cincin berwarna biru, inti

berwarna merah, juga terdapat bentukan accole, dengan tekhnik tetes tebal ditemukan

bentukan gambaran stern heme.

gambaran cincin biasanya terdapat pada Plasmodium falcifarum stadium tropozoid muda,

pada stadium ini bisa dilihat terdapat 2 butir kromatin, bentuk pinggiran dan accole. Dan

ditemukan pada eritrosit.

26.   Seorang anak berusia 3 tahun, mengalami kejang, demam selama 5 hari, penurunan

kesadaran, dan batuk pilek, untuk diagnosis keadaan ini perlu dilakukan pemeriksaan…

a.       Trombosit

b.      Gas darah

c.       Elektrolit

d.      Cairan otak

e.      Cairan lambung

Pembahasan

Pemeriksaan yang tepat jika terdapat gejala kejang, demam, penurunan kesadaran adalah

cairan otak karena ditakutkan terjadi infeksi pada otak.

27.   Seorang pria berusia 54 tahun mempunyai keluhan kejang-kejang general dan kesadaran

kompos mentis, hasil pemeriksaan fisik yang lain dan pemeriksaan laboratorium dalam

batas normal, kecuali penderita sering mengeluh keluar cairan nanah dari telinga kanan

yang sudah dialaminya selama bertahun-tahun. Kemunkinan besar ia menderita….

a.       Meningitis

b.      Kejang demam

c.       Tetanus

d.      Tetani  kondisi hipereksitasi dari system saraf perifer penyebabnya hipokalsemi,

hipomagnesemi, dan alkalosis.

e.      Ensefalitis

Pembahasan

Pada kasus ini terdapat gejala kejang general dan riwayat keluar cairan nanah dari telinga,

berarti kemungkinan diagnosisnya tetanus.

Untuk meningitis dan encephalitis dapat disingkirkan karena pada kasus ini hasil

pemeriksaan laboratorium normal, serta tingkat kesadaran penderita c.m.

Kejang demam disingkirkan karena pasien tidak demam.

28.   Seorang pria berusia 25 tahun, mengalami trauma akibat kecelakaan lalu lintas, dijumpai

adanya semi – opaq pada CT-Scan kepala serta terdapat epidural hematom, kemungkinan

arteri yang pecah adalah…

a.       Bridging vein,

b.      A. meningea media

c.       A. serebri anterior

d.      A.serebri posterior

e.      Berry arteri

Pembahasan

Biasanya jika terdapat epidural hematom arteri yang pecah adalah arteri meningea media,

coba lihat lagi atlas anatomi.

29.   Seorang laki-laki berusia 15 tahun setelah mengalami demam dan batuk pilek yang

sembuh dalam 3 hari, sepuluh hari kemudian mendadak tungkainya lemah dan semakin

berat, akhirnya kedua lengan tangannya juga ikut lemah. Pada pemeriksaan neurologis

ditemukan tetra parese lower motor neuron, dengan kedua tangan dan kedua kaki terasa

kesemutan. Model glove stocking phenomena. BAB dan BAK normal, badan tidak demam.

Pemeriksaan darah lengkap menunjukan hasil yang normal. Diagnosis yang tepat pada

pasien ini adalah….

a.       Poliomiositis

b.      Lesi transversal medula spinalis

c.       Poliomyelitis

d.      Sindrom guillain barre

e.      Polineuropati

Pembahasan

Penyakit yang memiliki gejala :

-          tetra parese lower motor neuron, dengan kedua tangan dan kedua kaki terasa kesemutan.

Model glove stocking phenomena.

-          Terdapat riwayat demam dan batuk pilek yang sembuh dalam 3 hari,

Kemungkinan pasien ini menderita guillain barre syndrome. Guillain barre syndrome ini

merupakan penyakit polineuropati yang akut atau subakut yang menyerang saraf perifer.

Yang biasanya terjadi setelah adanya suatu infeksi.

30.   Patofisiologi untuk kasus no 29 diatas adalah…

a.       Mielitis

b.      Mielopati

c.       Lesi transversal mielum

d.      Polineuropati

e.      Penyakit outoimun

Pembahasan

Pada pasien guillain barre syndrome etiologinya outoimun, biasanya pada pemeriksaan

peripheral nerve conduction studies biasanya akan menunjukan adanya demielinisasi. Pada

fungsi lumbal terdapat peningkatan protein.

31.   Seorang gadis berusia 24 tahun di bawa ke IGD karena tidak sadarkan diri, setelah minum

baygon (organofosfat) 1 jam yang lalu. Dokter segera memberikan injeksi atropine, sampai

terjadi atropinisasi. Yang merupakan parameter telah terjadinya atropinisasi adalah…

a.       Hipersalivasi

b.      Kejang

c.       Midriasis maksimal

d.      Bronkhokontriksi

e.      Denyut jantung menurun

Pembahasan

Atropine  bersifat simpatomimetik dan antimuskarinik.

Dia bisa menyebabkan midriasis pada pupil, denyut jantung menurun, sekresi liur

berkurang, bronkhokontriksi jika pemberiannya berlebihan

Pada kasus ini terjadi atropinisasi. Pada buku ukdi ready jawabannya adalah midriasis

maksimal.

32.   Seorang wanita berusia 23 tahun. Ditemukan dalam keadaan pingsan dikamarnya.

Disampingnya ditemukan sekaleng cairan tanpa lebel. Pada pemeriksaan dari mulutnya

ditemukan keluar cairan ludah berbuih. GCS 3-4-5, pupil pint point, tekanan darah 120/80

mmHg, denyut nadi 100 kali/menit, suhu badan 37°C, frekuensi pernapasan 22 kali/menit.

Pada hetero anamnesis penderita baru mengalami patah hati. Kemungkinan yang paling

mendekati pada kasus ini adalah keracunan…

a.       Alcohol

b.      Morfin

c.       Organofosfat

d.      Klerat

e.      Detergen

Pembahasan

Biasanya pada masyarakat awam yang ingin bunuh diri biasanya menggunakan baygon,

dari anamnesis juga ditemukan sekaleng cairan tanpa lebel. Pada pemeriksaan ditemukan

pupil pin point dan hipersalivasi.

Organofosfat kerjanya menghambat enzim asetilkolin.

Pada keracunan organofosfat biasanya ditemukan tanda2:

-          pupil pin point disebabkan karena penunpukan asetilkolin pada ujung saraf simpatis.

-          Stimulasi otot-otot intestinal berupa kejang perut, muntah dan diare.

-          Perangsangan kelenjar sekretoris berupa rinore, salviasi, banyak berkeringat, dan

bronkore.

-          Kontriksi otot-otot bronchial dengan gejala gangguan pernafasan.

-          Gangguan konduksi artrioventrikular.

Jadi pada pasien ini kemungkinan dia menderita keracunan organopospat.

33.   Seorang pria berusia 23 tahun, takut dengan darah dan produknya. Terapi yang diberikan

adalah…

a.       Terapi psikodinamik

b.      Terapi kelompok

c.       Terapi fluksetin

d.      Terapi anti psikotik

e.      Terapi paparan

Pembahasan

Pada pasien ini dia menderita ketakutan (fobia), maka terapi yang tepat adalah terapi

paparan. Pertama dipaparkan dulu dengan gambar darah, setelah itu berlanjut ke darah

asli hingga pasien tidak lagi takut dengan darah.

Untuk soal no 34-36

Pak suto, usia 45 tahun, merupakan kepala keluarga dengan dua orang anak, berusia 15

tahun(perempuan), dan 10 tahun(laki-laki). Ia bekerja sebagai penjual bakso keliling.

Istrinya berusia 35 tahunbekerja sebagai penyedia jasa layanan cuci pakaian. Pak suto

datang untuk memeriksa diri ke puskesmas atau layanan jasa primer. Karena dalam 5

bulan terakhir ia mengalami penurunan BB sebanyak 10 kg, disertai gejala demam

intermiten, keringat malam, dan batuk berdahak berwarna kuning disertai darah. Pada

pemeriksaan dahak atau sputum sewaktu pagi sewaktu dengan pewarnaan asam

ditemukan basil tahan asam

34.   Berdasarkan informasi diatas, sebagai dokter puskesmas atau pelayanan kesehatan

primer, saya akan menyatakan atau mendiagnosis pak suto menderita penyakit …..

a.       Bronkhiektasis

b.      Bronchitis

c.       Tuberculosis

d.      Faringitis

e.      Pleuritis

Pembahasan

Pada pasien ini terdapat gejala klinis didapatkan:

-          5 bulan terakhir ia mengalami penurunan BB sebanyak 10 kg, disertai gejala demam

intermiten, keringat malam, dan batuk berdahak berwarna kuning disertai darah.

Pada pemeriksaan dahak atau sputum sewaktu pagi sewaktu dengan pewarnaan asam

ditemukan basil tahan asam.

35.   Berdasarkan scenario diatas, sebagai dokter puskesmas atau pelayanan kesehatan primer

Saya akan memberikan pak suto pengobatan dengan regimen obat berdasarkan atandar

program nasional TBC system DOTS (directly observed treatment short course) selama 6

bulan yang dalam 2 bulan pertama obatnya adalah…

a.       INH + rifampisin + etambutol

b.      INH + rifampisin + streptomisin

c.       INH + rifampisin + etambutol + pirazinamid

d.      INH + streptomisin + etambutol

e.      INH + rifampisin + streptomisin

Pembahasan

Pada kasus TB 2 bulan pertama diberikan obat RHZE

36.   berdasarkan informasi diatas sebelum mengambil keputusan apakah istri dan anak-anak

pak suto juga harus mendapat pengobatan penyakit TBC atau tidak maka istri dan anak2

pak suto perlu menjalani..

a.       pemeriksaan sputum SPS

b.      pemeriksaan rontgen thorak

c.       tes matoux

d.      pemberian vaksinasi BCG

e.      pemberian pengobatan profilaksik

pembahasan

                pada keluarga ini harus dilakukan pemeriksaan dahak SPS untuk mendiagnosa

TB.

37.   berikut ini adalah penyakit yang disebabkan kekurangan iodium,kecuali….

a.       bisu-tuli’

b.      kerdil

c.       mata juling

d.      kecerdasan rendah

e.      gigantisme

pembahasan

                manifestasi defisiensi yodium:

-          retardasi mental.

-          gangguan pendengaran sampai bisu tuli.

-          Gangguan neuromotor seperti gangguan bicara, cara berjalan aneh.

-          Hipotiroidisme dengan gejala :o   Miksedema pada hipotiroidisme

o   Tinggi badan yang kurang, cebol, kerdil, dan osifikasi yang terlambat.

Jadi kemungkinan jawaban pada kasus ini adalah gigantisme

38.   Penyakit yang disebabkan oleh kekurangan vitamin A adalah…

a.       Rabun jauh

b.      Rabun dekat

c.       Rabun senja

d.      Rabun pagi

e.      Rabun malam

Pembahasan

                Pada orang yang kekurangan vitamin A akan terjadi hemeralopia(rabun senja)

39.   Dosis pemberian untuk balita 1-5 tahun adalah

a.       50.000 SI

b.      100.000 SI

c.       150.000 SI

d.      200.000 SI

e.      250.000 SI.

Pembahasan

                Pada orang anak balita pemberian vitamin A diberikan setiap 2 kali setahun pada

bulan februari dan agustus sebanyak 200.000 SI.

40.   Seorang wanita berusia 25 tahun, dengan post partum 2 minggu, datang dengan keluhan

mengalami pembengkakan pada payudara kanannya sejak 5 hari yang lalu. Dari

pemeriksaan klinis didapatkan adanya demam, payudara membengkak, merah, dengan

nyeri (+), kemungkinan diagnosisnya adalah…

a.       Kanker payudarah

b.      FAM

c.       Fibrokistik

d.      Abses payudarah kanan

e.      Filoides

Pembahasan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan wanita berusia 25 tahun, post partum 2

minggu,demam, payudara membengkak, merah, dengan nyeri (+).

Biasanya pada wanita dengan primigravida mengalami abses payudarah setelah menyusui

bayinya. Dan akan timbul ciri-ciri seperti payudarah membengkak, merah dan nyeri.

Jadi kemungkinan diagnosis pada kasus ini adalah abses payudarah.

41.   Seorang wanita berusia 23 tahun yang sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan

8 minggu, mengeluh mual sejak 4 minggu yang lalu, dan muntah hebat sejak 2 hari yang

lalu, 4 jam yang lalu ia muntah bercampur darah segar. Daerah epigastrium terasa nyeri.

Hasil pemeriksaan menunjukan tekanan darah 100/70 mmHg, denyut nadi 98 x/ menit,

prekuensi pernapasan 24 x/menit. Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan HB 10,1

mg/dl, leukosit 13.000/mm, trombosit 219.000/mm. SGOT 43, SGPT 39, kemungkinan

diagnosisnya adalah….

a.       Hiperemesis gravidarum dengan Mallory-weiss tear

b.      Ulkus peptikum

c.       Gastritis erosive

d.      Angiodisplasia

e.      Rupture varises esophagus

Pembahasan

                Pasien ini adalah seorang primigravida yang mengeluh mual dan muntah

hebat,  hiperemesis.

Pasien juga mengalami muntah darah  kemungkinan terjadi robekan pada gaster atau

esophagus  Mallory-weiss tear

Jadi kemungkinan diagnosis pasien ini adalah hiperemesis gravidarum dengan Mallory-

weiss tear.

42.   Hormone yang menyebabkan folikel terisi cairan adalah..

a.       FSH

b.      LH

c.       Estrogen

d.      Progesterone

e.      Oksitoksin

Pembahasan

Hormone yang menyebabkan folikel terisi cairan adalah FSH (folikel stimulating

hormon) bertanggung jawab untuk maturasi awal folikel ovarium.

43.   Seorang wanita berusia 23 tahun, berobat ke dokter dalam waktu 3 bulan setelah

menemukan suatu benjolan pada kuadran lateral bawah payudarah kanannya. Pemeriksaan

fisik menunjukan masa berdiameter 2 cm, berbentuk oval, padat, halus dan mobile pada

payudarah tersebut. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening axila. Jika biopsy

eksisi dilakukan pada benjolan tersebut maka kemungkinan besar akan menunjukan tanda-

tanda penyakit ….

a.       Nekrosis lemak

b.      Fibroadenoma

c.       Kelainan fibrokistik payudarah

d.      Karsinoma intraduktal

e.      Papiloma intraduktal

Pembahasan

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan diagnosisnya adalah FAM.

Nekrosis lemak itu biasanya diawali dengan trauma

Fibrokistik payudara itu biasanya didapati bilateral dan nyeri terutama sebelum atau saat

menstruasi.

44.   Seorang wanita yang sedang hamil 24 minggu datang untuk melakukan antenatal care.

Hasil pemeriksaan menunjukan untuk tekanan darah 150/90 mmHg, proteinuri +2,

trombosit serta hati normal, yang perlu dilakukan adalah…

a.       Seksio sesaria

b.      Induksi persalinan

c.       Pemberian MgSO4

d.      Pemberian nifedipin

e.      Konservatif

Pembahasan

:                                                                                                                                                  

                 Pada wanita ini mengalami preeklampsi ringan, jadi pengobatannya cukup

konservatif.

45.   Seorang pria berusia 65 tahun mempunyai riwayat infark miokard 3 bulan yang lalu. Dan

ia tidak rutin minum obat. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan LDL 176 mg/dl.

Dan trigliserid 153 mg/dl. Manakah yang merupakan terapi paling tepat untuk pasien ini..

a.       Statin

b.      Fibrat

c.       Asam nikotinat

d.      Kolestiramin

e.      Asam lemak omega 3.

Pembahasan

-          Golongan statin mengurangi produksi kolesterol dihati, dan menurunkan kadar LDL hingga 35%, dan menaikan kadar HDL. Golongan statin digunakan untuk pencegahan

sekunder terhadap infark miokard dan menurunkan mortalitas karena infark.

-          Golongan fibrat menurunkan kadar LDL sebesar 10-15%, menurunkan kadar trigliserid hingga 40%,dan menaikan kadar HDL sebesar 15-20%.

-          Asam nikotinat mengurangi produk VLDL, LDL, menaikan kadar HDL.

-          Kolesteramin menurunkan kadar LDL sebesar 15-25%, namun tidak berefek pada kadar

HDL, dan cenderung menaikan trigliserida.

-          Asam lemak omega 3 tidak digunakan dalam terapi untuk menurunkan lemak.

46.   Seorang pria berusia 60 tahun, dan bertubuh gemuk. Dirawat di ICCU 1 tahun yang lalu,

karena infark miokard. Sejak saat itu dia menjalani diet rendah lemak secara ketat. Tidak

ada riwayat diabetes maupun hipertensi. Profil lipid menunjukan kolesterol total 230 mg/dl,

trigliserid 160mg/dl, HDL 52 mg/dl, dan LDL 140 mg/dl. Apa yang anda sarankan untuk

pasien ini?

a.       Meneruskan diet tanpa tambahan obat.

b.      Memberikan obat golongan statin

c.       Memberikan derifat asam fibrat, seperti gemfibrozil.

d.      Memberikan niasin asam nikotinat.

e.      Memberikan kombinasi statin dan gemfibrozil.

Pembahasan

Seharusnya diberikan kombinasi antar statin dan golongan fibrat, tapi pada buku ukdi

ready jawabannya B.

47.   seorang pria berusia 24 tahun, dirujuk ke UGD RS telah tertusuk benda tajam di thorak

anterior pada sisi medial papilla mamae sinistra. Pada saat tiba di IGD diketahui tekanan

darahnya 70/50 mmHg, vena-vena leher tampak melebar. Suara pernapasan vesikuler

normal pada kedua paru. Dari pilihan jawaban dibawah ini, tindakah berikutnya yang

paling tepat adalah….

a.       Foto rontgen thorak

b.      Intubasi endotrakheal

c.       EKG

d.      Insersi tabung pada kavum thorak sebelah kiri

e.      Perikardiosintesis.

Pembahasan

Pada kasus ini telah terjadi luka tusuk pada thoraks kiri tepatnya papilla mame sinistra,

dan terdapat penurunan tekanan darah 70/50 mmHg, tapi auskultasi paru dlm batas

normal.

Jadi kemungkinan terjadi temponade jantung

Yang harus dilakukan pada pasien dengan temponade jantung adalah melakukan

perikardiosintesis.

48.   Seorang pria berusia 38 tahun, selama 2 minggu ini merasakan kaki kirinya terasa sangat

nyeri saat tidur. Sebenarnya ia sudah merasa sakit sejak satu tahun belakangan, namun

hanya terasa bila berjalan. Ia mengeluh jarak tempuh semakin lama semakin pendek dan

sering berhenti karena nyeri. Bila istirahat, maka nyerinya akan hilang. Penderita adalah

seorang perokok berat. Pemeriksaan fisik secara umum normal, pada ekstermitas inferior

sinistra tidak teraba pulsasi arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Pemeriksaan

laboratorium menunjukan hasil yang normal. Diagnosis yang paling mungkin adalah…

a.       Acute arterial occlusion

b.      Tromboangiitis obliteran

c.       Diabetic arteriopati

d.      Chronic arterial thrombosis

e.      Atherosclerotic peripheral arterial occlusive disease.

Pembahasan

Menurut buku ukdi ready, kata kunci pada kasus ini adalah perokok berat. Pada seorang

perokok bisa mengalami oklusi inflamasi vaskuler, misalnya penyakit beurger atau

tromboangiitis oblitaran, yang mengenai arteri berukuran sedang dan kecil, serta vena

bagian distal pada keempat ekstremitas.

Jadi kemungkinan jawaban pada pasien ini adalah tromboangiitis obliteran.

49.   Seorang wanita postmenopouse yang berusia 65 tahun mengalami sumbatan pembuluh

darah koroner. Ia mengidap dislipidemi, kolesterol meningkat, LDL dan trigliserid tinggi,

serta DM, yang menjadi faktor resiko terjadinya penyakit jantung koroner adalah ….

a.       Menopause

b.      Kolesterol total

c.       LDL

d.      Trigliserid

e.      DM

Pembahasan.

Kolesterol, LDL, trigliserid dan DM semuanya merupakan faktor resiko terjadinya jantung

koroner. Faktor resiko yang paling dominan adalah LDL.

50.   Seorang pria berusia 26 tahun, dengan HIV positif, CD4 = 250, 5 minggu yang lalu

mendapat inhibitor reserve transcriptase dan reserve protease. Ia mengeluh lemas dan

mudah lelah. Nilai Hb dari dua belas turun menjadi 8. Yang paling mungkin penyebab

anemianya adalah…

a.       Menurunnya produksi eritrosit

b.      Defisiensi folat

c.       Meningkatnya antibody eritrosit

d.      Meningkatnya fragilitas eritrosit

e.      Menurunnya antibody eritrosit

Pembahasan

Pada pasien ini kemungkinan aneminya disebabkan oleh inhibitor reserve transcriptase.

Efeksamping obat ini adalah menekan produksi sumsum tulang, sehingga produksinya

menurun.

51.   Seorang pria berusia 50 tahun, datang keRS dengan keluhan memasukan kawat timah

melalui uretra sampai ke vesika urinaria. Saat kawat ditarik keluar, timbul rasa sakit.

Penderita sudah sering melakukan hal ini karena merasa nikmat. Menurut laporan istrinya

sejak 1 tahun ini, kadang-kadang ia mengikat penisnya dengan tali atau menusuk penisnya

dengan kawat. Sampai berdarah. Gangguan apa yang dialami pria ini…

a.       Disfungsi orgasme

b.      Pedofilia

c.       Ekhshibisionisme

d.      Masokisme

e.      Fetihisme

Pembahasan

Menurut buku ukdi ready pasien ini menderita masokisme.

Masokisme diartikan sebagai gangguan psikologis, dimana dia mendapati kenikmatan

dengan cara menyiksa dirinya sendiri atau orang lain yang melakukan penyiksaan. Dari

rasa nyeri yang dia dapati akan timbul kemikmatan.

52.   Berikut ini merupakan hal yang benar mengenai keadaan delirium adalah…

a.       Gejala-gejalanya lebih hebat pada siang hari

b.      Penderita dapat berorientasi dengan waktu

c.       Gejala-gejalanya mereda pada malam hari

d.      Terdapat fluktuasi kesadaran

e.      Tidak satupun pernyataan diatas yang benar.

Pembahasan

Delirium merupakan gangguan kesadaran.

Gejalanya berupa : kesadaran menurun, gelisah, kebingungan, ilusi halusinansi, waham,

emosi yang labil, dan kecemasan/agitasi. Jadi kemungkinan jawaban yang benar adalah

terdapat fluktuasi kesadaran.

53.   Seorang anak mengalami facies mongoloid, dan terdapat garis simian yang jelas. Ia tidak

demam diagnosisnya adalah…

a.       Sindrom turner

b.      Sindrom patau

c.       Sindrom down

d.      Sindrom klinefelter

e.      Sindrom Jacob.

Pembahasan

                Gejala facies mongoloid dan garis simian yang jelas didapatkan pada sindrom

down.

                Cirri-ciri syndrome down:

-          Mikrosefal

-          Facies mongoloid

-          Garis melintang pada telapak tangan (simian crease)

-          Sela hidung yang datar, mulut kecil, lidah makroglosi

-          Mata sifit, dengan sudut bagian tengah membentuk lipatan (epichantal fold)

-          Tangan yang pendek termasuk ruas jari-jarinya, dan jarak antara jari ke 1 dan ke 2

melebar, baik pada tangan maupun kaki.

-          Lapisan kulit tampak keriput.