ÖREBRO UNIVERSITET Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng Ht 2009

Författare Sandra Christensson Handledare Bertil Jedeskog

BEHANDLINGSALTERNATIV FÖR ÄLDRE MED DEPRESSION OCH ÅNGEST

– en studie av Örebro kommuns särskilda boenden

TREATMENT OPTIONS FOR ELDERLY WITH DEPRESSION AND ANXIETY - A STUDY OF NURSING HOMES IN ÖREBRO Sandra Christensson Örebro University School of Law, Psychology and Social Work Social Work Program Social work 61-90points C-essay, 15 points Autumn, term 2009

Abstract

This essay aims to explore the possibilities for elderly in nursing homes in Örebro municipality to receive other treatments besides medication in case of depression or anxiety. Issues associated with the object in this paper and which are discussed are prevalence of drug usage, opportunities for elderlies to receive other treatments, prevalence of other treatments and the elderlies own power or influence over the choice of treatment. The survey has been conducted with questionnaires sent out by post to nurses at every nursing home for elderly in Örebro municipality. The results showed that drugs are used extensively when treating depression or anxiety among the nursing home residents, and other treatments are never or only occasionally being discussed at more than half of the nursing homes in this study. The results also show that reminiscence therapy and problem-solving therapy has been used occasionally, while alternative therapies are used more frequently. It is also unusual for the elderly to be involved in the choice of treatment, mostly because of cognitive impairments such as dementia.

Keywords: elderly, depression, anxiety, treatment, nursing homes.

BEHANDLINGSALTERNATIV FÖR ÄLDRE MED DEPRESSION OCH ÅNGEST – EN STUDIE AV ÖREBRO KOMMUNS SÄRSKILDA BOENDEN Sandra Christensson Örebro Universitet Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Socionomprogrammet Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng Ht 2009

Sammanfattning

Denna studie syftar till att undersöka möjligheterna för äldre på särskilda boenden inom Örebro kommun att få annan behandling än medicinering vid depression och ångest. Frågeställningarna som kopplas till syftet behandlar förekomst av läkemedel, möjligheter till andra behandlingsmetoder, förekomst av andra behandlingsmetoder samt den äldres inflytande över sin egen behandling. Undersökningen har genomförts med enkäter som skickats ut via post till en omvårdnadsansvarig sjuksköterska på varje särskilt boende i Örebro kommun. Resultaten som framkom visar på att läkemedel används i hög uträckning vid behandling av depression eller ångest, och att diskussion om andra behandlingsmetoder aldrig eller enbart ibland förs vid över hälften av boendena. Resultaten visar även att reminiscensterapi och problemlösningsterapi använts vid enstaka tillfällen, medan alternativa behandlingsmetoder används mer frekvent. Det är också ovanligt att de äldre får vara med och diskutera valet av den behandling som ska påbörjas, oftast på grund av kognitiva funktionsnedsättningar som exempelvis demenssjukdom.

Nyckelord: äldre, depression, ångest, behandling, särskilt boende

Innehållsförteckning

1. INLEDNING...................................................................................................................................5

BAKGRUND .......................................................................................................................................5 DEPRESSION OCH ÅNGEST.................................................................................................................6

Behandling av depression och ångest ..........................................................................................6 SYFTE ...............................................................................................................................................7

Frågeställningar............................................................................................................................7 BEGREPPSDEFINITIONER...................................................................................................................7

Depression....................................................................................................................................7 Psykofarmaka...............................................................................................................................7 Särskilt boende för äldre ..............................................................................................................8 Ångest ..........................................................................................................................................8

2. VETENSKAPLIGA STUDIER OCH RAPPORTER.................................................................8

ÄLDRE OCH DEPRESSION OCH ÅNGEST..............................................................................................9 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL.................................................................................................................10

Behandling med läkemedel........................................................................................................10 Biverkningar...............................................................................................................................11

ANDRA BEHANDLINGSMETODER VID DEPRESSION HOS ÄLDRE.........................................................11 Kognitiv beteendeterapi .............................................................................................................13 Reminiscensterapi ......................................................................................................................13

3. TOLKNINGSRAM......................................................................................................................15

LIPSKY’S TEORI OM GRÄSROTSBYRÅKRATER...................................................................................15 ÅLDERISM.......................................................................................................................................16 SOCIALTJÄNSTLAGEN......................................................................................................................17 SOCIALSTYRELSENS NATIONELLA RIKTLINJER FÖR DEPRESSIONSSJUKDOM OCH ÅNGESTSYNDROM.18

4. METOD.........................................................................................................................................19

DATAINSAMLING OCH URVAL ...........................................................................................................17 Urval...........................................................................................................................................17 Enkät ..........................................................................................................................................19 Missivbrev och påminnelse........................................................................................................20

VALIDITET OCH RELIABILITET .........................................................................................................21 BORTFALLSANALYS .........................................................................................................................20 SÖKNING I DATABASER....................................................................................................................21 FORSKNINGSETIK............................................................................................................................21

Informationskravet .....................................................................................................................22 Samtyckeskravet ........................................................................................................................22 Konfidentialitetskravet...............................................................................................................20 Nyttjandekravet ..........................................................................................................................20

5. RESULTAT...................................................................................................................................23

FÖREKOMST AV LÄKEMEDELSBEHANDLING.....................................................................................23 MÖJLIGHETER TILL ANNAN BEHANDLING ........................................................................................21 FÖREKOMST AV ANDRA BEHANDLINGSMETODER.............................................................................22 DEN ÄLDRES INFLYTANDE...............................................................................................................25 YTTERLIGARE SYNPUNKTER............................................................................................................23

6. ANALYS........................................................................................................................................27

FÖREKOMST AV LÄKEMEDELSBEHANDLING.....................................................................................27

MÖJLIGHETER TILL ANNAN BEHANDLING ........................................................................................27 FÖREKOMST AV ANDRA BEHANDLINGSMETODER.............................................................................25 DEN ÄLDRES INFLYTANDE...............................................................................................................26 SLUTSATSER....................................................................................................................................30

7. DISKUSSION...............................................................................................................................32

METODDISKUSSION.........................................................................................................................32 TEORIDISKUSSION...........................................................................................................................32 SLUTDISKUSSION ............................................................................................................................33 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING..................................................................................................34

REFERENSER.................................................................................................................................35

TABELLER

TABELL 1: PSYKOFARMAKAANVÄNDNING I OLIKA BOENDEN ..........................................................11 TABELL 2: FÖREKOMST AV LÄKEMEDELSBEHANDLING....................................................................23 TABELL 3: DISKUTERAS OLIKA SLAGS BEHANDLINGSMETODER.......................................................24 TABELL 4: MÖJLIGHET ATT ERBJUDA ANNAN BEHANDLING.............................................................24 TABELL 5: BEHANDLINGSMETODER UTÖVER LÄKEMEDELSBEHANDLING........................................25

BILAGOR

BILAGA 1: ENKÄT BILAGA 2: MISSIVBREV

5

1. Inledning Det har under senaste tiden förekommit heta debatter och upprörande inslag i media gällande medicinering av våra äldre. Diskussionerna har kretsat kring hur äldre människor övermedicineras och får svåra biverkningar av psykofarmaka och andra läkemedel. Socialstyrelsen (2009a) ser äldres läkemedelsanvändning som ett problemområde sedan lång tid tillbaka, i synnerhet användningen av psykofarmaka som används uppseendeväckande mycket, framför allt av äldre på särskilt boende. Det har gjorts insatser för att förbättra läkemedelsanvändningen bland äldre personer. Till exempel gjorde regeringen och socialdepartementet en satsning år 2007 som innebar att kommuner och landsting kunde söka stimulansbidrag för insatser inom vård och omsorg för äldre personer. Totalt avsattes 1,35 miljarder kronor för detta ändamål och ett av syftena i detta var att möjliggöra läkemedelsgenomgångar för äldre inom kommunernas äldreomsorg (Socialdepartementet, 2007). Läkemedelsgenomgångar med olika professioner som sjuksköterskor, läkare och farmaceuter har visats leda till bland annat att läkemedel omvärderas, sätts in eller sätts ut och att doserna justeras (Socialdepartementet, 2007). I många fall reduceras antalet läkemedel som den äldre använder i och med läkemedelsgenomgångar. Trots insatser som detta är läkemedelsanvändningen bland äldre idag ett eftersatt område.

Bakgrund Inom Örebro kommun finns idag 22 särskilda boenden för äldre, vilkas verksamheter regleras med hjälp av Socialtjänstlagen (2001:453). De allra flesta av dessa drivs i kommunal regi, någon enstaka drivs av privata utförare på entreprenad. För att en äldre person ska kunna bo på särskilt boende krävs omfattande behov av vård och omsorg, och att man inte längre kan bo kvar hemma (Örebro kommun, 2009). En ansökan om detta görs då till kommunens biståndshandläggare som bedömer om behovet om särskilt boende finns eller om behovet kan tillgodoses på annat sätt. På de särskilda boendena görs medicinska insatser av sjuksköterskor, medan läkarinsatser köps in från landstinget. Oftast finns till varje boende en läkare kopplad från vårdcentralen, och läkaren är den som har det yttersta medicinska ansvaret för behandlingarna som sätts in till de äldre. Många av de äldre personer som bor på särskilda boenden är nedstämda eller lider av ångest. De boende är i slutskedet av sina liv och har mycket tid till att fundera över livet som gått och vad som kommer att hända framöver. Whitaker (2004) beskriver att de äldres liv på särskilda boenden karaktäriseras av en lång väntan. De äldre väntar ständigt på något, de väntar på hjälp, på mat, på att få komma ut i friska luften, på besök eller på döden. Trots äldres närhet till döden, som trots allt är en naturlig del i vardagen på ett särskilt boende, har de äldre sällan någon att samtala med kring sina funderingar eller tankar om livet. Istället förlitar vi oss på att läkemedel hjälper våra äldre, men som inte ersätter de terapeutiska och sociala aspekter som ett samtal kan ge. Idag finns en föreställning om att nedstämdhet är en del i det naturliga åldrandet hos våra äldre. Detta kan vara en orsak till att vården vid psykisk ohälsa hos äldre är ett åsidosatt område. Att känna sorg och vara ledsen är emotioner som hör livet till, men när dessa känslor blir långvariga och när man inte känner någon glädje i livet, då bör man fundera över om det verkligen är en del i åldringsprocessen eller om det kan handla om depression eller ångest. Depression bland äldre människor är vanligt förekommande men inte sällan ett förbisett och underbehandlat besvär (Socialstyrelsen 2009a).

6

Depression och ångest Depressionssjukdom tillhör en kategori av psykisk patologi som benämns förstämningssyndrom. Depression finns som unipolärt eller bipolärt förstämningssyndrom där basemotionen är nedstämdhet, i vissa fall med maniska perioder (Passer & Smith, 2007, kap. 14). Depression består förutom av emotionella symtom även av kognitiva och somatiska symtom samt motivationssymtom. De emotionella symtomen kan exempelvis innebära att man känner ångest, hopplöshet, misär och ledsenhet. De kognitiva symtomen kan vara att man har negativa tankar om sig själv, om världen och om framtiden. Motivationssymtomen kännetecknas av att man har tappat intresse för sådant som man var intresserad av förut, man har ingen drivkraft och har svårt att ”sätta igång”. De somatiska, eller fysiska symtomen kan visa sig som aptitförlust, energiförlust eller sömnsvårigheter (Passer & Smith, 2007, kap. 14). Ångesttillstånd är ett av de vanligaste symtomen vid depression. Ångest finns förutom som symtom vid andra förstämningssyndrom också som egen diagnos, ångestsyndrom. Kombinationen av ångest och nedstämdhet, oförmåga att känna positiva känslor och känslan av hopplöshet gör att många deprimerade människor önskar sig döden (SBU, 2004). Livsleda och självmordstankar är vanligt bland deprimerade. Vid somatiska sjukdomar kan man se en relativt rak kedja av undersökning, provtagning, diagnos och behandling. Tyvärr är denna kedja inte lika rak vid psykisk sjukdom. Både vid depressionssjukdom och ångest är orsaken till sjukdom ett resultat av biologiska och psykologiska faktorer som verkar tillsammans med den sociala miljön. Socialstyrelsen (2009a) klassar depression och ångest som en utbredd folksjukdom på grund av att de är så vanligt förekommande. Man räknar med att livstidsrisken för utveckling av psykisk sjukdom är 30 procent i Sveriges befolkning. Dock har det enligt Socialstyrelsen (2009e) visat sig att människor med depression relativt sällan kommer till behandling. Uppemot hälften av alla som är deprimerade blir inte diagnostiserade, och när det gäller ångest visar studier att cirka 70 procent av de med ångestsyndrom har diagnostiserats efter ett år (Socialstyrelsen, 2009e). Det är då patienter med svårare symtom som identifieras, medan de som har lättare symtom och fungerar bättre socialt upptäcks i mindre skala.

Behandling av depression och ångest Det finns tillgänglig behandling för de allra flesta människor som lider av depression och ångest, och idag anses en kombination av biologisk och icke-biologisk terapi vara det mest effektiva vid måttliga till svåra fall av depression eller ångest (Ainsworth, 2000; Williamson, Shaffer & Parmelee, 2000). Detta betyder att läkemedel och psykoterapi oftast kombineras. Farmakologisk behandling är den vanligaste behandlingen vid depression och ångest i Sverige. Läkemedelsbehandling är också den behandlingsmetod som har mest stöd i forskningen för att vara effektiv. Elektroterapi, terapi med elchocksbehandling av hjärnan, är en annan biologisk behandlingsmetod som kan användas vid svårare depressionstillstånd. Psykoterapi å sin sida är pedagogisk till sin natur och handlar om att hjälpa individen att utveckla förståelse för olika problem, så väl som nya synsätt och beteenden som i slutänden kan ge en mer flexibel anpassningsförmåga (Ainsworth, 2000). Olika former av psykoterapi har olika fokus. Vissa terapiformer fokuserar mer på bekymmer och upplevelser här och nu, medan andra lägger tonvikt på en förståelse för eller insikt i ursprunget av de känslomässiga besvären.

7

Syfte Att komma fram till studiens syfte och frågeställningar har varit en process som grundats i att det för tillfället saknas kunskap om vilka behandlingar som erbjuds äldre i Örebro kommun förutom medicinering vid depression och ångest. Jag har själv befunnit mig inom äldreomsorgen i många år både i Örebro kommun och i Linköpings kommun och har inte stött på att man diskuterar alternativ till farmakologisk behandling vid depression eller ångest hos äldre. Detta tillsammans med den aktiva debatt som förts kring äldre och läkemedelsbehandling har gjort mitt intresse för frågan större. Syftet med denna studie är att undersöka möjligheterna för de äldre inom Örebro kommuns särskilda boenden att få annan behandling än medicinering vid depressionssjukdomar och ångestsymtom.

Frågeställningar För att på bästa sätta kunna uppfylla målet med denna undersökning har syftet brutits ned i mindre frågeställningar. Det är kring dessa fyra frågeställningar som uppsatsen kommer att kretsa;

• I vilken utsträckning används läkemedel vid behandling av depression och ångest hos de äldre på särskilt boende?

• Finns möjligheter att erbjuda annan behandling än medicinering och diskuteras detta när det

är aktuellt att sätta in behandling mot depression eller ångest?

• Vilka andra behandlingsmetoder än läkemedel används vid depression eller ångest hos de äldre?

• Får de äldre på särskilda boenden vara med och diskutera valet av behandling vid depression

eller ångest?

Begreppsdefinitioner

Depression I detta arbete används den officiella definitionen av depression i Sverige. Depression är ett förstämningssyndrom som kan vara av unipolär eller bipolär art (SBU, 2004). I de bipolära syndromen ingår bland annat manodepressivitet där depressiva perioder växlas med maniska perioder. Det vanligaste unipolära syndromet är egentlig depression som enligt WHO:s diagnostiska system ICD-10 förkommer i fyra olika grader; lätt, medelsvår, svår utan psykotiska symtom samt svår med psykotiska symtom. Depression kan utöver egentlig depression även förekomma som lindrig depression enligt DSM-IV, som inte är lika djup som egentlig depression och som tycks vara speciellt vanligt förekommande hos äldre personer (SBU, 2004).

Psykofarmaka Psykofarmaka är ett samlingsnamn för läkemedel som ges vid psykiska störningar av olika slag. Inom beteckningen psykofarmaka ryms neuroleptika (antipsykotika), antidepressiva läkemedel och litium. Även ångestdämpande medel, lugnande medel och sömnmedel går under begreppet psykofarmaka (Nationalencyklopedin, 2009; Socialstyrelsen 2009e).

8

Särskilt boende för äldre Ett särskilt boende för äldre är ett vårdboende eller ett demensboende för äldre som beviljas efter behovsprövning av kommunens biståndshandläggare (Örebro kommun, 2009).

Ångest I detta arbete menas ångest som symtom vid förstämningssyndrom, eller som eget syndrom. Ångest är ett tillstånd som normalt uppträder vid upplevda hot. Ångest innefattar emotionella symtom som ängslan och fruktan, kognitiva symtom som oro och tankar om att inte kunna klara av svårigheter. Även fysiska symtom som ökad puls och spända muskler och svettningar är vanliga vid ångesttillstånd (Passer & Smith, 2007).

9

2. Vetenskapliga studier och rapporter I detta avsnitt presenteras det aktuella forskningsläget för behandling av depression och ångest hos äldre. Detta görs för att kunna placera in resultaten från undersökningen i ett existerande forskningsfält och för att kunna relatera resultaten av undersökningen till tidigare gjord forskning. Det finns inga tidigare undersökningar som tar upp de specifika frågeställningar som berörs i denna rapport, så i detta avsnitt behandlas forskning som gjorts kring äldre och depression och ångest, äldre och läkemedel samt forskningsstödet för annan behandling än läkemedel vid depression och ångest hos äldre. En del av den tidigare forskningen som presenteras är medicinsk i sin natur. Denna forskning redovisas ändå för att visa på hur äldre påverkas av läkemedel samt ge en bild av hur den mest förekommande behandlingen vid depression och ångest hos äldre ser ut idag.

Äldre, depression och ångest Socialstyrelsen publicerade år 2008 en lägesrapport om äldres psykiska ohälsa i vilken det framkom att vården av äldre med depression och ångest idag är eftersatt. Inte för att det saknas kunskap om äldres psykiska ohälsa eller vilka metoder som är effektiva vid behandling, utan för att kunskapen inte är tillräckligt spridd och att det saknas samlade strategier för att möta problemet med att äldre med psykisk ohälsa inte har tillgång till god och säker vård (Socialstyrelsen, 2008). Förekomsten av depression ökar med stigande ålder. Detta har olika orsaker, till exempel förändras hjärnan när man blir äldre och mängderna av signalsubstanser som förmedlar nervsignaler minskar, livssituationen förändras och förmågan att leva ett aktivt och självständigt liv minskas, man drabbas av sjuklighet, förlust av anhöriga, isolering och tristess (Fastbom, 2006). Man kan se skillnader i hur depression yttrar sig hos äldre i jämförelse med yngre personer. Depression hos äldre är ofta mer långdragen och kommer mer smygande, varvid den kan vara svår att upptäcka. Många gånger visar inte äldre lika tydligt det sänkta stämningsläget som annars är kardinalsymtomet vid depression, utan det är vanligare med kroppsliga symtom som ångest och oro eller sömnsvårigheter (Fastbom, 2006, Roose & Sackeim, 2004). Ofta finns en samsjuklighet mellan somatiska sjukdomar och depression hos äldre och det är vanligt att den underliggande depressionen missas av läkare och omvårdnadspersonal och att man istället fokuserar på de fysiska symtomen (Roose & Sackeim, 2004; Williamson m.fl., 2000). Depression i hög ålder är nästan utan tvivel en underbehandlad åkomma om man bortser från medicinering (Roose & Sackeim, 2004). Depression hos äldre förekommer i ett mellanmänskligt och psykosocialt sammanhang såväl som biologiskt. Psykosociala riskfaktorer är en del i ett stort flor av möjliga orsaker till depression och kan vara både en del av orsaken eller orsaken i sig (Roose & Sackeim, 2004). De väsentligaste och mest studerade riskfaktorerna för depression hos äldre personer är förlust av närstående, stress hos vårdgivare, interpersonella konflikter, rollförluster, social isolering, funktionsnedsättning på grund av sjukdom samt behov av rehabilitering (Bruce, 2002). I detta instämmer Williamson m.fl. (2000) som anser att depression hos äldre generellt påverkas av utmaningar i livet som kommer med hög ålder, så som fysisk sjukdom och funktionsnedsättningar, och som inverkar på uppkomsten av depression genom två olika riktningar. Den psykosociala riktningen fokuserar på förlusten av självständighet och kontrollen över sitt liv, samt de psykologiska och behavioristiska copingstrategier som individen använder för att hantera dessa stressorer. Den andra riktningen beskriver hur depression påverkas av biologiska faktorer som kan ha verkan på hjärnfunktionen.

10

Att diagnostisera äldre med depression eller ångest kan stöta på svårigheter som är annorlunda än vid psykisk ohälsa hos yngre personer. Tilltagande somatisk sjukdom, förekomst av demenssjukdom samt den minskade orken och intresset för omgivningen som många anser vara en del av det naturliga åldrandet kan försvåra diagnostiseringen av depressionssjukdom hos äldre personer (SBU, 2004). Symtombilden skiljer sig också mellan depression hos äldre än hos yngre vilket diagnossystemen och kriterierna inte är anpassade för. Det finns en schism mellan dem som anser att diagnostisering och behandling av även lättare depressioner hos gamla människor bör göras i syfte att ge behandling som kan förbättra deras livskvalitet, och dem som varnar för att sjukförklara en naturlig anpassning och ge mediciner som kanske mer försvårar än underlättar situationen för en åldrande människa (SBU, 2004). Att exakt beräkna hur många äldre som drabbas av depression och ångest är svårt inte endast på grund av diagnostiska svårigheter, eller svårigheter i definitioner, utan även för att ångest och depression ofta förekommer samtidigt (Adamek & Slater, 2008). Äldre som lider av depression kan även ha ångest, och äldre som är diagnostiserade med ångest kan utveckla depression.

Äldre och läkemedel

Behandling med läkemedel För äldre som är i behov av medicinsk behandling är läkemedel den absolut vanligast förekommande behandlingen idag (Fastbom, 2006; Socialstyrelsen 2004). Äldre använder mycket läkemedel, ofta flera olika preparat, och användningen ser ut att öka i framtiden (ibid.). Socialstyrelsen klassar äldres läkemedelsanvändning som ett problematiskt område som fortfarande är omfattande och av bristande kvalitet (Socialstyrelsen 2009a). Knappt nio procent av befolkningen är över 75 år, men denna grupp av människor ordineras mer än en fjärdedel av alla förskrivna läkemedel i Sverige (Socialstyrelsen, 2009a). En betydelsefull orsak till ökningen är att det framkommer nya läkemedel och behandlingsprinciper mot bland annat depression (ibid.). Detta är positivt i den meningen att det finns större möjligheter att behandla sjukdomar och besvär som drabbar äldre, men följs av negativa effekter som biverkningar och problem med läkemedelsinteraktion (hur läkemedel påverkar varandra) (Socialstyrelsen, 2009b). Fastbom (2006) listar i sin bok Äldre och läkemedel de vanligaste läkemedelsgrupperna hos äldre personer som bor på särskilt boende. Listan är baserad på Apo-Dos-registret och visar att psykofarmaka av olika slag dominerar, tillsammans med smärtstillande medel, blodförtunnande medel, urindrivande och laxermedel. Samma lista visar även att antidepressiva medel används av nästan varannan person på sjukhem, lugnande medel av nästan var tredje och antipsykotika av var fjärde person. De allra äldsta och sköraste är de som äter mest och flest läkemedel, och på särskilda boenden är läkemedelsanvändningen idag så hög som i genomsnitt tio preparat per person, vilket betraktas som omfattande polyfarmaci (Fastbom, 2006; Socialstyrelsen, 2004; Socialstyrelsen 2009a). Av tabell 1 nedan framgår den stora skillnaden i användningen av psykofarmaka mellan de äldre som bor i ordinärt boende med eller utan hemsjukvård och de äldre som bor på särskilt boende. Socialstyrelsen (2009a) menar också att det finns risk för att äldre behandlas med flera läkemedel samtidigt utan att behandlingens nytta står i proportion till riskerna för oönskade effekter då förskrivaren tillämpar nationella riktlinjer och vårdprogram utan att ta hänsyn till den äldre patientens särskilda behov.

11

Tabell 1. Psykofarmakaanvändning i olika boenden, Socialstyrelsen (2009a)

Biverkningar Att äldre personer konsumerar mycket mediciner för med sig en del oönskade effekter. Till exempel är läkemedel som äldre använder inte utprovade eller testade specifikt för äldre personer, utan för yngre, friskare personer (Roose & Sackeim, 2004; Williamson, Shaffer & Parmelee, 2000). När man blir äldre förändras också kroppen vilket leder till effekter av två olika slag; farmakokinetiska och farmakodynamiska förändringar (Fastbom, 2006). De farmakokinetiska förändringarna betyder att kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel förändras. Med farmakodynamiska förändringar menas att läkemedlet verkar annorlunda, till exempel därför att hjärnan blir känsligare eller att blodtrycksregleringen ändras. Följderna av båda dessa förändringar är vanligtvis att effekterna av läkemedel förstärks och förlängs, risken för biverkningar ökar och effekten sitter i längre än vad som är tänkt (ibid.). Det är alltså lättare att övermedicineras när man är äldre än när man är yngre. För att få bästa möjliga effekt med så få biverkningar som möjligt är det av största vikt att läkaren som skriver ut psykofarmaka till äldre noga följer upp och omprövar förskrivningen, samt är beredd att justera doseringen (Roose & Sackeim, 2004). Antidepressiva läkemedel verkar genom att hindra signalsubstanser i hjärnan från att återupptas, och därmed förstärks effekten av dem. De äldre antidepressiva preparaten kallas ofta för tricykliska läkemedel och är mindre lämpliga att använda till äldre på grund av sina biverkningar (Fastbom, 2006). Bland annat kan de framkalla dåsighet, ge lågt blodtryck och påverka hjärtat (ibid.). De vanligaste medlen som används som förstahandsbehandling vid depression hos äldre heter SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors), och kan ge andra, lindrigare biverkningar såsom yrsel, trötthet, viktförändring, svettningar, hjärtklappning och sömnstörningar (Fastbom, 2006). De flesta lugnande medel som används till äldre tillhör gruppen bensodiazepiner som verkar genom att underlätta effekten av en signalsubstans (GABA) som i sin tur verkar hämmande på hjärnans nervceller (Fastbom, 2006). Biverkningar av dessa preparat är till exempel dåsighet, yrsel, muskelsvaghet och svårigheter att samordna muskelrörelser (ataxi) och kan därmed öka risken för fallolyckor (Fastbom, 2006). Äldre personer som nyttjar bensodiazepiner riskerar också att drabbas av kognitiva störningar och förvirring.

12

Att äldre personer är mer känsliga för läkemedel än yngre och att de drabbas hårdare av biverkningar leder till att upp emot 30 procent av alla äldre som läggs in på sjukhus idag gör det på grund av läkemedelsbiverkningar (Fastbom, 2005; Socialstyrelsen, 2009a).

Andra behandlingsmetoder vid depression hos äldre För att behandling av depression och ångest ska vara effektiv krävs möjligheten att kunna ge interventioner med sammansatta vårdåtgärder i ett strukturerat behandlingsprogram, som är anpassat till den enskildes behov (Socialstyrelsen, 2009d). Med detta menas att möjlighet ska finnas att kombinera behandlingar som till exempel läkemedelsbehandling, psykologisk rådgivning, psykologisk korttidspsykoterapi, närståendeutbildning med mera. För att dessa ska ha avsedd effekt krävs också kompetent personal så som specialiserade sjuksköterskor, personer med kompetens i korttidspsykoterapier och psykologisk rådgivning med mera. Under vårdförloppet bör även utvärdering av behandlingen göras för att veta om behandlingen ska modifieras eller intensifieras. Socialstyrelsen (2004) listade i sin skrivelse Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning en rad faktorer som bidrar till den omfattande läkemedelsanvändningen bland äldre, och en av punkterna som tas upp är att det saknas kunskap om alternativa behandlingsmetoder utöver läkemedel. I samma skrivelse tas också WHO:s definition av god läkemedelsanvändning hos äldre upp, samt vissa åtgärder som ytterligare behövs för att uppfylla god vård för äldre. En av dessa åtgärder är att överväga icke-farmakologiska behandlingsalternativ. Frazer, Christensen & Griffiths (2005) visade i en forskningsöversikt hur effektiva olika behandlingar visat sig vara mot depression hos äldre personer. I artikeln värderas också det empiriska stöd som behandlingarna har genom National Health and Medical Research Council of Evidence, en skala som används för att värdera kvaliteten av resultaten. Det som framkommer i artikeln är att de behandlingar som har starkast stöd för att vara effektiva för behandling av depression hos äldre är antidepressiv medicin, ECT (elchocksbehandling), kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk psykoterapi, reminiscensterapi, problemlösningsterapi, biblioterapi och motion. De behandlingar som har begränsad mängd av stödjande forskningsresultat är transkraniell magnetstimulering, dialektisk beteendeterapi, interpersonell terapi och ljusterapi (Frazer m.fl. 2005). Roose & Sackeim (2004) kommer fram till att det är av största vikt att uppmärksamma de psykosociala delarna av depression hos äldre, och detta genom psykosociala behandlingar som kognitiv beteendeterapi, interpersonell terapi, dialektiskt beteendeterapi såväl som genom stödjande psykosociala interventioner. Den interpersonella terapin fokuserar på hur relationer påverkar klienten och hur dessa kan hanteras (Socialstyrelsen, 2009c). Tillgången till interpersonell terapi är enligt Socialstyrelsen (2009c) dock mycket begränsad i Sverige. Interpersonell terapi har inte lika stort forskningsstöd som KBT när det gäller att behandla depression och ångest hos äldre klienter. Dock visar Adamek & Slater (2008) i sin forskningsöversikt att de studier som finns om interpersonell terapi har visat effektivitet både som ensam insats och i kombination med medicinering. Areán & Cook (2002) argumenterar i sin artikel Psychotherapy and combined psychotherapy/pharmacotherapy for late life depression för att det behövs fler studier kring psykoterapi för äldre personer. I deras artikel påvisar de skillnaden mellan antalet studier kring farmakologisk behandling och antalet studier kring effekten av psykoterapi. Författarna anser att den stora skillnaden har att göra med att det finns mindre resurser för den typen av forskning. Forskningen kring farmakologisk behandling har en stor läkemedelsindustri bakom sig som hjälper

13

till att finansiera och utveckla forskningsprojekt, vilket inte forskningen kring psykoterapi har. Areán & Cook (2002) anser att läkemedelsindustrin bör bredda sina intressen och börja stödja forskning om kombinerad farmakologisk och psykoterapeutisk behandling för äldre.

Kognitiv beteendeterapi Kognitiv beteendeterapi (KBT) är den mest studerade av de psykoterapeutiska behandlingarna för äldre med depression (Adamek & Slater, 2008; Rodda, Boyce & Walker, 2008; Roose & Sackeim, 2004). KBT är inte en typ av behandling utan en grupp av olika behandlingar som har sin bas i inlärningspsykologiska principer och kognitiv teori. I detta synsätt ser man en stark koppling mellan psykiska sjukdomar och hur människan lär sig att hantera sin psykosociala miljö, reglera sina sinnesstämningar och hur individen tolkar händelser runt omkring sig (Roose & Sackeim, 2004). Även om KBT är en kortvarig intervention (ofta mellan sex och tjugo veckor), fokuserar den på att träna klienten i humörreglering och copingfärdigheter så att man på ett bättre sätt kan hantera sin psykosociala miljö (ibid.). Terapin kan anpassas efter individens behov, och är det nödvändigt kan behandlingstiden förlängas, ibland över flera år (Rodda, Boyce & Walker, 2008). Roose & Sackeim (2004) summerar den aktuella publicerade forskningen om KBT för äldre klienter och kommer fram till att KBT är effektivt vid egentlig depression, men det behövs mer forskning kring effekten av KBT vid lindrig depression. Knight & Satre (1999) har i sin forskningsöversikt kommit fram till att KBT länge har varit anpassningsbar för äldre personer med annan kognitiv funktion än yngre personer. De menar att KBT har mycket att erbjuda äldre människor, medräknat möjligheten att förändra sitt stämningsläge på relativt kort tid. Författarna anser att när man applicerar KBT på äldre personer krävs att man som professionell terapeut tar hänsyn till äldres sociala miljö och äldres inlärningsmöjligheter som är olik yngres. I en litteraturstudie ger Grant & Casey (1995) sin bild av forskningsläget inom KBT för äldre. De menar att även om äldre historiskt har setts som dåliga kandidater för psykoterapi stöder forskningen effekten av KBT vid depression hos äldre, även de med lindriga kognitiva störningar, som lindrig demens. Författarna föreslår att man modifierar KBT för att passa äldre genom att förenkla de terapeutiska teknikerna och upprepa de viktigaste koncepten samtidigt som man tar hjälp av familj eller vårdgivare för att stötta i behandlingen. KBT tillsammans med antidepressiv medicin har stöd för att vara mer effektivt än endast läkemedelsbehandling (Rodda, Boyce & Walker, 2008). Vid kognitiva funktionsstörningar som till exempel demens kan det vara mer effektivt att använda behavioristiska behandlingsmetoder eller reminiscensterapi.

Reminiscensterapi Hos äldre personer som av olika anledningar har svårt att tillgodogöra sig annan psykosocial behandling på grund av kognitiva störningar, till exempel demenssjukdom, kan reminiscensterapi vara ett alternativ. På särskilda boenden för äldre är det vanligt att de boende har kognitiva funktionsnedsättningar eller demenssjukdom. Reminiscensmetoden innebär ”att på ett meningsfullt och personligt sätt återberätta minnen från gamla tider i en öppen och tillåtande atmosfär, helt enkelt att tänka högt om gamla tider” (Gynnerstedt & Schartau, 2000, s. 10). Reminiscens är både processen att minnas och berättelsen om gångna tider och erfarenheter. Reminiscensmetoden utvecklades och används framförallt i USA och England under 1960-talet men håller idag på att spridas till allt fler länder och tillämpningsområden (Gynnerstedt & Schartau, 2000). I Sverige är forskningen kring reminiscensmetoden fortfarande mycket begränsad.

14

Dementa personer hänvisar ofta till erfarenheter och minnen från det förflutna, och dessa minnen är ofta klarare än det som inträffat nyligen. Att som terapeut hjälpa till att sätta ord på och plocka fram dessa minnen, gärna med hjälp av fotografier kan ge personen i fråga förbättrad självkänsla, och man kan uppleva att man sätts in i en värdefull kontext. Minnet har en stor roll i skapandet av vår självkänsla och identitet. Även om tillförlitligheten i det som framkommer i historieberättandet i vissa fall kan ifrågasättas så har berättandet i sig ett värde för personen som får visa upp vad de minns att de varit med om (Gynnerstedt & Schartau, 2000). Adamek & Slater (2008) finner i sin forskningsöversikt att reminiscensmetoden har testats i olika kliniska studier internationellt under ungefär 25 år och fått olika resultat. Dock visar den övergripande forskningen och den senaste studien som gjordes år 2005 att reminiscensterapi kan vara effektivt både i att minska depressiva symtom hos äldre samt för att förebygga förekomsten av depression hos äldre på äldreboenden. Studier som gjorts speciellt på boenden för äldre personer med kognitiva funktionsnedsättningar visar att den vanligaste behandlingsmetoden vid depression eller ångest är reminiscensterapi (Hill & Brettle, 2006). Som i forskningsöversikten ovan har dessa författare kommit fram till att de studier som gjorts för att se hur effektiv reminiscensmetoden är inte är samstämmiga. Williamson, Shaffer & Parmelee (2000) pekar på gapet mellan tillgången till effektiva behandlingsmetoder vid depression hos äldre patienter, och implementeringen av dessa. Även om det finns andra behandlingsmetoder än medicinering tillgängligt så kommer inte dessa metoder äldre människor till gagn.

15

3. Tolkningsram I tolkningsramen presenteras de teorier som används för att analysera resultaten i denna undersökning. Teorier används på detta sätt för att belysa viktiga aspekter i undersökningen och för att skapa en förståelse för varför resultaten ser ut som de gör. I analysen av undersökningens resultat kommer fokus att vara på den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans roll, diskriminering av den äldre personen på grund av ålder samt Socialtjänstlagens intentioner i omsorgen om äldre personer. I den här undersökningen används Lipsky’s teori om gräsrotsbyråkrater för att skapa en förståelse för omvårdnadsansvariga sjuksköterskans roll i kommunen som organisation och i förhållande till den äldre som individ. Teorin används för att föra fram den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans dilemma mitt emellan kommunens krav på effektivisering inom äldreomsorgen och den enskilde äldres rätt till individuell behandling. Teorin om ålderism används för att förklara resultaten ur den äldres perspektiv med fokus på diskriminering. Slutligen belyses resultaten med hjälp av Socialtjänstlagen och Socialstyrelsens preliminära riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom för att se tendenser av framtidens syn på behandling av depression och ångest.

Lipsky’s teori om gräsrotsbyråkrater Michael Lipsky är professor i statsvetenskap och arbetar nu som forskningsledare vid Georgetown Public Policy Institute i USA. På 1980-talet arbetade han i Massachusetts Institute of Technology och utvecklade under sin tid där en teori om det som han kallade för individuella dilemman i den offentliga samhällsservicen (Lipsky, 1980). Teorin handlar om ”street-level bureaucracy”, eller gräsrotsbyråkrati som blivit den svenska benämningen på begreppet, bland annat genom Esping (1984). Gräsrotsbyråkratier kännetecknas av att de som arbetar där har befogenhet över tilldelningen av förmåner eller offentliga sanktioner. Exempel på sådana byråkratier är polisväsendet, skolor, socialtjänst och hälso- och sjukvård (Lipsky, 1980.). Offentligt anställda som direkt interagerar med samhällsmedborgare i sitt arbete, och som har relativt stor frihet i utförandet av sitt arbete är de som kallas för gräsrotsbyråkrater enligt Lipsky (1980:3). Dessa personer kan leverera förmåner och sanktioner och har således viss makt över människors liv och möjligheter (Lipsky, 1980:4). Lipsky var intresserad av varför offentliga organisationer emellanåt verkar mot sina egna regler och mål, till exempel varför vissa klienter inom socialtjänsten blir favoriserade på bekostnad av andra klienter. Lipsky (1980) studerade därför offentliga organisationer och arbetade fram en teori om arbetet inom gräsrotsbyråkratier så som de enskilda anställda inom dessa organisationer upplever det. Lipsky (1980) argumenterade för att de beslut som gräsrotsbyråkrater fattar, rutinerna de etablerar och de knep de uppfinner för att klara av att hantera påfrestningar och osäkerhet i arbetet, på ett effektivt sätt blir den policy eller de förhållningssätt som de utövar. På detta sätt menade Lipsky (1980) att policyerna eller grundprinciperna i en organisation inte alltid är de som tagits fram genom organisationens administrativa ledning, utan att de egentligen tas fram på trånga kontor där gräsrotsbyråkrater möts och samtalar dagligen. Många av dem som söker sig till jobb inom dessa organisationer, exempelvis lärare, socialarbetare eller sjuksköterskor, gör det på grund av de socialt värdefulla uppgifter som arbetet innefattar. Dock menade Lipsky (1980) att själva karaktären av arbetet hindrar dem från att i verkligheten ens komma i närheten av den ideala bilden av hur arbetet ska bedrivas. Det kan vara olika faktorer som påverkar detta, till exempel för stor arbetsbörda, för små resurser eller osäkerhet inför vilka arbetsmetoder som är de rätta. Idealet är att gräsrotsbyråkrater ska kunna behandla de människor de

16

möter i arbetet på en individuell basis, men i verkligheten måste de behandla klienter eller patienter på ett standardiserat sätt eftersom arbetet på olika sätt förhindrar en individuell hantering (Lipsky, 1980). Som bäst kan grästrotsbyråkrater enligt Lipsky’s teori utveckla skäliga tekniker för massbearbetning som mer eller mindre ger dem möjlighet att hantera sina klienter på ett rättvist sätt. I värsta fall hänger sig grästrotsbyråkrater åt favorisering av klienter, stereotypisering och rutinmässiga behandlingar som tjänar organisationens ändamål. Gräsrotsbyråkrater utvecklar en inställning till sitt arbete som minskar gapet mellan de personliga och professionella begränsningarna och den ideala bilden av det arbete de utför (ibid.). Lipsky (1980) menade att vissa gräsrotsbyråkrater slutar sitt arbete eller blir utbrända relativt tidigt i sina karriärer, medan de som stannar kvar oftast växer in i sitt arbete och de arbetsmetoder som tillämpas, men inte utan att korrigera sina egna värderingar och arbetssätt för att passa in i organisationen. I slutändan, menade Lipsky (1980), kommer dessa korrigeringar i förlängningen att tillåta en inställning där man är övertygad om att klienten eller patienten får tillgång till den bästa behandlingen som finns tillgänglig under rådande förhållanden. Sammanfattningsvis kan man säga att Lipsky’s teori går ut på att gräsrotsbyråkrater ofta arbetar i en inte helt sanningsenlig tillvaro, där de tror att de gör sitt bästa under dåliga förhållanden, och de utvecklar tekniker för att upprätthålla de värden som påtvingas dem genom strukturen i deras arbete. Klienterna eller patienterna som nyttjar den offentliga samhällsservicen har små möjligheter att kunna välja eller välja bort det stöd som man tilldelas, som samhällsmedborgare får man acceptera institutioner som skolväsendet, polisen eller sjukvården (ibid.). Ska man som medborgare falla in i ledet och rätta sig efter de professionellas anvisningar, eller ska man åberopa sina rättigheter att få individuellt utformad handläggning eller behandling med risk för att ses som en motståndare av den anställda?(Lipsky, 1980). Speciellt utsatta är de medborgare som av någon anledning, exempelvis sjukdom, fattigdom eller etnicitet är väldigt beroende av hjälp eller har svårt att uttrycka sig.

Ålderism Begreppet ålderism, eller ageism på engelska, introducerades av den amerikanske psykiatern och gerontologen Robert Butler på slutet av 1960-talet. Han började använda begreppet i sina föredrag och på föreläsningar och genom Butler blev ett välkänt fenomen begreppsliggjort med terminologi och sammanhang (Andersson, 2008). Ålderism används för att beskriva fördomsfulla attityder, diskriminerande praxis och vedertagna vanor som riktas mot just äldre. De fördomsfulla attityderna gäller mot äldre, ålderdomen och åldrandet och kan även vara de äldres egna attityder. Vedertagna vanor behöver inte vara direkt diskriminerande men fungerar på så sätt att de vidmakthåller negativa stereotyper (Andersson, 2008). För att kunna förstå hela innebörden av ålderism krävs att man diskuterar både fördomar, stereotyper och diskriminering (ibid.) Fördomar bygger på affekter eller känslor, och är känslomässigt laddade. Begreppet stereotyp i sin tur är kognitiva strukturer som innehåller våra åsikter och förväntningar på karaktäristika hos olika sociala grupper. Stereotypa föreställningar om en grupp har ett visst mått av sanning i sig utan några känslomässiga övertoner och de bygger i bästa fall på okunnighet och inte fientlighet (Andersson, 2008). De stereotypa föreställningarna är i många fall omedvetna automatiska processer. Både medvetna och omedvetna intryck från det omgivande samhället bygger upp stereotypa föreställningar. Intrycken bestäms till stora delar av samhällets struktur, maktförhållanden och familjeförhållanden (ibid.). Det som är problematiskt med stereotyper generellt är att ingen hänsyn tas till individens enskilda egenskaper, utan alla individer inom den gruppen behandlas som om de hade alla karaktäristika som man tillskriver

17

gruppen. När det gäller äldre personer använder man ålder för att värdera förmåga, skicklighet eller ambitioner hos personen. Genom fördomar och negativa stereotyper är det lättare att bortse från de diskriminerande beteendena som man utövar (Andersson, 2008). Man kan sammanfatta termen ålderism med följande definition; ”fördomar eller stereotypa föreställningar som utgår från en människas ålder och som kan leda till diskriminering” (Andersson, 2008, s. 12). Ålderism inom hälso- och sjukvården behandlar frågor som gränsar till medicinsk etik. Från att den medicinska etiken har handlat om frågor som informerat samtycke, huruvida man ska vara sanningsenlig gentemot patienter, paternalism och rätten till avskildhet, har det kommit att handla mer om att fördela resurser (Andersson, 2008). Man kan se prioriteringar i resursfördelning på tre olika nivåer; resurser till hälso- och sjukvården i förhållande till andra samhällssektorer, prioriteringar mellan olika verksamheter inom vården och slutligen vilka enskilda patienter eller klienter som ska erbjudas insatser. Den första nivån handlar både om outtalad och uttalad diskriminering av äldre, både som individer och som grupp (ibid.). Det kan till exempel vara prioriteringar som görs när det måste sparas inom vården och omsorgen. Då är det helt plötsligt inte behoven som styr längre, utan man tar mer och mer hänsyn till effektivitet och lönsamhet. Ett sätt att prioritera på det här sättet kan vara att sätta övre åldersgränser för vissa medicinska behandlingar. Ett exempel som inte har några specificerade åldersgränser, men där äldre är uteslutna är utprovningen av läkemedel. Trots att äldre människor är den med all säkerhet största konsumentgruppen av läkemedel utprovas mediciner uteslutande på yngre varvid effekter och biverkningar hos äldre människor är oklar (ibid.). Ett annat exempel där äldre som grupp diskrimineras är utformandet av LSS (lag om stöd och service till vissa funktionshindrade) och LASS (lag om assistansersättning) där funktionshindrade under 65 års ålder är garanterade att kunna leva så som anses normalt för andra i samma ålder. Till exempel kan man då få beviljat en personlig assistent. Är man äldre än 65 år blir man dock hänvisad till den service som ryms inom Socialtjänstlagen och får nöja sig med en otydlig definition av skälig levnadsnivå som mått för hjälpinsatser (ibid.). Äldre får alltså nöja sig med en naturlig försämring av livsvillkoren till följd av en försämring av hälsan.

Socialtjänstlagen Socialtjänstlagen (2001:453), (SoL)är den lag som reglerar kommunernas äldreomsorg. Socialtjänstlagen som kom 1982, och som senare omarbetats till dagens version, innebar en förändrad syn på de människor som av olika orsaker behöver samhällets hjälp och insatser (Norström & Thunved, 2007). En av grundpelarna i den nya sociallagstiftningen var tilltron till människors egen förmåga att påverka sin situation och verksamheterna som lyder under lagstiftningen skulle bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Socialtjänstlagens portalparagraf, 1 kap. 1 § lyder:

”Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas – ekonomiska och sociala trygghet – jämlikhet i levnadsvillkor – aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människans självbestämmanderätt och integritet.”

18

Som man kan se är portalparagrafens mål och grundläggande värderingar tydliga. Demokrati, jämlikhet, solidaritet och trygghet är de begrepp som samhällets socialtjänst och verksamheter under den ska bygga på. SoL är en ramlag som vilar på dessa grunder. Detta ger enligt Norström och Thunved (2007) kommunerna stor valfrihet att anpassa sina insatser efter skiftande behov och önskemål, och gör det möjligt att ta större hänsyn än tidigare till vad den enskilde klienten önskar och behöver. 3 § i Socialtjänstlagen lyder:

” Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet. För utförande av socialnämndens uppgifter skall det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.”

Norström och Thunved (2007) menar att kvalitet inom äldreomsorgen, med tanke på värderingarna i SoL, är beroende av en väl fungerande samverkan mellan olika verksamheter och ett väl integrerat medicinskt och socialt synsätt i det dagliga vårdarbetet. Norström och Thunved (2007) menar vidare att den enskildes behov av kontinuitet och trygghet alltid måste lyftas fram före de behov som organisationer och administration kan ställa. God kvalitet i omsorg och vård av äldre förutsätter att den enskilde eller dennes företrädare ges ett verkligt inflytande över insatsernas utformande (Norström & Thunved, 2007).

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom Socialstyrelsens nationella riktlinjer är till för att stödja dem som fattar beslut om resursfördelning inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Resurserna ska fördelas på sådant sätt att de gör största möjliga nytta och tas fram genom aktuell forskning och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2009d). Målet med socialstyrelsens riktlinjer är att säkra att patienter och klienter får en god vård och omsorg. I februari 2009 kom Socialstyrelsen ut med nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom, dock en preliminär version. Den slutgiltiga versionen är planerad till februari 2010. Det man kan utläsa av de preliminära riktlinjerna är att Socialstyrelsen i många fall rekommenderar psykologisk behandling, och då framför allt KBT, framför läkemedelsbehandling. Socialstyrelsen (2009c) menar att KBT ger lika bra resultat som läkemedel vad gäller att motverka symtom samt möjligheterna att fungera på samma sätt som innan man insjuknade. Till skillnad mot läkemedel menar Socialstyrelsen (2009c) att KBT inte ger några biverkningar. Socialstyrelsen (2009c) är medvetna om att kognitiva och beteendeinriktade behandlingar kräver mycket mer resurser i form av personal med adekvat kompetens inom detta område för att deras rekommendationer ska kunna följas. Vill man följa dessa riktlinjer krävs att varje landsting och region gör en analys av nuläget för att sedan kunna göra satsningar och resursomfördelning för att kunna genomföra rekommendationerna om KBT-behandling. På grund av den massiva kritik som framkommit mot de nya riktlinjerna, framför allt från företrädare av psykodynamiskt synsätt och biologiskt synsätt, kan inte riktlinjerna fastställas som tänkt, utan skjuts upp till ett planerat datum i februari 2010. Dock ger riktlinjerna ändå en god fingervisning om hur Socialstyrelsen kommer att se på behandlingen av depression och ångest framöver.

19

4. Metod I detta avsnitt kommer undersökningens forskningsdesign att diskuteras. För att kunna uppfylla syftet med studien på bästa sätt och kunna finna svar till frågeställningarna har denna studie gjorts med hjälp av en semistrukturerad enkätundersökning (Marlow, 2005). Urvalet av respondenterna har gjorts genom ett icke-sannolikhetsurval då de som valts ut varit nyckelinformatörer. Att urvalet är ett icke-sannolikhetsurval betyder att urvalet av respondenter ej valts ut slumpmässigt. Undersökningens validitet och reliabilitet, bortfallsanalys, sökning i databaser samt forskningsetik kommer även att behandlas i detta avsnitt.

Datainsamling och urval

Urval Att bestämma sig för vilka som ska ingå i en undersökning kallas för att göra ett urval. Eftersom syftet med denna undersökning är att studera möjligheterna för äldre på särskilda boenden inom Örebro kommun att få andra behandlingsalternativ än medicinering har enkäten riktats mot samtliga 22 särskilda boenden i kommunen. Respondenterna har valts ut för att de som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor i kommunens äldreomsorg besitter den kunskap som är nödvändig för att kunna besvara enkäten. Detta kallas för nyckelinformatörsurval (Marlow, 2005) och är ett icke-sannolikhetsurval som innebär att forskaren själv kan välja respondenter som bär på så mycket information som möjligt. På varje särskilt boende som ingår i denna studie kan det finnas fler omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. I missivbrevet som skickades med enkäten skrevs tydligt att enkäten ska besvaras av en av boendets omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Denna avgränsning har gjorts för att förenkla undersökningen och för att endast få en representant för varje boende.

Enkät Det empiriska underlaget till denna studie har samlats in genom en semistrukturerad enkätundersökning som skickats ut via post till varje särskilt boende i kommunen. Valet av metod och utförande grundades i intentionen att nå ut till så många av Örebro kommuns särskilda boenden som möjligt. Att enkäten är semistrukturerad betyder att den består av både öppna och bundna frågor. Enkäten är specifikt utformad för denna undersökning och dess frågeställningar och består av sju frågor, både öppna och icke-öppna frågor, eller med andra ord strukturerade och icke-strukturerade frågor, se bilaga 1. Enkäten är således av både kvantitativ och kvalitativ art eftersom frågorna dels syftar till att undersöka i hur stor utsträckning behandlingsmetoder används på särskilda boenden, och dels finns öppna frågor och attitydfrågor med i enkäten (Trost, 2001). Att antalet frågor i enkäten är relativt få och av varierande typ är ett medvetet val och bidrar förhoppningsvis till att inte trötta ut respondenterna. Enkäten har även utformats på ett sådant sätt att den ska se inbjudande och enkel ut. Innan enkäten skickades ut till respondenterna gjordes en liten pilotstudie på två sjuksköterskor för att testa enkäten. Detta gjordes dels för att se att frågorna inte var svåra att förstå, och dels för att få hjälp med att anpassa språket i enkäten till ett språk som används av sjuksköterskor inom detta område.

20

Trost (2001:63) gör åtskillnad mellan sakfrågor, eller faktafrågor, som behandlar faktiska förhållanden i motsats till frågor om tycke, smak eller attityder. I denna undersökning efterfrågas både fakta om hur det förhåller sig på de särskilda boendena i kommunen, men även frågor som rör sig mer kring tycke eller attityder hos de svarande. Dock ska man ha i åtanke att även om det är en sak- eller faktafråga är det den svarandes bedömning som gäller (Trost, 2001). Att samla in data via postenkät verkar positivt på neutraliteten eftersom den person som leder undersökningen inte finns närvarande. Vid undersökningsmetoder som exempelvis intervjuer eller observationer finns en forskare närvarande som på olika sätt kan påverka respondenten. Detta undviks alltså när postenkäter används. Vid en enkätundersökning finns dock en risk för att respondenterna tolkar frågorna eller begreppen som används på olika sätt, och de har då ingen person närvarande att direkt kunna ställa frågor till. När man skickar ut enkäter via post kan man aldrig heller vara helt säker på att det verkligen är rätt person som besvarar enkäten på det sätt som man gör vid intervjuer eller observationer.

Missivbrev och påminnelse Till enkäten togs ett missivbrev fram, se bilaga 2. Missivbrev används när man gör en enkätundersökning som skickas ut via post och innehöll frankerade svarskuvert. I missivbrevet framgår undersökningens syfte, vem som ligger bakom undersökningen, instruktioner för enkäten, hur konfidentialitet kommer att uppnås och kontaktuppgifter till undersökningsledare och handledare. Missivbrevet kan även användas för att uppmuntra respondenterna att svara (Marlow, 2005). I brevet gavs också ett sista datum för när svaren måste vara insända. Enkäten tillsammans med missivbrevet har godkänts av Örebro kommuns förvaltningschef för Vård och omsorg för att kommunens ledning ska vara medvetna om undersökningen. Efter att sista datum för att skicka in svarskuvertet passerat hade 14 av 22 enkäter inkommit, alltså 64 procent. Då skickades ett påminnelsebrev ut till alla respondenter. Eftersom enkäterna är okodade går det inte att avgöra vilka som svarat och vilka som inte svarat, därför kombinerades påminnelsen med ett tackbrev till alla som redan svarat. Efter påminnelsebrevet inkom fyra enkäter ytterligare vilket gjorde svarsfrekvensen till 18 av 22 enkäter, eller 82 procent.

Bortfallsanalys En bortfallsanalys görs innan det insamlade materialet börjar analyseras. Bortfallsanalysen syftar till att undersöka om det insamlade materialet blir missvisande på grund av bortfallet. Datainsamlingen i denna undersökning resulterade i att 18 av totalt 22 enkäter inkom, med ett bortfall på fyra enkäter, eller 18 procent av det totala antalet utskickade enkäter. Eftersom antalet enkäter i denna undersökning är relativt få skulle svaren från de bortfallna enkäterna kunna påverka procentsatserna i resultatredovisningen märkbart. Dock är ändå 82 procent av Örebro kommuns särskilda boenden representerade i resultatet och det är därför motiverat att generalisera resultaten till alla särskilda boenden för äldre i hela kommunen. I resultaten finns inget internt bortfall, det vill säga att alla respondenterna har besvarat alla frågorna i enkäten. Några respondenter har dock valt att inte motivera sina svar där det har getts plats till detta, och viktig information eller åsikter kan därmed ha gått förlorade.

21

Validitet och reliabilitet Innan forskaren bestämmer sig för vilken metod man ska använda vid datainsamlingen är det viktigt att uppskatta metodens validitet och reliabilitet, med andra ord hur giltig metoden är och hur pålitlig metoden är att mäta det man undersöker. Validiteten hos en datainsamlingsmetod visar i vilken utsträckning forskaren faktiskt undersöker det som avses (Marlow, 2005). Validiteten är alltså knuten till undersökningens syfte och frågeställningar, vilka ska framgå tydligt. För att få ett giltigt mätinstrument till denna undersökning har enkäten tagits fram specifikt för denna undersökning med frågor som är tätt bundna till frågeställningarna. Urvalet av respondenter har gjorts så att de som bäst kan besvara frågorna i enkäten har valts ut som nyckelinformatörer, alltså de som anses besitta kunskapen som efterfrågas i enkäten. På dessa sätt påverkas resultatens validitet på ett positivt sätt. Efter att resultaten av enkätundersökningen inkommit uppkom frågan om en av frågeställningarna i enkäten missuppfattats av en del av respondenterna. Svaren på fråga två i enkäten tyder på att frågan kan ha tolkats annorlunda än på det sätt som var avsikten, och därmed kan validiteten i resultat och analys som bygger på fråga två ifrågasättas. Avsikten med den frågan var att komma åt riktiga behandlingsmetoder, som har utvärderad behandlande effekt, och inte aktiviteter eller insatser som utförs sporadiskt av omvårdnadspersonalen. Detta diskuteras vidare under avsnittet diskussion. Reliabilitet handlar om hur tillförlitlig en undersökning är, det vill säga att mätningen är gjord på ett tillförlitligt sätt (Marlow, 2005). Med detta menas att undersökningens resultat inte ska kunna påverkas av tillfälligheter. Om flera forskare som använder samma metod kommer fram till samma resultat har en undersökning hög reliabilitet. För att denna enkätundersökning ska bli så tillförlitlig som möjligt har språket i enkäten och missivbrevet anpassats för att vara enkelt att förstå. Frågorna har med avsikt gjorts så korta som möjligt för att undvika missförstånd och därmed öka reliabiliteten. En annan faktor som kan tänkas ha påverkat reliabiliteten i undersökningens resultat är avgränsningen som gjordes i och med att endast en av boendenas sjuksköterskor svarade på enkäten. Svaren kan ha varit lite annorlunda om en annan av boendets sjuksköterska hade svarat. Dock förutsätts de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna på samma boende ha samma kunskap och arbeta med samma behandlingsmetoder.

Sökning i databaser Vetenskapliga artiklar som använts för att beskriva det aktuella forskningsläget har gjorts i databasen Elin@Örebro samt Social Services Abstracts, båda tillgängliga via Örebro Universitetsbiblioteks hemsida. Litteratur har utöver detta sökts via Örebro Universitetsbiblioteks katalog Voyager. Sökorden som använts är: depression + treatment + nursing homes, depression/anxiety + elderly/older people + psychotherapy.

Forskningsetik Denna undersökning har gjorts med beaktande av Vetenskapsrådets forskningsetiska principer för humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2008). Dessa principer ställer krav på forskningen i form av etiska riktlinjer gentemot undersökningspersonerna och konkretiseras i fyra allmänna huvudkrav på forskningen.

22

Informationskravet Informationskravet innebär att forskaren har skyldighet att informera de av forskningen berörda om syftet med undersökningen. Respondenterna ska även upplysas om att deras deltagande i undersökningen är frivilligt och att de kan avbryta sin medverkan när som helst (Vetenskapsrådet, 2008). Inför denna undersökning har förvaltningschefen för Vård och omsorg i Örebro kommun underrättats i förväg om undersökningen och lämnat sitt godkännande till undersökningens syfte i sig samt enkäten och missivbrevet. Detta gjordes för att Vård och omsorgsförvaltningen som organisation är berörd av undersökningen och det är deras anställda som ingår som respondenter i datainsamlingen. I missivbrevet som skickades med enkäten till respondenterna informerades de om att deras medverkan var frivillig. I missivbrevet framgick även syftet med undersökningen och hur den kommer att genomföras i stort, samt vad för kunskap som kan genereras och hur den kommer att presenteras. I brevet informerades även om att resultaten av enkätundersökningen inte kommer att användas i något annat syfte än det som angetts.

Samtyckeskravet I samtyckeskravet behandlas kravet på att de som deltar i en undersökning själva har rätt att bestämma över sin medverkan (Vetenskapsrådet, 2008). I missivbrevet som följde enkätundersökningen står det klart och tydligt att medverkan i undersökningen är frivillig. Eftersom undersökningen skickas via post och ingen forskare finns med vid ifyllandet av enkäten finns stora möjligheter för respondenten att avstå från att delta i undersökningen utan att känna påtryckningar. Det faktum att enkäten även är helt anonym bidrar till att respondenterna kan avstå från deltagande utan att någon kan identifiera vem det är som avstår.

Konfidentialitetskravet Konfidentialitetskravet tar upp frågan om sekretess gällande det insamlade materialet och respondenterna (Vetenskapsrådet, 2008). Denna undersökning har valts att utföras helt anonymt på grund av undersökningsledarens egna kopplingar till kommunen. Enkäterna har varit helt okodade och det har alltså inte gått att avgöra från vilka boenden svaren kommer. I enkäten finns heller inga frågor som gör att man kan identifiera respondenten. Enkätsvaren som inkommit har förvarats på sådant sätt att ingen utomstående har kunnat komma åt materialet.

Nyttjandekravet Detta krav på forskningen innebär att uppgifter insamlade om enskilda personer enbart får användas för forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2008). I denna enkätundersökning har inga uppgifter om enskilda personer samlats in. Från den datainsamling som skett kommer resultaten enbart användas och redovisas i denna rapport och inte användas i kommersiellt bruk eller icke-vetenskapliga syften.

23

5. Resultat I detta kapitel kommer resultaten från enkätundersökningen att presenteras och undersökningens frågeställningar att besvaras. För att göra resultaten så tydliga som möjligt redovisas dessa i förhållande till varje frågeställning samt med tabeller för att göra resultaten överskådliga.

Förekomst av läkemedelsbehandling Den första frågeställningen i denna undersökning syftar till att ta reda på i vilken utsträckning läkemedel används som behandlingsmetod vid depression och ångest hos de boende. För att besvara denna frågeställning ställdes följande fråga; ”I hur stor utsträckning behandlas era boende med läkemedel vid depression eller ångest?”. Resultatet ser ut som följer; Fyra respondenter uppgav ”Uteslutande med läkemedel”, tretton respondenter uppgav ”I ganska hög grad med läkemedel” och en respondent uppgav ”I ganska låg grad med läkemedel”. Ingen respondent valde alternativet ”Inte alls med läkemedel”, se tabell 2.

4

12

10

02468

101214

Uteslutandemed

läkemedel

I ganska höggrad medläkemedel

I ganska låggrad medläkemedel

Inte alls medläkemedel

Tabell 2. Förekomst av läkemedelsbehandling

Sammantaget uppgav 94 procent av respondenterna att de boende på Örebro kommuns särskilda boenden behandlas uteslutande eller i ganska hög grad med läkemedel.

Möjligheter till annan behandling Den andra frågeställningen fokuserade på möjligheterna att erbjuda de äldre annan behandling än läkemedel och om detta är något som diskuteras när det är aktuellt att påbörja behandling mot depression eller ångest. Enkätfrågorna tre och fem används för att besvara dessa frågor. Fråga tre i enkäten löd ”När behandling mot depression eller ångest hos de äldre ska påbörjas, diskuteras olika slags behandlingsmetoder utöver medicinering?”. Åtta respondenter, eller 44 procent, uppgav att de alltid diskuterar olika slags behandlingsmetoder. Sex respondenter, eller 33 procent, uppgav att det görs ibland, och fyra respondenter, eller 22 procent, uppgav att man aldrig gör det, se tabell 3.

24

8

6

3

0123456789

Ja, alltid Ibland Nej, aldrig

Tabell 3. Diskuteras olika slags behandlingsmetoder

Fråga fem i enkäten tog upp frågan om de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna känner en möjlighet att tillsammans med ansvarig läkare erbjuda de boende annan behandling än medicinering vid depression eller ångest. Fem respondenter, 28 procent, svarade ja medan tretton respondenter, 72 procent, svarade nej på frågan, se tabell 4.

5

12

0

2

4

6

8

10

12

14

Ja Nej

Tabell 4. Möjlighet att erbjuda annan behandling

Förekomst av andra behandlingsmetoder Denna frågeställning syftar till att undersöka vilka behandlingsmetoder som eventuellt används utöver läkemedel vid depression eller ångest hos de boende på de särskilda boendena. Fråga två i enkäten där flera svarsalternativ är möjliga används för att besvara detta. Tolv respondenter, 67 procent, anger att man använder sig av alternativa behandlingsmetoder (till exempel fysisk aktivitet, massage, musikterapi, vitaminbehandling) eller annan behandling vid depression eller ångest hos de boende. Sex respondenter, 33 procent, uppger att ingen annan behandling används, två respondenter, 11 procent, uppger att man använt reminiscensterapi, en respondent uppger även att man använt problemlösningsterapi, se tabell 5.

25

10

21

5

0

2

4

6

8

10

12

Alt.behandlings-

metoder

Reminiscens-terapi

Problem-lösnings-

terapi

Ingen annanbehandling

Tabell 5. Behandlingsmetoder utöver läkemedelsbehandling

Av de tio respondenter som svarat att man använder sig av annan behandling än de uppräknade uppger två att de använder sig av bemötande för att behandla depression eller ångest. Andra svar som framkommer för att behandla depression eller ångest är utevistelser, närvaro och samtal med personal, validation, empati och engagemang. Fråga sex i enkäten var en öppen fråga där respondenterna fick skriva ner sina tankar om varför de tror att andra behandlingsmetoder än läkemedel generellt inte används i så stor utsträckning på äldre. Svaren som framkom på den frågan var tidsbrist, resursbrist, dåligt samarbete med psykiatrin, brist på kunskap, gammal vana, de äldre frågar inte efter det själva, att de äldre är multisjuka och har många andra sjukdomar som påverkar, finns inte kunskap i organisationen, läkare som ej är engagerad, det finns inga alternativ i kommunens regi, för kostsamt, de flesta har svårigheter att ta del av andra behandlingsmetoder på grund av ålder eller andra sjukdomar, sällsynt att psykiatrin erbjuder andra behandlingsalternativ.

Den äldres inflytande Frågan om de äldre på särskilda boenden alltid får vara med och diskutera valet av behandling vid depression eller ångest besvaras av fråga fyra i enkäten. Alla respondenter har svarat nej på frågan, vilket innebär att personal fattar beslut om behandlingsmetod utan att den äldre själv får vara med och diskutera detta. Huvudargumentet som framförs av tio respondenter till varför den äldre utesluts ur diskussionen är att den äldre har en demenssjukdom. Flera respondenter uppger att anhöriga istället involveras i den diskussionen om den äldre lider av demens eller annan kognitiv nedsättning. En respondent skriver med tanke på om den äldre får vara med och diskutera sin egen behandling att det ”förekommer enstaka gånger när vi har lite piggare pensionärer”.

Ytterligare synpunkter Den sista frågan i enkäten lämnade plats för respondenterna att skriva ner ytterligare synpunkter på undersökningen eller frågorna. Sju respondenter tog tillfället i akt att komma med synpunkter. De synpunkter som är relevanta för rapportens syfte och frågeställningar presenteras nedan i citatform; ”Många äldre blir ledsna och oroliga emellanåt. På särskilt boende finns ofta personal i närheten och de gör stora insatser med att lyssna, krama och vara stöd i oro/ångest och ledsamhet”.

26

”Mycket svårt att svara verklighetstroget då det känns som väldigt få av de föreslagna alternativa behandlingsmetoderna är aktuella. Dagligen används tankar ur olika terapiformer, men att bedriva behandling i terapiform är lite magstarkt att begära från ett särskilt boende”. ”Jag upplever att möjligheten att ge äldre annan behandling än farmakologisk behandling är tämligen begränsad”. ”De flesta äldre med depression och ångest har farmakologisk behandling som ”grund”. Sedan ges andra behandlingsalternativ som tillägg.” ”Hittills är läkemedelsterapi den genomgående behandlingen, men alltmer diskuteras andra behandlingsformer.” ”Dessa två symtom, ångest och depression, är de svåraste symtomen att ”rätta till”. För det mesta går läkemedel bra, ibland får vi kombinera två stycken SSRI-preparat, testa sedan efter cirka tre månader att sätta ut dessa.” ”Hur ska alternativa behandlingsmetoder nå ut till verksamheterna om omvårdnadsansvarig sjuksköterska eller läkare inte har kunskapen? Alla har inte kontakt med specialiserad sjuksköterska eller läkare.”

27

6. Analys I det följande avsnittet kommer de redovisade resultaten att analyseras med hjälp av tolkningsram, tidigare studier på området samt med utgångspunkt i de frågeställningar som finns. Lipsky’s teori om gräsrotsbyråkrater, teorin om ålderism samt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom kommer att stå som grund för analysen. Resultaten kommer i detta avsnitt även relateras till aktuella delar i Socialtjänstlagen.

Förekomst av läkemedelsbehandling Som man kunde utläsa av resultatet är läkemedelsbehandling vanligt vid depression och ångest hos de boende på Örebro kommuns särskilda boenden för äldre. Sammanfattningsvis uppgav 94 procent av de svarande att läkemedelsbehandling användes uteslutande eller i hög grad vid depression eller ångest. Dessa resultat går helt i linje med tidigare forskning. Både Fastbom (2006) och Socialstyrelsen (2004) har slagit fast att läkemedel är den vanligaste behandlingsmetoden för äldre med depression eller ångest. Då tidigare forskning visar att psykofarmaka är den vanligast förekommande läkemedelsgruppen hos äldre på särskilt boende (Fastbom, 2006) är resultaten att läkemedelsbehandling av depression och ångest på Örebro kommuns särskilda boenden i sig ingen nyhet. Eftersom forskningsstödet för läkemedelsbehandling är starkare än för andra behandlingsmetoder vid depression och ångest hos äldre personer är det relevant att använda sig av läkemedelsbehandling på de särskilda boendena. Dock menar Socialstyrelsen (2009a) att just användningen av läkemedel är problematisk bland äldre på grund av risken för polyfarmaci och biverkningar. Att man till väldigt stor del använder sig av läkemedelsbehandling inom Örebro kommuns särskilda boenden kan därför även innebära risker för de äldre om detta inte görs på ett noggrant och individuellt anpassat sätt. Forskningen idag visar att äldre personer är känsligare än yngre när det gäller läkemedel och drabbas i högre grad av biverkningar (Fastbom, 2005; Socialstyrelsen, 2009a). Trots detta används läkemedel utbrett på Örebro kommuns särskilda boenden.

Möjligheter till annan behandling Resultaten som behandlar de äldres möjligheter till annan behandling än medicinering vid depression och ångest visar att diskussioner kring andra behandlingsmetoder alltid förs vid åtta av boendena, ibland vid sex av boendena och fyra respondenter uppgav att man aldrig gör det. Dessa resultat visar att även om läkemedelsbehandling är den behandling som är vanligast så förs ofta ändå en diskussion om andra möjligheter. För att vården av äldre ska kunna klassas som god vård enligt WHO är en av faktorerna som spelar in just att överväga icke-farmakologiska behandlingsmetoder (Socialstyrelsen, 2004). Dock är det stor skillnad i att endast diskutera andra behandlingsalternativ och faktiskt ha möjlighet att erbjuda dessa. Precis som Williamson, Shaffer & Parmelee (2000) skriver så kan det finnas ett gap mellan tillgången till andra möjliga behandlingsmetoder och utnyttjandet av dessa. Vi vet att det idag finns en rad olika behandlingar som går att tillämpa vid depression eller ångest även hos äldre personer, men av någon anledning görs detta inte. De omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna som arbetar inom Örebro kommuns särskilda boenden kan ses som det Lipsky (1980) benämner gräsrotsbyråkrater. Kommunen som organisation ställer sina krav på effektivitet och kostnadsminimering medan vi som samhällsmedborgare förväntar oss att de boende på särskilda boenden ska få en individuell och enskild bedömning och behandling. Mitt emellan står den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan som ibland tvingas fatta beslut som inte

28

helt går i linje med den individuella medicinska bedömning som äldre faktiskt har rätt till. En klar majoritet av de tillfrågade sjuksköterskorna ansåg inte att de tillsammans med läkaren hade möjlighet att erbjuda de boende annan behandling än medicinering. Trots att forskning styrker andra behandlingar än läkemedelsbehandling hos människor med depression eller ångest, och att Socialstyrelsens preliminära riktlinjer pekar åt det hållet, är det mycket ovanligt att den metod som har bäst forskningsstöd, KBT, används vid depression eller ångest hos äldre. Detta kan ses som ett uttryck för ålderism, där äldre som grupp inte prioriteras att ta del av de nya upptäckter som görs inom området för behandlingsmetoder. Andersson (2008) menar att åldersim inom hälso- och sjukvård idag handlar om resursfördelning. Att just äldre som grupp inte prioriteras när det gäller tillgången till andra insatser än läkemedelsbehandling eller samverkan med andra organisationer, till exempel psykiatrin, är exempel på detta. När det gäller denna typ av diskriminering menar Andersson (2008) att det inte längre är de äldres behov som styr insatserna som görs, utan istället tar kommunen som organisation hänsyn till effektivitet och lönsamhet. Detta går stick i stäv med intentionerna i SoL, som ju öppnar för att kommunen ska anpassa insatserna efter den enskildes skiftande behov och önskemål (Norström & Thunved, 2007). Vidare anser Norström & Thunved (2007) att kvalitet i äldreomsorgen så som menas i SoL är beroende av samverkan mellan olika verksamheter, exempelvis äldreomsorgen och psykiatrin samt ett väl integrerat medicinskt och socialt synsätt. Det kan ifrågasättas om det verkligen ser ut så på Örebro kommuns särskilda boenden om man vid över hälften av boendena enbart ibland eller i vissa fall aldrig ens diskuterar andra möjligheter än medicinering vid depression eller ångest.

Förekomst av andra behandlingsmetoder De resultat som framkom i frågan om vilka andra behandlingsmetoder man använt sig av under de senaste två åren, förutom medicinering, visade att det förekommer alternativa behandlingar samt några fall av reminiscensterapi och problemlösningsterapi. Ingen av respondenterna har dock angett att man använt sig av KBT, den metod som har mest forskningsstöd och som Socialstyrelsen förespråkar (2009c). De alternativa behandlingsmetoder som respondenterna uppger att man använder vid boendena vid sidan av medicinering var utevistelser, närvaro och samtal med personal, validation, empati och engagemang. Det kan ifrågasättas om dessa svar verkligen är exempel på riktiga behandlingsmetoder som ordinerats och utvärderats, eller om det handlar om olika former av bemötande och aktiviteter som görs utan diagnostisering eller ordination. Detta behandlas vidare i avsnittet diskussion. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan är den som tillsammans med läkare ansvarar för de behandlingar som sätts in vid depression och ångest hos de äldre. Sjuksköterska och läkare har också ansvar för att hålla sig ajour med aktuell forskning inom området. Man kan se det så att den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan är den som i förhållandet till den äldre besitter, eller förväntas besitta, den kunskap som krävs för att utföra ett bra arbete och för att den äldre ska få tillgång till bästa möjliga behandling. Som i Lipsky’s (1980) teori om gräsrotsbyråkrater kan man se att de äldre på boendena har små möjligheter att kunna välja eller välja bort den hjälp som tilldelas inom äldreomsorgen som institution. Lipsky (1980) påpekar även att de som är mest utsatta och har svårast att åberopa sina mänskliga rättigheter eller kräva individuell behandling är de som har svårt att uttrycka sig på grund av olika anledningar. Äldre som ofta lider av olika sjukdomar eller kognitiva nedsättningar riskerar i högre grad att falla in i ledet av de som bemöts och behandlas på ett standardiserat sätt. Att omvårdnadsansvarig sjuksköterska och läkare oftast ger de äldre boende läkemedelsbehandling, trots riskerna för biverkningar och polyfarmaci som är vanligt hos äldre människor (Fastbom, 2005; Socialstyrelsen, 2009a) aktualiserar Lipsky’s (1980) funderingar kring maktaspekten inom

29

gräsrotsbyråkratin. Kommunen som organisation representeras av den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan, och har tillsammans med läkaren viss makt gentemot den äldre i form av att de besitter bäst kunskap om olika behandlingsmetoder, samtidigt som de även bestämmer vilka behandlingar eller terapier som den äldre ska ges tillgång till. Att sjuksköterskorna i undersökningen ser tidsbrist och resursbrist som hinder för att andra behandlingsmetoder än läkemedel inte används så ofta är exempel på hur kommunen som organisation begränsar sjuksköterskorna att ge de äldre en individuellt anpassad vård. De omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna ger i enkätsvaren många andra skäl till varför andra behandlingsmetoder inte förekommer så ofta, vilket man kan se som ett uttryck för att man hittat många olika faktorer inom kommunens organisation att lägga ansvaret på och som inte handlar om deras egen inställning till sitt arbete och till de äldre. Detta kan kopplas till det Lipsky (1980) menar med att gräsrotsbyråkrater inte alltid arbetar i en helt sanningsenlig tillvaro, utan att de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna tror att de gör det bästa de kan för de äldre under de förhållanden som råder. Att de äldre inte får tillgång till de behandlingsmetoder förutom läkemedel och som det finns stöd i forskningen för att använda vid depression eller ångest hos äldre kan vara en form av diskriminerande praxis så som Andersson (2008) beskriver det. Det kan finnas föreställningar hos omvårdnadspersonalen och övriga inom kommunens äldreomsorg om att äldre inte kan tillgodogöra sig behandling i terapeutiska former. En respondents kommentar tyder på ett sådant tänkande; ” De flesta har svårigheter att ta del av andra behandlingsmetoder på grund av ålder eller andra sjukdomar”. Detta kan vara en form av stereotypt tänkande kring äldre som grupp (Andersson, 2008) och kan naturligtvis gälla vissa enskilda äldre. Men att hänvisa till att de flesta äldre kan ha svårt att tillgodogöra sig andra behandlingsmetoder visar på det som Andersson (2008) beskriver som problematiskt med stereotypa föreställningar, nämligen att man inte tar hänsyn till individens enskilda egenskaper, utan behandlar alla äldre lika. Som forskning visar finns det både speciella behandlingsmetoder som är anpassade till äldre, till exempel reminiscensterapi, medan andra behandlingsmetoder som KBT går att anpassa för att individer med kognitiva nedsättningar ska kunna tillgodogöra sig dem (Frazer m.fl., 2005; Grant & Casey, 1995; Gynnerstedt & Schartau, 2000; Knight & Satre, 1999).

Den äldres inflytande Som resultaten visar är det ingen självklarhet att den äldre själv får vara med och diskutera utformandet av behandlingen som ska påbörjas vid depression eller ångest. Många av de boende på särskilda boenden lider av demenssjukdom eller andra kognitiva nedsättningar, till exempel efter sjukdomar som stroke. Detta är huvudargumentet som lyfts fram till varför de boende inte alltid engageras i en diskussion kring sin egen behandling. Dock uppger många av respondenterna att man vid sådana tillfällen istället för en dialog med anhöriga. En fara i organisationer som gräsrotsbyråkratier är att patienter eller klienter blir behandlade standardiserat istället för individuellt (Lipsky, 1980). Får en äldre person inte tillfälle att vara med och uttrycka sina önskemål ökar den risken. Detta kan dock motverkas om det finns någon anhörig eller annan närstående med i bilden som kan föra den äldres talan. Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan kan ses som det Lipsky (1980) kallar för gräsrotsbyråkrat, och kan ha svårt att dels ta den äldres parti samtidigt som man har kommunens krav på effektivitet i åtanke. Det kan vara så att sjuksköterskan i grund och botten har kunskap om att andra behandlingsmetoder kan vara möjliga men att, som Lipsky (1980) menar, själva karaktären av deras arbete hindrar att utföra det på ett sådant sätt som skulle vara närmre ett ideal. Lipsky (1980) tar upp olika faktorer som kan

30

tänkas spela in, till exempel för stor arbetsbörda, för små resurser eller osäkerhet inför vilka behandlingsmetoder som är de rätta. Det som kan utläsas av fråga sex i enkäten samt de ytterligare synpunkter som inkommit genom enkäten tyder på att de ovan nämnda faktorerna är aktuella inom Örebro kommuns särskilda boenden. Flera av respondenterna nämner tidsbrist, resursbrist och brist på kunskap som svar på varför man tror att andra behandlingsmetoder än läkemedel generellt inte används vid depression eller ångest hos äldre. Några av respondenterna nämner också att kunskaper kring detta saknas i organisationen, att de äldre inte frågar efter andra alternativ själva eller att det är för kostsamt. Det kan vara så att kommunen som organisation genom att lägga för stor arbetsbörda på sjuksköterskorna förhindrar dem från att reflektera över andra behandlingsmetoder eller inhämta ny kunskap i form av nya forskningsrön inom området. Detta kan leda till det som Lipsky (1980) benämner som ett av de värsta scenarierna, nämligen att de äldre blir hänvisade till rutinmässiga behandlingar som tjänar organisationens ändamål. Att de äldre själva inte frågar efter andra behandlingsalternativ, som en respondent uttrycker det, kan ses som en inställning för att frånskjuta sig en del av ansvaret. Det kan vara en teknik som används för att överbrygga det gap som finns mellan den ideala bilden av arbetet och verkligheten som Lipsky (1980) studerat. Att lägga över en del av ansvaret på de äldre som av olika skäl kan ha svårt att uttrycka sig eller hävda sina rättigheter och som ser den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan och läkare som expertis kan vara en form av försvarsmekanism. Enligt Lipsky (1980) har klienterna, i detta fall de äldre, små möjligheter att själva påverka det stöd som man tilldelas, utan får acceptera äldreomsorgen som institution och hur den är utformad. En respondent uttrycker i sitt svar på sista enkätfrågan att det är väldigt få av de föreslagna behandlingsmetoderna i enkäten är aktuella och att ”behandling i terapiform är magstarkt att begära från ett särskilt boende”. Detta kan kopplas till Socialstyrelsens preliminära riktlinjer för depressionssjukdomar och ångestsyndrom som klargör att kognitiva och beteendeinriktade behandlingar kräver just mycket mer resurser i form av personal med adekvat kompetens inom detta område (Socialstyrelsen, 2009c). Det är inte meningen att ansvaret att utföra behandling i terapiform ska läggas på omvårdnadspersonalen, utan av specialistutbildad personal som till exempel psykoterapeuter. Om äldreomsorgen i Örebro kommun skulle ha ett väl utvecklat samarbete med psykiatrin, som intentionerna i SoL antyder, skulle vägar till utbildade specialister inom detta område öppnas upp. Socialstyrelsens riktlinjer är avsedda att säkra att patienter och klienter får en god vård och omsorg (Socialstyrelsen, 2009d). Att de äldre på särskilda boendena inte skulle räknas som en kategori som inryms under dessa riktlinjer på grund av de orsaker som nämnts av respondenterna skulle kunna vara ett uttryck för ett ålderistiskt tänkande. Socialstyrelsen (2009c) räknar äldre som en av de grupper som omfattas av riktlinjerna, så den diskriminerande praxis gentemot de äldre som förekommer finns på kommunal nivå där vården och omsorgen verkställs.

Slutsatser De slutsatser som kan dras av resultaten som framkommit i förhållande till frågeställningarna är;

• Läkemedel används i hög utsträckning vid behandling av depression och ångest hos de äldre på särskilt boende i Örebro kommun. Av respondenterna uppgav 94 procent att läkemedelsbehandling används uteslutande eller i hög grad.

31

• En klar majoritet av de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna på de särskilda boendena upplever att de inte har möjlighet att tillsammans med läkare erbjuda annan behandling än medicinering vid depression eller ångest. Vid över hälften av boendena diskuteras aldrig eller enbart ibland andra behandlingsmetoder.

• Förutom läkemedelsbehandling används i enstaka fall reminiscensterapi eller

problemlösningsterapi vid depression eller ångest hos de boende. Alternativa behandlingar är däremot vanligt förekommande på de särskilda boendena.

• De äldre får inte alltid vara med och diskutera valet av behandlingsmetod, ofta på grund av

demenssjukdom eller andra kognitiva nedsättningar. Istället uppger respondenterna att diskussion förs med en företrädare för den äldre, till exempel en anhörig.

32

7. Diskussion I detta avsnitt diskuteras rapportens olika delar och de resultat som framkommit. Val av metod och tolkningsram problematiseras och en slutdiskussion med författarens egna reflektioner redovisas. Även förslag till vidare forskning läggs fram i denna del av rapporten.

Metoddiskussion Eftersom ansatsen i frågeställningarna varit av både kvalitativ och kvantitativ art föll det sig naturligt att använda en semistrukturerad enkät som datainsamlingsmetod. Dock blir svaren som framkommer vid en enkätundersökning inte lika djupgående som vid exempelvis intervjuer. De omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna har använts som respondenter på grund av att de är ansvariga för den sjukvård och omvårdnad som ges av kommunen vid de särskilda boendena. Dock är det yttersta ansvaret för medicinska behandlingsmetoder som sätts in läkarens som har landstinget som huvudman. De omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna bedömdes ändå som de som besitter den information som behövdes för att kunna besvara frågeställningarna. Det kan diskuteras om respondenterna i undersökningen missuppfattat någon av frågorna. Vissa av svaren som uppgetts tyder på att fråga två i enkäten inte uppfattats så som det var tänkt. Tolv av respondenterna uppgav att man använder sig av alternativa behandlingsmetoder eller annan behandling när de äldre är deprimerade eller har ångest. Exemplen som framkom på annan behandling som används var bemötande, utevistelser, närvaro och samtal med personal, validation, empati och engagemang. Detta är inte exempel på specifika behandlingsmetoder i den meningen att de har ordinerats av läkare, utan syftar mer till personalens förhållningssätt eller aktiviteter med de boende. Sedan ska inte omvårdnadspersonalens arbete med de äldre underskattas, det är många delar i den dagliga omvårdnaden som påverkar hur den äldre mår. Kost, fysisk aktivitet, bemötande, sömn, miljö och innehållet i vardagen är alla viktiga delar som påverkar en människas psykiska hälsa. I dessa delar gör omvårdnadspersonalen ett mycket viktigt arbete som säkert skulle kunna förbättras med högre personaltäthet.

Teoridiskussion Den tolkningsram som använts för att analysera resultaten från enkätundersökningen har medvetet valts för att belysa olika aspekter av problemområdet. Lipsky's teori om gräsrotsbyråkrater användes för att framhäva den omvårdnadsansvariga sjuksköterskans dilemma mitt emellan den äldre och kommunen som organisation. Teorin fokuserar just på rollen som sjuksköterskan har och ansvaret som kommer med den, men lyfter även problematiken till en organisatorisk nivå. Det ska dock påpekas att kommunen är en politisk styrd organisation, där politiska beslut och partiers olika fokus och satsningar påverkar gräsrotsbyråkraterna i deras arbete, något som inte tas upp av Lispky (1980). De anställda inom kommunen kan känna att de drabbas av dåligt genomtänkta beslut som är svåra att påverka underifrån. Teorin om ålderism användes för att markera hur äldre som grupp diskrimineras och utsätts för stereotypa föreställningar. Ålder borde inte ses som ett hinder för att tillgodogöra sig andra behandlingsmetoder. Andersson (2008) tar själv upp att det ibland kan vara svårt att avgöra vad som är ett uttryck för ålderism och vad som inte är det. I vissa fall är det oundvikligt, eller till och med nödvändigt att generalisera vissa grupper av människor och använda uttryck som baseras på kronologisk ålder. Likväl får man inte glömma bort att det är rimligt att bemöta någon på ett åldersrelevant sätt och utifrån åldersrelaterade besvär (Andersson, 2008).

33

Socialstyrelsens riktlinjer för depressionssjukdomar och ångestsyndrom (2009c) är fortfarande preliminära trots att de utkom i februari 2009. De beräknas vara fastställda i februari 2010. En anledning till att den slutgiltiga versionen av riktlinjerna blir försenad är den massiva kritik som inkommit från de remissinstanser som tagit del av riktlinjerna. Kritiken som framförts handlar mestadels om att riktlinjerna innehåller brister i det vetenskapliga underlaget. Man kan naturligtvis ifrågasätta att Socialstyrelsen (2009c) ställer sig så tydligt bakom psykoterapi generellt framför läkemedel och i synnerhet KBT, men samtidigt kan man fundera på om den kritik som framförs delvis handlar om en rädsla för det som av vissa kallas för ett paradigmskifte inom psykiatrin. Riktlinjerna används trots detta i tolkningsramen till denna rapport för att de ändå ger en fingervisning om hur Socialstyrelsen kommer att se på behandling av depression av ångest framöver.

Slutdiskussion Detta arbete har syftat till att belysa ett eftersatt område inom socialt arbete, nämligen behandlingen av depression och ångest hos äldre människor. I mycket av socialt arbete idag, inte minst inom de högre utbildningarna inom ämnet, är de äldre en bortglömd grupp. Det läggs mer fokus på inriktningar som barn och familj, missbruk eller samhällsarbete. De flesta av oss kommer antagligen aldrig behöva söka hjälp för problem med exempelvis missbruk, ekonomiskt bistånd eller bekymmer inom familjen. En sak kan vi dock med säkerhet konstatera; de flesta av oss kommer att bli gamla och bli beroende av hjälp och stöd på grund av ålderdom och åldersrelaterade sjukdomar. Därför kan man ställa sig frågande till varför det satsas så lite på att äldre människor ska få ta del av behandlingar som dels ser till den psykosociala sidan av behandlingen och som dels innebär minskad risk för biverkningar. Undersökningen som gjorts till detta arbete pekar på att äldre diskrimineras just för att de är äldre om man ser till tillgången på behandlingsmetoder. Resultaten visar även att de omvårdnadsansvariga sjuksköterskorna på de särskilda boendena står mitt emellan kommunens krav på att hålla kostnaderna nere och effektivisering, och den äldres rätt till enskild behandling efter sina individuella behov. Att behandla äldre på ett standardiserat sätt går även emot intentionerna i Socialtjänstlagen som reglerar kommunens äldreomsorg. Effektiva psykoterapier för äldre som komplement till läkemedel borde vara aktuellt av flera orsaker. Många äldre konsumerar redan många olika läkemedel och polyfarmaci är vanligt bland äldre. Äldre är också känsligare för läkemedel och kan få svåra biverkningar. Även det faktum att äldre på särskilda boenden är särskilt utsatta för stressorer och faktorer som kan påverka deras psykiska hälsa negativt gör att psykologiskt stöd borde vara mer lättillgängligt inom äldreomsorgen. En utveckling av samarbetet mellan äldreomsorgen och psykiatrin är nödvändigt för att möjliggöra att äldre får tillgång till behandlingsmetoder med kvalitet och som är valda efter individens enskilda behov. Mer samarbete med psykiatrin krävs för att på ett effektivt sätt utnyttja samhällets samlade resurser och för att bättre kunna tillgodose människors behov av stöd. Var är de äldres alternativ? Dagens vård och omsorg om de äldre på särskilt boende går emot Socialtjänstlagens intentioner vad gäller respekten för människans självbestämmande och den enskildes egna behov och önskemål. Vårt samhälle vilar på en demokratisk grund och människor har förväntningar om valfrihet och självbestämmande. Dessa värderingar gäller även äldre människor, men finns medlen för att upprätthålla dessa värderingar även för de äldre? Det samhällsekonomiska perspektivet är en av de faktorer som påverkar äldres inflytande och tillgång till annan behandling, och som har berörts ytligt i detta arbete. Socialstyrelsens riktlinjer innebär ökade kostnader för behandlingen av människor med depression och ångest och frågan är om det är de äldre som för en gångs skull kommer att prioriteras som målgrupp.

34

Förslag till vidare forskning Depression och ångest är komplexa tillstånd som det inte finns något direkt botemedel för. Mycket av forskningen kring depression fokuserar på de naturvetenskapliga disciplinerna som biologi, kemi, fysiologi och anatomi. På senare tid har dock mer forskning fokuserat kring de psykosociala delarna av behandling av depression hos äldre personer. Mer forskning behövs kring hur redan bevisat effektiva behandlingar av depression och ångest kan anpassas till äldres förhållanden. Strategier behöver utvecklas för ett effektivt samarbete mellan äldreomsorgen och psykiatrin för att ge äldre på särskilda boenden tillgång till andra behandlingsalternativ än läkemedel.

Referenser Adamek, Margaret & Slater, Greta Yoder (2008) Depression and anxiety. Journal of Gerontological Social Work, vol. 50, 151-89. Ainsworth, Patricia (2000) Understanding Depression. Mississippi: University press of Mississippi. Andersson, Lars (2008) Ålderism. Lund: Studentlitteratur. Areán, Patricia & Cook, Beth (2002) Psychotherapy and combined psychotherapy/pharmacotherapy for late life depression. Society of biological psychiatry, vol. 52, 293-303. Bruce, Martha (2002) Psychosocial risk factors for depressive disorders in late life. Biological Psychiatry, vol. 52, 175-184. Esping, Hans (1984) Uppgift för gräsrotsbyråkrat. Tiden, nr. 2. Fastbom, Johan (2006) Äldre och läkemedel. Stockholm: Liber. Fastbom, Johan (2005) Äldres läkemedel. Fokusrapport. Medicinskt programarbete (MPA). Stockholm: Stockholms läns landsting. Frazer, Cathy, Christensen, Helen & Griffiths, Kathleen (2005) Effectiveness of treatments for depression in older people. Medical Journal of Australia, vol. 182:12, 627-32. Grant, Robert & Casey, David (1995) Adapting cognitive behavioral therapy for the frail elderly. International Psychogeriatrics, vol. 7:4, 561-71. Gynnerstedt, Kerstin, Schartau, Mai-Brith (2000) Reminiscensmetoden – tillämpad i äldrevården. Lund: Studentlitteratur. Hill, Andy & Brettle, Alison (2006) Counselling older people: what can we learn from research evidence? Journal of social work practice, vol. 20:3, 281-97. Knight, Bob & Satre, Derek (1999) Cognitive behavioral psychotherapy with older adults. Clinical psychology: Science and practice, vol. 6:2, 188-203. Lipsky, Michael (1980) Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. New York: Russell Sage Foundation. Marlow, Christine (2005) Research methods for generalist social work. Belmont: Brooks/Cole, Thomson Learning. Nationalencyklopedin (2009) Hämtad den 16 november från http://www.ne.se/lang/psykofarmaka Norström, Carl & Thunved, Anders (2007) Nya sociallagarna. Med kommentarer, lagar och förordningar som de lyder den 1 januari 2007. Stockholm: Norstedts Juridik AB.

Bilaga 1

Passer, Michael & Smith, Ronald (2007) Psychology. The science of mind and behavior. New York: McGraw-Hill. Rodda, Joanne, Boyce Niall, & Walker, Zuzana (2008) The old age psychiatry handbook. A practical guide. West Sussex: John Wiley & Sons Ltd. Roose, Steven & Sackeim, Harold (2004) Late-life depression. New York: Oxford University Press. SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering (2004) Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: SBU. Socialdepartementet (2007) Riktlinjer och villkor för användning av medel till vård och omsorg om äldre personer. [Elektronisk resurs] Hämtad 2009-12-20 från http://www.regeringen.se/content/1/c6/07/54/55/7b30ba85.pdf Socialstyrelsen (2009a) Hälso- och sjukvårdsrapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen (2009b) Nationella kvalitetsindikatorer. Vården och omsorgen om äldre personer. [Elektronisk resurs] Hämtad 2009-11-16 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/2009-126-111 Socialstyrelsen (2009c) Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom – beslutsstöd för prioriteringar. Preliminär version. [Elektronisk resurs] Hämtad 2009-12-01 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8509/2009-126-85_200912685.pdf Socialstyrelsen (2009d) Om nationella riktlinjer. [Elektronisk resurs] Hämtad 2009-11-27 från http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/omnationellariktlinjer Socialstyrelsen (2009e) Vård av patienter med depression eller ångest – en nulägesrapport. [Elektronisk resurs] Hämtad 2009-11-18 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/17724/2009-9-9.pdf Socialstyrelsen (2004) Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning. Stockholm: Socialstyrelsen. Trost, Jan (2001) Enkätboken. Lund: Studentlitteratur. Vetenskapsrådet (2008) Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Whitaker, Anna (2004) Livets sista boning. Anhörigskap, åldrande och död på sjukhem. [Doktorsavhandling] Stockholm: Stockholms universitet. Williamson, Gail, Shaffer, David, & Parmelee, Patricia (2000) Physical Illness and Depression in Older Adults: A Handbook of Theory, Research, and Practice. Norwell: Kluwer Academic Publishers. Örebro kommun (2009) Särskilt boende. [Elektronisk resurs] Hämtad 2009-11-16 från http://www.orebro.se/633.html

Bilaga 1

Enkätundersökning särskilda boenden Örebro kommun – besvaras av omvårdnadsansvarig sjuksköterska 1. I hur stor utsträckning behandlas era boende med läkemedel vid depression eller ångest? � Uteslutande med läkemedel � I ganska hög grad med läkemedel � I ganska låg grad med läkemedel � Inte alls med läkemedel 2. Vilken typ av behandling utöver farmakologisk behandling har använts vid depression/ångest hos de äldre på ert boende under de senaste två åren? � Ingen annan behandling � Reminiscensterapi � Kognitiv beteendeterapi � Problemlösningsterapi � Interpersonell terapi � Psykodynamisk psykoterapi � Ljusterapi � Alternativa behandlingar (t.ex. fysisk aktivitet, massage, musikterapi, vitaminbehandling) � Annan behandling, nämligen: ________________________________________________ 3. När behandling mot depression eller ångest hos de äldre ska påbörjas, diskuteras olika slags behandlingsmetoder utöver medicinering? Ja, alltid � Ibland � Nej, aldrig � 4. När behandling mot depression eller ångest hos de äldre ska påbörjas, får den äldre alltid vara med och diskutera val av behandlingsmetod? Ja � Nej � Om nej, varför inte? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

5. Känner du som omvårdnadsansvarig sjuksköterska att du tillsammans med ansvarig läkare kan erbjuda de boende annan behandling än medicinering vid depression eller ångest? Ja � Nej � 6. Varför tror du att andra behandlingsmetoder än läkemedel generellt inte används i så stor utsträckning på äldre? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Har du ytterligare synpunkter på denna undersökning eller dess frågor så skriv dem gärna här eller på ett separat ark. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tack för hjälpen!

Bilaga 2

Behandling av depression och ångest

Hej! Mitt namn är Sandra Christensson och jag studerar till socionom vid Örebro Universitet. Just nu skriver jag en C-uppsats i socialt arbete och har valt att undersöka hur behandlingen ser ut för äldre med depression eller ångest. Denna enkätundersökning riktar sig till alla särskilda boenden för äldre i Örebro kommun och ska besvaras av en av boendets omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Syftet med undersökningen är att belysa äldres behandlingsalternativ vid depression och ångest. Resultaten kan visa på vilka behandlingsmetoder som används inom Örebro kommuns särskilda boenden samt förhoppningsvis förbättra äldres inflytande över sin egen behandling i ett framtida perspektiv. Förvaltningschef för vård- och omsorg, *******, har gett sitt godkännande till undersökningen. Undersökningen är helt anonym. Enkäterna är inte kodade och det kommer alltså inte framgå från vilket boende svaren kommer. Er medverkan i denna undersökning är frivillig. Svaren kommer att sammanställas i en rapport och kommer inte att användas i något annat sammanhang. Samtliga omvårdnadsansvariga sjuksköterskor inom Örebro kommuns särskilda boenden får ett frågeformulär som detta. Enkäten tar cirka 10 minuter att fylla i. Jag vore mycket tacksam om ni svarar på frågorna för att rapporten ska bli så rättvisande som möjligt. Posta den ifyllda enkäten i medföljande frankerade svarskuvert senast fredag 27 november. Vid frågor om undersökningen eller om du vill ta del av rapporten kontakta: studerande Sandra Christensson, 019 – ** ** **, eller handledare Bertil Jedeskog, universitetsadjunkt vid Örebro Universitet, 019 – ** ** **. Förvaltningschef för vård och omsorg *******: 019 – ** ** **. Tack på förhand för er medverkan! Örebro, oktober 2009 Sandra Christensson, socionomstuderande Örebro Universitet