Böbrek Kanserinde Prognostik Sınıflamalar

Dr. Özgür Yaycıoğlu

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.DAdana Uygulama ve Araştırma Merkezi

Üroonkoloji

Derneği Antakya Toplantısı, 8 Mart 2008

Giriş

Böbrek hücreli karsinom (BHK) hastalarının

~ %25-30 tanı anında metastatik

Radikal nefrektomi sonrası nüks ~ %30

Hastaların ~ % 50 – 60’ında metastaz (+)

Giriş

Cerrahi tedavi sonrası nüks olacak hastaların

önceden belirlenmesi (öngörülmesi)

Metastatik hastalıkta tedaviye cevap – prognoz

öngörüsü

Etkin tedavi yöntemleri → hedefe yönelik tedaviler

Giriş

Karmaşık doğal seyir

Birçok prognostik değişken

Prognostik değişkenler arasında etkileşim

Prognozun Öngörüsü

Hekimim kanaati → önyargılı, subjektif

Genel ortalama → objektif ancak kişisel değerlendirmede

yararsız

Öngörü modelleri

Algoritmalar ile risk grupları oluşturulması → grup içi

homojen olmayabilir

Nomogramlar → her hastaya ait riskin belirlenmesini sağlar

Kattan MW, Curr

Op Urol, 2003

Öngörü

Modelleri (Prognostik Modeller)

Prognostik değişkenler arasındaki ilişkinin matematik

denklem halinde tanımlanması

Çoklu regresyon denklemi (Cox multivaryant modeli, lojistik

regresyon) → kullanılması karmaşık

Nomogram: Öngörü modelinin grafik haline dönüştürülmüş

şekli → kullanımı kolay ve pratik

Böbrek Kanserinde Prognostik Faktörler

Tümör ile İlgili Faktörler

Anatomik, Histolojik

Hasta ile İlgili FaktörlerKlinik, Laboratuar

Moleküler FaktörlerHIF (CAIX, VEGF, IGF-1)

Proliferasyon (Ki-67)

Hücre döngüsü (p53, Bcl-2, PTEN, Siklin A, p27)

Hücre adhezyonu (E-Cadherin, α-Catenin, Cadherin-6)

Diğer (Vimetin, CD44, CA 125)

Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler

Lokal EvreBoyut

Venöz invazyon

Adrenal invazyon

Perirenal invazyon

Sistemik EvreLenf nodu tutulumu

Metastaz (sayı, boyut ve yer)

Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler

kT1 → pT1 / kT1 → pT3a prognoz benzer

Roberts

ve ark, J Urol 2005

T3a≤7cm / T3a>7cm (perinefrik invazyon) farklı prognoz

Lam ve ark, Eur Urol 2007

Hastalıksız sağkalım T2’de T3a’dan (perinefrik invazyon) daha kötü

Murphy

ve ark, BJU Int 2005

Toplayıcı sistem invazyonu pT1/T2’de nadir ancak kötü prognoz

Uzzo

ve ark, J Urol 2002

Terrone

ve ark, Eur Urol 2004

Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler

Adrenal invazyon → T4 olarak sınıflanmalı

Thompson

ve ark, J Urol 2005

Siemer

ve ark, J Urol 2005

T3a’da sinüs / perinefrik yağ invazyonu → sinüs daha kötü

Thompson

ve ark, J Urol 2005

T3a’da sinüs / perinefrik yağ invazyonu → benzer prognoz

Margulis

ve ark, J Urol 2007

Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler

Histolojik Tip

Berrak hücreli, Papiller, Kromofob, Toplayıcı

kanal, Medüller

Histolojik Derece

Fuhrman sistemi

Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler

Histolojik Tip ve Histolojik Derece

Sarkomatoid Elemanlar

Nükleer Morfometri

Mikrovasküler İnvazyon, Nekroz

Hasta ile İlgili Prognostik Faktörler

Semptomlar → insidental / lokal / sistemikPatard

ve ark, Eur Urol 2004

Lee ve ark, Urol Oncol

2002

Laboratuar bulguları → hiperkalsemi, anemi, trombositoz,

ESR, AlP, LDHGöğüş

ve ark, Urology

2004

Sengupta

ve ark, Cancer 2005

Lee ve ark, BJU Int 2006

Magera

JS ve ark, Urology

2007

Genel Sağlık Durumu → ECOG, Karnofsky

ECOG Performans Statüsü

0: Tamamen aktif, hastalık öncesi performansına kısıtlamasız sahip

1: Yorucu fizik aktivitesi kısıtlı

ancak hareketli, hafif ev ve ofis işi görebilir

2: Kendine bakabilir ancak iş/aktivite yapamaz,

zamanının %50’sinde fazlasında ayakta

3: Kendine bakabilme kabiliyeti kısıtlı, zamanının

%50’sinden fazlasında yatağa bağımlı

4: Kendine bakamaz, tamamen yatağa bağımlı

5: Ölü

Able

to

carry

on normal activity

and

to

work; no special

care needed.

100 Normal no complaints; no evidence

of disease.

90Able

to

carry

on normal activity;

minor

signs

or

symptoms

of disease.

80 Normal activity

with

effort; some signs

or

symptoms

of disease.

KARNOFSKY PERFORMANS STATÜSÜ

Unable

to

work; able to

live

at home

and

care

for

most personal

needs;

varying

amount

of assistance

needed.

70Cares

for

self; unable

to

carry

on

normal activity

or

to

do active work.

60Requires

occasional

assistance,

but is able

to

care

for

most

of his personal

needs.

50 Requires

considerable

assistance and

frequent

medical

care.

Unable

to

care

for

self; requires

equivalent

of

institutional

or

hospital care; disease

may

be

progressing

rapidly.

40 Disabled; requires

special

care and

assistance.

30Severely

disabled; hospital

admission

is indicated

although death

not imminent.

20Very

sick; hospital

admission

necessary; active

supportive treatment

necessary.

10 Moribund; fatal

processes progressing

rapidly.

0 Dead

Moleküler Prognostik Faktörler

HIF (CAIX, VEGF, IGF-1)

Proliferasyon (Ki-67)

Hücre döngüsü (p53, Bcl-2, PTEN, Siklin A, p27)

Hücre adhezyonu (E-Cadherin, α-Catenin)

Diğer (Vimetin, CD44, CA 125)

BHK’da

Prognostik Modeller

Lokalize BHK

Nefrektomi Öncesi Modeller (Klinik Değişkenler)

Nefrektomi Sonrası Modeller (Klinik + Patolojik Değişkenler)

Metastatik BHK

BHK’da

Prognostik Modeller

Nefrektomi yapılmadan önce prognozun öngörüsüNeoadjuvan tedavi kararıTedavi şekli (radikal veya minimal invazif)

Patolojik evre ve derecenin belirlenemediği olgular

Klinik çalışmalarda hasta seçimi

Cerrahi sonrası prognozun öngörüsüHastanın bilgilendirilmesi

Takip sıklığının planlanmasıAdjuvan tedavi kararıKlinik çalışmalarda hasta seçimi

Lokal BHK’da

Prognoz Öngörü

Modelleri

Nefrektomi Öncesi Modeller (Klinik)

Johns Hopkins (Yaycıoğlu ve ark. 2001)

Avrupa (çok merkezli) (Cindolo ve ark 2003)

Nefrektomi Sonrası Modeller (Klinik + Patolojik)

MSKCC (Kattan ve ark 2001, Sorbellini ve ark 2005)

UCLA UISS (Zisman ve ark 2002)

Mayo SSIGN (Frank ve ark 2002)

Montreal (Karakiewicz ve ark 2007)

Johns Hopkins (Yaycıoğlu ve ark. 2001)

BHK, nüks riski, algoritma

Semptomlar (insidental/semptomatik)

Radyolojik tümör boyutu

Rrec=1.55

x başvuru

(0-1)

+

0.19

x

radyolojik boyut

(cm)

Rrec

≤3.0 →

düşük

risk

Rrec

>3.0 →

yüksek

risk

Avrupa çok merkezli (Cindolo

ve ark. 2003)

BHK, nüks riski, algoritma

Semptomlar (insidental/semptomatik)

Radyolojik tümör boyutu

RRF=1.28 x başvuru

(0-1)

+

0.13 x

radyolojik boyut

(cm)

RRF

≤1.2 →

düşük

risk,

RRF

>1.2 →

yüksek

risk

MSKCC (Kattan ve ark. 2001)

BHK, nükssüz sağkalım, nomogram

T Evresi (patolojik-TNM 1997)

Tümör boyutu

Histoloji (kromofob/papiller/berrak hücreli)

Semptomlar (insidental/lokal/sistemik)

MSKCC (Sorbellini

ve ark. 2005)

•

Berrak hücreli BHK,

nükssüz sağkalım, nomogram

T Evresi (patolojik-TNM 2002)

Tümör boyutu

Derece (Fuhrman)

Nekroz

Mikrovasküler invazyon

Semptomlar (insidental/lokal/sistemik)

UCLA Integrated

Staging

System

(UISS)

(Zisman

ve ark. 2002)

BHK, sağkalım, algoritma (karar kutuları)

T Evresi (patolojik-TNM 1997)

Derece (Fuhrman)

ECOG PS

Mayo Clinic

Stage, Size, Grade

and

Necrosis Score

(SSIGN), (Frank ve ark. 2002)

Berrak hücreli BHK, sağkalım, algoritma

T, N, M Evresi (patolojik-TNM 1997)

Tümör boyutu (patolojik)

Derece

Nekroz (+ veya -)

D-SSIGN, Thompson

ve ark. 2007

Montreal (Karakiewicz

ve ark. 2007)

BHK, kansere özgü sağkalım, nomogram

T Evresi

N Evresi

M Evresi

Tümör boyutu

Derece (Fuhrman)

Semptom (Asemptomatik, Lokal, Sistemik)

Metastatik

BHK’da

Prognoz Öngörü

Modelleri

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Modeli

Motzer

ve ark. J Clin

Oncol

1999

Motzer

ve ark. J Clin

Oncol

2002

University of California Los Angeles Modeli (SANI)

Leibovich

ve ark. Cancer 2003

Mayo Clinic Modeli

Leibovich

ve ark J urol

2005

UCLA Integrated Staging System + Moleküler Belirteçler

Kim ve ark, J Urol 2005

MSKCC (Motzer

ve ark. 1999)

Metastatik BHK, sağkalım, algoritma, risk

grupları

Karnofsky PS <%80

Laktat dehidrojenaz > 1.5 kat normal

Hb < normalin alt sınırı

Düzeltilmiş serum kalsiyumu > 10 mg/dL

Nefrektomi yapılmamış olması

MSKCC (Motzer

ve ark. 2002)

Metastatik BHK, sağkalım, algoritma, risk

grupları

Karnofsky PS <%80

Laktat dehidrojenaz > 1.5 kat normal

Hb < normalin alt sınırı

Düzeltilmiş serum kalsiyumu > 10 mg/dL

Tanı ile tedavi (IFNα) arasında geçen süre < 1 yıl

Survival

After

Nephrectomy and

Immunotherapy

(SANI Score) (Leibovich

ve ark. 2003)

Metastatik BHK, nefrektomi + IL-2, sağkalım,

algoritma, risk grupları

Lenf nodu tutulumu

Kostitüsyonel semptomlar

Metastazların yeri (tek kemik/akciğer vs tüm diğer)

Sarkomatoid gelişim olması

TSH > 2 mlU/L (immünolojik disfonksiyon?)

Mayo Clinic

(Leibovich

ve ark. 2005)

Metastatik, Berrak hücreli BHK, sist. tedavi + nefrektomi,

sağkalım, algoritma

Kostitüsyonel semptomlar

Kemik metastazı

Karaciğer metastazı

Multipl metastaz

Nefrektomi-metastaz arası süre

Tam rezeksiyon

Tümör tronbüs seviyesi

Nükleer derece

Koagülatif tümör nekrozu

UCLA Integrated

Staging

System

(UISS +

Moleküler Belirteçler) (Kim ve ark. 2005)

Metastatik BHK, sağkalım, nomogram

T Evresi (patolojik-TNM 1997)

ECOG PS

CA9

Vimetin

P53

PTEN

Sonuç

BHK için çok sayıda prognostik öngörü modeli mevcut

BHK’da etkin sistemik tedavi seçeneklerinin

geliştirilmesi prognostik öngörü modellerinin önemini

arttırmaktadır

Klinik çalışmalarda hasta seçimi

Sonuç

Lokal hastalık → neoadjuvan / adjuvan tedavi kararı

takip protokolünün belirlenmesi

Metastatik hastalık → sistemik tedavinin belirlenmesi

Mevcut prognostik modellerin geliştirilmesi (hedefe

yönelik ajanlar) → moleküler belirteçlerin eklenmesi